Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. Практическое пособие

Подождите немного. Документ загружается.

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

тазу, отводится лапароскопии. Во-первых, применение

эндохирургического доступа позволяет избежать после-

операционных осложнений, характерных для традици-

онного чревосечения (в первую очередь, минимальный

риск формирования спаечного процесса, профилактика

которого приобретает особую актуальность у пациенток

репродуктивного возраста); во-вторых, использование

оптической системы с высокой разрешающей способ-

ностью и 3-5-кратным увеличением позволяет обнару-

жить малейшие нарушения анатомии брюшины и яич-

ников).

Объем эндохирургического вмешательства опреде-

ляется характером и степенью распространения патоло-

гического процесса и, как правило, включает:

а) деструкцию патологических имплантатов;

б) иссечение гетеротопий с последующей их коагу

ляцией;

в) резекцию или удаление яичника;

г) рассечение межтканевых сращений (в том числе

сальпингоовариолизис, сальпингостомию или не-

осальпингостомию).

В дальнейшем нами рассмотрены особенности и

основные этапы эндохирургического лечения наружно-

го генитального эндометриоза.

Деструкция эндометриоидных гетеротопий. Операцию

производят с целью разрушения структуры очагов эндо-

метриоза.

Основные этапы деструкции эндометриоидных

гетеротопий 1. Производят детальный осмотр

брюшины пузыр-но-маточного, прямокишечно-

маточного углублений, оценивают состояние

яичников, маточных труб, широких связок матки и

крестцово-маточных связок.

191

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

2. При обнаружении «подозрительных» структур ис

следуют их поверхность, устанавливают размеры и

степень прорастания в окружающие ткани: для это

го атравматическим зажимом приподнимают брю

шину, окружающую зону поражения и, приподняв

ее, смещают в различные стороны. При прораста

нии в подлежащие ткани патологические участки не

смещаются относительно подбрюшинной клетчатки

и приподнимаются вместе с ней.

3. Оттеснив кишечник, маточные трубы, осущес

твляют локальную деструкцию имплантатов.

Для деструкции гетеротопий используют различные

типы высокоэнергетичного теплового воздействия на

ткани. Основу принципа теплового воздействия на биоло-

гические ткани составляют физические и химические

процессы, происходящие в них и вызванные этими про-

цессами структурные изменения в тканях. Скорость

структурных преобразований в биоткани определяется

интенсивностью теплового потока. Высокая интенсив-

ность теплового потока обеспечивает быстрый нагрев и

разрушение ткани в зоне воздействия: первоначально

разложение тканей происходит с испарением жидкой и

карбонизацией твердых фаз (полная карбонизация би-

откани наблюдается в интервале температур 100-200°С, а

при повышении температуры свыше 450°С- карбонизи-

рованный каркас ткани выгорает). В зависимости от

интенсивности теплового потока воздействие на биот-

кань проявляется в эффектах коагуляции, рассечения

или коагуляции с одновременным рассечением. При

этом глубина повреждения ткани зависит от величины

интенсивности и длительности воздействия

Высокоэнергетичное воздействие на биологические

ткани подразделяется на четыре ведущих способа пере-

дачи тепловой энергии:

192

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

а) каутеризация - передача тепловой энергии пос

редством нагретого твердого тела или газа;

б) ВЧ-электрохирургия - передача тепловой энергии

осуществляется с помощью высокочастотного пере

менного тока;

в) лазерная хирургия - передача тепловой энергии

посредством когерентного светового излучения;

г) плазменная хирургия - передача тепловой энергии

потоком плазмы (в эндоскопии из-за отсутствия

плазмотронов специальной конструкции не приме

няется).

Каутеризация (термокаутеризация, эндокоагуляция).

Данный метод основан на процессах, протекающих в

биологических тканях под действием поверхностного

нагревания, т.е. проникновение тепла в ткани обеспечи-

вается исключительно их теплопроводностью (метод из-

вестен с незапамятных времен, когда для остановки

кровотечения применялось прижигание ран, преиму-

щественно, раскаленным железом). В термокаутере (ус-

тройстве для каутеризации) проводник-манипулятор,

прикладываемый к тканям, нагревается электрическим

током, что позволяет варьировать температурным режи-

мом.

Достоинства метода:

а) относительная простота в эксплуатации;

б) экономичность (аппараты для термокаутеризации

отличает сравнительно невысокая стоимость);

в) отсутствие необходимости включения пациента в

электрическую цепь.

Ограничения метода:

а) формирование обширных ожогов в зоне терми-

ческого воздействия, что, как известно, оказывает

неблагоприятное влияние на процесс заживления

хирургической раны;

193

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

б) быстрое образование нагара на рабочей повер

хности электродов, уменьшающее их теплопровод

ность и, следовательно, эффективность воздейст

вия;

в) невозможность послойного рассечения тканей.

С клинических позиций указанные ограничения тер-

мокаутеризации достаточно существенные и совершен-

но закономерно метод не получил широкого признания

у клиницистов. Кроме этого, сложность технической

конструкции электродов для эндоскопической каутери-

зации препятствует их усовершенствованию и появле-

нию полифункциональных модификаций.

Высокочастотная электрохирургия. Под этим терми-

ном подразумевают способ хирургического воздействия

высокочастотным (ВЧ) током на биологическую ткань с

целью ее рассечения или коагуляции.

Первые упоминания о применении ВЧ-токов в хи-

рургии относятся к 1909 г. С того периода конструкция

электрохирургических аппаратов претерпела значитель-

ные усовершенствования и современные ВЧ-приборы

полностью автоматизированы и оснащены новейшими

элементами микропроцессорной техники.

В зависимости от схемы воздействия на пациента

различают три основные технологии ВЧ-электрохирур-

гии: монополярную, биполярную и монотерминальную

- монополярную без применения пассивного электрода

(монотерминальная технология ввиду повышенной опас-

ности для пациента и медицинского персонала исклю-

чена из арсенала эндоскопической хирургии).

При работе по монополярной технологии в качестве

активного электрода используются различные инстру-

менты, имеющие изолированный металлический стер-

жень (зажим, диссектор, ножницы и т.д.), открытой

поверхностью которого осуществляют хирургическое

194

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

воздействие (коагуляцию или рассечение тканей). Пас-

сивный электрод (второй вывод ВЧ-генератора) подсое-

диняется к пациенту. Требования, предъявляемые к пас-

сивному электроду - большая площадь поверхности и

низкое электрическое сопротивление. Как правило, пас-

сивный электрод производится в виде прямоугольной

силиконовой или металлической пластины с гладкой

поверхностью, обеспечивающей прямой контакт с паци-

ентом (во время операции пассивный электрод обычно

располагают под ягодицами). Электрический ток, гене-

рируемый ВЧ-аппаратом через активный электрод рас-

пространяется в зону хирургического вмешательства, от-

куда по пути наименьшего сопротивления в теле паци-

ента растекается в направлении пассивного электрода, с

которого возвращается к генератору (рис. 5.13). Данная

технология поддерживает как режим рассечения, так и

режим коагуляции. Рассечение тканей обеспечивается

высокой плотностью ВЧ-мощности в зоне соприкосно-

вения, вследствие чего внутритканевая жидкость, резко

увеличиваясь в объеме, мгновенно превращается в пар.

Процесс парообразования разрушает структуру ткани,

что приводит к ее разделению (пересекаемые сосуды

при этом не коагулируются). Коагуляция достигается

применением ВЧ-токов со значительно меньшей плот-

ностью, под воздействием которых происходит обезво-

живание и высыхание биоткани, свертывание клеточно-

го белка и крови, сопровождающееся тромбообразова-

нием и гемостазом.

Биполярный тип ВЧ-электрохирургии предусматри-

вает одновременное подсоединение к месту хирургичес-

кого вмешательства как активного, так и пассивного

выводов генератора (поэтому инструменты для бипо-

лярной технологии имеют два изолированных относи-

тельно друг друга электрода). Сущность биполярной

195

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

эффект биполярной эффект монополярной

коагуляции коагуляции

пассивны

электрод

Рис. 5.13. Схема воздействия ВЧ-электрохирургии на

биоткань

технологии - ограничить воздействие электрического

тока на биологические ткани в пределах короткой дис-

танции между электродами (2-3 мм) и, тем самым, мак-

симально уменьшить зону термического повреждения

ткани. Таким образом, биполярная технология обеспе-

чивает эффект точечной коагуляции, необходимый при

выполнении реконструктивно-пластических операций.

Достоинства метода:

а) функционирование как в режиме коагуляции, так

и режиме рассечения (монополярный тип); при

этом, имеется возможность производить рассечение

и коагуляцию тканей с помощью одного инструмен-

196

активны

пациент

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

та, управляя режимом с ножной педали, а также

регулировать глубину и степень термического разру-

шения (с панели аппарата);

б) возможность применения в качестве активного

электрода различных инструментов для оператив

ной лапароскопии (зажима, диссектора, ножниц,

аспирирующей канюли), что значительно упрощает

технику хирургического вмешательства;

в) незначительное образование нагара на рабочей

поверхности активного электрода, практически не

препятствующее проведению операции;

г) отсутствие выраженного термического поврежде

ния тканей в зоне воздействия ВЧ-токами (тепловы

деление происходит только в области непосредствен

ного контакта активного электрода с тканью благо

даря высокой плотности мощности ВЧ-энергии, со

здаваемой в этой области; в зонах, удаленных от

места контакта на расстоянии 2-3 мм наблюдается

экспоненциальный спад плотности мощности за

счет радиального растекания ВЧ-тока, в результате

которого эффект воздействия достигается только в

тонком слое).

Ограничения метода.В настоящее время единственным

аспектом этого раздела является необходимость включения

пациента в электрическую цепь. Вместе с тем, соблюдение

элементарных мер предосторожности (обязательное

заземление как аппарата, так и пациента, предварительное

исследование состояния его сердечнососудистой системы)

обеспечивает полную безопасность пациента.

Ранее к недостаткам метода ВЧ-электрохирургии от-

носили формирование зоны широкого термического

повреждения в области разреза ткани, а также отрицательное

влияние на работу других электронных ус-

197

А.Н. СтрижаковиА.И. Давыдов

тройств, в частности, приборов для наблюдения жизне-

деятельности организма во время операции . В совре-

менных условия подобных проблем не существует, так

как в конструкции ВЧ-аппаратов, разработанных за пос-

ледние годы, во-первых, усовершенствована система

подачи генерируемой энергии, что в сочетании с воз-

можностью применения активных электродов игольча-

того типа исключает образование зоны обширного ожо-

га тканей, а, во-вторых, предусмотрен высокоэффектив-

ный механизм защиты, блокирующий аномальные сиг-

налы ВЧ-генератора.

Метод лазерной хирургии основан на способности

биологических тканей поглощать когерентное излуче-

ние с выделением тепла в зоне взаимодействия. При

этом характер взаимодействия определяется длиной во-

лны когерентного излучения (А), которая имеет посто-

янные значения для конкретного типа лазера. В хирур-

гической эндоскопии наибольшее распространение по-

лучили установки, функционирующие на базе газовых

углекислотного и аргонового лазеров, а также твердо-

тельного лазера на алюмоиттриевом гранате с неодимом

(АНГ-Nd).

Углекислотный лазер генерирует невидимое инфра-

красное излучение (Я=10.6 мкм) как в импульсном, так и

непрерывном режимах. Воздействие ССХ-лазера на тка-

ни зависит от плотности мощности излучения и прояв-

ляется в эффектах разреза или поверхностной коагуля-

ции. Разрез ткани достигается ее послойным испарени-

ем сфокусированным лазерным лучом, поверхностная

коагуляция - дефокусированным излучением. При этом

глубина проникновения CCL -лазера не превышает 50

мкм, что позволяет осуществлять хирургическое вмеша-

тельство с максимальной точностью. Среди недостатков

данного типа лазера выделяют: а) отсутствие гибких

198

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

световодов и б) невидимое излучение. Однако послед-

няя проблема успешно разрешается благодаря примене-

нию углекислотного лазера в комплексе с пилотирую-

щим гелий-неоновым излучением.

Аргоновый лазер воспроизводит сине-зеленый свето-

вой поток с длиной волны 488 нм и 514 нм, способный

проникать через прозрачные ткани без поглощения и,

следовательно, без термического повреждения. Аргоно-

вое излучение обладает селективностью по отношению

к кровеносным сосудам, так как поглощается исключи-

тельно тканями красного цвета. Избирательный эффект

аргонового лазера реализуется для коагуляции непос-

редственно сосудов, расположенных под прозрачными

тканями, минуя эти ткани. В операционное поле излу-

чение от активного элемента предается по гибкому све-

товоду.

АНГ-Nd-лазер генерирует излучение в ближней инф-

ракрасной области спектра (А=1.06 мкм), поглощаемое

тканями независимо от их свойств и цвета. В отличие от

углекислотного излучения гранатовый лазер обладает

большей глубиной проникновения в биологические тка-

ни, что позволяет коагулировать крупные кровеносные

сосуды, а также разрушать глубоколежащие опухоли.

АНГ-Nd-лазер обладает ярко выраженным коагулирую-

щим действием, так как его излучение поглощается не

кровью, а тканями, окружающими кровоточащий сосуд,

вызывая сужение и закупорку их просвета. Режущий

эффект гранатового лазера значительно уступает таково-

му С0

-лазера. Луч AHr-Nd-лазера передается по гиб-

ким моноволоконным световодам, в качестве подсветки

используется гелий-неоновый лазер .

Глубина и степень дистрофических изменений би-

откани при воздействии различных видов лазерного из-

лучения определяется не только их спектральной харак-

199

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

Таблица 5.13

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭФФЕКТОВ КОАГУЛЯЦИИ И РАССЕЧЕНИЯ

ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ ЛАЗЕРНОГО

ИЗЛУЧЕНИЯ

Тип лазера

Коагуляция

Рассечение

Углекислотный лазер

AMP-ND-лазер

Аргоновый лазер

++ - хороший эффект; + - удовлетворительный эффект; ± -

отрицательный эффект

теристикой, но и суммарной энергией излучения. Вмес-

те с тем, каждый из типов когерентного света обладает

определенной избирательной способностью по отноше-

нию к биоткани, которая проявляется в различии эф-

фектов коагуляции и рассечения. В таблице 5.13 пред-

ставлена характеристика взаимодействия различных ти-

пов лазерного излучения с биологической тканью.

Достоинства метода:

а) высокая направленность и энергоемкость, что в

сочетании с возможностью фокусировки луча в пят

но малого диаметра обеспечивает максимальную

точность воздействия;

б) гемостатическое действие излучения, позволяю

щее осуществлять бескровные разрезы;

в) наличие стерилизующего эффекта, что предотвра

щает осложнения в послеоперационном периоде;

г) отсутствие прямого механического контакта ин-

200