Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. Практическое пособие

Подождите немного. Документ загружается.

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Схема 4.1

121

точный метод инструментальной диагностики аде-

номиоза);

2) учитывая наличие ациклических маточных крово-

течений, а также кровотечений в постменопаузе в

этой группе пациенток является обязательным мор-

фологическое изучение соскоба эндометрия, кюре-

таж которого целесообразно осуществлять под кон-

тролем гистероскопии.

Следует отметить, что для объективной оценки ре-

зультатов клинико-инструментального исследования

нами разработана шкала бальной оценки патогномонич-

ньгх симптомов и признаков внутреннего эндометриоза

(последние оценивались по 10 бальной шкале на основа-

нии их прогностического значения) (табл. 4.11).

Необходимо подчеркнуть, что количественная (баль-

ная) оценка различных клинико-инструментальных кри-

териев внутреннего эндометриоза тела матки, представ-

ленная в таблице 4.11, проведена с учетом их прогности-

ческого значения (все результаты были сопоставлены со

122

Стрижаков

Давыдов

____________

Схема 4.1 (продолжение)

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Таблица 4.11

ШКАЛА ОЦЕНКИ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ И КРИТЕРИЕВ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВНУТРЕННЕГО

ЭНДОМЕТРИОЗА ТЕЛА МАТКИ

Симптомы и критерии

Внутренний эндометриоз

тела матки

III*

Клиничес

кие

Полименорея 3

+ +

Гиперменорея 3

+ +

Альгодисменорея 4

+ 1

Анемия 1 4

1 1

Анемия II 8

Анемия III 9

1 1

Ультразвуковые

Увеличение матки до 5-6 нед 5

1 1

до 7-8 нед 7

1 1

свыше 8 нед 9

1 1

Т=1.01-1.09" 9

+ +

Т=1.10-1.18 7

1 1

Аномальные кистозные полости 6

+ +

1 1

Узлы без четких контуров 8

1 1 1

+ +

Допплерометрические

Индекс Hatle свыше 110 мс 5

- + +

+ + +

Рентгенологические

S свыше 18.8 см2 9

- -

+ + +

1 1

■

Lmax / Lmean -1.75-1.88 9

* III степень диффузного эндометриоза + узловой аденомиоз **

Т - соотношение длины тела матки к ее толщине

123

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

Таблица 4.11 (продолжение)

Симптомы и критерии

Внутренний эндометриоз

тела матки

III*

Эндоскопические

Симптом "пчелиных сот" 2

+ +

- +

Расширение полости матки 4

- -

- + +

+ +

Феномен "волнообразования" 8

- -

- +

+ + +

Деформация полости матки 8

+ + +

Итого баллов: 2 6 34 55 71 60 73 81

сведениями гистологического изучения макропрепарата,

спрогнозированы и выверены с помощью персонального

компьютера путем математического анализа по методу

вариационной статистики Фишер-Стьюдента). В соответ-

ствии с данными, приведенными в таблице сумма бал-

лов свыше 50 свидетельствует об эндометриозе, сопро-

вождающимся гиперплазией миометрия - т.е. аденомиозе

(диффузная или узловая форма).

Как представлено на схеме 4.1, гистероскопия с

диагностическим выскабливанием эндоцервикса и эн-

дометрия с последующим гистологическим исследова-

нием сОскобов производится независимо от результатов

трансвагинального ультразвукового сканирования. Об-

наружение в ходе эхографии и/или гистероскопии под-

слизистой миомы матки, а также злокачественной тран-

сформации эндометрия при морфологическом изучении

его соскоба указывает на необходимость хирургического

лечения. В остальных случаях исследование дополняет-

ся данными компьютерной рентгентелевизионной гис-

теросальпингографии. По совокупности результатов

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

комплекса диагностических мероприятий определяется

дальнейшая тактика ведения больных. При сумме бал-

лов шкалы оценки симптомов и критериев клинико-

инструментального исследования свыше 50 - показано

хирургическое лечение, при сумме баллов менее 49, но

более 34 - лапароскопия с биопсией яичников для уточ-

нения их морфологического строения и, в дальнейшем,

решения вопроса о целесообразности консервативной

терапии.

Лапароскопическая биопсия яичников у этих боль-

ных производится только при отсутствии показаний к

хирургическому вмешательству для уточнения морфоло-

гического строения яичников, так как, по нашим дан-

ным, применение подобной тактики позволяет почти в

каждом втором наблюдений пересмотреть подходы к их

лечению. К условно выделенной второй группе обследо-

ванных мы отнесли пациенток репродуктивного и пре-

менопаузального периодов, в клинике которых преобла-

дает гиперполименорея, приводящая к анемии П-Ш

степени, а величина матки превышает 5-6 нед беремен-

ности. Следует подчеркнуть, что согласно результатам

собственных исследований почти у каждой второй боль-

ной аденомиозом (48.59%) имеет место анемия П-Ш

степени. В данной группе пациенток тактика их лечения

(хирургическое вмешательство) может быть определена

на основании сведений клинического исследования и

трансвагинального ультразвукового сканирования с

допплерометрией кровотока в подвздошных и маточных

артериях. В собственных исследованиях это оказалось

возможным в 56.93% наблюдениях; в 20.43% - в

дополнение к информации, полученной в ходе указан-

ных выше исследований, потребовалось проведение

компьютерной рентгентелевизионной гистеросальпин-

гографии и в 27.74% - гистероскопии с диагностическим

125

____________ А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов ____________

выскабливанием эндометрия и последующим морфоло-

гическим изучением его соскоба. И, лишь у 2.20% боль-

ных этой группы для уточнения тактики их лечения

возникла необходимость в лапароскопической биопсии

яичников.

На схеме 4.2 представлена система обследования

больных с анемией П-Ш степени (постгеморрагической,

обусловленной выраженной поли- или гиперполи-

менореей) при подозрении на внутренний эндометриоз

матки. Следует отметить, что основным условием подо-

бной системы обследования является отсутствие ацик-

лических маточных кровотечений, что дает возможность

не прибегать к диагностическому выскабливанию эндо-

метрия и ограничиться трансвагинальным ультразвуко-

вым исследованием срединной структуры матки (естес-

твенно, при обнаружении акустических признаков пато-

логической трансформации эндометрия проведение би-

опсии слизистой тела матки является обязательным).

Таким образом, в разработанной нами системе об-

следования больных при подозрении на внутренний

эндометриоз тела матки предусмотрены особенности

клинического течения патологического процесса, с уче-

том которых выделены две группы пациенток с диамет-

рально противоположной клинической симптоматикой.

И, если в группе больных со «стертым» клиническим

течением внутреннего эндометриоза для уточнения ди-

агноза требуется применение полного арсенала диагнос-

тических мероприятий (безусловно, в рациональной пос-

ледовательности), то у пациенток с выраженной клини-

ческой картиной тактика их лечения (хирургическое

вмешательство) определяется почти в каждом втором

наблюдении (56.93%) на основании только клиническо-

го исследования и трансвагинальной эхографии. Следо-

вательно, разработанный нами алгоритм позволяет в

126

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Схема 4.2

127

_____________ А.Н. Стриженов и А.И. Давыдов ____________

кратчайшие сроки установить диагноз и, тем самым,

обосновать тактику лечения больных с подозрением на

внутренний эндометриоз тела матки, что особенно важ-

но у пациенток с начальными клиническими признака-

ми аденомиоза.

Проведенные проспективные исследования показа-

ли, что разработанная нами шкала оценки симптомов и

критериев клинико-инструментальной диагностики

внутреннего эндометриоза тела матки дает возможность

значительно упростить интерпретацию результатов кли-

нико-инструментального исследования и, тем самым,

своевременно определить рациональную тактику лече-

ния больных при подозрении на данную патологию.

4.7. Вопросы терапии больных внутренним

эндометриозом тела матки

На наш взгляд, вопросы терапии внутреннего эндо-

метриоза тела матки представляют один из наиболее

сложных и дискуссионных аспектов проблемы гени-

тального эндометриоза в целом. С личной точки зрения,

основанной на про- и ретроспективном анализе боль-

шого клинического материала, подобное положение

обосновывается рядом причин, среди которых необхо-

димо выделить следующие:

1) как указывалось выше, I степень распространения

эндометриоидных гетеротопий в миометрий являет-

ся лишь гистологической находкой, для которой не

характерны специфические симптомы и признаки

(как клинические, так и инструментальные), в связи

с чем, дохирургическая диагностика внутреннего эн-

дометриоза I степени не представляется возможной

и, следовательно, конкретно данная форма заболе-

вания не требует какого-либо лечения;

128

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Таблица 4.12

СОДЕРЖАНИЕ ЭСТРОГЕН- (ЭР) И ПРОГЕСТЕРОН-

СВЯЗЫВАЮЩИХ (ПР) РЕЦЕПТОРОВ В ОЧАГАХ

ВНУТРЕННЕГО ЭНДОМЕТРИОЗА ТЕЛА МАТКИ

Уровень

рецепции

фмоль/мг

белка

Состояние миометрия

Вероятность

различий

(Р)

Неизмененный

Эндометриоз

без признаков

гиперплазии

Аденомиоз

<0.05

ЭР

18.4±1.3

23.3±4.7

87.8±5.2

1,2:3

ПР

474.6±12.4

438.7±14.5

963.2±9.8

1,2:3

Таблица 4.13

КОНЦЕНТРАЦИЯ ПРОСТАГЛАНДИНОВ Гух В ОЧАГАХ

ВНУТРЕННЕГО ЭНДОМЕТРИОЗА ТЕЛА МАТКИ

Состояние миометрия

Концентрация

nrF2alpha (нг/г)

Вероятность

различий (Р)

Неизмененный

0.134±0.011

1:2 > 0.05

3:1,2 < 0.05

Эндометриоз без

признаков гиперплазии

0.139±0.019

Аденомиоз

0.703Ю.033

129

____________ А.Н. СтрижаковиА.И. Давыдов _____________

2) с морфологических позиций неоднозначно трак

туется II степень внутреннего эндометриоза тела

магки, так как при этом глубина проникновения

эндометриоидных имплантатов в мышцу матки мо

жет варьировать от 5 до 12-13 мм; вместе с тем, у

больных внутренним эндометриозом тела матки II

степени выраженность клинической картины пато

логического процесса находится в прямой зависи

мости от глубины поражения миометрия и состоя

ния мышечных волокон матки (Наличие или отсут

ствие гиперплазии);

3) как показали наши исследования, концентрация

эстроген-связывающих (ЭР) и прогестерон-связыва-

ющих (ПР) рецепторов в очагах эндометриоза, лока

лизованных в мышечной оболочке матки при ее

гиперплазии (аденомиозе) выше, чем в неизменен

ном или негиперплазированном миометрии (табл.

4.12); однако достоверно установлено, что при ги

перплазии миометрия консервативная (гормональ

ная) терапия внутреннего эндометриоза тела матки

абсолютно неэффективна, так как гормон-зависи

мые рецепторы в очагах аденомиоза биологически

неактивны (инактивации последних, по-видимому,

способствует высокая концентрация простагланди-

нов F

a в патологических имплантатах, табл. 4.13).

В связи с изложенным, мы считаем, что теоретичес

ки гормональная терапия внутреннего эндометриоза тела

матки обоснована только при II степени его распростра

нения, не сопровождающейся гиперплазией миометрия

(утолщением стенок матки). Практически клинико-ин-

струментальная диагностика этой формы заболевания

крайне затруднена вследствие отсутствия патогномонич-

ных признаков для данного патологического процесса

(как клинических, так и лабораторных). Подобное об-

130