Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. Практическое пособие

Подождите немного. Документ загружается.

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

В отношении роли ПГ при аденомиозе: перечислен-

ные выше аспекты о влиянии ПГ на клиническое тече-

ние патологического процесса (боль, меноррагия, бес-

плодие) следует дополнить гипотезой об инактивации

клеточными гормонами прогестерон-связывающих ре-

цепторов в эндометриоидных тканях (несмотря на по-

вышенное содержание последних, гормональная тера-

пия аденомиоза абсолютно неэффективна).

5.6. Вопросы терминологии и классификации

наружного генитального эндометриоза,

локализованного в малом тазу

5.6.1. Классификация перитонеального

эндометриоза

Вопросы классификации наружного генитального

эндометриоза, локализованного в малом тазу (перитоне-

альный эндометриоз), представляют одну из наиболее

острых проблем гинекологии. Актуальность ее заключа-

ется в отсутствии четких критериев, позволяющих оце-

нить тяжесть патологического процесса. Так, до настоя-

щего времени общепризнанной является классифика-

ция, разработанная и в последствие опубликованная

Американским обществом репродуктивной медицины

(American Fertylity Society, 1985), в основе которой зало-

жен принцип количественной оценки тяжести патоло-

гического процесса (по бальной системе оцениваются

клинико-анатомические признаки эндометриоза, сум-

мирование которых позволяет определить стадию забо-

левания) (табл. 5.9)

. В соответствии с этой классифи-

кацией выделяют 4 стадии эндометриоза: минимальную

(4 балла), легкую (9 баллов), умеренную (26-29 баллов) и

тяжелую (51-114 баллов).

181

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

Таблица 5.9

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА

(American Fertility Society, 1985)

ОЧАГ ЭНДОМЕТРИОЗА

< 1 см

1 - 3 см

> 3 см

брюшина

поверхностный

глубокий

яичники

правый

поверхностный

глубокий

левый

поверхностный

глубокий

облитерация позадиматочного пространства

частичная

полная

Спайки

<1/3

запаяно

1/3-2/3

запаяно

>2/3

запаяно

яичники

правый

нежные

плотные

левый

нежные

плотные

маточные

трубы

правая

нежные

плотные

16*

левая

нежные

плотные

16*

* - полностью запаянный фимбриальный отдел маточной трубы

оценивают в 16 баллов

182

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Однако в классификации, предложенной Американс-

ким обществом фертильности, учитываются только ана-

томические изменения половых органов и не отражены

клинические и патофизиологические аспекты эндомет-

риоза (в частности, выраженность болевого синдрома,

нарушения менструальной и репродуктивной функций,

иммунного гомеостаза, секреция пролактина, простаг-

ландинов F

a и т.д.) - т.е., по существу классификация

учитывает только визуальные нарушения. Естественно,

что подобный подход не всегда позволяет адекватно

оценить тяжесть эндометриоза. Подтверждением этому

служат как данные литературы , так и результаты со-

бственных исследований. Так, под нашим наблюдениям

находились больные эндометриозом, тяжесть которого в

соответствие с вышеупомянутой классификацией ин-

терпретировалась как тяжелая. Вместе с тем, течение

заболевания с позиций анамнеза и жалоб пациенток

расценивалось как «бессимптомное», более того у неко-

торых из них диагноз «эндометриоз» (эндометриоидные

кисты яичников) установлен (в дальнейшем подтверж-

ден гистологическим изучением макропрепарата) в ходе

обследования по поводу физиологически протекающей

беременности. И, напротив, у части больных эндомет-

риозом во время лапароскопии удалось обнаружить лишь

единичные очаги эндометриоза (также верифицирован-

ные гистологическим исследованием), однако в этих

наблюдениях ведущими клиническими симптомами яв-

лялись бесплодие, тазовые боли различной интенсив-

ности, диспареуния, нарушения менструальной функ-

ции по типу мено- и метроррагий.

Изложенные выше факты свидетельствуют, что на

основании классификации наружного генитального эн-

дометриоза, предложенной Американским обществом фер-

тильности, не всегда удается адекватно оценить харак-

183

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

тер и тяжесть поражения и, следовательно, осуществить

соответствующие лечебные мероприятия. Кроме этого,

указанной классификацией не предусмотрено наличие

«микроскопических», «непигментированных», трудно-

доступных для осмотра эндометриоидных гетеротопий,

а также цикличность изменений в них. Таким образом,

необходимость в пересмотре и дополнении известных

ныне классификаций наружного генитального эндомет-

риоза с современных позиций данной проблемы не вы-

зывает сомнений.

С учетом представленных замечаний нами разрабо-

тана собственная классификация наружного гениталь-

ного эндометриоза. При работе над ней мы придержи-

вались следующих принципов:

1) в классификации должны быть отражены не толь

ко анатомические, но и клинические нарушения,

возникающие при эндометриозе;

2) классификация должна быть «негромоздкой» и

доступной для практикующих клиницистов.

В связи с первым условием, в разработанной нами

классификации ведущее значение отведено особеннос-

тям клинической картины эндометриоза и, как следст-

вие второго условия, не включены сведения о наруше-

ниях иммунного гомеостаза, состоянии рецепторного

аппарата гетеротопий и периферической гемодинамики,

секреции простагландинов и т.д.

Учитывая широкую вариабельность клинической

картины при эндометриозе, мы сочли необходимым

сохранить принцип бальной оценки тяжести этого забо-

левания (табл. 5.10). Кроме этого, в наших исследовани-

ях не получил подтверждение постулат, согласно кото-

рому количество эндометриоидных фокусов и тяжесть

патологического процесса взаимосвязаны между собой.

Поэтому при работе над классификацией принимались

184

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Таблица 5.10

КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУЖНОГО

ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА, ЛОКАЛИЗОВАННОГО В

МАЛОМ ТАЗУ

Клинические

признаки

Балл

Эндоскопические

признаки

Балл

Бесплодие

Типичные

первичное

Темные пятна на поверхности

вторичное

брюшины

Рубцовая

ткань

окружающая

Тазовая боль

легкая

имплантаты

Желто

коричневые

пятна

на

средняя

брюшине

тяжелая

"Типичный" спаечный процесс в

малом тазу (в т.ч.

подъяичниковые сращения)

Эндометриоидные кисты

Диспареуния

легкая

средняя

яичников

тяжелая

односторонние

двухсторонние

Дисменорея

легкая

Нетипичные

средняя

тяжелая

Железистые структуры на

брюшине

Петехиальная брюшина

Болезненность

влагалищном

при

исследованиии

Белые непрозрачные бляшки,

легкая

окруженные рубцовой тканью

средняя

"Пламеподобные" пятна

тяжелая

Гиперваскулярные зоны

185

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

во внимание качественные анатомические изменения

(т.е., не подсчитывалось количество однотипных очагов

эндометриоза, за исключением поражения яичников).

Из таблицы 5.10 следует, что в разработанной нами

классификации ведущее значение отводится клиничес-

кой симптоматике заболевания. Однако в классифика-

ции эндометриоза клинические признаки как фактор

оценки тяжести патологического процесса приобретают

значение только в сочетании с эндоскопическими крите-

риями, верифицированными гистологическим изучени-

ем макропрепарата. В соответствии с указанной класси-

фикацией выделены три степени тяжести наружного

генитального эндометриоза, локализованного в малом

тазу: легкая (до 16 баллов), умеренная (17-36 баллов) и

тяжелую (37 и более баллов). Несмотря на кажущуюся

громоздкость классификации, последняя достаточно

удобна в практике и, самое главное, способствует не

только верификации степени тяжести эндометриоза, но

и оценке эффективности проводимых лечебных мероп-

риятий без применения повторной лапароскопии. В таблице

5.11 представлены клинические примеры различных

степеней тяжести эндометриоза в соответствии с со-

бственной классификацией.

Таким образом, первичное бесплодие, обусловленное

эндометриозом, даже при наличии минимальных пато-

логических имплантатов, в совокупности не может быть

расценено как легкая стадия заболевания. И, напротив,

распространенные анатомические формы эндометриоза

(например, двухсторонние эндометриоидные кисты +

«типичный» спаечный процесс в малом тазу), не сопро-

вождающиеся выраженной клинической симптомати-

кой, в зависимости от вариации последней, расценива-

ются как легкая или умеренная степени тяжести эндомет-

риоза.

186

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Таблица 5.11

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ КЛАССИФИКАЦИИ

ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Степень тяжести эндометриоза

Легкая

Умеренная

Тяжелая

Тазовая боль -легкая

Диспареуния -легкая

Болезненность при

пальпации - легкая

Эндометриоидная

киста яичника

Гетеротопий на

контралатеральном

яичнике

Бесплодие -

первичное

Диспареуния -

легкая

Эндометриоидные

кисты яичников

Бесплодие -

первичное

Тазовая боль -

средняя

Диспареуния -

средняя

Дисменорея -

легкая

Эндометриоз

брюшины

Подъяичниковые

сращения

Сумма: 10 баллов

22 балла

39 баллов

Необходимо подчеркнуть, что количественная (баль-

ная) оценка клинико-анатомических признаков эндо-

метриоза нами проведена с учетом их прогностического

значения, верифицированного гистологическим изуче-

нием биоптата, сведениями о нарушениях перифери-

ческого кровообращения в артериях малого таза, данны-

ми гормонального и биохимического (определение ре-

цепторной активности гетеротопий) исследований (все

данные спрогнозированы и выверены с помощью персо-

нального компьютера путем математического анализа

по методу вариационной статистики Фишер-Стьюден-

та).

187

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

В качестве основы для оценки тяжести клинических

нарушений использована классификация A.M. Dlugi et

al.

(табл. 5.12).

Таблица 5.12

СИСТЕМА ОЦЕНКИ КЛИНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ

ЭНДОМЕТРИОЗЕ

Клинический

симптом

Степень

тяжести

Характеристика

Дисменорея

Легкая

Незначительное снижение

трудоспособности

Средняя

Временная потрея

трудоспособности

Тяжелая

Потеря трудоспособности > 1

суток

Диспареуния

Легкая

Незначительный дискомфорт

Средняя

Локальная болезненность

Тяжелая

Невозможность половых

контактов из-за боли

Болезненность при

влагалищном

исследовании

Легкая

Минимальная напряженность

при пальпации

Средняя

Выраженная напряженность

при пальпации

Тяжелая

Невозможность пальпации

из-за резкой напряженности и

болезненности

188

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

5.6.2. Терминология наружного генитального

эндометриоза

В зарубежной литературе термин эндометриоз (en-

dometriosis) объединяет все поражения эндометриозом,

локализованные в малом тазу (за исключением эндомет-

риоидных кист яичников). Для обозначения наружного

генитального эндометриоза других локализаций исполь-

зуются уточняющие термины (эндометриоз влагалища,

шейки матки, позадишеечный). На наш взгляд, локали-

зацию поражения необходимо уточнять во всех наблю-

дениях, что способствует адекватной оценке его тяжес-

ти.

Помимо этого, в классификации, предложенной

American Fertility Society , выделены «начальные» и «ма-

лые» формы наружного эндометриоза, где под «малыми»

формами подразумеваются эндометриоидные гетерото-

пии, диаметр которых не превышает 0.5 см; к «началь-

ным» формам относятся очаги, не обладающие свой-

ствами инфильтративного роста. Однако результаты со-

бственных исследований убеждают, что процессы ин-

фильтрации имеют место и при величине гетеротопий

менее 0.5 см. В частности, в ранее проведенных иссле-

дованиях

мы наблюдали стриктуру мочеточника им-

плантатом, диаметр которого не превышал 3 мм. В связи

с этим, представляется совершенно обоснованным пол-

ожение о необходимости различать указанные формы

эндометриоза по наличию (или отсутствию) спаек и

Рубцовых изменений в окружающих тканях .

189

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

5.7. Принципы хирургического лечения

перитонеал ьного эндометриоза

Не вызывает сомнений постулат о необходимости

комплексного лечения больных наружным генитальным

эндометриозом. В то же время, личный опыт работы, а

также данные литературы

убеждают, что хирурги-

ческое вмешательство представляет наиболее важный

этап в комплексе лечебных мероприятий при пораже-

нии эндометриозом органов и структур малого таза.

Подтверждением изложенному служат следующие ас-

пекты гистогенеза эндометриоза:

1) является неопровержимым фактом, что эндомет-

риоидные кисты яичников не поддаются медика-

ментозной терапии; один из факторов, обуславлива-

ющих неэффективность консервативного лечения -

наличие плотных фиброзных сращений, окружаю-

щих эндометриоидные фокусы в яичниках;

2) в большинстве случаев эндометриоидные имплан-

таты отличаются низким содержанием как эстроген-

, так и прогестерон-связывающих рецепторов; таким

образом, состояние рецепторного аппарата гетеро-

топий позволяет предположить неэффективность

воздействия гормональных препаратов на структуру

эндометриоидньгх фокусов;

3) результаты исследований, посвященных изуче

нию влияния гормональных препаратов на очаги

эндометриоза, свидетельствуют, что последний под

влиянием гормонов не ликвидируется, а лишь видо

изменяется (при этом эндометриоидные кисты яич

ников не подвергаются какой-либо трансформации).

В настоящее время ведущее (и общепризнанное) зна

чение среди методов хирургического лечения наружного

генитального эндометриоза, локализованного в малом

190