Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. Практическое пособие

Подождите немного. Документ загружается.

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

рушения гемодинамики у пациенток с «классической»

клиникой эндометриоза следует рассматривать как де-

компенсированные и необратимые (об этом свидетельствует

увеличение сосудистой резистентности [А/В; IR] при

постоянном давлении кровотока в фазу систолы [РНТ\);

напротив, при «бессимптомном» эндометриозе, в срав-

нении с показателями, полученными в контрольной

группе, отсутствуют какие-либо существенные отклоне-

ния в периферической гемодинамике, что дает основа-

ние принципиальным образом изменить представления

об этиопатогенезе так называемого «бессимптомного»

эндометриоиза и, в частности, эндометриоидных кист

яичников.

5.4. Механизмы рецепторных связей в имплантатах

перитонеального эндометриоза

Изучению механизма рецепторных связей в гетеро-

топиях наружного генитального эндометриоза посвяще-

но немало публикаций

29,62

. Однако результаты ранее

проведенных исследований по данной проблемы во

многом идентичны и суть их сводится к следующему:

содержание эстроген-(ЭР) и прогестерон-связывающих

(ПР) рецепторов в тканях имплантатов достоверно ниже,

чем в эндометрии как здоровых небеременных пациен-

ток, так и больных эндометриозом. При этом концен-

трация андроген-связьшающих рецепторов существенно

не меняется. При проведении аналогичных исследова-

ний нами были учтены особенности клинического тече-

ния наружного генитального эндометриоза, с позиций

которых и производилась оценка рецепторных связей в

эндометриоидных фокусах.

В ходе проведенных исследований обнаружено, что

уровень рецепции в очагах эндометриоза различной ло-

161

А.Н. Стрижаков и А. И. Давыдов

кализации у больных одной и той же группы достоверно

не отличался. Так, в наблюдениях «классического» эн-

дометриоза концентрация эстроген-связывающих рецеп-

торов (ЭР) в гетеротопиях яичников колебалась в пред-

елах 10-64 фмоль/мг белка (в среднем - 32.06+4.47 фмоль/

мг белка), а в имплантатах брюшины - 0-77 фмоль/мг

белка (в среднем - 30.97+5.33 фмоль/мг белка). Соответ-

ственно содержание прогестерон-связывающих рецеп-

торов (ПР) составило - 32-71 фмоль/мг белка (в среднем

- 56.61+7.01 фмоль/мг белка) и 16-86 фмоль/мг белка (в

среднем - 51.13+9.41 фмоль/мг белка).

Аналогичные показатели в группе пациенток с «бес-

симптомным» течением эндометриоза распределились

следующим образом:

яичники - ЭР - 21-97 фмоль/мг белка (в среднем -

50.79±8.38 фмоль/мг белка); ПР - 212-986 фмоль/мг белка

(в среднем - 599.20+13.82 фмоль/мг белка);

брюшина - ЭР - 19-88 фмоль/мг белка (в среднем -

40.43+7.36 фмоль/мг белка); ПР - 266-1010 фмоль/мг

белка (в среднем - 613.99+21.91 фмоль/мг белка).

Помимо яичников и брюшины исследованию под-

вергалась слизистая тела матки (полный ее соскоб или

цук-биопсия). Безусловно, для сравнительного анализа

отобраны только наблюдения гистологически неизме-

ненного эндометрия. Уровень рецепции в слизистой

тела матки у больных с различным клиническим тече-

нием достоверно не отличался, как не отличалась и

концентрация андроген-связывающих рецепторов АР в

гетеротопиях яичников и брюшины: у всех пациенток

последняя находилась приблизительно на одном уровне

- 198-246 фмоль/мг белка, составив в среднем 226.21+7.11

фмоль/мг белка.

Для объективной оценки все исследования проводи-

ли во вторую фазу менструального цикла. Результаты

162

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

тестирования ЭР и ПР в эндометрии и имплантатах

различной локализации представлены в таблице 5.6.

Таблица 5.6

СОДЕРЖАНИЕ ЭСТРОГЕН- (ЭР) И ПРОГЕСТЕРОН-

СВЯЗЫВАЮЩИХ (ПР) РЕЦЕПТОРОВ В ОЧАГАХ НАРУЖНОГО

ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА У ПАЦИЕНТОК С РАЗЛИЧНЫМ

КЛИНИЧЕСКИМ ТЕЧЕНИЕМ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Уровень

рецепции

фмоль/мг

белка

Эндометрий

Клиническая характеристика

эндометриоза

"Бессимптомный"

"Классический"

<0.05

ЭР

946.4±34.6

47.5±9.9

34.8±7.6

1,2:3

ПР

2255.6±78.9

543.5±19.1

63.6±6.9

1:2:3

Анализ сведений, приведенных в таблице 5.6, позво-

ляет обосновать ряд изложенных ниже положений:

1) концентрация ПР в очагах эндометриоза, охарак

теризованного как «классический» достоверно ниже,

чем в группе обследованных с «бессимптомным»

течением заболевания;

2) уровень ЭР и АР в гетеротопиях яичников и

брюшины никоим образом не коррелирует с клини-

ческими проявлениями патологического процесса;

3) содержание ЭР И ПР в слизистой тела матки у

больных эндометриозом достоверно выше, чем в

фокусах эндометриоза независимо от особенностей

его клинического течения (рис. 5.7).

163

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

фмоль/мг белка

600

500

400

300

200

100

«бессимптомное» течение

—

□ЭР

■ ПР

«классическое» течение

■

Рис. 5.7. Соотношение концентрации эстроген- (ЭР) и

прогестерон-связывающих (ПР) рецепторов в гетеротопиях

перитонеальной локализации при различном

клиническом течении эндометриоза

Таким образом, полученные нами данные убеждают

о наличии принципиальных различий в рецепторнои

системе очагов перитонеального эндометриоза, отлича-

ющегося клиническим течением. Суть этих различий

сводится к следующему: уровень ПР в гетеротопиях «бес-

симптомного» эндометриоза почти в 9 раз превышает

таковой, выявляемый у пациенток с «классической» кли-

никой. Наряду с результатами допплерометрического

исследования данные о механизме рецепторных связей

в эндометриоидных имплантатах подтверждают выдви-

нутую ранее гипотезу, согласно которой гетеротопии с

диаметрально противоположным клиническим течени-

164

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

ем имеют различную патогенетическую основу. В сово-

купности, полученные нами сведения способствуют не

только изменению общепринятых представлений о па-

тогенетических концепциях наружного генитального эн-

дометриоза (в частности, эндометриоидных кист яичников),

но и обоснованию тактики лечения больных эндо-метриозом

с различной клинической симптоматикой.

Полученные нами результаты убеждают, что содержание

прогестерон-связывающих рецепторов в очагах

эндометриоза у больных с выраженным клиническим

течением патологического процесса достоверно ниже, чем в

группе обследованных с «бессимптомным» течением

заболевания; каких-либо различий в содержании эстроген-

зависимых и андроген-связывающих рецепторов не

обнаружено. В то же время, уровень ЭР И ПР в эндометрии,

зафиксированный у пациенток с эндомет-риозом, достоверно

превышал аналогичные показатели в гетеротопиях

независимо от характера клинического течения

патологического процесса (рис. 5.7). Каких-либо вариаций

андроген-связывающих рецепторов у больных наружным

генитальным эндометриозом нами не установлено.

Наряду с результатами допплерометрического ис-

следования данные о механизме рецепторных связей в

эндометриоидных имплантатах подтверждают выдвинутую

ранее теорию о наличии существенных различий в

этиопатогенезе гетеротопий, отличающихся клиническим

течением. В совокупности, полученные нами сведения

способствуют не только изменению общепринятых

представлений о патогенетических концепциях наружного

генитального эндометриоза (в частности, эндометриоидных

кист яичников), но и обоснованию тактики лечения больных

эндометриозом с различной клинической симптоматикой.

165

А.Н. СтрижаковиА.И. Давыдов

5.5. Простагландины и эндометриоз:

клиническое значение

Простагландины (ПГ) представляют особый класс

биологически активных веществ, регулирующих дейст-

вие гормонов на клеточном уровне (известно, что ПГ

оказывают воздействие на активность фермента аденил-

циклазы, влияющей на синтез в клетке циклического

аденозин-3,5-монофосфата (цАМФ); последний, в свою

очередь, принимает непосредственное участие в регуля-

ции гормональных процессов в организме и, таким об-

разом, ПГ, воздействуя на биосинтез цАМФ, усиливают

или ослабляют действие гормонов на клетки). В то же

время, ПГ не относятся к истинным гормонам, так как

не являются продуктом желез внутренней секреции: ПГ

синтезируются внутри клетки и освобождаются в тех же

клетках, на которые и воздействуют (в связи с этим,

простагландины именуют «клеточными гормонами»).

Историческая справка. Открытие простагландинов

принадлежит шведскому физиологу, Лауреату Нобелевской

премии von U.S. Euler (1936). Ученый обнаружил в семенной

жидкости предстательной железы биологически активное

вещество, названное им впоследствии простагландином,

обладающее сосудорасширяющей способностью и контрак-

тильным действием на миометрий (справедливо отметить,

что впервые о способности спермы вызывать сокращения

мускулатуры матки сообщили в 1933 г. Kurzrok et Lieb). В

1957 г. S. Bergstrom синтезировал из семенных пузырьков

барана кристаллически чистые ПГ и установил их хими-

ческую структуру. Спустя девять лет (Just К. et al, 1966)

разработаны методы тотального синтеза ПГЕ

и LJTF^x.

В 1969 г. открыт природный источник дешевого про-

мышленного производства простагландинов

горгониевый коралл (plexaura homomalla), из которого были

166

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Арахидоновая

кислота

Циклические

эндопероксиды

^^^

™

Простагландини І

ПгЕ

Простациклин

Пг1

Тромбоксан А

ТХА,

Рис. 5.8. Упрощенная схема биосинтеза простагландинов

синтезированы два вида «клеточных гормонов» - ПГЕ и

ПГЕлх. (Weinheimer et Soraggins). В 1971 г. было установле-

но, что ацетилсалициловая кислота блокирует биосинтез

ПГ: данный факт позволил переосмыслить противовоспа-

лительное действие лекарственных препаратов (Vane).

В сущности ПГ - жирные кислоты, содержащие

циклопентановое кольцо (непосредственным предшес-

твенником биосинтеза ПГ является арахидоновая кис-

лота, относящаяся к классу полиненасыщенных жирных

кислот); в определенной концентрации ПГ встречаются

во всех тканях млекопитающих и обладают различным

биологическим действием (на рис. 5.8 представлена

упрощенная схема биосинтеза ПГ).

Биологическое и физиологическое действие простаглан-

динов. ПГ не депонируются в тканях и имеют короткий

167

A.H. СтрижаковиА.И. Давыдов

жизненный цикл. Их биологическое действие реализу-

ется в трех основных направлениях:

1) влияние ПГ на клетку, в которой они вырабаты-

ваются;

2) действие на окружающие клетки: ПГ могут взаи-

модействовать и со специфическими рецепторами,

расположенными на клеточной мембране (в час-

тности, в клетках миометрия и желтого тела ПГ

играют роль не внутриклеточных, а внешних гормо-

нов);

3) активация тканевых структур, расположенных на

значительном отдалении от места биосинтеза ПГ.

Физиологический эффект простагландинов отлича

ется полифункциональностью и выражается в воздейст

вии на различные звенья и системы организма:

1) центральную нервную систему - ступор, кататония,

раздражение и угнетение нейронов, сокращение

мышц конечностей;

2) сердечно-сосудистую систему - увеличение частоты

сердечных сокращений и ударного объема, а также

уровня кальция в миокарде (дигиталисоподобный

эффект); усиление венозного тонуса, снижение то-

нуса артериол и артериального давления;

3) легкие - уменьшение артерио-венозной кислород-

ной разницы; как уменьшение, так и увеличение

бронхиального сопротивления;

4) желудочно-кишечный тракт - снижение секретор-

ной активности желудка, стимуляция моторной

функции желудка и кишечника;

5) мочеполовую систему - усиление осмотического

диуреза, повышение клиренса мочевины, стимуля-

ции секреции ренина, усиление сократительной

функции матки;

6) эндокринные органы - антагонистическое действие

168

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

к инсулину, глюкагону, кортикостероидам и катехо-

ламинам;

7) обмен веществ - усиление синтеза гликогена, уве-

личение или снижение концентрации свободных

жирных кислот;

8) систему кроветворения - влияние на агрегацию

эритроцитов и тромбоцитов.

В настоящее время достоверно установлено, что эн-

догенные ПГ оказывают влияние практически на все

звенья репродуктивной функции, в том числе, на под-

вижность сперматозоидов в шеечной слизи, процессы

стероидогенеза в яичниках, овуляцию, имплантацию

бластоцисты, а также на течение беременности и родов.

Влияние простагландинов на овуляцию и

функцию желтого тела

Результаты экспериментальных работ свидетельству-

ют об активном участии ПГ в процессе овуляции (по

данным многочисленных исследований '

'', ингибитор

биосинтеза ПГ индометацин блокирует овуляцию у

большинства видов млекопитающих). Основу механизма

регуляции ПГ процессов овуляции составляют следу-

ющие факторы:

1) на ранних стадиях развития фолликула простаг-

ландины (ПГЕ

) маскируют действие фолликулос-

тимулирующего гормона на клетки зернистой (гра-

нулезной) мембраны и лютеинизирующего гормона

- на клетки внутренней оболочки (theca interna);

2) ПГ играют роль внутрияичниковых медиаторов,

стимулирующих овуляторный эффект лютеинизиру-

ющего гормона (разрыв большого зрелого фоллику-

ла); выделение лютропина обусловлено влиянием

ПГКа на центральную нервную систему; так, в эк-

169

А.Н. Стрижаков и А. И. Давыдов

спериментах на овцах установлено, что после внут-

римышечного введения nXF

a концентрация люте-

инизирующего гормона в крови возрастает в 10 раз .

Таким образом, ПГ могут конкурировать с гормонами

аденогипофиза или, напротив, дополнять и усиливать их

действие в зависимости от стадии развития фолликула.

В связи с этим, не следует рассматривать эффект

влияния ПГ на овуляцию как противовоспалительный,

способствующий нарушению целостности стенки

доминантного фолликула и выходу яйцеклетки в

брюшную полость

. В то же время, различные типы ПГ

по разному влияют на процессы овуляции: nrF

a вызы-

вает сокращение, ПГЕ

- расслабление изолированных

полосок стенки фолликула (ПГГуг принимает непос-

редственное участие в овуляторном разрыве фолликула,

а ПГЕ

- более ответственен за процессы лютеиниза-

ции); антагонизм этих простагландинов проявляется и

во влиянии на кровеносные сосуды в яичнике: ПГЕ

условиях непрерывной инфузии в яичник ингибирует

вазоконстрикцию, обусловленную воздействием

ентируя внимание на стимуляции

простагландинами синтеза лютеинизирующего гормона

необходимо отметить, что между ними существует и

обратная связь: при изучении трансформации

арахидоновой кислоты в гомогенатах яичников крыс К.

Satoh et al.

обнаружили, что ведущая роль в конверсии

полиненасыщенной жирной кислоты отводится системе

биосинтеза ПГ в зрелых фолликулах, в активировании

которой основное значение принадлежит

лютеинизирующему гормону (при этом половые

стероиды выполняют функцию посредников

взаимодействий в системе простаг-ландины-лютропин-

простагландины).

Несмотря на неоспоримость факта об ингибирую-

170

Акц