Адо А.Д. Патологическая физиология

Подождите немного. Документ загружается.

Острые лейкозы. Характеризуются пролиферацией бластных или

близких к ним клеток в костном мозге и периферической крови и иных

тканях организма.

По цитоморфологической картине и данным цитохимии острые лей-

козы подразделяются следующим образом.

Лимфобластные лейкозы, которые дифференцируются на 3 мор-

фологических вида, обозначенных И, 1.2, ЬЗ:

• И-клетка имеет высокое ядерно-цитоплазматическое отношение,

ядро правильной формы с малозаметными нуклеолами. Данная фор-

ма типична для детей;

• Ь2-клетка имеет большие размеры, ядерно-цитоплазматическое

соотношение невысокое, цитоплазма занимает более 20 % поверх-

ности клетки, ядро часто расщепленное, ядрышки отчетливо выра-

жены. Данная форма типична для взрослых;

• ЬЗ-клетки большие, однородные. Ядро овальное или круглое с вы-

раженными нуклеолами. Цитоплазма вакуолизирована. Встречают-

ся как у взрослых, так и у детей. Составляют около 5 % случаев.

Использование определения поверхностных маркеров и цитохимии

позволяет дифференцировать их еще на 4 типа:

• типичный, положительно реагирующий на специфическую антисы-

воротку костромулимфобластномулейкозу (ОЛЛ). Составляет75 %

ОЛЛ;

• Т-клеточный. Даетрозеткообразование. Встречается в 10 % случаев;

• В-клеточный. Имеет иммуноглобулины С на поверхности. Встреча-

ется менее чем в 5 % случаев;

• нуль-клеточный. Содержит терминальную нуклеотид-трансферазу.

Встречается в 10 % случаев.

Некоторые из лимфобластных лейкозов имеют определенные хро-

мосомные маркеры:

•

ОЛЛ-Ь2

имеет уникальный хромосомный дефект ЦА\ 11) {ц21 ]ц23)\

• ОЛЛ-ЬЗ имеет дефект хромосом — ^8,14)(д24.1 ;д32.3);

• ОЛЛ-И — имеет дефект хромосом — 1(9,22)^34.1^11.2).

Нелимфобластные (миелогенные) лейкозы подразделяются

морфологически на 6 подгрупп:

• М1 — незрелые миелобласты; до 3 % пероксидазо-положительные,

могут иметь азурофильные гранулы и тельца Ауэра;

• М2 — зрелые миелобласты, более 50 % составляют промиелоциты.

Встречаются тела Ауэра. Первые два типа составляют более 60 %

этого вида лейкозов;

• МЗ — промиелоцитарный лейкоз. Характеризуется гипергрануляци-

ей цитоплазмы с большими гранулами и множеством телец Ауэра.

Ядро может быть многодольчатым. Составляет около 5 % данного

типа лейкемий;

• М4 — миеломонобластный. Моноциты и промоноциты составляют

до 20 %. Частота данного типа также в пределах 20 %;

478

• М5 — монобластный. Составляет менее 5 % случаев. Эти два типа

(М4, М5) характеризуются повышенным содержанием лизоцима в

сыворотке;

• Мб — эритролейкоз. Более 50 % клеток состоит из причудливых по

форме предшественников эритроидного ряда. Составляет менее 5 %

случаев.

Среди нелимфобластных миелогенных лейкозов также отмечаются

хромосомные нарушения:

• ОМЛ-М2 имеет уникальные хромосомные отклонения — Ц8;21)

(д22.1;д22.3);

• ОМЛ-МЗ имеет уникальные нарушения хромосомных структур

Ц15;17)(д22;

11.2);

• ОМЛ-М4 имеет уникальное нарушение хромосом ту(16)(р13.2;д22).

Кроме этого, описаны иные хромосомные нарушения, типичные для

нескольких типов ОМЛ одновременно. Так, отклонение типа +8 отмеча-

ется при ОМЛ М1, М2, М4, М5, Мб.

По качеству клеток в периферической крови в момент диагностики

выделяются следующие типы:

• лейкемический,

• сублейкемический,

• алейкемический.

По характеру клинических проявлений лейкозы можно подразделять

в зависимости от преобладающего клинического синдрома:

— интоксикационного,

— геморрагического,

— гиперпластического (лимфаденопатия, гепато- и спленомега-

лия, экстранодулярный опухолевый рост),

— анемического,

— синдрома некротических изменений слизистых оболочек,

— синдрома нейролейкемии,

— желтушного синдрома,

— синдрома мочекислого диатеза.

Хронические миелопролиферативные лейкозы. Они характери-

зуются пролиферацией зрелых или способных к дозреванию клеток крови.

Пролиферация миелоидного ростка подразделяется следующим

образом:

• Всг-аЫ-позитивные лейкозы (имеющие филадельфийскую хромо-

сому), — истинный хронический миелолейкоз;

• Всг-аЫ-негативные лейкозы (не имеющие филадельфийской хромо-

сомы).

Хронические лейкозы подразделяются на типичные и нетипичные.

К типичным относятся:

• истинная полицитемия;

• эссенциальная тромбоцитопения;

• агиогенная миелоидная дисплазия — остеомиелофиброз.

479

К нетипичным:

• атипичный хронический миелолейкоз;

• хроническая нейтрофильный лейкоз;

• хронический баз<?фильный — тучноклеточный лейкоз;

• хронический эозинофильный лейкоз.

По количеству клеток в периферической крови в момент диагности-

ки лейкозы можно подразделять на следующие типичные варианты: лей-

кемический, сублейкемический, вариант властного криза с указанием

цитоморфологической особенности бластов.

По стадиям развития лейкоза выделяются следующие:

• начальная, стадия развернутых клинико-гематологических прояв-

лений,

• стадия клинико-гематологической компенсации,

• стадия трансформации в острый лейкоз.

По гематологической формуле различают типичный вариант (в лей-

кограмме преобладают гранулоциты различной степени зрелости), ба-

зофильный, эозинофильный.

Эритремия (полицитемия, болезнь Вакеза) имеет различные

особенности. По стадиям различают:

• развернутая (эритремическая) без миелоидной метаплазии селе-

зенки;

• развернутая (эритремическая) с миелоиднрй метаплазией селе-

зенки,

• стадия исходов в острый лейкоз, хронический миелолейкоз, остео-

миелофиброз, гипопластическое состояние кроветворения.

По клиническим проявлениям:

• плеторический,

• гепатоспленомегалический,

• гипертонический,

• тромботический,

• геморрагический,

• тромбогеморрагические варианты.

Для всех лейкозов характерны осложнения: мочекислый диатез (по-

дагра, развивается вследствие разрушения клеток и выхода их содержи-

мого в кровь), а также поражения внутренних органов.

Идиопатический остеомиелофиброз (остеомиелосклероз) с миело-

идной метаплазией.

Различают следующие морфологические стадии:

• неравномерная пролиферация клеток трех ростков, особенно ме-

гакариоцитов (I стадия);

• постепенное присоединение миелофиброза (II стадия);

• развитие остеомиелосклероэа (III и IV стадии).

480

Хронический

моноцитарный

лейкоз

характеризуется разрастанием

пула моноцитарных клеток в крови и тканях.

По клиническим проявлениям различают следующие варианты: ане-

мический, гиперпластический (с увеличением селезенки и/или печени).

По количеству клеток в периферической крови определяют: сублей-

кемический и лейкемический варианты.

Хронические лимфопролиферативные заболевания характери-

зуются разрастанием клеток, внешне неотличимых от лимфоцитов здо-

рового организма. Их подразделяют на лейкозы и лимфомы в зависимо-

сти от их распространенности. В тех случаях, когда они находятся в крови

и костном мозге, ставится диагноз лейкоза. В тех случаях, когда в крови

этих клеток немного и их образования представлены в виде узлов, ста-

вится диагноз лимфомы. Эти подразделения довольно условны, т.к. об-

наружить увеличение лимфоидной массы в лимфатических узлах или тка-

нях можно при любом лимфолейкозе. Точно так же и при опухолевых

лимфомах поражение костного мозга, а вместе с ним и крови встречает-

ся очень часто. Все различия определяются лишь выраженностью этого

феномена. Предполагается наличие бесчисленного множества лимфом,

определяемого тем лимфоцитарным клоном, который пролиферирует.

Тем не менее, традиционный консерватизм в подразделении опухолей

лимфоидной ткани до сих пор присутствует.

Хронические лимфолейкозы характеризуются пролиферацией

неопластических лимфоидных клеток, которые чаще всего представлены

В-клетками, неспособными к дальнейшей дифференциации в продуци-

рующие иммуноглобулины плазматические клетки, а также опухолевым

разрастанием иных клеток лимфоидного ряда (Т-лимфоциты различных

классов —Т4+, Т8+, лимфоциты — естественные киллеры и пр.) клетки

распространяются по костному мозгу, лимфатическим узлам, селезенке,

печени, выходят в кровь, могут образовывать скопления в других орга-

нах. Количество лейкоцитов в периферической крови может достигать

очень больших цифр —более 500—600x10

/-п. Пролиферирующие лим-

фоциты внешне неотличимы от нормальных, но обладают повышенной

способностью к разрушениям от механического воздействия. В связи с

этим в мазках крови при микроскопии часто обнаруживают специфичес-

кие пятна — тени Боткина—Гумпрехта.

Пролиферация лимфоидных клеток, способных продуцировать

М-иммуноглобулины, определяет развитие заболевания, получившего на-

звание по имени описавшего ее автора, макроглобулинемии Вальденшт-

рема. Этот вариант лимфолейкоза, при котором имеет место инфильт-

рация пролиферирующими лимфоцитами костного мозга, лимфоузлов и

селезенки, так же как и крови имеет свои особенности в виде гипервис-

козного синдрома и повышенной кровоточивости. Последнее апределя-

ется дефектом тромбоцитов, ингибируемых вырабатываемым лимфоци-

тами белком — макроглобулином. Описаны заболевания, когда

пролиферирующие неопластические лимфоидные клетки способны вы-

рабатывать отдельные части молекулы иммуноглобулинов — различные

481

виды легких (каппа или лямбда) и тяжелых цепей. Эти заболевания полу-

чили названия болезни легких цепей, болезни тяжелых цепей.

Лимфопролиферативные заболевания, протекающие без выхода

лимфоцитов в периферическую кровь, получили название

неходжкинс-

кихлимфом

в отличие от болезни Ходжкина — лимфогранулематоза. Для

заболеваний характерны распространенность патологического процес-

са, а также существование различий в лимфоидных клетках, составляю-

щих опухолевую массу. Приводим наиболее распространенную класси-

фикацию неходжкинских лимфом.

Низкодифференцированные лимфомы:

• мелколимфоцитарная лимфома,

• мелколимфоцитарная плазмоцитоидная лимфома,

• фолликулярная мелкоклеточная лимфома с расщепленным ядром.

Лимфомы промежуточной дифференциации: диффузная круп-

ноклеточная лимфома с расщепленным или нерасщепленным ядром.

Лимфомы высокой дифференциации:

• лимфобластная лимфома,

• диффузная мелкоклеточная недифференцированная лимфома Бер-

китта.

Лимфопролиферативные заболевания, протекающие с лейке-

мизацией: в зависимости от распространенности процесса они подраз-

деляются на следующие стадии:

стадия 0 — абсолютный лимфоцитоз без видимого увеличения лимфа-

тических узлов;

стадия 1 — абсолютный лимфоцитоз и увеличение лимфатическихузлов;

стадия 2 — абсолютный лимфоцитоз и увеличение печени и (или) селе-

зенки (с наличием лимфаденопатии или без нее);

стадия 3 — абсолютный лимфоцитоз и анемия (НЬ меньше 110 г/л) с на-

личием или без увеличения лимфатическихузлов, печени и

(или)селезенки;

стадия 4 — абсолютный лимфоцитоз и тромбоцитопения с увеличени-

ем или без увеличения лимфатическихузлов, печени и (или)

селезенки.

По составу периферической крови различают:

— лейкемическийтип (количество лейкоцитов в периферической

крови более 30x10

/л),

— сублейкемический (количество лейкоцитов более 10х10

/л)

или,

— алейкемический тип (количество лейкоцитов в периферичес-

кой крови менее 10х10

/л).

По клинико-морфологическим формам выделяют:

• типичную медленно прогрессирующую форму (В-фенотип);

• опухолевую форму (В-фенотип);

• морфологическую атипичную (пролимфоцитарную, В-фенотип);

482

• волосатоклеточную, или ворсистоклеточную (В-фенотип);

• Т-клеточные лимфомы:

— синдром Сезари,

—- грибовидный микоз.

Генерализованные плазмоцитомы (миеломная болезнь, мно-

жественная миелома) характеризуются пролифрацией В-лимфоцитов,

дозревающих до плазматических клеток. Они могут быть различными по

локализации:

— множественно-очаговая,

— диффузная,

— диффузно-очаговая.

По иммуннохимическим типам:

— в-миелома,

— А-миелома,

— Э-миелома,

— Е-миелома,

— М-миелома,

— болезнь легких цепей (миелома Бене-Джонса),

— несекретирующая миелома,

— диклоновая миелома.

По течению:

— быстро прогрессирующая,

— медленно прогрессирующая.

По клиническим проявлениям различают варианты:

• с преобладанием костной патологии;

• с поражением внутренних органов;

• с миеломной нефропатией;

• с параамилоидозом;

• с синдромом недостаточности антител;

• с геморрагическим синдромом;

• с сенсорной периферической нефропатией;

• с синдромом повышенной вязкости, с гиперкальциемией.

Макроглобулинемия

Вальденстрема. Выделяются следующие

формы.

По стадиям:

— начальная,

— развернутая,

— кахектическая.

По течению:

— медленно прогрессирующая,

— быстро прогрессирующая.

По картине периферической крови:

— алейкемическая,

— сублейкемическая.

483

По клиническим проявлениям:

• малосимптомная;

• гиперпластическая (с гепато- и/или спленомегалией, увеличением

лимфатических узлов);

• с гипервискозным синдромом (церебропатией, ретинопатией и кро-

воточивостью);

• с геморрагическим синдромом;

• с анемическим синдромом;

• с периферической нейропатией.

Болезнь

тяжелых

цепей.

По иммунохимическим типам:

• гамма-тип,

• дельта-тип,

• мю-тип,

• сигма-тип.

По клиническим проявлениям:

• с увеличением периферических лимфатических узлов;

• с гепато- и спленомегалией;

• абдоминальная форма (с инфильтрацией тонкой кишки и синдро-

мом нарушенного всасывания);

• легочная форма (с бронхопульмональными поражениями и медиас-

тинальной лимфаденопатией);

• с остеолитическими поражениями.

Злокачественные

лимфомы.

Лимфогранулематоз (болезнь

Ходж-

кина)

разделяют на следующие виды.

По гистологическим типам:

• лимфоидное преобладание,

• нодулярный склероз,

• смешанно-клеточный,

• лимфоидное истощение.

По распространенности процесса:

I стадия — поражение одной или двух смежных групп лимфатическихуз-

лов, расположенных по одну сторону диафрагмы, или нали-

чие одного экстранодального инфильтрата (Е);

II стадия — поражение двух или более лимфатическихузлов несмежных

групп, расположенных по одну сторону диафрагмы, или то

же в сочетании с экстранодальным инфильтратом;

III стадия — поражение двух или более групп лимфатических узлов, рас-

положенных по обе стороны диафрагмы, возможно наличие

экстранодальных инфильтратов (ШЕ) и поражение селезен-

ки (ШС) или наличие и того, и другого (ШЕС);

IV стадия — поражение нелимфатических органов (костного мозга, легоч-

ной паренхимы, плевры, печени, почек, пищеварительного

тракта и т.д.).

484

Неходжкинские

лимфомы

подразделяют по гистологическому типу:

• нодулярные,

• диффузные.

По цитоморфологическим особенностям (Кильская классификация,

К. Леннерт, 1988):

• лимфоцитарная (включая хронический лимфолейкоз) Т- и В-типа;

• лимфоплазмоцитарная (В-типа);

• лимфома Леннерта (Т-типа);

• плазмоцитарная (В-типа);

• центробластно-центроцитарная (В-типа);

• центроцитарная (В-типа);

• ангиоиммунобластная (Т-типа);

• лимфома Т-зоны;

• центробластная (В-типа):

• иммунобластная (В- и Т-типа);

• лимфома Беркитта (В-типа);

• лимфобластная (В- и Т-типа);

• плеоморфная (Т-типа),

• малт-лимфома.

Неклассифицируемые злокачественные

лимфомы

подразделяют по

гистологии и распространенности процесса: нодулярный склероз с до-

бавлением стадии V — лейкемизации или трансформации в лимфосар-

комоклеточный или ретикулосаркомоклеточный лейкоз.

По активности процесса: смешанно-клеточный.

Фазы заболевания:

— активное течение,

— ремиссия.

Глава 20. Патология свертывания крови

Для понимания механизмов, способствующих нарушению системы

свертывания крови, необходимо представить основные сведения о факто-

рах, поддерживающих кровь в жидком состоянии у здорового человека, а

также о механизмах, обеспечивающих целость сосудистой стенки и сохра-

нение крови в сосудистом русле в случаях повреждения его структур.

20-1 - Факторы, свертывающие кровь

и поддерживающие кровь в жидком состоянии

Нормальное формирование внутри сосудистого русла оптимально-

го количества кровяных сгустков, обеспечивающих целость сосудов, а

также растворение их избыточного образования осуществляют следую-

щие компоненты крови и сосудистой стенки:

• прокоагулянты — белки крови, обеспечивающие ее свертывание,

т.е. превращение из золя в гель;

• антикоагулянты — белки крови, ограничивающие процесс сверты-

вания крови;

• тромбоциты — форменные элементы крови;

• фибринолитическая система крови, обеспечивающая растворение

уже сформировавшегося фибрина;

• эндотелий сосудов.

Прокоагулянты. Известны компоненты крови, взаимодействие ко-

торых приводит к превращению жидкой крови в кровяной сгусток. Они

пронумерованы Международным комитетом гемостаза и тромбоза и в

большинстве своем обозначаются римскими цифрами, хотя сохраняют

за собой и те названия, которые они получили от исследователей, их об-

наруживших. К ним относятся следующие факторы:

I. Фибриноген

II. Протромбин

III. Тромбопластин

IV. Кальций

V. Проакцелерин

VI. Акцелерин

VII. Проконвертин

VIII. Антигемофилический глобулин А.

IX. Антигемофилический глобулин В.

X. Фактор Стюарт-Прауэр.

XI. Антигемофилический глобулин С. Предшественник тромбопласти-

на плазмы.

486

XII. Фактор Хагемана.

XIII. Фибринстабилизирующий фактор.

• КВМВ. Кининоген высокой молекулярной массы. Кофактор контакт-

ной активации.

• ПК. Прекалликреин. Фактор Флетчера.

Из перечисленных факторов в крови определяются лишь 12 белков

и кальций. До сих пор не удалось идентифицировать тромбопластин в

свободном состоянии. Известно, что он располагается внутри многих

клеток, выходя на поверхность лишь некоторой своей частью, обеспе-

чивающей активацию процесса свертывания крови. Не удается также оп-

ределить и акцелерин, который является активированной формой про-

акцелерина-и осуществляет свое действие лишь при соединении с

фосфолипидной поверхностью. Физико-химические свойства прокоагу-

лянтов представлены в таблице 20.1.

Таблица 20.1

Прокоагулянты — факторы свертывания крови

Название Молекулярная Локализация

Размер

прокоагулянтов масса, Д в хромосоме

К 01ЧА

Фибриноген

330000

5,4

а-Цепь

66000

4ц 23-32

8,2

р-Цепь

52000

4я 23-32

8,4

у-Цепь

46500

4я 23-32

Протромбин

72 000

11р11-Я12

Фактор V

330000

1Я 21-25

Больше 80

VII

50000

13я-34

12,8

VIII

330000

Хя27,3

186

55000

Хя26-Хя-27

59000

13я-34-я1ег

160000

4я35

XII

80000

бяЗЗ^ег

XIII

320000

бр-24-25,

1Я31-32

Больше 160

Тканевый фактор

37000

1р21-22

12,4

Антикоагулянты. К настоящему времени известны следующие фак-

торы, регулирующие степень формирования фибрина: антитромбин III,

или антитромбин, протеин С, протеин Э и ингибитор пути тканевого фак-

тора. Кроме них, имеются доказательства того, что процесс внутрисосу-

дистого фибринообразования может сдерживаться также с помощью ко-

фактора гепарина, называемого еще гепарин-кофактор II. Однако

полагают, что он способен осуществлять определенное противотром-

ботическое действие, контролируя избыток образования фибрина на

поверхности эндотелия при взаимодействии с сульфированными муко-

полисахаридами. Этот эффект рассматривается в качестве «противотром-

ботического действия второго эшелона» (табл. 20.2).

487