Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. Практическое пособие

Подождите немного. Документ загружается.

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

ника мелких эндометриоидных кист диаметром менее 3

см (наиболее часто они располагаются в корковом слое,

под белочной оболочкой), эндоскопическая картина

идентична описанной выше, однако капсула опухоле-

видного образования значительно тоньше. Нередко, кап-

сула этих кист интимно спаяна с задней поверхностью

матки, брюшиной маточно-прямокишечного углубления,

серозным покровом прямой кишки, маточными труба-

ми.

Спаечный процесс в малом тазу при эндометриозе,

в отличии от такового, обусловленного салыгингоофо-

ритом и/или пельвиоперитонитом, вьщеляется тем, что

межтканевые сращения формируются, главным обра-

зом, между фиксированными органами и структурами в

малом тазу - между задними листками широких связок

матки и яичниками, неподвижным отделом сигмовид-

ной кишки и задней стенкой влагалища (как указыва-

лось выше, данный факт косвенным образом свидетель-

ствует в пользу трансплантационной теории патогенеза

эндометриоза) (рис. 5.4). Принимая во внимание осо-

бенности формирования спаек при эндометриозе, дан-

ный признак также следует отнести к «типичным» кри-

териям заболевания.

К вероятным или «нетипичным» эндоскопическим

признакам перитонеального эндометриоза мы причис-

лили следующие:

а) белые непрозрачные бляшки, окруженные рубцо-

вой тканью;

б) красные, «пламеподобные» пятна;

в) петехиальная брюшина;

г) гиперваскулярные зоны;

д) железистые новообразования на поверхности брю

шины.

В ходе проведенных исследований нами не обнару-

151

Рис. 5.4. Спаечный процесс в малом тазу, «типичный» для

эндометриоза

жена прогностическая ценность таких критериев как

«участки белой непрозрачной брюшины» и «круговые

дефекты брюшины», что послужило поводом исключить

их из признаков эндоскопической картины эндометриоза

(табл. 5.4).

Несмотря на то, что по мнению /. Donnez et a/.

непигментированные («нетипичные») гетеротопии эн-

дометриоза более активны в сравнении с черными или

синюшно-багровыми очагами и обладают большей про-

гностической ценностью, в собственных исследованиях,

основанных на изучении клинической картины заболе-

вания, состояния рецепторного аппарата и гистострое-

ния имплантатов, особенностей секреции ими простаг-

ландинов группы F~a, а также сведений о периферичес-

ком кровообращении в артериях малого таза, мы не

обнаружили доказательств, свидетельствующих в пользу

данной гипотезы.

152

Стрижаков

Давыдов

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Таблица 5.4

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НАРУЖНОГО

ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА, ЛОКАЛИЗОВАННОГО В

МАЛОМ ТАЗУ (собственные наблюдения)

"Типичные" признаки

"Нетипичные" признаки

Образования яичников с плотной

капсулой темно-синего оттенка и

фрагментами сине-багрового цвета

(эндометриоидные кисты яичников)

Петехиальная брюшина

Черные, синюшно-багровые,

темно-красные пятна на поверхности

брюшины

Красные

"пламеподобные" пятна

Желто-коричневые пятна на

поверхности брюшины

Гиперваскулярные зоны

Рубцовая ткань, окружающая

эндометриоидные имплантаты

Железистые

новообразования на

поверхности брюшины

"Типичный" спаечный процесс в малом

тазу

Белые непрозрачные

бляшки, окруженные

рубцовой тканью

Подъяичниковые сращения

Таким образом, эндоскопическая картина наружно-

го генитального эндометриоза, локализованного в ма-

лом тазу, отличается выраженным полиморфизмом, изу-

чение которого позволяет с высокой степенью точности

диагностировать даже минимальные проявления забо-

левания. В то же время, опыт личной работы и данные

литературы ' убеждают, что не всегда в ходе лапарос-

копии удается идентифицировать поражения эндомет-

153

АН. Стриженов и А.И. Давыдов

риозом брюшины, яичников и маточных труб, так как в

ряде наблюдений (=15-25%) гетеротопии располагаются

подбрюшинно и/или выявляются лишь при микроско-

пическом исследовании. Поэтому при отсутствии внеш-

них признаков эндометриоза у больных с выраженной

клинической симптоматикой заболевания мы рекомен-

дуем не ограничиваться лишь осмотром органов и струк-

тур малого таза, а производить биопсию яичников и/

или брюшины прямокишечно-маточного углубления,

крестцово-маточных связок. Кроме этого, следует ак-

центировать внимание на наметившейся в последнее

время тенденции к гипердиагностике наружного гени-

тального эндометриоза, связанной с широким внедре-

нием лапароскопии в клиническую практику; нередко

диагноз «эндометриоза совершенно необоснованно ус-

танавливается на основании только результатов пельви-

оскопии и не подтверждается гистологическим исследо-

ванием макропрепарата. Подобное отношение к диаг-

ностике достаточно серьезного заболевания недопусти-

мо и является грубейшей клинической ошибкой. Диагноз

«наружный генитальный эндометриоза, несмотря на

достаточно высокую информативность пельвиоскопии в

обнаружении патологических имплантатов, обязательно

должен быть верифицирован морфологическим изучением

биопсийного материала.

5.3. Допплерометрическое исследование

периферической гемодинамики у больных

наружным генитальным эндометриозом,

локализованным в малом тазу

Нами изучены особенности периферической гемо-

динамики у 64 больных наружным генитальным эндо-

метриозом, локализованным в малом тазу, по данным

154

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

трансвагинальной ультразвуковой допплерометрии. Учи-

тывая, что ретроспективный анализ полученных резуль-

татов обнаружил достоверную вероятность различий по-

казателей спектра допплеровских кривых кровотока в

артериях малого таза у пациенток с различной клини-

ческой симптоматикой заболевания, мы сочли необхо-

димым детально рассмотреть вопросы клинической ха-

рактеристики обследованных больных.

Группу пациенток с «бессимптомным» течением за-

болевания составили 27 женщин в возрасте от 29 до 42

лет (средний возраст - 36.17+1.09 лет). У большинства из

них (77.78%) менархе наступило в 11-14 лет, позднее

наступление менархе отмечено лишь в 7.44% наблюде-

ний. Продолжительность менструального цикла у 25

(92.59%) пациенток находилась в пределах 26-30 дней.

Все обследованные имели две и более беременностей,

только у одной больной отмечено вторичное бесплодие

(как оказалось в последующем, трубно-перитонеального

генеза). При первичном обращении ни одна из пациен-

ток не предъявляла каких-либо жалоб, более того, чет-

веро из них (14.81%) обратились в стационар для искус-

ственного прерывания беременности (в ходе дополни-

тельного обследования обнаружены эндометриоидные

кисты яичников). У 24 (88.89%) пациенток диагностиро-

ваны одно- или двухсторонние эндометриоидные кисты

яичников, у 3 (11.11%), поступивших в стационар для

лапароскопической стерилизации - непигментирован-

ные очаги брюшины без признаков инфильтрации. Во

всех случаях диагноз верифицирован морфологическим

исследованием биопсийного материала (в тех наблюде-

ниях, когда операция проводилась во вторую фазу мен-

струального цикла, в одном из яичников, помимо эндо-

метриоза, было обнаружено желтое тело). У всех боль-

ных с «бессимптомным» течением эндометриоза отсут-

155

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

ствовали признаки спаечного процесса в малом тазу.

Средний возраст обследованных больных с «класси-

ческим течением заболевания» составил 25.31+: 1.14 лет.

Длительность основного заболевания (время от пер-

вых клинических проявлений до момента первичного

обращения) колебалась от одного месяца до 6 лет (в

среднем - 2.66+0.82 лет). Большинство обследуемых с

началом основного заболевания предъявляли жалобы на

боли в нижних отделах живота и пояснице, усиливаю-

щиеся накануне и в первые 2-3 дня менструации, боли

во время полового контакта, нарушения менструального

цикла по типу мено- и метроррагий.

При изучении особенностей менструальной функ-

ции у данного контингента больных установлено, что у

16 (43.24%) имело место позднее наступление менархе

(15 лет и старше). Удлиненный менструальный цикл

(свыше 30 дней) отмечен в 16.21%, укороченный (до 24

дней) - в 10.81% наблюдений. У 94.25% обследованных

длительность менструального кровотечения находилась

в пределах 4-7 дней.

При анализе репродуктивной функции отмечено,

что одну и более беременностей имели лишь 21.62%

пациенток (соответственно не было беременностей у

78.38% обследованных). При этом вторичное бесплодие

выявлено только у 3 (8.11%) пациенток, удельная часто-

та которого составила 10.34%.

У всех больных с «классическим» течением эндомет-

риоза диагностированы «малые» формы гетеротопий,

локализованных на тазовой брюшине, яичниках, крес-

тцово-маточных связок, маточных труб (в 75.67% наблю-

дений - в сочетании с эндометриоидными кистами яич-

ников), а также спаечный процесс в малом тазу. При

этом в подавляющем большинстве формирование спаек

носило «типичный» для эндометриоза характер: между

156

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

яичниками и брюшиной яичниковой ямки, между яичниками

и листками широких связок матки, между петлями

кишечника, яичниками с одной стороны и брюшиной

прямокишечно-маточного углубления, с другой. Анализ

результатов допплерометрического исследования кровотока,

для объективной оценки проводившегося у всех женщин в

определенные фазы менструального цикла (7-9 и 24-27 дни

цикла) позволил установить следующие особенности

периферического кровообращения при наружном

генитальном эндометриозе (методика и принципы

допплерометрического исследования подробно описаны в

главе 4):

1) вариации кривых скоростей кровотока у больных

наружным эндометриозом зарегистрированы только в

яичниковой ветви маточной артерии, в других сосудах -

яичниковой, маточной, внутренней и наружной

подвздошной артериях допплеровский сигнал не

отличался от нормативных показателей;

2) в группе больных эндометриозом с так называемым

«бессимптомным» течением допплерометри-ческие

показатели кривых скоростей кровотока в яичниковой

ветви маточной артерии в сравнении с нормативными

параметрами характеризовались:

а) увеличением амплитуды волновых колебаний -т.е.

увеличением абсолютных величин как максимальной

систолической (А), так и конечной диастолической

скорости кровотока (В);

б) повышением сосудистой сопротивляемости (по дан

ным систоло-диастолического отношения - А/В и ин

декса Pouercelot (IR)) в первую фазу менструального

цикла (рис. 5.5);

в) снижением показателей сосудистой сопротивляе

мости в одной из яичниковых ветвей маточной арте

рии в лютеиновую фазу цикла за счет увеличения

157

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

конечной скорости диастолического кровотока - следу-

ет отметить, что подобные изменения в допплеровс-

ком спектре кривых скоростей кровотока в яичнико-

вой ветви маточной артерии мы регистрировали при

составлении нормативных показателей у здоровых не-

беременных женщин репродуктивного возраста и ин-

терпретировали их как физиологические изменения,

обусловленные воздействием на периферическое крово-

обращение функционально активного желтого тела

(как известно, в период формирования и расцвета

желтого тела его васкуляризация повышается почти

в два раза, главным образом, благодаря улучшению

кровенаполнения центральных микрососудов).

Необходимо уточнить, что в сравнении с норматив-

ными параметрами, изменения показателей сосу-

дистой сопротивляемости в яичниковой ветви ма-

точной артерии у больных эндометриозом «бессим-

птомной» группы (несмотря на достоверность раз-

личий численных значений) отличались незначи-

тельными вариациями;

3) при сравнительном анализе результатов доппле-

рометрии, полученных в ходе обследования различных

групп больных перитонеальным эндометриозом,

установлено, что у пациенток с «классическим»

течением патологического процесса показатели со-

судистой сопротивляемости были достоверно выше и

характер их на протяжении менструального цикла не

изменялся (рис. 5.6, табл. 5.5). Полученные нами

сведения об особенностях периферического

кровообращения в артериях, кровоснабжа-ющих

яичники, при наружном генитальном эндометри-озе

позволяют с патогенетических позиций обосновать

подходы к тактике лечения больных с различным кли-

ническим течением патологического процесса. Так, на-

158

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Рис. 5.5. Допплерограмма кровотока в яичниковой ветви

маточной артерии при «бессимптомном» течении

эндометриоза (фолликулиновая фаза цикла)

Рис. 5.6. Допплерограмма кровотока в яичниковой ветви

маточной артерии при «классическом»

течении эндометриоза

159

А.Н. Стриженов и А.И. Давыдов

Таблица 5.5

ПАРАМЕТРЫ СПЕКТРАЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК КРИВЫХ

СКОРОСТЕЙ КРОВОТОКА В ЯИЧНИКОВОЙ ВЕТВИ МАТОЧНОЙ

АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ ЭНДОМЕТРИОЗОМ ЯИЧНИКОВ И

БРЮШИНЫ (2-ая фаза менструального цикла)

Допплеро-

метрический

показатель

Группы обследованных пациенток

Вероятность

различий (Р)

>0.05

<0.05

0.88±0.04

0.88±0.15

0.76±0.06

1:2:3

0.26±0.02

0.24±0.07

0.20Ю.02

1:2

1,2:3

А/В

3.34±0.17

3.67±0.94

4.96±0.62

1:2

1,2:3

0.76±0.05

0.77±0.06

0.80±0.02

1:2

1,2:3

РНТ

68.13±3.4

83.50±4.1

123.99±4.

1:2:3

1,2:3,

Time

742.3±18.

813.4±23.

755.0±11.

1:2:3

Асе

8.1U1.22

12.70±2.6

9.14±2.01

1:2:3

1 - контрольная группа, 2 - больные эндометриозом с

"бессимптомным" течением, 3 - пациентки с "классическим"

течением эндометриоза

А - максимальная систолическая скорость кровотока, В -

конечная диастолическая скорость кровотока, А/В -

систоло-диастолическое соотношение, IR-индекс Pourcelot, РНТ

- индекс Hatle, Time - длительность периода систолы, Асе -

ускорение

160