Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. Практическое пособие

Подождите немного. Документ загружается.

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

стоятельство требует внимательного подхода к диагнозу

«внутренний эндометриоз», так как последний, иногда

совершенно необосновано, устанавливается на основа-

нии только данных эхографии и/или гистероскопии.

Более того, при решении вопроса о консервативном

лечении больных внутренним эндометриозом является

обязательным проведение лапароскопической биопсии

яичников, учитывая высокую частоту сочетания гипер-

пластических процессов в яичниках с внутренним эндо-

метриозом тела матки: в собственных исследованиях

применение лапароскопии с биопсией яичников и пос-

ледующим изучением их морфологического строения у

больных с невыраженной клинической картиной внут-

реннего эндометриоза тела матки позволило в 46.7%

наблюдений обнаружить гиперпластические и опухоле-

вые процессы в яичниках и, тем самым, обосновать

показания к хирургическому лечению. Патогенетичес-

кое консервативное лечение больных внутренним эндо-

метриозом включает назначение прерывистых курсов

гормональных препаратов различных групп, подавляю-

щих синтез эстрогенов (детально аспекты консерватив-

ной терапии генитального эндометриоза освещены в

главе 5).

Итак, показаниями к хирургическому лечению боль-

ных внутренним эндометриозом тела матки следует счи-

тать:

1) аденомиоз - диффузную или узловую форму забо

левания, сопровождающуюся гиперплазией миомет-

рия;

2) внутренний эндометриоз в сочетании с гитар -

пластическими процессами яичников и/или предра-

ком эндометрия;

3) отсутствие положительного эффекта от консерва

тивной терапии в течении 3 мес;

131

__________ А.Н. Стрижаков и А. И. Давыдов ____________

4) наличие противопоказаний к проведению гормо-

нальной терапии - склонность к тромбоэмболиям,

варикозное расширение вен и тромбофлебит, нару-

шения артериального и венозного кровообращения,

острый и хронический гепатит, цирроз печени, са-

харный диабет, психозы и психопатии, эпилепсия,

мигрень, гипертоническая болезнь;

5) сочетание внутреннего эндометриоза тела матки с

другими заболеваниями внутренних половых орга-

нов, требующими хирургического вмешательства.

Объем хирургического вмешательства определяется

возрастом пациентки, состоянием ее репродуктивной

функции, шейки матки и яичников. В репродуктивном

периоде, при отсутствии заинтересованности в сохране-

нии детородной функции, а также в пре- и постменопа-

узе производят надвлагалищную ампутацию матки или

ее экстирпацию. Больным молодого репродуктивного

возраста, заинтересованным в сохранении детородной

функции производят органосохранящую операцию - ми-

ометрэктомию.

Основные этапы миометрэктомии

1. Тело матки в области ее дна захватывают пулевы-

ми щипцами или щипцами Мюзо и подтягивают

кверху.

2. Из тела матки вырезают треугольный клин, осно-

вание которого составляет дно матки (на расстоянии

не менее 10 мм от трубных углов), а вершины

спереди и сзади находятся в проекции внутреннего

зева; при этом острие скальпеля направляют строго

перпендикулярно по отношению к поверхности мат-

ки.

3. Видимые очаги эндометриоза в стенках матки

после удаления «клина» (свищи или узлы) подверга

ют деструкции с помощью углекислотного лазерного

132

Рис. 4.21. Схема наложения швов на матку при

выполнении миометрэктомии

луча или аргон-усиленного элекгрокаутера. 4. Разрез

на матке ушивают восьмиобразными сероз-но-

мышечными швами таким образом, чтобы пере-

крест нитей проходил не снаружи, а внутри тканей;

подобные швы обеспечивают не только эффектив-

ный гемостаз, но и правильное, без смещения мы-

шечных пучков, соединение тканей и, как правило,

не требуют дополнительной перитонизации; в ка-

честве шовного материала целесообразно использо-

вать прочные полимерные нити (викрил, пролен)

(рис. 4.21).

Под нашим наблюдением находились 8 больных аде-

номиозом, которым была произведена миометрэктомия.

Возраст их варьировал от 18 до 34 лет, составив в сред-

нем 25.8±2.0 лет. Все больные предъявляли жалобы на

133

Эндометриоз

Клинические

теоретические

аспекты

____________ А.Н. СтрижаковиА.И. Давыдов ____________

первичное или вторичное бесплодие, болезненные и

обильные менструации, приводящие к формированию

постгеморрагической анемии (среднее содержание ге-

моглобина у данного контингента больных составило

93.6±2.3 г/л). Во всех наблюдениях послеоперационный

период протекал без осложнений, размеры матки на

момент выписки пациенток из стационара оценены как

нормальные. Длительность первой после операции мен-

струации не превышала 3-4 дней, при этом менструаль-

ное кровотечение характеризовалось как безболезненное

и умеренное. После первой менструации всем пациент-

кам в течении трех менструальных циклов проведена

гормональная терапия (эстроген-гестагенные препара-

ты). В последующем, для оценки состояния полости

матки после миометрэктомии, во всех наблюдениях вы-

полнена контрольная гистеросалытингография. На кон-

трольных рентгенологических снимках очертания пол-

ости матки имели правильную треугольную форму, ро-

вные контуры; маточные трубы контрастировались на

всем протяжении, контрастное вещество свободно изли-

валось в брюшную полость. Наступление беременности

в течении первого года после миометрэктомии зарегис-

трировано у 50% пациенток. Анализируя результаты ми-

ометрэктомии, следует отметить, что, несомненно, вы-

полнение этой операции не обеспечивает полного изле-

чения, так как в ее процессе не удается удалить все

очаги аденомиоза. Вместе с тем, данный тип лечения

является методом выбора у пациенток молодого репро-

дуктивного возраста, заинтересованных в сохранении

детородной функции. И, как показали наши исследова-

ния, применение подобной методики позволяет не толь-

ко провести органосохраняющие операции у больных

аденомиозом, но и в 50% наблюдений восстановить

репродуктивную функцию.

134

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

В заключении данного раздела необходимо подчер-

кнуть, что во время хирургического лечения больных

внутренним эндометриозом тела матки в репродуктив-

ном и раннем пременопаузальном периодах следует про-

изводить биопсию яичников; обнаружение при гистоло-

гическом исследовании биоптата гиперпластических или

опухолевых процессов служит основанием для проведе-

ния в послеоперационном периоде комплексной кон-

сервативной терапии и динамического наблюдения за

больными с использованием трансвагинального ультра-

звукового сканирования.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адамян Л. В. Состояние репродуктивной системы больных до-

брокачественными опухолями внутренних половых органов и при-

ниципы ее восстановления после хирургического лечения: Авто-

реф. дис.... док.мед.наук., Москва, 1985.

2. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. «Медици-

на», Москва, 1990

3. Волкова О.В. Функциональная морфология женской репродук-

тивной системы. «Медицина», Москва, 1983

4. Давыдов А.И., Стрижаков А.Н. Ультразвуковая диагностика

генитального эндометриоза. Ультразвуковая диагностика в аку-

шерстве, гинекологии и педиатрии, 1992, N. 1, С. 86-91.

5. Дамиров М.М. Клиника, диагностика и лечение сочетанных

форм внутреннего эндометриоза: Автореф.дис. ...канд. мед. наук.,

Москва, 1991

6. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в

гинекологии. «Медицина», Москва 1990

7. Железное Б.И. Морфологический аспект эндометриоза матки.

Акушерство и гинекология, 1980, N. 10, С. 17-23

8. Железное Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз.

«Медицина», Москва, 1985

9. Ландеховский Ю.Д., Стрижаков А.Н., Талина И. С. Рентгено-

телевизионная диагностика внутреннего эндометриоза матки.

Акушерство и гинекология, 1988, N. 3, С. 50-54.

135

____________ А.Н. Стрижаков и А. И. Давыдов ____________

10. Международная гистологическая классификация опухолей.

«Медицина», Москва, 1977

11. Савельева Г.М. Эндоскопия в гинекологии. «Медицина», Мос-

ква, 1983

12. Сайед Myштак Ахмед. Сравнительная оценка различных ме-

тодов диагностики внутреннего эндометриоза матки: Автореф.

дис.... кан. мед. наук., Москва, 1988

13. Стрижаков А.Н., Давыдов АИ. Клиническая трансвагиналь-

ная эхография. Москва, 1994

14. Таллина И.С. Клиника, диагностика и тактика ведения

больных с внутренним эндометриозом матки в пре- и постмено

паузе: Автореф.дисс. ... кан. мед. наук., Москва, 1990

15. Уварова Е.В., Матвеева А.Р. Основные принципы инструмен-

тальной диагностики сочетанных доброкачественных заболева-

ний эндо- и миометрия в репродуктивном возрасте. В кн.: Итоги

и достижения научных исследований в гинекологии (Сборник

научных трудов ВНИЦ 03 MP МЗ СССР). Москва, 1988, С.207-

211.

16. Fraser L.S. Hysteroscopy and laparoscopy in women with menor-

ragia. Amer. J. Obstetr. Gynec, 1990, V.162, N.5, P. 1264-1268.

17. Gosling KG., King D.H. Ultrasound angiology (Arteries and

Veins). Eds Marcus A, W., Adamson L. Edinburgh, 1975, P. 61- 98

18. Hatle L., Angelsen B. Doppler ultrasound in cardiology. Physical

principles and clinical application. Philadelphia, 1982

19. Koering M.J., Thor M.J. Structural changes in the regressing

corpus luteum of the rabbit. Biol.Reprod., 1978, V. 18, N.5, P. 719-733

20. Long M., Boultbec J., Hanson M. et al. Doppler time velocity

waveform studies of the uterine artery and uterus. Brit. J. Obstet.

Gynec, 1989, V. 96, N. 5, P. 588-593

21. McCausland A.M. Hysteroscopic myometrial biopsy: its use in

diagriosing adenomyosis and its clinical application. Amer. J. Obstet.

Gynecol., 1992, V. 166, N8, P. 1619-1626

22. van der Pas H., van Herendael В., van Lith D., Keith L.

Hysteroscopy. «MTP Press Limited», London, 1983

23. Pourcelot L., Ribadean-Dumas J.L., Fagret D. et al. Apport de

I 'examen doppler drans le diagnostic du vol sous-clavier. Rev. Neurol,

1977, V.5, P. 309-323

24. Stuart В., Drumm J., FitzGerald D.E., Duingan N.M. Fetal blood

flow velocity waveforms in normal pregnancy. Brit. J. Obstetr. Gynec,

1980, V.87, N9, P.780-785 _

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

25. Togashi К., Nishimura К., Itoh К. et al. Adenomyosis: diagnosis

with MR imaging. Radiology, 1988, V. 166, P. 111-114.

26. Togashi K, Ozasa H., Konishi I. et al. Enlarged uterus: differenti-

ation between adenomyosis and leyomyoma with MR imaging. Radiolo-

gy, 1989, V. 171, P. 531-534

27. Tonge H.M., StruijkP.C, Wladimiroff J.M. Blood flow mesure-

ments in the fetal descending aorta: Technique and clinics. Clin.

Cardiol, 1984, V.7, N.6, P.323-329

137

Глава 5. КЛИНИЧЕСКИЕ И ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ

АСПЕКТЫ НАРУЖНОГО

ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА,

________ ЛОКАЛИЗОВАННОГО В МАЛОМ ТАЗУ

5.1. Особенности клинического течения

перитонеального эндометриоза

Вопросы клиники наружного генитального эндо-

метриоза, локализованного в малом тазу обсуждались на

протяжении многих лет и в настоящее время общеприз-

нанными патогномоничными симптомами данного за-

болевания являются: нарушения менструальной функции

(мено- и метроррагии), боли в нижних отделах живота и

поясничной области различной интенсивности, диспареу-

ния, бесплодие (как правило, первичное, реже - вторичное).

При работе над монографией авторы не ставили перед

собой задачу детально осветить клинические аспекты

этой проблемы, учитывая, что, во-первых, симптоматика

наружного генитального эндометриоза достаточно

известна, так как ранее описана в многочисленных пуб-

ликациях, а, во-вторых, эндометриоз отличает широкая

вариабельность клинической картины и для каждого

конкретного наблюдения характерны конкретные кли-

нические признаки той или иной степени тяжести.

Вместе с тем, результаты собственных исследований

убеждают, что, в целом, определенные формы наружно-

го генитального эндометриоза существенным образом

138

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

различаются не только степенью выраженности клини-

ческих симптомов, но и наличием их как таковых. С

указанных позиций нами выделены две группы больных

эндометриозом, одну из которых составили пациентки с

так называемым «бессимптомным» течением патологи-

ческого процесса (т.е. не предъявлявшие каких-либо

жалоб при первичном обращении); в другую группу

включены женщины с «классическими» проявлениями

заболевания. Подробная клиническая характеристика

этих больных представлена в таблице 5.1.

Сравнительный анализ анамнестических данных по-

казал, что в отношении возраста пациенток, длитель-

ности менструации и менструального цикла, массы тела,

а также особенностей экстрагенитальной заболеваемос-

ти и наследственности достоверных вариаций в различ-

ных клинических группах не обнаружено. Вместе с тем,

средние значения беременностей (в том числе, закон-

чившихся родами) у пациенток с «бессимптомным» те-

чением эндометриоза достоверно превышали аналогич-

ные показатели, установленные в группе женщин с

«классическими» признаками заболевания. Как следует

из таблицы 5.1, достоверная вариабельность выявлена и

при изучении характера нарушений менструальной фун-

кции и времени наступления менархе, а также оценке

тяжести болевого синдрома, в том числе, во время пол-

овых контактов (диспареуния). Более того (предваряя

материал, изложенный ниже), у этих больных обнару-

жены существенные отличия в состоянии рецепторного

аппарата эндометриоидных гетеротопий, особенностях

кровообращения в маточной артерии и ее яичниковой

ветви (по данным трансвагинальной ультразвуковой доп-

плерометри), концентрации в крови и патологических

имплантатах простагландинов F-a и, что не менее важ-

но, в макроскопической структуре эндометриоза. У всех

139

А.Н. Стрижаков и А, И, Даыыооо ______________

Таблица 5.1

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С

«БЕССИМПТОМНЫМ» И «КЛАССИЧЕСКИМ» ТЕЧЕНИЕМ

ЭНДОМЕТРИОЗА

Клинический

симптом

"Бессимптомное"

течение

"Классическое"

течение

Нарушения менструальной

функции

позднее менархе

43%

меноррагии

4%**

22%

метроррагии

6%**

46%

Дисменорея

легкая

42%

средняя

21%

тяжелая

37%

Диспареуния*

легкая

37%

средняя

18%

тяжелая

14%

Тазовая боль*

легкая

12%**

19%

средняя

51%

тяжелая

30%

Бесплодие

первичное

78%

вторичное

* - тяжесть диспареунии и тазовых болей оценена в соответст-

вие с классификацией А.М. Dlugi et al.

** - указанные

симптомы являлись непостоянными

140