Адо А.Д. Патологическая физиология

Подождите немного. Документ загружается.

эритроцитов и лейкоцитов, связанных со стенкой сосудов и в той или иной

степени обтурирующих их просвет. Какова причина тромбозов? Еще в

середине прошлого века Рудольф Вирхов определил свою знаменитую

«тромботическую триаду», согласно которой причинами тромбозов мо-

гут быть следующие факторы: нарушение целости сосудистой стенки,

замедление кровотока и повышенная способность крови к свертыванию.

К настоящему времени известно большое число факторов, с помощью

которых стенка сосуда способна влиять на внутрисосудистые тромбооб-

разования: на степень спазмирования — через эндотелиальный фактор

релаксации — оксид азота, эндотелин-1, ангиотензинпревращающий

фактор, за счет влияния на тромбоциты — через синтезируемый эндоте-

лием фактор Виллебранда, фактор, активирующий тромбоциты, проста-

циклин, влияющий на функцию тромбоцитов белок теплового шока, Р-

селектин и др. На поверхности эндотелия происходит активация факторов

V, VIII, X, возникающая вследствие секреции эндотелиальными клетками

ингибитора тканевого фактора и продукции протеина Б, синтеза ткане-

вого активатора плазминогена и урокиназы, а также ингибиторов актива-

торов плазминогена РАМ, РА1-2.

Степень обтурации просвета сосуда определяет тяжесть рас-

стройств. Полная обтурация артериального сосуда вызывает ишемию той

части органа, кровоснабжение которой она определяет. При быстрой об-

турации обычно развивается инфаркт, т.е. омертвение той или иной час-

ти органа, которая была полностью лишена доступа крови. При медленной

обтурации сосуда возможно развитие коллатерального кровообращения,

которое в какой-то степени может ограничить размеры и степень ише-

мии тканей органа. При развитии тромбов в венах последствия менее

драматичны, так как венозная система обычно имеет множество парал-

лельных путей венозного кровотока. Однако тяжесть также определяется

размерами окклюзированного венозного сосуда. Чем больше эти разме-

ры, тем труднее развиться коллатеральному кровотоку, адекватному объе-

му крови, оттекающей от региона, принадлежащего ктромбируемой вене.

Венозный тромб определяет не только замедление кровотока, но и

степень сдавления окружающих тканей застойной кровью, в т.ч. и арте-

рий, находящихся в зоне поражения. Для венозных тромбов в большей

степени, чем для артериальных, характерна способность его частиц от-

рываться от основной массы тромба, превращаться в эмболы и разно-

ситься током крови в сторону сердца и далее — от него. Но и артериаль-

ные, и внутрисердечные тромбы способны вызвать эмболию, которая

может определять характер расстройств зависимый от места и объема

сосуда.

Известно, что основной причиной артериальных тромбов является

атеросклероз сосудов. Нарушение целостности атеросклеротических бля-

шек является наиболее драматическим процессом их эволюции, который

недавно получил название атеротромбоза. При их разрыве высвобожда-

ющийся тканевый фактор включает каскад фибринообразования, кото-

рый наряду с активизацией тромбоцитарного компонента приводит к об-

498

разованию тромба на месте повреждения. Имеется предположение, что

в основе формирования атеросклеротических бляшек большая роль так-

же принадлежит внутрисосудистому свертыванию крови.

Установлено, что при сердечной недостаточности и замедлении кро-

вотока при уменьшении активности мышц, особенно икроножных, часто-

та венозных тромбозов резко увеличивается. И наоборот — ускорение

венозного кровотока при стимуляции мышц, в т.ч. искусственной, повы-

шении тонуса венозных сосудов и при уменьшении степени сердечной

недостаточности частота венозных тромбозов уменьшается.

Большая роль в формировании тромбов, больше венозных, но так-

же и артериальных, отводится врожденной предрасположенности к их

формированию — наличиютакназываемойтромбофилии. Начало учению

о тромбофилиях было положено лишь в 1965 году, когда норвежскому

ученому О. Эгебергу удалось доказать, что в одной из норвежских семей

частые тромбозы связаны с выраженным снижением в их организме ан-

титромбина III, естественного противотромботического фактора челове-

ка. Дальнейшие исследования привели к тому, что на сегодня имеется

целый перечень состояний, при которых образование тромбов сопровож-

дается дефектом тех или иных противотромботических приспособлений

организма.

Тромбофилические состояния включают следующие нарушения:

• дефект антитромбина III:

— количественный;

— качественный, смешанный;

• дефект протеина С;

• дефект протеина Б;

• резистентность к активированному протеину С-дефект фактора V

(Лейдена);

• дефект молекулы протромбина — протромбин 20210;

• дефект фибриногена;

• дефект кофактора гепарина II;

• дефект плазминогена;

• дефект активатора плазминогена;

• дефект фактора Хагемана;

• наследуемая гиперактивность тромбоцитов;

• гипергомоцистеинемия;

• люпус-антикоагулянт.

Все перечисленные состояния характеризуются повышенной воз-

можностью организма к развитию внутрисосудистых тромбов, однако их

наличие не является гарантией обязательного тромбообразования. По-

видимому, для этого нужны какие-то добавочные компоненты — повреж-

дение сосудистой стенки или замедление кровотока. Вероятно, что при

образовании тромба всегда имеет место сочетание нескольких предрас-

полагающих факторов.

499

20.4. Синдром диссеминированного

внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром)

ДВС-синдром — патологическое состояние, которое определяется

избыточным внутрисосудистым свертыванием крови и геморрагической

коагулопатией потребления и проявляется нарушением функции отдель-

ных органов.

Процессы внутрисосудистого свертывания крови являются есте-

ственным атрибутом жизнедеятельности организма. В крови каждого здо-

рового человека, как и больных людей, постоянно имеются те или иные

количества маркеров внутрисосудистого свертывания крови, таких, как

фибринопептид А, отщепляющийся от молекулы фибриногена в началь-

ной фазе формирования фибрина, растворимые комплексы фибрин-мо-

номеров, й-димеры — продукты расщепления стабилизированного фиб-

рина, 4-й фактор тромбоцитов и (З-тромбоглобулин — свидетели реакции

высвобождения тромбоцитов, подтверждающие их активность. Детали-

зации этих факторов способствовало наблюдение в 1950 г. случая гибе-

ли пациента вследствие выраженного геморрагического синдрома, ко-

торый сопровождался массивным внутрисосудистым свертыванием

крови. Предложены о следующей градации интенсивности внутрисосу-

дистого свертывания крови:

I степень интенсивности — нормальная гемокоагуляция, характеризую-

щаяся наличием маркеров внутрисосудисто-

го свертывания крови в нормальных преде-

лах;

II степень интенсивности — уровень маркеров внутрисосудистого свер-

тывания повышен, но существенно не влия-

ет на клиническую картину заболевания;

III степень интенсивности — характеризуется тем, что внутрисосудистая

гемокоагуляция вызывает нарушение функ-

ции органов, гипотензию вплоть до шока или

тромбогеморрагический феномен, или же

различные их сочетания.

Повышение интенсивности внутрисосудистого свертывания крови

наблюдается при любом остром и хроническом заболевании, а также при

определенных физиологических состояниях, в том числе при выполнении

активных физических упражнений.

Выраженная активация процесса внутрисосудистого свертывания

крови за счет появления в крови активных индукторов гемокоагуляции или

же действия самого тканевого фактора может активировать как прокоа-

гулянтное, так и тромбоцитарное звено гемостаза или же одновременно

оба эти звена и приводить к образованию микротромбов, что особенно

заметно в микроциркуляторном русле. В результате этого при локализа-

ции микротромбов в отдельных органах функции последних нарушаются.

Одновременно происходит потребление в тромботическом сгустке фак-

торов свертывания крови и тромбоцитов, что при сочетании с активаци-

500

ей фибринолитической системы крови приводит к развитию выраженной

кровоточивости. Эта фаза диссеминированного внутрисосудистого свер-

тывания крови получила название коагулопатии потребления, а

также

тромбогеморрагического синдрома.

В настоящее время признано, что термин ДВС целесообразно со-

хранить для III степени интенсивности внутрисосудистого свертывания

крови и не применять при наличии двух первых стадий. Тромбогеморра-

гический синдром, или коагулопатия потребления, или ДВС, наиболее

часто встречается при неоплазмах (особенно при лейкемиях, гепатомах),

инфекциях, коллагенозах, а также в акушерской патологии — при преж-

девременной отслойке плаценты, внутриутробной гибели плода и эмбо-

лии околоплодными водами. Нередко его можно наблюдать при травмах,

синдроме длительного раздавливания и при ожогах. Иногда он может

осложнять операционные вмешательства.

Таким образом, и тромбозы, и геморрагии и их различные сочета-

ния, в том числе тромбогеморрагический синдром, развиваются вслед-

ствие нарушений функции системы гемокоагуляции организма.

20.5. Методы оценки нарушений системы гемокоагуляции

Основными лабораторными методами, позволяющими выявить при-

чину кровоточивости, являются время кровотечения, подсчет количества

тромбоцитов, протромбиновое время, активированное частичное тром-

бопластиновое время.

Время

кровотечения. Определяется путем фиксации с помощью се-

кундомера времени от момента появления капельки крови при проколе

мочки уха до полного отсутствия кровоточивости из места дефекта кожи.

Наиболее распространенным является метод, предложенный Дюком.

Нормальными признаются показатели от 2 до 4 мин. При удлинении вре-

мени кровотечения следует думать о патологии тромбоцитарного звена

гемостаза.

Подсчет

количества

тромбоцитов. Может выполняться любым из

применяемых информативных методов — в камере Горяева и с помощью

инструментов, например тромбокаутера При удлиненном времени кро-

вотечений этот показатель позволяет отдифференцировать тромбоцито-

пении от тромбоцитопатий.

Протромбиновое

время

— это время от добавления к исследуемой

плазме реактива тромбопластина до появления феномена образования

фибрина, превращающего плазму из золя в гель и лишающего ее свой-

ства текучести. Удлинение этого времени по сравнению с показателями,

полученными при исследовании смеси плазм здоровых людей, позволя-

ет предполагать дефицит VII, X, V, II, I факторов гемокоагуляции в каче-

стве причины нарушения гемостаза.

Определение активированного частичного тромбопластинового

времени

(АЧТВ)

заключается в выявлении времени образования фибри-

нового сгустка в исследуемой плазме после добавления к ней стандарт -

501

ного раствора каолина, активирующего XII фактор гемокоагуляции, и стан-

дартного раствора кефалина, определяющего оптимальное количество

фосфолипидов, необходимых для осуществления процесса свертывания

крови. Удлинение этого времени по сравнению с нормой позволяет пред-

полагать нарушения на уровне факторов I, II, V, X, IX, VIII, XI, XII. Комбина-

ции перечисленных тестов в сочетании с использованием бариевой плаз-

мы, лишенной белков протромбинового комплекса — II, VII, IX, X факторов,

а также дефицитных плазм, каждая из которых имеет определенный де-

фицит конкретного фактора свертывания, позволяют точно выявить при-

чину кровоточивости у обследуемого больного.

Для выяснения степени интенсивности внутрисосудистого сверты-

вания крови, которая может предполагать тромбообразование, исполь-

зуются иммунные тесты выявления в сыворотке обследуемого продуктов

деградации фибрина (ПДФ), продуктов расщепления образовавшегося

фибрина — Д-димеров, показателей начинающегося фибринообразова-

ния — растворимого комплекса фибрин-мономера, а также показателей

активности участия тромбоцитов в тромбообразовании — (3-тромбогло-

булин и 4-й фактор тромбоцитов.

Для выявления стадии коагулопатиипотребления при ДВС-синдро-

ме основным диагностическим лабораторным критерием является ана-

лиз динамики снижения уровня фибриногена и тромбоцитов и ее корре-

ляция с клиническими проявлениями.

Глава 21. Патология лимфатической системы

Сведения о содержащих бесцветную жидкость анатомических об-

разованиях имеются в трудах Гиппократа и Аристотеля. Эти и другие сви-

детельства, говорящие о существовании белой крови, были забыты поч-

ти на две тысячи лет Современная история лимфологии начинается с

открытия, сделанного около 400 лет назад Г Азелли, Т. Бартолином,

О.Рудбе ком

В 60—70-е годы нашего столетия произошел коренной пересмотр

отношения к роли лимфатической системы при патологии. Были доказа-

ны и сформулированы следующие положения.

• Вовлечение лимфатической системы в патологический процесс яв-

ляется универсальным механизмом реагирования организма вне

зависимости от этиологии и патогенеза заболевания.

• Нарушения структуры и функций лимфатической системы вносят

патогенетический вклад на клеточном, тканевом, органном и орга-

низменном уровнях в развитие и исход заболеваний.

• Устранение указанных нарушений требует специальных воздей-

ствий на структуру и функции лимфатической системы, повышает

эффективность лечебных и профилактических мероприятий.

Рис 21 1 Место лимфатической системы среди звеньев

гуморального транспорта

Роль лимфатической системы в патологии определяется ее поло-

жением в цепи гуморального транспорта (рис 21.1) и многообразием осу-

ществляющих ею функций:

• обеспечение клеточного метаболизма,

• дренажная,

503

• барьерная,

• детоксикационная,

• иммунная,

• гемо- и лимфокоагуляционная,

• резорбционная,

• концентрационная,

• лимфопоэтическая.

21.1. Нарушение лимфообразования

Лимфообразование — один из

ключевых

этапов в цепи функцио-

нально взаимозависимых процессов гуморального транспорта организ-

ма. Лимфообразование обеспечивает дренаж межклеточного простран-

ства—удаление выделяемых клетками продуктов жизнедеятельности,

проникших микроорганизмов, накопившихся там экзо- и эндотоксинов.

Термин «лимфатический дренаж» нередко используется как синоним тер-

мина «лимфообразование».

Различают общее и местное (регионарное, локальное) нарушения

лимфообразования. И то, и другое проявляется в виде уменьшения или

увеличения транспорта тканевой жидкости в лимфатические капилляры.

Общее

уменьшение лимфообразования обычно не связано с нару-

шением собственно этой функции. Оно характерно для лиц пожилого и

старческого возраста и возникает вследствие возрастного уменьшения

числа функционирующих лимфатических сосудов и/или атеросклероза.

В патологии общее уменьшение лимфообразования проявляется при

обезвоживании организма, кровопотере, шоке, кахексии.

Общее

увеличение лимфообразования возникает как временная

реакция на введение крови, кровезаменяющих растворов или стимули-

рующих лимфатический дренаж препаратов.

Местное нарушение лимфообразования может возникнуть как

про-

явление собственной патологии лимфатической системы. В то же время

оно является непременным компонентом любого локального патологи-

ческого процесса — (воспаления, некроза, инфаркта, опухолевого рос-

та, тромбоза и других), влияет на развитие заболевания, зачастую пре-

допределяет его исход. Устранение нарушений лимфообразования должно

входить в комплекс патогенетической терапии.

Неадекватность

функции

лимфообразования выделена в отдельную

группу ввиду ее патогенетической важности. Это расстройство связано с

несоответствием интенсивности лимфообразования (даже если оно воз-

росло) той потребности, которую испытывает организм, орган или ткань

в сложившейся физиологической или патологической ситуации.

Основные силы, участвующие в образовании тканевой жидкости и

лимфы и их соотношение в физиологических условиях математически

отобразил Е. Starling (1896). Предложенные им формулы (1,2) позволили

перейти от эмпирических рассуждений о механизмах лимфообразования,

продолжавшихся до него более двух столетий существования лимфоло-

504

где П

— объем фильтрата (включая все входящие в него ингредиенты),

проходящего через стенки кровеносных капилляров (мл/мин х 100 г тка-

ни), К

фк

— коэффициент фильтрации стенки кровеносных капилляров (мл/

мин х 100 гх мм рт.ст.); Д^

— градиент капиллярного (Д ) и тканевого (Д )

СТ 'С т

гидростатического давления (мм рт.ст.); К

ос

— коэффициент ограничения

проницаемости белка через стенку кровеносного капилляра (диапазон от

0 — ограничения нет, до 1 — полное непрохождение); О

ст

— градиент кол-

лоидноосмотического давления плазмы (О

) и тканей (О

) х (мм рт.ст.);

— объем фильтрата (включая все входящие в него ингредиенты), про-

ходящего из тканей в лимфатические капилляры (мл/мин х 100 г ткани);

К — коэффициент фильтрации стенки лимфатического капилляра (мл/

мин х 100 г х мм рт.ст.), — градиент тканевого (Д

) и эндолимфатичес-

кого (Д

) гидростатического давления (мм рт.ст.); К

ол

— коэффициент

ограничения проницаемости белка через стенку лимфатического капил-

ляра (диапазон от 0 — ограничения нет, до 1 — полное непрохождение);

тл

— градиент тканевого (О

) и эндолимфатического (О

) коллоидно-ос-

мотического давления (мм рт.ст.).

фк

в различных тканях неидентичен. Например, в перфузируемых

скелетных мышцах он составляет 0,0015 мл/мин х 100 г х мм рт.ст , а в

мышце сердца — 0,32 мл/мин х 100 г х мм рт.ст. Неодинаков он и в раз-

ных зонах одного органа. На К

фк

влияют сдвиги, возникшие в интерстиции

и клетках эндотелия при ишемических и дистрофических нарушениях.

Увеличение К

фк

таит угрозу отека.

ДД

ст

— величина чрезвычайно изменчивая: от 10 до 30 мм рт.ст. в

одной ткани. Часть нормально функционирующих капилляров, как извес-

тно, периодически выключается из циркуляции и тогда

АД

СТ

становится

нулевым.

— при увеличении венозного давления возрастает, что ведет к

расширению межэндотелиальных щелей, повышению

АД

ст

росту К

фк

уси-

лению фильтрации и образования тканевой жидкости.

Одной из мишеней воздействия на Д„ и, следовательно, на ДД,

яв-

с 1

ляются рецепторы сосудов. В экспериментах на животных введение

а-адреномиметиков (приводящее к констрикторной реакции артериаль-

ных сосудов и уменьшению капиллярного кровотока) вызывает цепную

реакцию падения Д -> Д -> П -> П. Сходно действуют (3-адреноблока-

С СТ т л

торы, вызывающие расширение венул и усиление оттока крови из тка-

ней а-АдреноблокатОры и р-адреномиметики дают противоположный

эффект. Однако полученный в экспериментах эффект не всегда реализу-

ется клинически, что объясняется многофакторным действием указанных

веществ.

505

(1);

(2);

гии, к их количественной характеристике. Анализ составляющих формул

Старлинга оказался продуктивным и при выяснении механизмов наруше-

ния лимфатического дренажа:

при использовании разных методов определения (прямое изме-

рение иглой или микропипеткой, имплантация перфорированной капсу-

лы, введение хлопкового фитиля, электрометрия, термометрия) колеб-

лется от -7 до +2 мм рт.ст. Превышение этих пределов свидетельствуете

гипергидратации тканей, что ведет к поломке механизмов внутриткане-

вого гуморального транспорта и отеку.

ос

, играющий важную роль в физиологических условиях, приобре-

тает особое значение при патологии. Уменьшение способности ограни-

чивать приток плазменных белков в ткани, ведет к повышению их содер-

жания в ткани, внутритканевого онкотического давления, что способствует

росту О

, задержке воды и развитию отека.

ДДст — обычно корректируют воздействуя на О

. У большинства

млекопитающих О

варьирует от 20 до 30 мм рт.ст. Увеличение О

ведет к

задержке жидкости в кровеносной систем'е, уменьшению П

, снижение —

имеет обратный эффект. О

, представляющий сумму внутритканевого

онкотического и осмотического давлений, регионально предопределен

спецификой строения ткани и степенью ее повреждения при патологии.

Чем сильнее повреждение, тем выраженнее накопление продуктов, по-

вышающих О

-> П

, вплоть до развития отека.

Нарушение этих градиентов является ключевой причиной наруше-

ния внесосудистого водного транспорта. Указанная закономерность под-

дается медикаментозной коррекции.

Другим механизмом транспорта жидкости в тканях признается ее

свободное движение в лимфатическую систему по более коротким путям.

Считается, что они проходят вдоль фибриллярных волокон. Движущаяся

жидкость представляет собой пленку, связанную силами поверхностного

натяжения.

Таким образом, нарушения, предопределяющие сдвиг П

, а следо-

вательно и П

, могут быть результатом патологических сдвигов во всех

звеньях гуморального транспорта.

В .последние годы выяснены многие частные закономерности этапа

перехода тканевой жидкости в лимфатический капилляр и образования

первичной лимфы (формула 2).

фл

, характеризующий прохождение тканевой жидкости через стен-

ку лимфатического капилляра, формируется как фазовый процесс. Ре-

шающая роль в этом процессе принадлежит эндотелиальным клеткам,

которые функционируют подобно клапанам, реализуя фазуоткрытия, ког-

да в капилляре образуются зияющие межэндотелиальные щели, и фазу

закрытия, когда путь жидкости в лимфатический капилляр полностью пе-

рекрывается. Во время фазы открытия в лимфатическом капилляре воз-

никает разряжение, создающее эффект «всасывания» тканевой жидко-

сти. Отграничение проникшей в лимфатический капилляр фракции

тканевой жидкости от оставшейся в тканях знаменует этап образования

первичной лимфы.

Клапанная функция эндотелиальных клеток предопределена морфо-

логически. Стенка лимфатического капилляра связана с окружающей со-

506

единительной тканью тончайшими волокнами, так называемыми строй-

ными филаментами. Их натяжение и ослабление подчинено перепадам

тканевого гидростатического давления (Д

). Сдвиг в сторону положитель-

ного давления сопровождается накоплением жидкости в тканях. Форми-

руется сначала скрытый, а затем явный отек.

Концентрация белков в капиллярной лимфе примерно в 3 раза боль-

ше, чем в соединительной ткани, что объясняется более интенсивным по

сравнению с водой поступлением в лимфатические капилляры белка и/

или просачиванием из них в ткани безбелковой части лимфы, что ведет к

ее сгущению. Последнее свойство отмечено и в более крупных лимфати-

ческих сосудах. Показано, что характеризующие транспорт молекул воды

частицы углерода исчезают из лимфы, капилляров и крупных лимфати-

ческих сосудов, выявляясь в окружающей соединительной ткани. В связи

с тем, что их перемещение возможно только с молекулами воды, это ко-

личественно характеризует ее выход. Замедление лимфооттока и лим-

фостаз усугубляют выход воды из сосудов и сгущение лимфы, что, есте-

ственно, отражается на ее образовании.

21.2. Недостаточность транспорта лимфы

Под недостаточностью транспорта лимфы понимают состояние, при

котором лимфатическое русло не обеспечивает адекватный лимфоотток.

Транспорт в лимфатической системе обуславливают внутренние по

отношению к ней и внешние факторы. К первым относятся: сила напор-

ного давления вновь образованной лимфы, пропускная способность лим-

фатического русла, тоническая и пульсаторная активность лимфангионов,

механические свойства стенки сосудов (толщина, эластичность, регио-

нарные особенности строения), вязкость лимфы, функциональная актив-

ность лимфатических клапанов. К внешним факторам относятся: пуль-

сация кровеносных сосудов, перистальтика кишечника, движения

диафрагмы, мышечные сокращения, колебания венозного давления, со-

здающие отрицательное давление в грудном протоке, присасывающее

периферическую лимфу. Особо выделяют непосредственную транспор-

тную функцию лимфатических сосудов, которая складывается из актив-

ного (сократительная способность стенки сосуда) и пассивного (их про-

пускная способность) компонентов.

Недостаточность транспорта лимфы может быть первичной и

вто-

ричной. Первичная возникает вследствие интоксикации, паразитарной

инвазии, радиоактивного облучения, врожденной недостаточности лим-

фатического русла (гипо- и аплазия, ангиоэктазия) и встречается отно-

сительно редко. Значительно чаще развивается вторичная недостаточ-

ность, причиной которой могут быть различные заболевания тканей и

органов воспалительного, опухолевого, склеротического генеза; недоста-

точность кровообращения, эндогенная интоксикация, хирургические вме-

шательства (экстирпация лимфатических узлов, резекция участков лим-

фатического русла).

507