Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. Практическое пособие

Подождите немного. Документ загружается.

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

больных с «бессимптомным» течением диагностирова-

ны эндометриоидные кисты яичников, диаметр которых

превышал 40-50 мм и/или поверхностные непиг-

ментированные фокусы брюшины на фоне отсутствия

каких-либо признаков спаечного процесса в малом тазу.

Напротив, при эндометриозе «классического» типа вы-

являлись пигментированные очаги с явлениями инфиль-

трации в окружающие ткани («малые» формы), локали-

зованные на брюшине, крестцово-маточных связках,

яичниках, а также эндометриоидные кисты яичников

диаметром не более 30 мм. Во всех наблюдениях «клас-

сическому» эндометриозу сопутствовал спаечный про-

цесс в малом тазу; при этом в подавляющем большинст-

ве наблюдений формирование спаек носило «типич-

ный» для эндометриоза характер: между яичниками и

брюшиной яичниковой ямки, между яичниками и лис-

тками широкой связки матки, между петлями кишечни-

ка, яичниками с одной стороны и брюшиной прямоки-

шечно-маточного углубления с другой. Принципиаль-

ных различий в микроструктуре эндометриоидных им-

плантатов в группах больных с различным клиническим

течением эндометриоза не обнаружено.

Следует отметить, что сведения об особенностях

клинической картины наружного генитального эндо-

метриоза нами были получены независимо (и, практи-

чески, параллельно) от результатов, опубликованных из-

вестным специалистом по проблеме эндометриоза проф-

ессором J.M. Wheeler (Центр репродуктивной медицины

и хирургии, Хьюстон, Техас, США) . В своих работах

J.M. Wheeler рассматривает эндометриоз как биполярное

заболевание, основу которого составляют так называе-

мый «благополучный эндометриоз» («good endometriosis»),

характеризующийся отсутствием жалоб со стороны па-

циенток и хорошо поддающийся любой терапии или

141

__________ A.H. Стрижаков и А.И. Давыдов ____________

вообще не требующий лечения (!?), и «неблагоприят-

ный эндометриоз» («bad endometriosis»), соответствую-

щий нашим представлениям о «классическом» варианте

патологического процесса.

Справедливо подчеркнуть, что, косвенным образом,

в пользу «бессимптомного» эндометриоза свидетельству-

ют данные о выявлении гетеротопий у пациенток, под-

вергавшихся лапароскопической инактивации (стерили-

зации) маточных труб

5.2. Диагностика перитонеального эндометриоза

5.2.1. Возможности трансвагинальной эхографии и

ЯМР-томографии в выявлении очагов

наружного генитального эндометриоза

Возможности трансвагинального ультразвукового ска-

нирования при наружном эндометриозе следует оцени-

вать только с позиций дифференциации акустических

признаков объемных образований, локализованных в

малом тазу; выражаясь иначе, в ходе трансвагинальной

эхографии среди множества очагов наружного гениталь-

ного эндометриоза с высокой степенью точности удает-

ся обнаружить лишь эндометриоидные кисты яичников

(а также осуществить их дифференциацию с другими

новообразованиями яичников). При обсуждении про-

блемы эхографической диагностики наружного эндо-

метриоза (эндометриоидных кист яичников) мы целе-

направленно акцентируем внимание на использовании

трансвагинального метода, так как в современной гине-

кологии применение для этих целей методики «напол-

ненного» мочевого пузыря, вследствие сравнительно ни-

зкой ее информативности, представляется нецелесооб-

разным.

142

Рис. 5.1. Эхограмма. Эндометриоидная киста яичника

Прогностическими акустическими критериями эн-

дометриоидных кист яичников являются:

1) мелкоточечная внутренняя структура (мелкодис-

персная эхопозитивная взвесь на фоне повышенного

уровня звукопроводимости);

2) округлая форма образования;

3) утолщенная эхо-плотная капсула кисты;

4) обнаружение вблизи кист небольших размеров

ткани «неизмененного» яичника;

5) отсутствие изменений эхо-структуры при динами

ческом обследовании в различные фазы менструаль

ного цикла (в ряде наблюдений этот признак спо

собствует дифференциальной диагностике эндомет-

риоидных и ретенционных кист яичников с внутри-

полостным кровоизлиянием, т.е., установлению но

зологической принадлежности «шоколадных» кист)

(рис. 5.1).

143

Энд

ометриоз

Клинические

теоретические

аспекты

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

Регистрация описанной выше эхографической кар-

тины позволяет диагностировать эндометриоидные кис-

ты яичников в 92.2% наблюдений. Некоторые трудности

представляет дифференциальная ультразвуковая диаг-

ностика инфицированных эндометриоидных кист и аб-

сцесса яичников, имеющих идентичные клинические и

акустические критерии. Ретроспективное изучение эхог-

рамм позволило обнаружить, что для эндометриоидных

кист яичников в отличии от абсцесса характерно более

плотное и равномерное расположение внутренних то-

чечных эхо-сигналов. В сложной клинической ситуации

мы прибегаем к помощи лечебно-диагностической ас-

пирации содержимого патологического образования,

осуществляемой под визуальным контролем трансваги-

нального ультразвукового сканирования; в подобных

случаях объективное (макроскопическое) изучение по-

лученного аспирата способствует уточнению эхографи-

ческого диагноза.

Лишь в единичных наблюдениях (0.5%) нами заре-

гистрированы эхограммы, подтвержденные сведениями

лапароскопии и гистологического изучения биоптата, на

которых удалось идентифицировать некистозные ге-

теротопии наружного эндометриоза, определяемые в

виде структур с пониженной акустической плотностью,

неправильной формы и нечеткими контурами. Обнару-

жение при детальном исследовании сканограмм мно-

жественных аномальных полостей небольших размеров,

локализованных внутри патологических структур (а так-

же сопоставление результатов трансвагинальной эхогра-

фии с анамнестическими данными) свидетельствовало о

секреторноподобной реакции в эндометриоидных гете-

ротопиях, морфологическое строение которых идентич-

но с функциональным слоем эндометрия. Вместе с тем,

учитывая достаточно низкую (0.5%) выявляемость не-

144

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

кистозных имплантатов, мы придерживаемся точки зре-

ния, что техническое обеспечение даже ультрасовре-

менной ультразвуковой аппаратуры не позволяет в на-

стоящее время с определенной достоверностью диагнос-

тировать «малые» формы эндометриоза (и, тем более,

спаечный процесс в малом тазу).

Возможности и перспективы ЯМР-томографии в об-

наружении некистозных очагов наружного генитального

эндометриоза окончательно не изучены. Немногочис-

ленные сведения по данному вопросу существенно про-

тиворечивы, несмотря на то, что ряд исследователей

указывает на достоверное различие в интенсивности

спектрального сигнала, отраженного от патологических

имплантатов и интактной брюшины ' . Вместе с тем, в

отношении эндометриоидных кист яичников имеются

достаточно четкие обоснования их спектроскопической

характеристики: гетерогенный сигнал интенсивности,

плотная капсула и неровные контуры .

5.2.2. Клинические аспекты лапароскопической

диагностики перитонеального эндометриоза

В настоящее время является общепризнанным, что

лапароскопия представляет наиболее точный инстру-

ментальный метод диагностики наружного генитально-

го эндометриоза, локализованного в малом тазу и по

своей информативности уступает лишь гистологическо-

му исследованию биоптата, так как применение этого

метода позволяет не только обнаружить очаги эндомет-

риоза и с максимальной точностью дифференцировать

его с опухолевыми процессами (а, при необходимости

произвести биопсию «подозрительных структур» для

последующего гистологического исследования), но и в

37-75% случаев установить причину хронических тазо-

145

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

Таблица 5.2

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НАРУЖНОГО

ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА, ЛОКАЛИЗОВАННОГО В

МАЛОМ ТАЗУ

53,65

Типичные критерии

Нетипичные (слабовыраженные)

критерии

Черные, синюшно-багровые,

темно-красные пятна на

поверхности брюшины

Участки белой непрозрачной

брюшины

Красные "пламеподобные" пятна

Рубцовая ткань, окружающая

эндометриоидные имплантаты

Подъяичниковые сращения

Белые непрозрачные бляшки,

окруженные рубцовой тканью

Желто-коричневые пятна на

поверхности брюшины

Образования яичников с

плотной капсулой темно-синего

оттенка и фрагментами

сине-багрового цвета

(эндометриоидные кисты

яичников)

Круговые дефекты брюшины

Петехиальная брюшина

Железистые новообразования

на поверхности брюшины

Гиперваскулярные зоны

вых болей и/или бесплодия

^ .

Эндоскопическая картина наружного генитального

эндометриоза, локализованного в малом тазу, определя-

ется степенью распространения патологического про-

цесса, длительностью его существования и особенностя-

ми макроскопического строения имплантатов. Много-

численные исследования по данной проблеме позволи-

ли выделить «типичные» (или классические) и «нети-

146

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

личные» (слабовыраженные) признаки заболевания

(табл. 5.2).

Нами изучена прогностическая ценность различных

эндоскопических критериев перитонеального эндомет-

риоза с учетом сведений морфологического исследова-

ния биопсийного материала, удаленного во время опе-

рации (ткани яичников, брюшины малого таза, крестцо-

во-маточных связок, межтканевые сращения) обнаружи-

ло существенные различия в прогностической ценности

перечисленных выше признаков (табл. 5.3). Необходимо

акцентировать, что для уточнения последней изучено

гистостроение каждого «подозрительного» участка яич-

ников и/или брюшины.

Данные, изложенные в таблице 5.3 диктуют необхо-

димость в пересмотре ряда позиций в отношении «ти-

пичных» (или патогномоничных) и «нетипичных» (или

вероятных) эндоскопических критериев перитонеального

эндометриоза. На наш взглдя, к «типичным» признакам

заболевания следует отнести критерии, прогностическая

ценность которых превышает 90%:

а) образования яичников с плотной капсулой темно-

синего оттенка и фрагментами сине-багрового цвета

(эндометриоидные кисты яичников) - 98%;

б) черные, синюшно-багровые, темно-красные пят

на на поверхности брюшины - 95%;

в) рубцовая ткань, окружающая эндометриоидные

имплантанты - 96%;

г) желто-коричневые пятна на поверхности брюши

ны - 93%;

д) характерный спаечный процесс в малом тазу (в

том числе подъяичниковые сращения) - 91%

Изучение гистоструктуры «типичных» (патогномо

ничных) эндометриоидных гетеротопий показало, что в

большинстве случаев формирование их обусловлено пиг-

147

А.Н. Стрижаков и А. И. Давыдов

Таблица 5.3

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ

КРИТЕРИЕВ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА,

ЛОКАЛИЗОВАННОГО В МАЛОМ ТАЗУ

Эндоскопические признаки

Прогностическая

ценность(%)

Типичные

Образования яичников с плотной

капсулой темно-синего оттенка и

фрагментами сине-багрового цвета

(эндометриоидные кисты яичников)

98.30

Черные, синюшно-багровые,

темно-красные пятна на поверхности

брюшины

95.56

Рубцовая ткань, окружающая

эндометриоидные имплантаты

96.00

Белые непрозрачные бляшки,

окруженные рубцовой тканью

62.50

Нетипичные

Гиперваскулярные зоны

9.09

Подъяичниковые сращения

91.07

Желто-коричневые пятна на поверхности

брюшины

93.62

Петехиальная брюшина

26.47

Красные "пламеподобные" пятна

69.70

Железистые новообразования на

поверхности брюшины

5.00

Участки белой непрозрачной брюшины

Круговые дефекты брюшины

148

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

ментацией пораженных тканей вследствие локального

кровоизлияния в них, благодаря которому происходит

отложение гемоседерина, изменяющего нормальную ок-

раску тканей.

Как показали наши исследования, эндоскопическая

картина очагов наружного эндометриоза во многом за-

висит от длительности течения заболевания. На началь-

ных этапах патологического процесса брюшина покрыта

мелкоточечными петехиями, диаметр которых не пре-

вышает 1-2 мм (рис. 5.2). Появление подобного призна-

ка, по-видимому, отражает начальный этап эктопичес-

кой имплантации жизнеспособных эндометриальных

клеток и является первым признаком скопления гемосе-

дерина. Дальнейшие периодические менструальноподоб-

ные кровоизлияния в имплантатах провоцируют воспа-

лительную реакцию в окружающих тканях, которая, в

свою очередь, индуцирует спаечный процесс с образова-

нием фиброзной ткани. Фиброзные сращения, пере-

крывающие очаги эндометриоза, придают им черный

или синюшно-багровый оттенок (рис. 5.3). При прогрес-

сировании воспалительной реакции происходит облите-

рация и деваскуляризация имплантатов - в результате

указанных преобразований темные пятна приобретают

бледный желто-коричневый цвет, а в дальнейшем заме-

щаются белесоватыми бляшками. К типичным призна-

кам наружного генитального эндометриоза относится

также появление вокруг гетеротопий белесых звездча-

тых рубцов.

Эндоскопическая картина эндометриоидных кист

сравнительно больших размеров (более 4-5 см в диамет-

ре) характеризуется наличием образований яичников

округлой или овоидной формы, с плотной капсулой

темно-синего оттенка и разрозненными участками сине-

багрового цвета. При локализации на поверхности яич-

149

Рис. 5.2. Мелкоточечные петехии на поверхности

брюшины

Рис. 5.3. Эндометриоз яичников (темно-красные пятна на

поверхности яичников)

150

Стрижаков

Давыдов