Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза живых лиц
Подождите немного. Документ загружается.
трудоспособности в дальнейшем. Следовательно, нет признаков, по которым получен-
ные Л. повреждения можно было бы отнести к тяжким. Эти повреждения привели
к длительному расстройству здоровья и при благоприятном исходе будут расценены
как менее тяжкие. Окончательная оценка степени тяжести телесных повреждений
у Л. может быть дана лишь при определившемся исходе их».
V. При повреждениях периферических нервов. Заключение:
«У гр-на К., 42 года, обнаружены следующие повреждения: обширная резаная рана в ле-
ьом локтевом сгибе, обильно кровоточащая. Перерезаны мышцы, сосуды и лучевой нерв,
вскрыт локтевой сустав. Пульс на лучевой артерии сохранен. Нерв сшит. По заключе-
нию невропатолога, по-видимому, повреждены срединный, лучевой и локтевой нервы.
При обследовании через 2 недели пальцами левой руки двигать не может. Возможны
лишь еле заметные движения в большом пальце. Полученные К- повреждения не опас-
ны для жизни. Они могут повлечь за собой расстройство здоровья, соединенное со зна-
чительной стойкой утратой трудоспособности не менее трети, и в таком случае будут
оценены как тяжкие телесные повреждения. Окончательное заключение может быть
дано лишь после определившегося исхода повреждения».
Предлагаемые примерные формулировки заключений применимы к
любым повреждениям с неопределившимся исходом. В подобных слу-
чаях возможны три варианта заключений.
1. Прежде всего, если установлено, что повреждение не опасно для
жизни, это указывается в заключении. Если исход совершенно неясен,
отмечается это обстоятельство. Объясняется, почему в настоящее время
не может быть дано заключение, и определяется возможный срок, когда
заключение может быть дано.
2. При намечающемся исходе повреждения, что устанавливается обя-
зательным обсуждением с лечащими врачами, указывается предпола-
гаемый исход повреждения, какая степень тяжести повреждения будет
при таком исходе и возможный срок дачи заключения.
3. При определившемся исходе, что опять-таки обсуждается с клини-
цистами при совместном осмотре потерпевшего, заключение может быть
дано и до окончательного выздоровления.
Целесообразно ли ориентировочное заключение при неопределившем-
ся исходе? Оно может иметь значение для следователя, позволяя ему
проводить необходимые следственные действия, избирать санкции и т. д.
Все три варианта формулировок заключений, объясняя объективные
данные, определяющие действия эксперта, позволяют органам рассле-
дования и суда правильно оценивать все эти данные и принимать необ-
ходимые решения.
Эксперт не должен стремиться во что бы то ни стало оценить степень
тяжести телесного повреждения и дать окончательное заключение
только потому, что этого требуют сроки следствия. Эксперт не имеет
права и не должен при отсутствии данных об исходе повреждения да-
вать такое заключение. Он обязан разъяснить, почему не может быть в
конкретном случае определена степень тяжести телесного повреждения.
Это позволит исключить недоразумения и необоснованные, ошибочные
заключения, которые могут привести к судебной ошибке.
Недопустимость предварительного определения степени тяжести
телесных повреждений. Нередко следователь настаивает на том, чтобы
эксперт определил степень тяжести повреждений такой, какой она явля-
ется в данный момент, до исхода повреждения. Такое требование следо-
вателя объясняется тем, что он строго ограничен определенными сроками
расследования и должен закончить расследование дела в установ-
ленный срок, а иногда и тем, что по делу имеются задержанные, аре-
стованные и следователю необходимо знать, какое обвинение может быть
предъявлено задержанному субъекту. Если повреждение окажется тяж-
ким, то ст. 108 предусматривает длительное лишение свободы, и по отно-
шению к обвиняемому может быть принята мера пресечения в виде аре-
119-
ста. Если же повреждение окажется легким, то такая мера пресечения
обычно не применяется.
Сроки расследования уголовных дел ограничиваются двумя месяцами,
после чего для продолжения расследования требуется возбуждать
специальное ходатайство перед вышестоящими органами.
Эксперт иногда уступает настоятельному требованию следователя и
дает предварительное заключение в такой приблизительно форме:
«Полученное гр-ном Петровым повреждение в настоящее время
относится к разряду легких повреждений, повлекших за собой кратко-
временное расстройство здоровья. Окончательное заключение о степени
тяжести этого повреждения может быть дано лишь после окончания
лечения, когда станет ясным исход этого повреждения».
На основании такого заключения эксперта суд не может предвари-
тельно осудить обвиняемого по ст. 112, ч. 1, а затем по выздоровлении
«окончательно осудить» по ч. 1 ст. 109. Следовательно, такое предвари-
тельное заключение ничего не дает ни следователю, ни суду, так как
обвинение по такому заключению не может быть предъявлено. В таких
случаях следует давать заключения, указанные выше, но не следует де-
лать «предварительного заключения».
Значение возраста при оценке степени тяжести телесных повреждений.
Как следует относиться к возрастным особенностям организма, как их
учитывать при оценке исхода повреждения у детей и стариков, при
оценке степени тяжести повреждений? Такой вопрос иногда возникает
у эксперта. Исход повреждений более благоприятен в молодом возрасте,
чем у пожилых лиц. Например, переломы бедра в пожилом возрасте
очень часто приводят к тяжелому исходу, тогда как у лиц молодого
возраста переломы бедра заканчиваются благоприятно, обычно не со-
провождаясь стойкой утратой трудоспособности. При оценке степени тя-
жести телесных повреждений у лиц различного возраста следует руко-
водствоваться теми же основными принципами. Опасные для жизни по-
вреждения будут одинаково опасными для лиц любого возраста и, сле-
довательно, в любом возрасте должны квалифицироваться как тяжкие.
Если повреждение не было опасным для жизни, то учитывается ре-
альный исход повреждения, т. е. размеры стойкой утраты общей трудо-
способности и продолжительности расстройства здоровья. Других кри-
териев нет. Следовательно, возраст не имеет значения и не принимается
во внимание при оценке степени тяжести телесного повреждения. Оце-
нивается опасность для жизни и реальный исход повреждения.
Значение имевшихся у пострадавшего заболеваний и индивидуальных
особенностей организма при оценке степени тяжести телесных поврежде-
ний. Повреждения могут причинять человеку, страдающему каким-либо
заболеванием или имеющему индивидуальные особенности организма;
последние могут утяжелять степень тяжести телесного повреждения.
Как быть в таких случаях при определении степени тяжести поврежде-
ния? Попробуем рассмотреть это на конкретном примере.
Мужчина получил удар ногой в область голени, а у потерпевшего был остеомиелит
болыиеберцовой кости. Рентгеновские снимки этой кости, сделанные много ранее, до
получения повреждения, показали уже значительное разрушение кости с секвестрами.
От удара произошел перелом кости в этом месте. Возникло обострение хронического
процесса, в связи с чем потерпевшему пришлось ампутировать ногу. Полученное в ре-
зультате удара повреждение — перелом кости — повлекло за собой необходимость
ампутации голени и должно быть оценено по этому признаку как повреждение тяжкое.
Кроме того, в своем заключении эксперт должен дать развернутое объяснение условий,
которые определили такое повреждение и его исход. Он должен указать, что перелом
такой измененной кости мог быть вызван весьма незначительным насилием, которое
могло бы не вызвать перелома здоровой болыиеберцовой кости, в частности, и от
удара ногой. Заболеванием же кости объясняются и тяжелые последствия, вызвавшие
120
необходимость ампутации ноги. Как гам перелом, так и возникшее осложнение явились
следствием того, что кость была значительно изменена и разрушена глубоким хрони-
ческим воспалительным процессом, обладала повышенной хрупкостью. Поэтому
и исход повреждения был тяжким. Следовательно, исход этого повреждения должен
рассматриваться как случайный, обусловленный индивидуальными, привходящими
особенностями организма пострадавшего. В таких случаях эксперт должен определить
не только степень тяжести самого повреждения, но и объяснить причины и условия
возникновения тяжелых последствий.
С юридической точки зрения в таких конкретных случаях суд иногда
считает необходимым ставить эксперту вопрос, мог ли нападавший
предвидеть последствия своих действий, на что эксперт, конечно, может
ответить только отрицательно. Для того чтобы предвидеть, нужно знать,
что такое остеомиелит, что он был у потерпевшего и в какой степени.
Нападавший, нанося удар по больной ноге, не мог предвидеть послед-
ствий своих действий (в приведенном примере перелома кости, пора-
женной остеомиелитом).
В этом случае исход повреждения хотя и был связан с самим повреж-
дением и находился с ним в причинной связи, однако и повреждение,
и исход должны рассматриваться как случайные, в силу привходящих
обстоятельств предсуществовавшего остеомиелита.
В других случаях исход является непосредственным следствием
причиненного повреждения, и в этих случаях он должен, конечно, рас-
сматриваться иначе и повреждение само должно оцениваться иначе.
Примеры. 1. В связи с полученным ударом по голове возникло кровоизлияние
под твердой оболочкой мозга, ушиб мозга и развилась травматическая эпилепсия. По-
вреждение вызвало тяжелые последствия, которые стоят в непосредственной причинной
связи с полученным повреждением и являются его прямым следствием. Такое повреж-
дение, повлекшее за собой душевное заболевание, значительную стойкую утрату трудо-
способности— травматическую эпилепсию, должно быть оценено как тяжкое.
2. Мужчина был сшиблен автомашиной и получил закрытый перелом обеих костей
правой голени. Малая берцовая кость срослась в обычное время, большая берцовая
кость и после 6 месяцев наблюдения оказалась несросшейся. Образовался ложный
сустав. Потерпевшему была определена инвалидность II группы. Хирург, лечивший
потерпевшего, заявил, что и операция не может гарантировать исправления этого
последствия перелома.
Таким образом, по исходу это повреждение должно быть оценено как тяжкое,
так как оно повлекло за собой стойкую утрату общей трудоспособности свыше од-
ной трети.
Такое повреждение у мужчин среднего возраста обычно заканчивается полным
выздоровлением и, как правило, не сопровождается стойкой утратой трудоспособности.
Особенности исхода такого повреждения в данном случае должны быть объяснены
либо тем, что сращению перелома препятствовали ткани, попавшие между отломками
кости, либо какими-то индивидуальными особенностями организма потерпевшего.
Все такие условия должны быть детально объяснены в заключении эксперта, од-
нако само повреждение по непосредственному исходу для данного потерпевшего долж-
но быть оценено как тяжкое телесное повреждение. В данном случае тяжелый исход
явился непосредственным, прямым последствием полученного повреждения.
Следовательно, эксперт должен в каждом отдельном случае разо-
браться, чем обусловлен исход повреждения и является ли он непо-
средственным, т. е. прямым результатом самого повреждения, или возник
в результате случайных, привходящих условий или индивидуальных осо-
бенностей организма.
Исправление последствий повреждений после определившегося их
исхода. В практике бывают и такие случаи, когда исход повреждения
определился. Была выяснена и степень тяжести телесного повреждения
заключением эксперта. Но потерпевший уже после определившегося
исхода повреждения подвергся оперативному вмешательству, ликвиди-
ровавшему последствия повреждения.
Пример. Женщине был причинен разрыв влагалища, промежности и сфинктера,
в результате чего образовался ректально-влагалищный свищ. Такой исход поврежде-
121
•
иия по признаку значительной стойкой утраты трудоспособности не менее одной трети
(50%) позволял отнести повреждение к тяжким. После суда пострадавшая подверг-
лась операции. Последовало полное выздоровление, свищ был ликвидирован.
Если бы оперативное вмешательство с благоприятным исходом, без образования
ректально-влагалищного свища, имело место непосредственно после причинения по-
вреждения, то по реальному исходу признаком степени тяжести повреждения было бы
длительное расстройство здоровья (свыше 4 недель) или кратковременное расстройст-
во здоровья (менее 4 недель). Но так как исход повреждения определился в виде рек-
тально-влагалищного свища, то оцениваться должен был этот исход. Последующее
врачебное вмешательство могло быть, могло и не быть. Оно могло улучшить определив-
шийся исход повреждения, могло не улучшить и даже ухудшить его. Это уже не имеет
значения для оценки степени тяжести повреждения, так как исход последнего опреде-
лился к моменту судебно-медицинской экспертизы.
Следовательно, степень тяжести телесного повреждения устанавлива-
ется для определившегося исхода повреждения. Последующее оператив-
ное вмешательство, улучшающее или ухудшающее исход (последствий)
повреждения, не влияет на оценку степени тяжести повреждения.
В связи с этим необходимо особо рассмотреть и значение врачебного
вмешательства и лечебных мероприятий для оценки степени тяжести
телесных повреждений.
Значение врачебного вмешательства и лечебных мероприятий. Если
повреждение было опасным для жизни, то врачебное вмешательство,
обусловившее благополучный исход повреждения, не имеет значения
для оценки степени тяжести повреждения опять-таки потому, что ква-
лифицирующим признаком такого повреждения является «опасность
для жизни». Был ли исход благоприятным или тяжелым, при опасных
для жизни повреждениях это не имеет значения для оценки степени их
тяжести. Но как относиться к врачебному вмешательству при поврежде-
ниях, не опасных для жизни, когда врачебное вмешательство утяже-
ляет повреждение и его исход или уменьшает тяжесть повреждения?
Постараемся разобраться в этом на конкретных примерах.
Пример. Мужчина получил ножевое ранение в области живота. Его доставили
в больницу. Так как у хирурга возникло подозрение по поводу того, что ранение было
проникающим, он произвел вскрытие брюшной полости и на операции обнаружил, что
ранение было непроникающим и вскрытия брюшной полости не требовалось.
Некоторые эксперты такое врачебное вмешательство присоединяют к причиненному
повреждению. И на том основании, что потерпевшему была вскрыта брюшная полость,
оценивают такое повреждение как тяжкое, не учитывая того, что они оценивают не
полученную потерпевшим рану передней брюшной стенки, не проникающую в брюшную
полость, а уже оценивают случайное, привходящее обстоятельство — вскрытие брюшной
полости хирургом. На самом же деле в таких случаях эксперт должен и обязан оцени-
вать только то повреждение, которое было причинено потерпевшему, т. е. в данном кон-
кретном случае непроникающую рану живота. Врачебное вмешательство, утяжеляющее
полученное повреждение, ухудшающее его исход, не следует принимать во внимание
как обстоятельство случайное, привходящее. Нужно учитывать также, что живот был
вскрыт другим лицом, хирургом. Кроме того, можно ли пробную лапаротомию считать
опасным для жизни хирургическим вмешательством? — Конечно нет. Между ножевой
проникающей раной живота и хирургической операцией значительная разница.
В других случаях врачебное вмешательство может улучшить исход
таким образом, что телесное повреждение не влечет за собой значитель-
ной стойкой утраты трудоспособности, как это, например, бывает при
переломах трубчатых костей. В таких случаях оценке подвергается
реальный исход повреждения — такой, какой есть. Закон предусматри-
вает исход повреждения. Эксперт не может сказать, что было, какой был
исход, если бы врачебного вмешательства в данном конкретном случае
не произошло. Эксперт может сказать, каков обычно бывает исход при
таких повреждениях без оказания медицинской помощи, но он не может
говорить, каков был бы исход в данном конкретном случае, так как
эксперт этого знать не может.
122
Подводя итог сказанному выше, можно сделать следующие выводы.
Если повреждение было опасным для жизни, исход его не имеет
значения для оценки степени тяжести телесного повреждения.
Если же повреждение было не опасным для жизни, то принимается
во внимание реальный исход повреждения, независимо от того, имело
место вмешательство врачебного персонала или нет, а также и неза-
висимо от соображений, касающихся обычного течения таких повреж-
дений. Следовательно, принимается во внимание и оценивается реаль-
ный исход повреждения.
Определение степени тяжести при нескольких повреждениях и по
«совокупности». При определении степени тяжести нескольких телес-
ных повреждений следует опять-таки исходить из двух основных крите-
риев: опасности для жизни и исхода повреждения. При этом не следует
чисто механически суммировать нанесенные повреждения для определе-
ния степени их тяжести. Если были нанесены три повреждения и каждое
из них относилось к разряду легких, причинивших расстройство здо-
ровья, то это еще не значит, что все вместе они могут быть определены
как менее тяжкое или тяжкое повреждение.
При нескольких повреждениях у одного лица в заключении эксперта
нередко повреждения оцениваются «по совокупности». При этом не всег-
да можно установить, что эксперт понимает под «совокупностью». На-
пример, при наличии многих кровоподтеков определяют их как повреж-
дения легкие, причинившие расстройство, здоровья; переломы нескольких
костей как тяжкое телесное повреждение, обосновывая свое заключе-
ние ссылкой на «совокупность», не объясняя, почему определена такая
степень тяжести повреждения. Термин «совокупность» сам по себе ничего
не объясняет и не может служить основанием для оценки степени тяже-
сти повреждения. Если у потерпевшего обнаруживается несколько мел-
ких кровоподтеков на конечностях и проникающая ножевая рана брюш-
ной полости, то здесь нельзя говорить о степени тяжести телесных по-
вреждений «по совокупности». Оценивать степень тяжести телесных
повреждений по совокупности следует лишь тогда, когда их общим
последствием будет один из признаков телесных повреждений, указанных
в Законе:
а) опасность для жизни; например, четыре резаные раны обеих
предплечий вызвали шок и тяжелую кровопотерю;
б) стойкая утрата трудоспособности; например, повреждение глаза
с потерей зрения и травматическая ампутация правой кисти;
в) длительное расстройство здоровья; например, перелом левой лу-
чевой кости и переломы нижней челюсти;
х
г) кратковременное расстройство здоровья; например, ушибленная
рана головы, трещина носовых костей.
Если же одно из повреждений тяжкое по признаку, например опасно-
сти для жизни, а остальные имеют признаки легких телесных поврежде-
ний, то о совокупности говорить не следует, так как для этого нет основа-
ний, а нужно оценивать повреждения по отдельности. Опасные для
жизни повреждения не утяжеляют кровоподтеков, а кровоподтеки не
утяжеляют опасного для жизни повреждения.
ПРИМЕРЫ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
НЕСКОЛЬКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
1. Гр-ка К., 36 лет, 11/IX 1966 г. была сшиблена легковой автомашиной и достав-
лена в больницу. При поступлении в истории болезни отмечены следующие данные:
общее состояние удовлетворительное; на вопросы отвечает, сознание несколько спутан-
ное; пульс 60 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напря-
123
жения; тоны сердца приглушены. Отмечается резкая болезненность при пальпации
тазовых костей; ссадины у крыла левой подвздошной кости, на правой голени и на
лице. На рентгенограмме костей таза обнаружен перелом левой седалищной кости,
двойной перелом лонной кости без смещения. Подозрение на перелом левой вертлуж-
ной впадины. При осмотре больной в отделении через 2 часа после поступления уста-
новлено: больная ничего не помнит о случившемся, не может сказать, когда вышла из
дома и куда направлялась. Пульс 74 удара в минуту, удовлетворительного наполнения;
артериальное давление 90/50 мм. Имеется гематома и болезненность в области лобко-
вой кости; левую ногу поднять не может; гематома в области левого локтевого суста-
ва. Нарушения функции тазовых органов не отмечается. Еще через 2 часа температу-
ра 38°, пульс 96 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, артериальное
давление 120/70 мм.
13/IX. Состояние больной средней тяжести. Обширная гематома в области лоб-
КОРЫХ
костей слева, распространяется на область половых губ. Анализ мочи
12/IX:
бе-
лок 0,3%о, лейкоцитов 2—3 в поле зрения; гиалиновых цилиндров 8—10 в препарате.
Анализ крови 12/IX: гемоглобина 56%, эритроцитов 3 800 000, лейкоцитов 8500;
РОЭ 10 мм в час. Рентгенограмма тазовых костей 15/IX: костные отломки стоят удов-
летворительно; расхождение отломков седалищной кости по осн не превышает 1 см,
а лобковой — еще меньше. Вколоченный перелом хирургической шейки плеча с отры-
вом большого бугра.
Клинический диагноз: перелом костей таза слева; сотрясение мозга легкой степени;
вколоченный перелом левого плеча (шейки). Шок I степени.
Данные обследования экспертом 15/Х: больная в сознании, на вопросы отвечает
точно, ясно, в окружающей обстановке ориентируется. Состояние удовлетворительное.
Температура 37,1 , пульс 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напол-
нения и напряжения, артериальное давление 110/70 мм. Тоны сердца несколько приглу-
шены. Со стороны легких особых отклонений от нормы нет. Язык влажный, чистый,
живот не вздут, мягкий, безболезненный,, раздражения брюшины нет, почки и селезен-
ка не пальпируются. В левой паховой области кожные покровы окрашены в желтушно-
зеленоватый цвет (следы бывшей гематомы). Левую нижнюю конечность больная при-
поднять не может (выраженный симптом «прилипшей пятки»), пассивные движения
в левом тазобедренном суставе свободны, несколько болезненны, а также болезненна
ротация. Движения правой нижней конечностью во всех суставах как активные, так
и пассивные в полном объеме, безболезненны. На левом плече кожные покровы окра-
шены (на участке размером 6X10 см) в желтовато-зеленый цвет (следы гематомы).
Активные и пассивные движения в левом плечевом суставе в полном объеме, но не-
сколько болезненны.
В дальнейшем течение повреждений протекало благоприятно и 26/XI К. была
выписана в удовлетворительном состоянии. Функции верхних и нижних конечностей
полностью восстановлены.
Выводи. На основании изучения медицинских документов и осмотра гр. К. судеб-
но-медицинская экспертная комиссия приходит к следующему заключению.
1. У гр-ки К. имелись повреждения: закрытые переломы костей таза (перелом
левой седалищной кости, двойной перелом левой лобковой кости) без повреждения
и нарушения функций тазовых органов и без нарушения непрерывности тазового коль-
ца; закрытый вколоченный перелом шейки левой плечевой кости, сотрясение мозга
в легкой степени и явления шока I степени (легкая степень).
Кроме того, у К- имелись кровоизлияния в мягкие ткани в местах переломов пле-
чевой кости и таза, а также ссадины на лице, в области левого крыла подвздошной
кости и на правой голени.
2. Все указанные выше повреждения при их причинении не сопровождались каки-
ми-либо явлениями, угрожавшими жизни К., не вызвали стойкой утраты трудоспособ-
ности свыше одной трети.
Учитывая все изложенное, судебно-медицинская экспертная комиссия приходит
к выводу, что повреждения, полученные гр-кой К-, не сопровождались стойкой утра-
той трудоспособности, а повлекли за собой длительное расстройство здоровья (свы-
ше 4 недель) и их следует отнести к разряду менее тяжких телесных повреж-
дений.
Из этого примера видно, что у гр-ки К. было обнаружено несколько повреждений:
перелом костей таза, перелом шейки плечевой кости, сотрясение мозга в легкой сте-
пени; шок I степени. У эксперта, осматривавшего К- через несколько дней после по-
ступления в больницу, конечно не было основания дать заключение о степени тяжести
телесных повреждений, так как исход повреждения не был известен.
Комиссия экспертов, освидетельствовавшая К- через 2 месяца, установила, что со-
стояние К. при поступлении в больницу не было угрожающим. Следовательно, признак
опасности для жизни полученных повреждений отсутствовал. К моменту освидетель-
ствования и через 2 месяца было установлено, что заживление шло удовлетворитель-
но. Движения верхних и нижних конечностей восстановились в полном объеме. Следо-
вательно, повреждения не повлекли за собой стойкой утраты общей трудоспособности.
124
Остался, таким образом, признак длительного расстройства здоровья •— свыше
4 недель. На этом основании полученные К- повреждения могли быть отнесены только
к разряду менее тяжких.
2. Гр-ка Ш., 80 лет, 6/VIII была сшиблена на улице мотоциклом и потеряла со-
знание. При поступлении в больницу пострадавшая была в сознании, на вопросы отве-
чала невнятно, о случившемся ничего не помнит. Общее состояние очень тяжелое.
Зрачки равномерные, реакция на свет замедленная. Гематомы в области обеих глаз-
ниц. Деформация носа, отмечается крепитация костных отломков носа. В области
левого крыла носа ушибленная рана размером 1,5x0,5 см. Резкая болезненность, пато-
логическая подвижность и крепитация костных отломков в области левого коленного
сустава. На коже нижних конечностей множественные ссадины. В приемном отделении
наблюдалась рвота с примесью алой крови. На рентгенограмме черепа нарушений
костей свода и основания черепа не выявлено; обнаружен перелом носовых костей
с образованием нескольких отломков. В области левого коленного сустава — пере-
лом верхнего эпифиза большеберцовой кости, линия перелома продолжается в
сустав; состояние отломков удовлетворительное. С 8/VIII состояние больной средней
тяжести.
При осмотре 16/VIII состояние Ш. удовлетворительное, особых жалоб нет. Анализ
мочи и крови особых отклонений не дает. Больная в сознании, лежит на спине, не
может поворачиваться. На коже левой половины лица сине-желтого цвета исчезающий
кровоподтек, занимающий всю область глазницы и прилежащие части скуловой, щеч-
ной и подбородочной областей; кровоподтек доходит до ушной раковины; общий раз-
мер его 17X7 см. На подбородке, на скуловой дуге и около ушной раковины крово-
подтек желтовато-сине-багрового цвета. На левой ушной раковине такого же цвета
кровоподтек размером 10X9 см. Нос покрыт буроватой корочкой. У корня носа сине-
вато-красноватого цвета кровоподтек. При ощупывании носа отмечается болезненность.
На задней поверхности левого локтевого сустава кровоподтек желтовато-синеватого
цвета, местами с багровым оттенком, размером 7X11 см. На передней поверхности
правого коленного сустава ссадина размером 0,3X0,4 см. На левой ноге гипсовая
повязка.
Выводы. У гр-ки Ш. при поступлении в больницу были обнаружены следующие
повреждения: закрытый перелом проксимального эпифиза левой большеберцовой кости,
открытый перелом костей носа; обширные кровоподтеки и ссадины на лице; кровопод-
теки на груди и конечностях; сотрясение мозга II степени и общее тяжелое состояние
в течение нескольких дней.
Эти повреждения были получены, как указывается в истории болезни, 6/VIII от
удара тупым твердым предметом и от удара о твердый тупой предмет при падении.
Они вызвали опасное для жизни состояние и по этому признаку относятся к разряду
тяжких телесных повреждений.
Определение степени тяжести отдельных повреждений при нанесении
их несколькими лицами. Иногда одному человеку наносят повреждения
несколько лиц. Последних в дальнейшем привлекают в связи с этим к
ответственности. Для выяснения степени ответственности каждого из
них требуется определить, какова степень тяжести каждого из причинен-
ных пострадавшему повреждений.
Пример. Мужчина, 22 лет, на улице подвергся нападению трех лиц. Один из них
нанес ему чем-то удар по лицу, другой ударил ножом в грудь; потерпевший бросился
бежать, тогда третий из нападавших поднял камень и бросил в потерпевшего, попав
ему в затылок. От этого удара потерпевший упал, потерял сознание и в бессознатель-
ном состоянии был доставлен в больницу, где вскоре пришел в себя.
Все случившееся произошло на глазах у нескольких свидетелей, и нападавшие
были задержаны.
Следователю важно было выяснить, какова степень тяжести каждого из получен-
ных повреждений. При освидетельствовании потерпевшего было обнаружено следу-
ющее: спинка носа припухла, сине-багрового цвета. При рентгенографии определен
перелом костей носа с небольшим смещением. Ножевая рана оказалась проникающей
в грудную полость. В области затылка имелась ушибленная рана кожи с обшир-
ной гематомой вокруг. При рентгенографии была обнаружена трещина затылочной
кости.
Потерпевший через 3 недели был выписан для амбулаторного лечения и через
месяц после поступления в больницу приступил к работе.
В заключении эксперта было указано: 1) переломы костей носа возникли от удара
тупым твердым предметом; это повреждение относится к разряду легких, влекущих
обычно за собой кратковременное расстройство здоровья — не свыше 4 недель; 2) про-
никающее ранение груди нанесено острым колюще-режущим орудием; оно опасно для
125
жизни и поэтому относится к разряду тяжких телесных повреждений; 3) ушибленная
рана головы, трещина затылочной кости получены от одного удара тупым твердым
предметом, каким мог быть в данном случае камень. Это повреждение опасно для
жизни и относится к разряду тяжких.
На основании данных экспертизы следователь мог предъявить раздельно обвине-
ние каждому из задержанных за причиненное им повреждение.
Необходимо учесть, что в отдельных случаях общее состояние по-
терпевшего может быть обусловлено всеми полученными повреждениями,
как, например, малокровие от нескольких резаных ран, сотрясение мозга
от нескольких ударов по голове и др.
Осложнение повреждений и их судебно-медицинская оценка. Прежде
всего необходимо определить, что называется осложнением, чтобы в
дальнейшем этим и руководствоваться. Примем определение этого поня-
тия, приведенное в Большой Медицинской Энциклопедии '. «Осложне-
ние — всякий присоединяющийся к основному страданию патологиче-
ский процесс, не обязательный при данном заболевании или поврежде-
нии, но в своем возникновении связанный с расстройствами, законо-
мерно возникающими при основном страдании». Так, например, осложне-
нием перелома бедра будет остеомиелит, ложный сустав. Осложнением
подкожного кровоподтека будет абсцесс или флегмона подкожной
клетчатки и др.
При опасных для жизни повреждениях исход повреждения, а следо-
вательно, и возникающие иногда осложнения такого повреждения не
влияют на оценку степени его тяжести. Не. опасные для жизни повреж-
дения оцениваются по исходу. Исход отдельных повреждений может быть
различным. Практике известны обычное течение и исход отдельных по-
вреждений: ран, переломов костей. От обычного исхода повреждений
наблюдаются отклонения как в сторону более легкого, благоприятного
течения и заживления повреждения, так и в сторону утяжеления обыч-
ного исхода повреждения. Очень важно поэтому установить правиль-
ный подход к оценке исходов повреждений в связи с осложнениями их
течения.
Осложнения повреждений могут быть обусловлены:
а) индивидуальными особенностями пострадавшего. Например, по-
верхностная резаная ранка мягких тканей предплечья у гемофилика
привела к опасному для жизни состоянию вследствие острой кровопотери;
б) присоединившейся инфекцией. Например, флегмоны, абсцессы,
сепсис при повреждениях мягких тканей, остеомиелиты при переломах
костей;
х
в) неправильной или неквалифицированной медицинской помощью.
Например, неправильное сращение костей или образование ложных су-
ставов и др.
Как подходить к оценке осложненных повреждений? В каждом кон-
кретном случае эксперт должен тщательно проанализировать течение
повреждения и его исход с медицинской точки зрения: дать оценку
степени тяжести самого повреждения, установить, имеется ли осложне-
ние, объяснить причины, обусловившие осложнение, и оценить повреж-
дение по его исходу.
Повреждение может иметь обычный исход и необычный вследствие
присоединившегося осложнения. Необычный исход повреждения вслед-
ствие присоединившегося осложнения должен получить развернутое
объяснение в заключении эксперта.
1
Н. Лосев, С. Русаков. БМЭ. М., 1961, т. 22, стр. 191.
J
26
Глава VIII
ОБЪЯСНЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ПОНЯТИЙ,
ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ПРИ ЭКСПЕРТИЗЕ
ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ,
И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ЕЕ
ПРОВЕДЕНИЮ
Длительность расстройства здоровья, временная нетрудоспособность
и длительность лечения. Необходимо различать и разграничивать эти
понятия.
Длительное и кратковременное расстройства здоровья, предусмотрен-
ные Законом (УК), как признак менее тяжкого и легкого телесного по-
вреждения могут иметь место у лиц трудоспособных и у нетрудоспособ-
ных. У лиц трудоспособных и работающих расстройство здоровья может
сопровождаться, а может и не сопровождаться временной нетрудоспо-
собностью. Например, у слесаря вследствие ушиба лица были выбиты
два зуба. Это повреждение имет признаки кратковременного расстрой-
ства здоровья и незначительной стойкой утраты трудоспособности (5%).
Однако состояние пострадавшего может быть таким, что он сможет вы-
полнять свою обычную работу, не получить или не брать листка нетру-
доспособности, т. е. не иметь временной нетрудоспособности. Поэтому
эксперт не всегда может основываться на наличии или отсутствии лист-
ка нетрудоспособности и срока временной нетрудоспособности, а должен
объективно оценивать повреждение и общее состояние потерпевшего и
учитывать только длительность расстройства здоровья, какой срок не-
обходим потерпевшему для выздоровления.
Иногда эксперт обосновывает определяемую им степень тяжести те-
лесного повреждения длительностью лечения, а не продолжительностью
расстройства здоровья.
Кратковременное расстройство здоровья, временная нетрудоспособ-
ность и длительность лечения •— различные понятия, они могут не сов-
падать и часто не совпадают.
Человек может получить повреждение, например перелом костей носа,
что является расстройством здоровья, но с таким повреждением про-
должать работу, т. е. не иметь временной нетрудоспособности и одновре-
менно лечиться. Другой может по поводу полученного повреждения неко-
торое время быть нетрудоспособным, затем быть выписан на работу и
продолжать лечение. Человек может стать трудоспособным ранее чем
закончит лечение; например, продолжать перевязки, принимать ванны,
парафиновые аппликации и т. п. Длительность лечения может зависеть
от многих случайных обстоятельств. Эксперт должен принимать во вни-
мание при оценке степени тяжести телесных повреждений не длитель-
ность лечения и не временную нетрудоспособность, а объективно уста-
новить продолжительность расстройства здоровья, вызванную повреж-
дением.
Стойкая утрата общей трудоспособности не обязательно сопровожда-
ется временной нетрудоспособностью. Как было показано выше, потеря
нескольких зубов оценивается как стойкаг, утрата трудоспособности
в 5—15%. Однако пострадавший с таким повреждением не обязательно
нуждается в освобождении от работы и будет ее продолжать. При хи-
рургическом удалении зубов человек не всегда получает листок нетрудо-
способности. Следовательно, при наличии стойкой утраты трудоспособ-
127
ности у него не будет временной нетрудоспособности. При оценке
степени тяжести такого повреждения эксперт должен руководствоваться
размерами утраты общей трудоспособности.
Нельзя обосновывать степень тяжести телесного повреждения про-
сто ссылкой на листок нетрудоспособности (больничный лист). Нужно
всегда критически оценивать лично или вместе с клиницистом длитель-
ность расстройства здоровья, вызванного повреждением. Длительность
лечения, больничный лист не являются признаками степени тяжести
телесного повреждения.
Временная нетрудоспособность — состояние, препятствующее в тече-
ние некоторого времени выполнению своего профессионального труда.
Временная нетрудоспособность может зависеть от: а) заболевания;
б) производственной или бытовой травмы; в) отпуска по каранти-
ну; г) необходимости ухода за больным членом семьи; д) необходи-
мости санаторно-курортного лечения; е) отпуска до родов и после
родов.
Временная нетрудоспособность может быть полной и частичной.
Полная временная нетрудоспособность исключает возможность работы
вообще (например, при острых инфекционных заболеваниях, острой
сердечной недостаточности, некоторых повреждений и др.) и требует по-
стельного, домашнего или больничного режима.
Частичная временная нетрудоспособность исключает выполнение
своей обычной профессиональной работы и допускает без ущерба для
здоровья выполнение другой работы. Временная нетрудоспособность
удостоверяется больничным листом. Временная нетрудоспособность
может определяться и определяется только по отношению к лицам рабо-
тающим независимо от характера работы. Устанавливается, может или
не может данный человек в настоящее время работать, трудоспособен
он или не трудоспособен.
Понятие расстройства здоровья относится к любому человеку: рабо-
тающему и неработающему, ребенку, старику, инвалиду. Работающий
человек в связи с расстройством здоровья может быть, а может и не
быть нетрудоспособным.
Расстройство здоровья (болезнь, травма) и нетрудоспособность —
понятия различные и не всегда совпадающие у работающего человека.
При определении временной нетрудоспособности учитывается не только
само заболевание, но и профессия, условия быта, возможность ухода и
др. Одно и то же повреждение у лиц различных профессий может сопро-
вождаться временной нетрудоспособностью различной продолжительно-
сти. Поэтому при оценке степени тяжести телесного повреждения по
признаку продолжительности расстройства здоровья нельзя руковод-
ствоваться только больничным листом и ссылаться на него. Следует
всегда разобраться, чем обусловлена временная нетрудоспособность,
не связана ли она с профессией, условиями быта и другими обстоятель-
ствами. Учитывать нужно только продолжительность расстройства здо-
ровья, вызванного самим повреждением, но не временную нетрудоспо-
собность. Последняя не является признаком повреждения.
Потеря сознания (бессознательное состояние). В практике эксперту
приходится устанавливать, имела ли место потеря сознания в конкрет-
ном случае, например при травме головы, сдавлении шеи петлей или
руками и в других случаях. Потерю сознания не следует смешивать с
расстройством сознания и спутанностью сознания, что имеет место при
психических и иногда при инфекционных заболеваниях. С расстройством
и спутанностью сознания могут быть связаны установление вменяемости
и дееспособности.
128