Ярская-Смирнова Е.Р., Романов П.В. Социальная антропология

Подождите немного. Документ загружается.

Тема 1.1

7. Куропятник А.И. Традиции антропологического образования // Со-

циологическое образование в России: итоги, проблемы и перспективы.

С.-Пб: СПбГУ, 1998.

8. Мендра А. Основы социологии. М.: NOTA BENE, 1998.

9. Мосс М. Общества, обмен, личность. Труды по социальной антро-

пологии. М.: Изд-во «Восточная литература» РАН, 1996.

10. Романов П.В. Методологическая эволюция социально-антрополо-

гических исследований организаций // Журнал социологии и социальной

антропологии. 1999. № 4.

11. Романов П.В. Процедуры, стратегии, подходы «социальной этно-

графии» // Социологический журнал. 1996. № 3/4. С.138-149.

12. Социальная политика и социальная работа в изменяющейся Рос-

сии / Под ред. Е. Ярской-Смирновой и П. Романова. М.: ИНИОН РАН,

2002.

13. Эванс-Причард Э. История антропологической мысли. М.: Изд-во

«Восточная литература» РАН, 2003.

Модуль 2

МОДУЛЬ 2.

СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕ-

НИЯ СОЦИАЛЬНО-

АНТРОПОЛОГИЧЕСКОГО

ЗНАНИЯ

Тема 2.1. Медицинская антропология

Основные направления медицинской антропологии: этномеди-

цинское, биомедицинское, экологическое, критическое, при-

кладное. Разнообразие представлений о болезни. Антропологи-

ческая критика медикализации социальных проблем

Основные направления медицинской антропологии

Медицинскую антропологию называют еще антропологией здоровья.

Взрыв популярности антропологических исследований здоровья в

1960-1980-е годы на Западе был связан не только с возрастанием роли тео-

ретического объяснения болезни в этой науке, но и с растущей открыто-

стью медиков и чиновников в сфере здравоохранения, их интересом к со-

циальным факторам болезни и лечения. Кроме того, именно этот интерес и

признание социальных, культурных и психологических факторов здоровья

способствовали распространению альтернативных практик терапии и стра-

тегий здравоохранения. Отметим, что очень многие ранние этнографии –

еще до выделения медицинской антропологии в самостоятельное научное

направление – были написаны именно с акцентом на социальных и симво-

лических аспектах заболевания. Более поздние исследования внесли вклад

в концептуализацию социальных и культурных особенностей болезни и

целительства.

Многие авторы этого направления различают «заболевание» и

«недуг» как медицинское и культурное понимание явления (disease и ill-

ness). Медицинское определение касается патологических состояний орга-

низма, независимо от того, признается ли оно в данной культуре или са-

мим индивидом. Культурное понимание к болезни относит культурно и со-

циально определяемые или принятые восприятия и опыт недуга, включая

те, что могут быть определены в медицинских терминах, а также те, кото-

рые не соответствуют существующим медицинским классификациям. Под

Тема 2.1

влиянием символизма и герменевтической традиции антропология недугов

фокусируется на когнитивных и символических измерениях явления. Гуд,

например, развивает понятие «семантической сети недуга» как «сети слов,

ситуаций, симптомов и ощущений, которые связаны с недомоганием и

придают ей смысл в представлениях страдающего». Кляйнман (1980) упо-

минает «объяснительные модели недуга», которые одновременно являются

моделями реальности и моделями целенаправленного действия

В свою очередь, антропология болезней фокусируется на социальных

отношениях, которые «продуцируют формы и распределение заболеваний

в обществе». Этот подход концентрируется не на опыте болезни, а на соци-

альных системах, структурах власти, социальном значении и социальных

последствиях заболевания. Каждое общество обладает собственным набо-

ром правил для перевода знаков в симптомы, отсюда различаются и опре-

деления заболеваний и образцы лечения. Социальные факторы не только

влияют на диагноз, но также обусловливают доступность различных

способов лечения и собственно врачей для разных сегментов общества. В

то же время медицинская практика – это и идеологическая практика, и как

отмечает Янг, «символы целительства одновременно – это символы вла-

сти»

Нельзя сказать, что для медицинской антропологии характерна какая-

либо единственная теоретическая парадигма. Различают медицинскую ан-

тропологию, цель которой – повысить эффективность клинической практи-

ки, и медицинскую антропологию, связанную с анализом социальных от-

ношений власти и производством медицинского знания. В первом случае

медицинская антропология привносит в медицинскую практику

кросскультурную чувствительность и поощряет врачей на применение зна-

ний присущей пациенту когнитивно-символической организации опыта

болезни и лечения. Во втором случае антропологи вскрывают, как меди-

цинская система функционирует в качестве идеологической и властной

структуры общества, подвергая критике эту часть аппарата социальной

стратификации.

В медицинской антропологии идут интенсивные интеллектуальные

дебаты, например, между клиническими прикладными медицинскими ан-

тропологами (цель которых – сделать культурное знание полезным для ме-

диков) и критическими медицинскими антропологами (которые разрабаты-

вают феноменологию и политэкономию биомедицины). В целом можно

выделить пять основных направлений медицинской антропологии: биоме-

Цит. по: Seymour-Smith Ch. Medical Anthropology // Macmillan Dictionary of Anthro-

pology. London: Macmillan, 1986. P.188.

Seymour-Smith Ch. Medical Anthropology // Macmillan Dictionary of Anthropology.

London: Macmillan, 1986.

Модуль 2

дицинское, этномедицинское, экологическое, критическое и прикладное.

Все эти направления основаны на трех главных положениях.

Болезнь и лечение являются фундаментальными компонентами чело-

веческого опыта, и лучше всего их понимать в целом, в контексте челове-

ческой биологии и культурного разнообразия. Болезнь – это еще и аспект

среды, испытывающей влияние человеческого поведения и требующей от

человека биокультурной адаптации. Культура как составляющая систем

здравоохранения имеет важные практические последствия в аспектах при-

емлемости, эффективности и улучшения здравоохранения, особенно в

мультикультурных обществах, где представления о болезнях и способах их

предотвращения и лечения могут различаться у представителей разных

культурных групп населения.

Этномедицинские аспекты. Во всех обществах существуют меди-

цинские системы, которые представляют теории этиологии заболеваний,

методы диагностики болезни, предписания и практику излечения, терапии.

Первоначально развитие медицинской антропологии происходит из антро-

пологического интереса в различных легендах и верованиях о заболевани-

ях и целительских практиках. Ранние этномедицинские исследования сво-

дились к изучению немедицинских обществ и экзотических культур и, по

большей части, относились к сравнительному религиоведению. Идеи отно-

сительно заболеваний и терапевтических ритуалов можно интерпретиро-

вать как окно в мир космологических представлений и культурных ценно-

стей. Позднее ученые осознали, что существует теснейшая взаимосвязь

между понятиями здоровья и социальной организации, и этномедицина

стала общим фокусом этнографических исследований. Антропологи опре-

деляют этот подход как «изучение того, что представители разных культур

думают о заболеваниях и организуют себя в отношении медицинского ле-

чения, и социальной организации самого лечения». Типичные этномеди-

цинские исследования фокусируются на классификации и культурном

смысле заболеваний (как соматических, так и психических), поведении за-

болевших людей, стремящихся восстановить здоровье, на теориях, обуче-

нии и практике целителей.

Среди ключевых задач современной этномедицинской антропологии –

изучение болеющего тела как пространства, на котором пересекаются со-

ревнующиеся и возникают новые системы ценностей, новые идеологии.

Эти идеологии создаются посредством медико-религиозных практик и

институтов, которые руководят производством знания. Этномедицинские

исследования имеют практическую применимость. Понятие объяснитель-

ной модели заболевания, используемое в клинической практике, привле-

кает внимание к индивидуальной интерпретации причины, процесса и ле-

чения эпизодов болезни. Этномедицинское понимание (например, холод-

ная или горячая теория болезни у латиноамериканцев или гипо-гипертони-

Тема 2.1

ческие классификации у афро-американцев) является существенными для

понимания того, как культурные убеждения влияют на поведение, связан-

ное со здоровьем

Этномедицинская проблематика является традиционной для отече-

ственной этнографии

, и современные российские антропологи и этногра-

фы продолжают проводить в этой области свои изыскания

. В отечествен-

ной этнографической традиции также есть интересные примеры этнофар-

макологических исследований

Биомедицинские подходы. Хотя это и не всегда признается, многие ис-

следования в биологической антропологии, использующие стандартную

эпистемологию естественных наук и фокусирующиеся на биологии чело-

века, последствиях различных стрессов для здоровья, являются частью ме-

дицинской антропологии. Например, давно было признано, что заболева-

ние действует как важный агент естественной селекции в генетике и

культурной эволюции. Биомедицинские антропологи использовали имму-

нологические исследования, чтобы проследить причины и ход развития

эпидемий. Биологические антропологи изучали физиологическую адапта-

цию человека к широкому спектру стрессов, включая высоту (в горах), хо-

лод, голодание, инфекционные заболевания. Здесь применяются лабора-

торные научные методы (например, биохимический анализ этнофармако-

логических составляющих) для исследований биохимического и физиоло-

гического функционирования этномедицинских практик. Такой тип анали-

за сыграл важную роль, например, в открытии вакцины от гепатита.

Экологический подход в медицинской антропологии фокусируется на

том, как человеческие культурные и поведенческие паттерны оформляют

комплекс интеракций патогена, среды, человека, как они продуцируют ин-

фекционные и неинфекционные заболевания. В последние годы экологиче-

ские исследования здоровья и болезни выходят за пределы локальных со-

циоэкономических факторов, влияющих на уровень заболеваемости, делая

акцент на более широких политических и экономических воздействиях, ко-

торые ограничивают поведенческий выбор популяций.

Как экологическая антропология, так и политическая экология иссле-

дуют, как культурные, физические и политико-экономические факторы

оформляют распределение заболеваний и смертности. Паттерны заболева-

См., напр.: Сухарев С.Т. Этнофункциональный подход к проблеме возникновения

психических расстройств // Этнографическое обозрение. 1996. № 4. С.31-37.

Томилов Н.А., Кадырова Л.М. Народные способы лечения у сибирских татар // Эт-

нографическое обозрение. 1997. № 5. С.122-131; Сухарев С.Т. Этнофункциональный

подход к проблеме возникновения психических расстройств // Этнографическое

обозрение. 1996. № 4. С.31-37.

Родины, дети, повитухи в традициях народной культуры. М.: РГГУ, 2001.

Криничная Н.А. Народные представления русских о свойствах растений // Этно-

графическое обозрение. 2001. № 4. С.48-62.

Модуль 2

ний характеризуются эпидемиологическими методами (в отношении вре-

мени, места и индивида) и часто отражают культурные практики, ассоции-

руемые с диетой, образом деятельности, сексуальностью. Кроме того,

культурным образом определяемые групповые практики (например, введе-

ние ирригационного сельского хозяйства) может трансформировать эколо-

гический баланс заболевания в пользу патогена (например, малярии) и

принести вред здоровью. Экологический анализ в медицинской антрополо-

гии демонстрирует не только негативные последствия социальных и

культурных изменений, но и то, как эти трансформации улучшают здоро-

вье некоторых групп.

Критическая медицинская антропология. Критическая медицинская

антропология – это термин, применяемый к двум различным интеллекту-

альным движениям, повлиявшим на эту научную область в 80-е и

90-е годы. Одно делало акцент на марксистских подходах к пониманию

того, как макросоциологические политико-экономические силы влияли на

здоровье и структурировали системы здравоохранения. Второе движение –

в большей степени связано с эпистемологией

, оно ставит под вопрос ин-

теллектуальные основы современной биомедицинской теории и практики.

Этот подход испытал влияние постмодернистских мыслителей, преж-

де всего, М. Фуко, который показал социально-конструкционистский ха-

рактер реальности и социальную власть, присущую таким гегемоническим

институтам, как биомедицина. Общим для этих движений является то, что

они требуют фундаментального пересмотра предпосылок и задач меди-

цинской антропологии.

Политико-экономическая ориентация критической медицинской ан-

тропологии рассматривает здоровье в свете более широких политических и

экономических сил, которые оформляют человеческие отношения, соци-

альное поведение и обусловливают коллективный опыт. Такие макроуров-

невые процессы, как мировой капитализм, рассматриваются как доминант-

ные силы, определяющие клиническую практику, и влияют на распределе-

ние заболеваний. Медицина воспринимается не только как набор процедур

лечения, но как особый комплекс социальных отношений и идеология, ко-

торая их легитимирует. Признание центральности политико-экономиче-

ских измерений болезни и лечения, неравные социальные отношения меж-

ду целителями и пациентами – ключевые отличительные черты этого под-

хода.

Второе направление критической медицинской антропологии подвер-

гает сомнению сами основы и ту универсальность положений, которые на-

ходятся в основе теории и практики западной медицины и которые были

конвенциальным образом исключены из сферы культурного анализа в ме-

дицинской антропологии. В рамках этого подхода, собственно, и было вве-

Эпистемология – от греч. «эпистема», знание – теория познания.

Тема 2.1

дено понятие «биомедицина». Медицинские антропологи этого направле-

ния выступают за деконструкцию того, как концептуализируются разум и

тело, то есть развивают понимание того, каким образом в западных обще-

ствах планируется и реализуется здравоохранение. Сепарация духа и тела в

биомедицине настолько влиятельна, что нужен особый лексикон, чтобы

говорить об интеракциях духа, тела и общества.

Отметим, что некоторые представители критического направления со-

циальной теории отрицают сам термин «медицинская антропология», так

как в нем содержится смысл причастности этой дисциплины к «меди-

цинской модели» объяснения здоровья и заболевания, характерной для

западной профессиональной, или биомедицины. Между тем, как утвержда-

ют эти оппоненты, одной из важнейших функций антропологии является

именно критика конвенциального, устоявшегося медицинского взгляда на

мир. Взамен предлагается применять термин «этномедицина». И хотя он

становится все более популярным, сочетание «медицинская антропология»

является чрезвычайно устойчивым и распространенным

Примером критической медицинской антропологии является этногра-

фическое исследование И.Гоффмана, которое было осуществлено им в

психиатрической больнице в 1950-х гг. и позднее опубликовано в книге

«Приюты»

. И. Гофман в ней использует понятие «ритуал мортификации»

– умерщвление индивидуальности, осуществляемое для того, чтобы образ

человека, находящегося в закрытом учреждении длительного пребывания,

был чем-то меньшим, чем полноценная личность. Пациенты стандартизи-

руются и происходит дальнейшее «умерщвление Я»: им выдают больнич-

ную одежду и подвергают многочисленным актам неуважения человече-

ского достоинства. Те, кто проявляет несогласие к сотрудничеству, бывают

наказаны помещением в менее комфортные условия. Пациенты могут пре-

успеть в учреждении путем правильного поведения, что принимается пси-

хиатрами за улучшение психического здоровья. Пациентам предлагаются

«привилегии» за хорошее поведение, что не менее унижает, чем другие

способы умерщвления себя. Обе фазы жизни в тотальной институции де-

монстрируют ее узникам, что они представляют собой нечто меньшее, чем

сами о себе привыкли думать. Работа Гофмана оказала сильное влияние на

развитие медицинской антропологии, социологии медицины.

Seymour-Smith Ch. Medical Anthropology // Macmillan Dictionary of Anthropology.

London: Macmillan, 1986. P.187.

Goffman E. Asylums: Essays on the Social Situation of Mental Hospital and other In-

mates. New York: Doubleday Anchor, 1961

Модуль 2

Рассмотрим работу британского исследователя Д.Ричмана

, которая

основана на этнографических наблюдениях, осуществленных в 1988 г. в

отделении специализированной психиатрической лечебницы. Благодаря

этому исследованию был подвергнут пересмотру ряд понятий социальной

теории и профессионального медицинского дискурса («социальный поря-

док», «девиация», «душевная болезнь», «нормальность», «целостный под-

ход», «терапевтическое сообщество»), а также критически рассматривают-

ся возможности и ограничения этнографического подхода в социологии

медицины. Как пишет сам Ричман, в его статье «рассмотрению читателей

представляется нечто, относящееся к повседневной жизни психопатов: их

собственные статусные иерархии, межличностные стратегии улаживания

проблем (например, игры доверия), а также практикуемые пациентами соб-

ственные способы морализирования, бросающие вызов господству профес-

сионального медицинского дискурса и позволяющие им использовать пси-

хиатрическое отделение в собственных целях».

В самом общем виде методологию исследования Ричмана можно об-

рисовать следующим образом: пациенты добровольно составляли для него

собственные жизнеописания, с их согласия он получил полный доступ к

медицинской документации каждого, в том числе к тем материалам, кото-

рые использовались в судебных делах. С пациентами обсуждались также

все догадки и рабочие гипотезы исследователя относительно их поведения

в отделении. Ричман также посещал различные собрания медицинского

персонала. Исследование Ричмана касалось одного отделения психиатри-

ческой больницы, которое называлось Форстер. С формальной точки зре-

ния, Форстер был обычным больничным отделением, подчиняющимся об-

щим правилам: неизбежности запирания внешних дверей отделения, рас-

порядку дня с фиксированным временем пробуждения и приема пищи,

труда и отдыха. Однако действительность была иной, в частности, медпер-

сонал именовал Форстер подразделением или терапевтическим сообще-

ством. Многие больничные правила были существенно ослаблены, без-

опасность сведена к уровню того, что официально обозначают как отделе-

ние средней степени надзора. Отдельные палаты обыскивались с мини-

мальной частотой (когда медсестры все же проводили обыски, их называли

полицейской бригадой по борьбе с наркотиками); изоляция (т.е. помеще-

ние в индивидуальный бокс, или тюрягу) использовалась лишь в самых

крайних случаях; в комнаты пациентов представители медперсонала обыч-

но входили, предварительно постучав. Пациенты накапливали большое ко-

личество личных вещей, которые в других отделениях аналогичного режи-

ма положено было бы хранить под надзором медперсонала. Часть медбра-

Ричман Д. Социальный порядок палаты для психопатов (Пер. с англ. И. Ф. Девят-

ко) // Социологический форум . Т. 2. N 1. Январь 1999

http://ecsocman.edu.ru/db/msg/13153

Тема 2.1

тьев и медсестер считала, что отделение подрывает больничную дисципли-

ну. Другие интерпретировали идеалы Форстера как потакание пациентам и

принуждение медперсонала к немедленному удовлетворению любых их

прихотей.

Обряды и ритуалы отделения

Отделение - это стратегическое поле встречи профессионально-

го дискурса и дискурса пациентов, с разнообразными поведенчески-

ми последствиями. Большая часть поведения принимает ритуаль-

ную форму, задействуя различные правила и процедуры. В частно-

сти, пациенты и средний медперсонал сознают, что любая встреча в

любой момент может превратиться в ситуацию морального вызова,

укрепляющего идентичность участников либо наоборот. По этой

причине некоторые медбратья и медсестры всячески избегают втя-

гивания в дебаты, удушающие дебри сложных логических выводов и

долгих споров. Однако такие невидимые или тихие медбратья и мед-

сестры получают низкий статус среди пациентов и рассматриваются

как неподходящие для своей работы. Резкая в других случаях грани-

ца между личными помещениями медперсонала и общими помеще-

ниями в Форстере размыта: пациенты вторгаются в святилище слу-

жебной столовой, заглядывают на кухню и т.д. В отделениях посто-

янного надзора последнее начисто исключено, так как на кухне мо-

гут быть найдены ножи или вилки, потенциально смертельное ору-

жие. Персонал Форстера, таким образом, имеет меньше возможно-

стей для ухода.

Пациенты Форстера придавали существенное значение личност-

ным качествам персонала. Их иерархия оценок не всегда совпадала с

оценками медиков. Медбратья и медсестры ценились за открытость,

чувство юмора, непредвзятое отношение (т.е. отказ от использования

сведений о преступлениях, совершенных пациентами, для обоснова-

ния отказов в их просьбах), умение рассказывать истории, физиче-

скую отвагу, честность и подлинную заинтересованность в пациен-

тах.

Взаимоотношения медбратьев и пациентов имели многие харак-

теристики суррогатной семьи, напоминавшие отношения в парах

отец/сын, старший/младший брат. Однако не все пациенты и медбра-

тья формировали очевидные привязанности.

Поведение в отделении проникнуто ритуалами. Как показывает

Белл, трактовка понятия ритуал остается спорной. Однако в своем

основании ритуал может рассматриваться в качестве драматизации,

связывающей событие, деятельность и веру. Традиция, идущая от

Дюркгейма, рассматривает ритуал как подтверждение коллектив-

Модуль 2

ных верований. Кроме того, ритуал может увязывать конфликт и со-

циальное упорядочение и даже отображать особые интересы, од-

новременно поддерживая коллективно значимые аспекты.

Один очень влиятельный пациент вернул свой пропуск во двор

медбрату. Этот драматический жест немедленно стал достоянием

гласности. Пропуск - это официальный документ, выдаваемый в ка-

честве награды за хорошее поведение и гарантирующий право на

передвижение, в определенных пределах, во дворе больницы и в по-

мещениях других отделений. Персонал забеспокоился, так как этот

пациент теперь разорвал важную связь с отделением и больницей - с

этого момента он стал непредсказуемым. Пациенты также участво-

вали в ритуалах доверия - например, возвращали в комнату персона-

ла потерявшуюся ложку (пригодную для превращения в заточку),

исчезновения которой никто из медбратьев не заметил. При этом

подчеркивалось, что при попадании ложки в не те руки, персонал

столкнулся бы с крупной неприятностью.

Выводы

Разрыв между официальной (профессиональной) версией отде-

ления как имеющего четко определенные лечебный режим и филосо-

фию, версией, жестко привязанной к судебно-медицинскому дискур-

су, и версией, опосредованной пациентами, очевиден. Подпольный

дискурс пациентов, особенно в том, что касается поведения медбра-

тьев и медсестер, властвует в повседневной жизни до такой степени,

что некоторые медбратья и медсестры склонны рассматривать са-

мих себя как смотрителей отделения! Пациенты демонстрируют

способность эффективно эксплуатировать двусмысленности в офи-

циальном определении психопатии для собственного морального

оправдания. Общепринятое мнение о том, что у психопатов в повсед-

невной жизни отсутствует способность к моральному суждению, ока-

зывается заблуждением. Пациенты-психопаты успешно оспаривают

и корректируют любые нарушения со стороны персонала - следует

ли считать это игрой, лишенной искренности, определить едва ли

возможно. Отделения по самой своей структуре являются искус-

ственными сущностями, или симуляциями.

Свойственные профессиональной медицинской риторике утвер-

ждения о том, что коллективистское социальное давление пациентов

друг на друга укрепляет социальные связи в отделении, следует при-

знать сомнительными. В Форстере имеются авторитетные и влия-

тельные пациенты, оказывающие такого рода давление. По другим

критериям пациенты внутренне дифференцированы. Однако суще-

ствует и значительное коллективистское взаимопонимание, позволя-