Звєрєва І.Д., Петрочко Ж.В. Інтегровані соціальні служби: теорія, практика, інновації

Додатки2–3

420

рганізації/особи, які працюють із дитиною/сім’єю

на момент звернення/направлення

Педіатр � Тел. ___________

Медсестра у школі/дитячому садку � Тел. ___________

Психолог/соціальний педагог � Тел. ___________

Класний керівник/вихователь � Тел. ___________

Працівник кримінальної міліції у справах

неповнолітніх/дільничний � Тел. ___________

Працівник служби у справах дітей � Тел. ___________

Інші _____________________________________________ � Тел. ___________

___________________________________________________ � Тел. ___________

Причини проведення початкової оцінки (узагальнена

інформація на підставі даних із форми звернення/подання)

Потреби дитини/молодої людини під час розвитку

Будь ласка, надайте інформацію із врахуванням сильних сторін

та труднощів у розвитку й вихованні дитини/молодої людини.

Здоров’я

Освіта

Додатки2–3

421

Емоційний розвиток і поведінка, самообслуговування

Самоусвідомлення і соціальна презентація

Сімейні та соціальні стосунки

Здатність батьків/опікунів належним чином реагувати

на потреби дитини/молодої людини

Будь ласка, зазначте як сильні сторони, так і труднощі/

проблеми

Елементарний догляд

Гарантія безпеки

Емоційне тепло

Стимулювання

Додатки2–3

422

Життєві орієнтири та обмеження

Стабільність

Проблеми, які негативно впливають на здатність батьків/опі-

кунів належним чином реагувати на потреби дитини/молодої

людини

Зазначне необхідне: хронічні захворювання

� , психічна хворо-

ба �, зловживання алкоголем �, зловживання наркотичними

речовинами �, насильство в сім’ї �, насильство щодо дитини �,

інвалідність �, брак базової освіти �, інше �.

Уточнення чи доповнення інформації:

Фактори сім’ї та середовища, які впливають на дитину і сім’ю

Історія сім’ї та її функціонування

Родичі, ресурси громади, соціальна інтеграція сім’ї

Підсумок. Зробіть підсумок щодо потреб у розвитку дитини;

здатності батьків/опікунів належним чином реагувати на потре-

би дитини; фактори сім’ї та середовища, які негативно вплива-

ють на дитину/сім’ю.

_______________________________________________________________________________

Додатки2–3

423

Негайні дії

Негайні дії з метою захисту дитини �

Дата__________________________________

Які саме______________________________________

Послуги, надані у ході початкової оцінки

(в т.ч. направлення до інших організацій)

№

п/п

Зміст послуги Дата Відповідальний,

залуені особи/

організації

Наступні дії

Завершення роботи

Ініціювання комплексної оцінки

4

Підпис спеціаліста, який здійснив початкову оцінку ____________

Дата___________________

Підпис менеджера/керівника підрозділу______________________

Дата_____________

Коментарі батьків/опікунів

Я ознайомлений/а зі змістом форми початкової оцінки

Я отримав/ла копію початкової оцінки

Так � Ні �

Підпис одного з батьків/опікунів ___________________________

Дата ______________________

4

Комплексна оцінка має починатися відразу (на наступний робочий день) після

завершення початкової оцінки

Додатки2–3

424

Форма№2-А

Інформаціяконфіденційна



Карткапочатковоїоцінкивипадку

відмовиабозагрозивідмовиматері

відновонародженоїдитини

«_____»______________ 20____ року

1. Клієнт: ___________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

домашня адреса ___________________________________________________

___

дата, місяць, рік народження ______________________________________

2. Джерело інформації (звідки і коли надійшло звернення)

________________________________________________________________________

3. Перша зустрі із персоналом пологового будинку

(жіночої консультації)

_______________________________________________________________________

(дата зустрічі) (назва та адреса медичного закладу)

_______________________________________________________________________

(ПІБ контактної особи)

4. З’ясування:

наявність документів та речей:

матері_______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

дитини______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Коли матір повідомила про свій намір відмовитися від

дитини:

� на ранньому періоді вагітності;

� на пізньому періоді;

� перед пологами;

� після пологів

Додатки2–3

425

Форма повідомлення про відмову:

� усна; � письмова;

Форма відмови від дитини:

� повна; � тимчасова

Приини відмови:

� неготовність виховувати через юність;

� невлаштованість у житті;

� брак житла/матеріальні проблеми;

� батьки, родина проти;

� дитина (двійня, трійня) неочікувана;

� одинока мати;

� зґвалтування;

� фізична неспроможність;

� душевні розлади;

� ВІЛ-інфекція, СНІД;

� інше

____________________________________________________________________

Чи були повідомлені родиі (оловік) про народжен-

ня дитини: � так; � ні ;

Стан здоров’я матері :

до пологів __________________________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

після пологів _______________________________________________________

________________________________________________________________________

Стан здоров’я дитини (дітей): ________________________________

________________________________________________________________________

Дата пологів: ______________________________________________________

На коли планується виписка матері з пологового будинку

________________________________________________________________________

Коли буде виписана дитина/діти ______________________________

________________________________________________________________________

Додатки2–3

426

Як максимально довго матір та дитина можуть перебувати

в пологовому будинку (лікарні): _______________________________

_______________________________________________________________________

Результати спілкування медичного персоналу з матір’ю

_______________________________________________________________________

Реакція матері на заохочення її до контакту з дитиною,

у тому числі через грудне вигодовування – мотивуючи тим,

що це необхідно для дитини ____________________________________

_______________________________________________________________________

Чи дала мати ім’я своїй дитині _________________________________

Соціальний працівник ____________ Лікар________________

(прізвище, ініціали) (прізвище, ініціали)

5. Перша зустрі соціального працівника з матір’ю, яка

висловила бажання відмовитися від дитини:

Історія матері_______________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Батько дитини ____________________________________________________

Чи одружена з батьком дитини ________________________________

Місце проживання батька (якщо інше, ніж у матері) _______

_______________________________________________________________________

Місце реєстрації матері __________________________________________

Наявність житла (будинок, квартира, власне, орендоване)

_______________________________________________________________________

Соціальна сітка:

Родичі _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Додатки2–3

427

Оточення ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Особа, найважливіша в житті матері __________________________

_______________________________________________________________________

Чи є підтримка матері з боку сім’ї, родини (від кого саме)

_______________________________________________________________________

Чи працювала матір до пологів ( місце роботи, спеціаль-

ність)________________________________________________________________

Звідки може бути надана підтримка __________________________

_______________________________________________________________________

Невідкладні потреби матері та дитини _________________________

________________________________________________________________________

Реакція матері на повідомлення про наслідки відмови для

неї та її дитини ____________________________________________________

________________________________________________________________________

6. Повторна зустрі із персоналом пологового будинку

(жіноої консультації) для вироблення стратегії подаль-

ших дій:

Прізвище, ім’я,

по батькові

Короткий зміст

домовленостей

Примітка

Соціальний працівник ___________________ Лікар____________________

(прізвище, ініціали) (прізвище, ініціали)

7. Зустрі із ленами родини:

Дата

З ким

велася

розмова

Короткий зміст

розмови

Результати спілкування

(підтримка, допомога,

як варіант – віддати під

опіку)

Додатки2–3

428

7а) Зустрі із батьком дитини:

Дата

Короткий зміст

розмови

Результати спілкування

7б) Зустрі з отоенням матері:

Дата

Короткий зміст

розмови

Результати спілкування

8. Збір інформації від інших служб (чи відома матір іншим

службам, установам; чи притягувалась до адміністративної або

кримінальної відповідальності, асоціальна поведінка; чи була

жертвою насильства; чи мала дітей тощо):

______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

9. Висновки вирішення проблеми:

Первинна оцінка ситуації _______________________________________

________________________________________________________________________

Ризики, які існують для дитини _________________________________

________________________________________________________________________

Ризики, які існують для матері _________________________________

________________________________________________________________________

Додатки2–3

429

10. Напрямки подальшої роботи з метою забезпеення

права дитини виховуватися в сім’ї:

� залишити дитину з матір’ю;

� влаштувати матір із дитиною до соціального центру

матері і дитини;

� залишити дитину з батьком;

� влаштувати під опіку, піклування до родичів;

� усиновлення;

� влаштувати у прийомну сім’ю;

� тимчасово розмістити у спеціальному закладі;

� інше: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Висновки щодо потреби у здійсненні подальшої комплекс-

ної оцінки і супроводу матері та дитини: ____________________

_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(послідовність дій має бути вибудована залежно від потреб дитини та забезпе-

чення її догляду і розвитку)

«____» _____________ Соціальний працівник ________________________

(прізвище, ініціали)

Звєрєва І.Д., Петрочко Ж.В. Інтегровані соціальні служби: теорія, практика, інновації

Подождите немного. Документ загружается.