Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. Практическое пособие

Подождите немного. Документ загружается.

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

щем влиянии антагонистов ПГ-синтетаз на овуляцию,

остается неуточненным механизм блокады этими ве-

ществами биосинтеза простагландинов. Возможно, ин-

гибиторы ПГ препятствуют образованию декапептидов,

необходимых для секреции гонадотропинов; что, в свою

очередь, приводит к нарушениям в системе ПГ-лютро-

пин-ПГ (последние проявляются в разрушении фермен-

та циклооксигеназы, ответственного за трансформацию

арахидоновой кислоты).

В опытах, проведенных на препаратах желтого тела,

полученных у беременных женщин, установлено, что

ПГ обладают стимулирующим эффектом на синтез про-

гестерона, оказывая влияние, сходное по действию с

лютеинизирующим гормоном. Кроме этого, ПГ регули-

руют тропность лютеиновых клеток человека к лютеи-

низирующему гормону (в противовес эстрогенам, кото-

рые отвечают за лютеолитическую регуляцию) .

Действие простагландинов на маточные трубы

Основу механизма действия простагландинов на ма-

точные тубы составляют процессы сокращения и рас-

слабления мышечных волокон яйцеводов, регулирую-

щие транспорт оплодотворенной яйцеклетки, а также

объем ретроградной менструальной крови. Как извест-

но

, мышечная оболочка маточных труб образована

двумя слоями гладких мышц - внутренним циркулятор-

ным и наружным продольным; выраженность мышеч-

ного пласта усиливается от воронки (где мышечная обо-

лочка как самостоятельная структура отсутствует) к пе-

решейку, в котором внутренние слои достигают макси-

мального развития, формируя мощную круговую мыш-

цу. В преовуляторной фазе менструального цикла ПГТ^

и ПГЕ

стимулируют констрикцию продольных воло-

171

Рис. 5.9. Влияние простагландинов на маточные трубы

(схема)

кон, в фолликулиновой и лютеиновой стадиях - вызыва-

ют расслабление циркулярного слоя; nFF

a сокращает

оба типа мышц, а ПП~ - оказывает на них слабое

стимулирующее действие

,13

. Таким образом, пассаж яй-

цеклетки по трубе происходит под влиянием ПГЕ и

IirF

a: в преовуляторной фазе менструального цикла

увеличение синтеза IirF

a приводит к сокращению ин-

терстициального отдела маточной трубы; в лютеиновой

фазе - преобладание ПГЕ обеспечивает беспрепятствен-

ный транспорт яйцеклетки в полость матки, а под влия-

нием ПГР

а создаются условия для передвижения яй-

цеклетки по трубе (рис. 5.9). Следовательно, физиологи-

ческая регуляция транспортной функции трубы опреде-

ляется соотношением ПГЕ/ПГР

а.

172

Стрижаков

Давыдов

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Простагландини и матка

В настоящем разделе следует осветить три аспекта

взаимодействия ПГ и матки вне беременности:

1) ПГ и менструация;

2) ПГ и сократительная активность миометрия;

3) влияние ПГ на архитектонику мышечных волокон

матки.

В процессе десквамации простагландины играют не-

маловажную роль: во-первых, клеточные гормоны, сти-

мулируя контрактильную активность миометрия, при-

нимают опосредованное участие в отторжении функци-

онального слоя эндометрия; во-вторых, ПГ оказывают

непосредственное влияние на эндометрий - в экспери-

ментальных исследованиях установлено, что трансфор-

мация клеток эндометрия в клетки отпадающей оболоч-

ки в условиях как in vivo, так и in vitro обусловлена

повышенной продукцией ПГ серий F и Е с преобладани-

ем последних

. Кроме этого, в эксперименте на крысах

было доказано, что ткань отпадающей оболочки обладает

способностью секретировать простациклин (ПГІ,) с на-

коплением его метаболитов, в частности, б-кето-nrF.a .

Учитывая, что клетки отпадающей оболочки

локализуются вокруг спиральных артерий в субэпите-

лиальной строме, продукция этими клетками ПГ оказы-

вает прямое влияние на сосудистый тонус и кровообра-

щение в эндометрии (в связи с чем, маточным ПГ отво-

дится достаточно определенное значение в генезе ме-

норрагий

Среди важнейших аспектов проблемы «простаглан-

дины и репродуктивная система женщин» особую акту-

альность приобретают вопросы взаимодействия ПГ и

миометрия. В настоящее время является неоспоримым

факт, что ПГЕ и ПГКа принимают непосредственное

173

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

участие в активации сократительной функции миомет-

рия. При этом действие ПГ опосредуется через специ-

фические рецепторы, расположенные в плазме мембран

«ткани-мишени» . Сила и интенсивность сокращений

миометрия определяется продукцией ПГ: в норме обра-

зование клеточных гормонов способствует физиологи-

ческому сокращению матки, отторжению функциональ-

ного слоя эндометрия и своевременной остановке мен-

струального кровотечения за счет тромбообразования;

повышенная (патологическая) секреция ПГГ^а приво-

дит к судорожным сокращениям миометрия и артериол

и является причиной ишемических болей спастического

характера (клинически это проявляется выраженной аль-

годисменорей).

Усиленное образование (или замедленная деграда-

ция) простагландинов обуславливает нарушения архи-

тектоники мышечных волокон матки: в месте их пере-

плетения образуются щели и лакуны, препятствующие

тесному соприкосновению мышечных элементов. В ре-

зультате вышеизложенного повреждается синхронность

сократительной деятельности миометрия, что вызывает

усиление спастических сокращений и, следовательно,

повышает интенсивность болевого синдрома

Содержание ПГ¥

а в очагах наружного

генітального эндометриоза

Нами изучено содержание простагландинов Fy* в

очагах наружного генитального эндометриоза у больных

с различным клиническим течением патологического

процесса. Следует отметить, что серийные исследова-

ния плазмы крови и тканей гетеротопий не выявили

достоверной вероятности различий в концентрации ПГ

у этих больных. В связи с чем, в качестве нормативных

174

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Таблица 5.7

СОДЕРЖАНИЕ ПГР

а В ПЛАЗМЕ КРОВИ ЗДОРОВЫХ ЖЕНЩИН

ПО ВОЗРАСТНЫМ ГРУППАМ (Абрамченко В.В., Богдашкин Н.Г.

)

Возраст

женщин (лет)

Число

наблюдений

Содержание ПГ

(нг/мл)

Вероятность

различий (Р)

>0.05

<0.05

20.3±0.8

0.077±0.011

2:3,4 1:2,3,4

3:4

32.1И.2

0.153±0.014

43.6±1.3

0.148±0.017

Общая

группа

0.126±0.009

показателей нами использованы результаты, получен-

ные В. В. Абрамченко и Н.Г. Богдашкиным

при исследова-

нии плазмы крови у здоровых небеременных женщин

(табл. 5.7).

Естественно, что в концентрация ПГ в плазме здо-

ровых женщин репродуктивного возраста варьирует в

зависимости от фазы менструального цикла. По данным

авторов

, диапазон индивидуальных колебаний уровня

175

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

HTF-a в плазме крови здоровых небеременных женщин

репродуктивного возраста находится в пределах 0.07-0.2

нг/мл.

Результаты исследований, проведенных нами, сви-

детельствуют, что содержание nTF

a в очагах наружного

генитального эндометриоза, локализованного в малом

тазу (перитонеальный эндометриоз) варьирует в широких

пределах в зависимости от тяжести клинической

симптоматики заболевания. У пациенток с «бессимптом-

ным» течением эндометриоза концентрация IirF

a как в

сыворотке крови, так и в патологических имплантатах

достоверно не отличалась от нормативных параметров;

напротив, в группе больных с «классическим» течением

эндометриоза, клинически классифицированным как

тяжелая форма заболевания (принципы классификации

изложены ниже) уровень nTF

a в крови и тканях

достоверно превышал соответствующие показатели, по-

лученные при обследовании здоровых небеременньгх

женщин или больных «бессимптомным» эндометриозом

(табл. 5.8, рис. 5.10).

Как представлено в таблице 5.8, средний уровень

содержания IirF

a в имплантатах «бессимптомного» эн-

дометриоза составил 0.157±0.091 нг/г; диапазон индиви-

дуальных колебаний находился в пределах 0.086-0.182

нг/г и определялся, главным образом, фазой менстру-

ального цикла (максимальные значения зарегистрирова-

ны в преовуляторном периоде). У пациенток с тяжелой

формой эндометриоза индивидуальные показатели кон-

центрации IirF

a варьировали от 0.493 до 0.895 нг/г;

какой-либо зависимости в вариации уровня ПГ на про-

тяжении менструального цикла не обнаружено.

Таким образом, вышеизложенное убеждает, что в

патогенезе эндометриоза ПГ отводится немаловажная

роль: во-первых, повышение концентрации ПГ в орга-

176

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Таблица 5.8

СОДЕРЖАНИЕ nrF

a В ПЛАЗМЕ КРОВИ ЗДОРОВЫХ

НЕБЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ОЧАГАХ ЭНДОМЕТРИОЗА У

ПАЦИЕНТОК С РАЗЛИЧНЫМ КЛИНИЧЕСКИМ ТЕЧЕНИЕМ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1 "руппа обследованных

Содержание ПГ

(нг/мл; нг/г)

Вероятность

различий (Р)

>0.05

<0.05

Контрольная группа*

0.126±0.009

1:2 1,2:3

Пациентки с

"бессимптомным"

эндометриозом

0.157±0.091

Пациентки с

"классическим"

эндометриозом

0.673±0.011

* - Абрамченко В.В., Богдашкин Н.Г [1]

низме женщины представляет предрасполагающий (эти-

ологический) фактор развития эндометриоза; во-вто-

рых, ПГ, по-видимому, стимулируют развитие эндомет-

риоза; и, наконец, ПГ «отвечают» за основные клини-

ческие симптомы эндометриоза - боль, дисменорею,

бесплодие. Анализируя сведения литературы по данно-

му вопросу, необходимо констатировать, что результаты

исследований, посвященных изучению роли ПГ при

эндометриозе, существенно противоречивы: одни авто-

ры

33,

полагают, что уровень ПГ в организме больных

эндометриозом не изменяется, другие, напротив,

приводят данные о высокой концентрации ПГ

177

А.Н. Стрижаков и А. И. Давыдов

нг/мл (нг/г)

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

■ "бессимптомное" течение

□"классическое" течение

Рис. 5.10. Содержание nrF.a в плазме крови и очагах

эндометриоза у пациенток с различным клиническим

течением заболевания

как в крови и перитонеальной жидкости, так и в эндо-

метриоидных гетеротопиях. Возможное объяснение на-

личию диаметрально противоположных мнений по этой

проблеме - отсутствие коррелятивных связей между би-

охимическим и клиническим исследованиями. Справед-

ливо отметить, что в работе M.W. Vernon

9,1

установлена

взаимосвязь между морфологическими (макроскопичес-

кими) признаками эндометриоидных гетеротопий и кон-

центрацией в них nTF

a (рис. 5.11). Однако, в собствен-

ных исследованиях мы не получили данных, подтвер-

ждающих результаты исследований M.W. Vernon, так

как, согласно нашим наблюдениям, содержание П1Т

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

нг/мг

200

150

100

□петехиальные имплантаты

коричневые имплантаты

■черные имплантаты

Рис. 5.11. Взаимосвязь между уровнем продукции lв

очагах эндометриоза и особенностями их

макроскопической картины (Vernon M.W. )

в очагах эндометриоза определяется не макроскопичес-

кими признаками имплантатов, а клинической картиной

заболевания (или, напротив, уровень концентрации ПГ

определял тяжесть клинической картины [?]).

Полученные нами сведения позволили дополнить

известную схему патогенеза эндометриоза, предложен-

ную R.W. Shaw

(рис. 5.12). Комментируя схему патоге-

неза эндометриоза, представленную на рис. 5.12, необ-

ходимо подчеркнуть, что мы никоим образом не отстаи-

ваем точку зрения о первостепенной роли ПГ в генезе

эндометриоза, однако и не умаляем значение этого фак-

тора. Кроме этого, результаты комплексного исследова-

ния, включающего клиническое обследование, изучение

рецепторных связей в очагах эндометриоза и способнос-

179

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

Наследственность Менструальный рефлюкс

Иммунологические

нарушения

Метаплазия

Эндокринные

нарушения

Имплантация

-► Эндометриоидный имплантат

Нарушение

синтеза ПГ

Синтез ПГ

не нарушен

Прегрессирование

и инвазия

Стабилизиция

и регресс

Рис. 5.12. Значение простагландинов в патогенезе

эндометриоза (схема)

ти продуцирования ими ПГ, а также данные ультразву-

ковой допплерометрии убеждают, что эндометриоз яич-

ников отличается не только макроскопическим строе-

нием различных его форм, но и, по-видимому, патоге-

нетическими механизмами их происхождения и разви-

тия. С указанных позиций «малые» формы эндометрио-

за и эндометриоидные кисты яичников диаметром до 30

мм, клиническая симптоматика которых характеризует-

ся «классическим» течением, следует отнести к «истин-

ному» (первичному) эндометриозу; «бессимптомному»

эндометриозу (эндометриоидные кисты диаметром свы-

ше 50 мм), вероятно, предшествуют ретенционные обра-

зования яичников (абсцесс, ретенционные кисты).

180