Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. Практическое пособие

Подождите немного. Документ загружается.

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

PI на протяжении фолликулогенеза, доказывают наличие

достоверных различий в микроциркуляторном русле

яичников. Представленные данные полностью согласуются с

результатами ранее проведенных морфо-функци-ональных

исследований репродуктивной системы, в ходе которых

установлено, что созревание фолликула сопровождается

комплексом сложных сосудистых преобразований. Наиболее

выраженные процессы васкуляризации преобладают в

преовуляторных фолликулах, что объясняется увеличением

не только новообразованных, но и функционирующих

капилляров. В результате указанных изменений значительно

возрастает объем терминального сосудистого русла

овулирующего яичника, что, в свою очередь, обуславливает

снижение резистентности кровообращения в питающей его

артерии. В период формирования и расцвета желтого тела

его васкуляризация повышается почти в два раза, главным

образом, благодаря улучшению кровенаполнения

центральных микрососудов

. В связи с этим, допплеровский

сигнал, отраженный от яичниковой ветви маточной артерии,

кро-воснабжающей желтое тело, характеризуется более вы-

соким подъемом конечной диастолической скорости

кровотока.

На последних стадиях регрессии желтого тела про-

исходит сужение просвета микрососудов, а также их

частичная обтурация , следствием которых являются

уменьшение терминального объема сосудистого русла и, как

закономерность, возрастание его сопротивляемости (т.е.

увеличение численных значений А/В, IR, PI, отражаемое на

допплерограммах исчезновением диастоли-ческого

компонента кривой кровотока).

В таблице 4.4 представлены параметры характеристик

допплеровского сигнала в наружных и внутренних

подвздошных, а также маточных артериях, разработан-

101

__________ А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов ________________

Таблица 4.4

НОРМАТИВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ СПЕКТРАЛЬНЫХ

ХАРАКТЕРИСТИК КРИВЫХ СКОРОСТЕЙ КРОВОТОКА В

НАРУЖНЫХ, ВНУТРЕННИХ ПОДВЗДОШНЫХ И МАТОЧНЫХ

АРТЕРИЯХ

Допплеро-

метрический

показатель

Исследуемый сосуд

Наружная

подвздошная

артерия

Внутренняя

подвздошная

артерия

Маточная

артерия

А (м/сек)

1.24+0.16

0.88±0.04

0.62±0.06

В (м/сек)

0.38±0.08

0.26±0.02

0.20±0.09

А/В

3.42Ю.06

3.34±0.17

3.31Ю.18

0.68±0.12

0.76±0.05

0.65Ю.03

РНТ (сек)

56.22±2.14

68.13±3.43

54.22±2.01

Time (сек)

778.0±20.3

742.3±18.2

758.U38.7

Асе (м/сек2)

11.84±2.98

8.11+1.22

5.45Ю.94

А - максимальная систолическая скорость кровотока; В -

конечная диастолическая скорость кровотока; А/В

систоло-диастолическое отношение; IR - индекс резистентности;

РНТ - индекс Hatle; Time - длительность периода систолы; Асе -

ускорение

ные при обследовании пациенток контрольной группы

(при вычислении показателей одноименных сосудов оп-

ределялись средние числовые значения, которые досто-

верно не отличались друг от друга). В дальнейшем нор-

102

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

мативные числовые значения спектральных индексов

использованы для сравнительной оценки периферичес-

кого кровообращения у больных внутренним эндомет-

риозом тела матки.

Следует отметить, что нами не обнаружены досто-

верные изменения кровотока в яичниковых артериях на

протяжении менструального цикла. Данное обстоятель-

ство объясняется, по-видимому, двумя причинами:

1) учитывая, что яичниковая артерия является са-

мостоятельной ветвью брюшной аорты следует пред-

положить отсутствие каких-либо функциональных

изменений в степени ее кровенаполнения в различ-

ные фазы менструального цикла;

2) малый диаметр яичниковой артерии не позволяет

зарегистрировать вариации спектральных характе-

ристик кровотока в этом сосуде.

Допплерометрическое исследование кровотока в

артериях малого таза у больных внутренним

эндометриозом тела матки

Основу настоящего исследования составил ретрос-

пективный анализ результатов допплерометрии у 51

больной внутренним эндометриозом тела матки, вери-

фицированным гистологическим исследованием мак-

ропрепарата, удаленного в ходе операции.

Возраст пациенток данной группы варьировал в

пределах 28-58 лет (в среднем - 40.80±1.25 лет). Боль-

шинство обследуемых находились в репродуктивном пе-

риоде и пременопаузе (89.40%). В постменопаузе были 7

(13.72%) женщин, продолжительность периода постме-

нопаузы находилась в пределах 1.5 - 7.0 лет (в среднем -

2.71 ±0.76 лет). Длительность клинических проявлений

основного заболевания колебалась от нескольких меся-

103

____________ A.H. Стрижаков и А. И. Давыдов _____________

цев до 12 лет (в среднем - 5.08±0.63 лет). Большинство

обследуемых с его началом отмечали прогрессирующий

характер нарушения менструальной функции. У 36

(76.47%) больной менструации стали обильными, у 13

(25.49%) - продолжительными. Жалобы на задержки мен-

струации от 1 до 3 месяцев предъявляли 16 (31.81%),

межменструальные кровянистые выделения - 18 (35.29%)

пациентки. Кровянистые выделения из половых путей в

скудном количестве за несколько дней до менструации

и после ее окончания имели место у 19 (28.78%), крово-

течения в постменопаузе - у 7 (10.60%) женщин. При

поступлении в стационар жалобы на боли в нижних

отделах живота предъявляли 11 (16.66%) пациенток. В 36

(54.54%) наблюдениях начало менструации сопровожда-

лось появлением болевого синдрома.

Анализ результатов морфологического исследования

макропрепарата, удаленного в ходе операции установил,

что внутренний эндометриоз I степени распространения

имел место у 17 женщин, эндометриоз II степени -у 16,

аденомиоз (диффузная и узловая формы) - у 18

пациенток. Сочетание внутреннего эндометриоза с мио-

мой матки установлено у 19 (37.25%) больных, однако в 8

(15.68%) случаях средний диаметр доброкачественных

опухолей миометрия не превышал 10-15 мм, а количест-

во их - 2-3. В связи с изложенным, в процессе ретрос-

пективной интерпретации допплеровских сигналов, от-

раженных от артерий малого таза, больные внутренним

эндометриозом «чистой» формой и сочетанным с мио-

мой матки малых размеров составили общую группу (40

наблюдений). Изучение результатов допплерометрии у

данной группы больных обнаружило, что достоверые

изменения в спектре кривых скоростей кровотока на-

блюдаются только при II-III степени распространения

эндометриоза или его узловой форме. При этом измене-

104

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

ния спектральных характеристик отличаются опреде-

ленной закономерностью, выражающейся в следующем:

1) спектр кривых скоростей кровотока наружных

подвздошных и яичниковых артериях, а также их

численные значения при внутреннем эндометриозе

тела матки не отличаются от нормативных парамет

ров;

2) при внутреннем эндометриозе тела матки умень-

шается амплитуда волновых колебаний (как макси-

мальная систолическая, так и конечная диастоли-

ческая скорость кровотока) во внутренних подвздош-

ных и маточных артериях;

3) в артериях, питающих матку, пораженную эндо-

метриозом, увеличивается сосудистая резистен-

тность (р < 0.05);

4) у больных внутренним эндометриозом тела матки

преобразуется рисунок допплеровского сигнала, от-

раженного от внутренних подвздошных и маточных

артерий: появляется дополнительный сглаженный

зубец А, вследствие этого резко возрастает продол-

жительность полупериода фазы систолы (РНТ) (рис.

4.19);

5) длительность систолического периода (Time) и

ускорение (Асе) в сосудах малого таза при внутрен-

нем эндометриозе тела матки и в норме достоверно

не отличается.

В таблице 4.5 представлены параметры характерис-

тик допплеровского сигнала в наружных и внутренних

подвздошных, а также маточных артериях при внутрен-

нем эндометриозе тела матки (П-Ш степень распрос-

транения + узловой аденомиоз.

Отсутствие каких-либо изменений кровотока в на-

ружных подвздошных и яичниковых артериях у данного

контингента больных, по-видимому, объясняется тем,

105

____________ А.Н. СтрижаковиА.И. Давыдов ________________

Таблица 4.5

ПАРАМЕТРЫ СПЕКТРАЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК КРИВЫХ

СКОРОСТЕЙ КРОВОТОКА ВО ВНУТРЕННИХ ПОДВЗДОШНЫХ

И МАТОЧНЫХ"АРТЕРИЯХ У БОЛЬНЫХ ВНУТРЕННИМ

ЭНДОМЕТРИОЗОМ 11-111 СТЕПЕНИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ

И УЗЛОВОЙ ФОРМОЙ АДЕНОМИОЗА

Допплерометрический

показатель

Исследуемый сосуд

Внутренняя

подвздошная артерия

Маточная

артерия

А (м/сек)

0.74±0.04

0.49±0.02

В (м/сек)

0.16±0.02

0.12±0.01

А/В

5.14±0.51

4.45±0.28

0.80Ю.01

0.75±0.01

РНТ (сек)

119.10±3.44

111.53+2.33

Time (сек)

741.3+14.1

731.1±21.6

Асе (м/сек2)

11.00±2.00

6.56±0.72

А - максимальная систолическая скорость кровотока; В -

конечная диастолическая скорость кровотока; А/В

систоло-диастолическое отношение; IR - индекс резистентности;

РНТ - индекс Hatle; Time - длительность периода систолы; Асе -

ускорение

что указанные сосуды принимают лишь опосредованное

участие в кровоснабжении матки, органические измене-

ния которой не оказывают влияния на степень их крове-

наполнения.

106

Рис. 4.19. Допплерограмма кровотока во внутренней

подвздошной артерии при внутреннем

эндометриозе тела матки III степени

Сравнительный анализ результатов допплерометрии

кровотока во внутренних подвздошных и маточных ар-

терий у пациенток с различной степенью распростране-

ния внутреннего эндометриоза тела матки (табл. 4.6)

показал, что при первой степени распространения эн-

дометриоидных гетеротопий абсолютные значения ско-

ростей кровотока (А,В), а также показателей сосудистой

сопротивляемости (А/В, IR) достоверно не отличаются

от нормативных параметров. При И-Ш степени про-

никновения эндометриоидных гетеротопий в миомет-

рий резко возрастает волновая резистентность в указан-

ных сосудах (особенно, у больных аденомиозом), однако

увеличение индекса Hatle (периода, в течении которого

давление в исследуемом сосуде снижается вдвое) может

указывать на включение компенсаторных механизмов,

действие которых направлено на коррекцию гемодина-

107

Эндометриоз

Клинические

теоретические

аспекты

____________ A.M. Стрижаков и А.И. Давыдов ____________

мических нарушений.

Следует отметить выявленную нами достоверность

различий между показателями периферического крово-

обращения у больных с II и III степенью распростране-

ния внутреннего эндометриоза тела матки (р < 0.05).

Данное обстоятельство убеждает, что с прогрессирова-

нием патологического процесса ухудшается кровообра-

щение в основных артериях, питающих матку (снижается

их кровенаполнение и возрастает сосудистая резис-

тентность) и защитные механизмы не способны пол-

ностью компенсировать нарушения периферической ге-

модинамики. В дополнении необходимо подчеркнуть

отсутствие достоверности различий между допплеро-

метрическими показателями кровообращения в артери-

ях малого таза у пациенток с диффузной и узловой

формами аденомиоза (р > 0.05).

Представленные выше данные свидетельствуют, что

изучение периферической гемодинамики при внутрен-

нем эндометриозе тела матки позволяет не только осу-

ществить диагностику этого заболевания, но и оценить

степень и характер сосудистых нарушений, сопутствую-

щих внутреннему эндометриозу. При внутреннем эндо-

метриозе тела матки II-III степени распространения во

внутренних подвздошных и маточных артериях наблюда-

ется статистически достоверное увеличение РНТ (периода,

в течении которого систолическое давление в исследуемом

сосуде снижается вдвое). Возрастание индекса Hatle, ве-

роятно, свидетельствует о включении компенсаторных

механизмов, действие которых направлено на коррек-

цию сосудистых нарушений, проявляющихся в повыше-

нии резистентности стенок этих артерий (увеличение

периода, в течении которого снижается систолическое

давление, позволяет определенным образом компенси-

ровать нарушения кровоснабжения матки). В то же вре-

108

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Таблица 4.6

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СПЕКТРАЛЬНЫХ

ХАРАКТЕРИСТИК КРИВЫХ СКОРОСТЕЙ КРОВОТОКА ВО

ВНУТРЕННИХ ПОДВЗДОШНЫХ И МАТОЧНЫХ АРТЕРИЯХ

В НОРМЕ И ПРИ ВНУТРЕННЕМ ЭНДОМЕТРИОЗЕ ТЕЛА

МАТКИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ

Внутренняя подвздошная артерия

ДП

Норма

Внутренний эндометриоз тела матки

I степень

II степень

III степень

<0.05

0.88Ю.04

0.88+0.15

0.76Ю.06

0.69+0.03

1,2:3,4

0.26±0.02

0.24±0.07

0.20±0.02

0.12±0.02

1,2:3:4

А/В

3.34±0.17

3.67+.0.94

4.96Ю.62

6.42Ю.41

1,2:3,4

0.76±0.05

0.77+.0.06

0.80±0.02

0.84±0.01

1,2:3,4

РНТ

68.13±3.43

83.50±4.12

123.99±4.08

122.60±3.70

1,2:3,4

Time

742.3±18.2

813.4±23.5

755.0±11.1

764.7±38.3

Асе

8.11±1.22

12.70±2.60

9.14±2.01

9.83±1.74

ДП - допплерометрический показатель

109

А.Н. Стрижаков и AM. Давыдов _____________

Таблица 4.6

(продолжение)

Маточная артерия

ДП

Норма

Внутренний эндометриоз тела матки

I степень

II степень

III степень

<0.05

0.62±0.06

0.59Ю.15

0.49±0.03

0.45Ю.02

1,2:3,4

0.20Ю.09

0.17±0.07

0.12±0.01

0.11±0.01

1:2:3:4

А/В

3.31±0.18

3.40±0.62

4.12±0.65

5.78Ю.42

1,2:3,4

0.65±0.03

0.68±0.04

0.73±0.01

0.77±0.02

1,2:3,4

РНТ

54.22±2.01

80.50±4.12

115.87±3.08

116.92±3.27

1,2:3,4

Time

758.1±38.7

789.6±30.1

734.1 ±37.8

727.8±37.7

Асе

5.45±0.94

7.71±2.33

6.99±1.54

6.73+1.88

ДП - допплерометрический показатель

мя, у большинства больных внутренним эндометриозом

тела матки II-III степени распространения наблюдаются

декомпенсированные изменения периферической ге-

модинамики, так как значительное возрастание сосу-

дистой сопротивляемости внутренних подвздошных и

маточных артерий не сопровождается повышением

РНТ.

Увеличение сосудистой резистентности при посто-