Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. Практическое пособие

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 4.9. Схематическое изображение контуров полости

матки при внутреннем эндометриозе

(Ландеховский Ю.Д., 1994)

гистеросальпингографии обнаружили различную про-

гностическую ценность представленных выше критери-

ев. Максимальная точность рентгенологического иссле-

дования при выявлении таких признаков, как неро-

вность контуров полости матки (т.е. симптом «закон-

турных теней») и закругление трубных углов в сочета-

нии с деформацией полости матки. Причем «законтур-

ные тени» ретроспективной наблюдали у 77% больных

диффузным аденомиозом, а закруглоение трубных углов

Эндометриоз

Клинические

теоретические

аспекты

А.Н. СтрижаковиА.И. Давыдов

в сочетании с деформацией полости матки только у 37%

пациенток с узловой формой аденомиоза.

Таким образом, несмотря на сравнительно высокую

ценность качественной гастеросальлингографии в выяв-

лении очагов внутреннего эндометриоза, интерпретация

гистеросальпингограмм, основанная на констатации ви-

зуальных изменений полости матки, не только требует

определенного клинического опыта, но и не позволяет с

высокой степенью точности дифференцировать диф-

фузную и узловую формы аденомиоза.

Кроме этого, в основе качественной интерпретации

гистеросальпингограмм имеются аспекты субъективнос-

ти, обусловленные неоднозначным подходом к оценке

рентгенограмм. В связи с изложенным, нами разработа-

на методика количественного анализа гистеросальпин-

гограмм при внутреннем эндометриозе тела матки, в

основу которой заложен принцип математической

(компьютерной) обработки рентгеновского изображе-

ния.

Методика. Рентгентелевизионную гистеросальпингог-

рафию осуществляли на 7-10 день менструального цикла

или в соответствующие сроки после диагностического вы-

скабливания эндометрия. В качестве контрастного вещес-

тва использовали водорастворимые препараты йода - три-

омбраст, верографин, уротраст, урографин. Введение кон-

трастного вещества производили с помощью маточной

канюли Cochen («Karl Storz»). Каждое наблюдение регис-

трировали серией рентгенологических снимков, выполнен-

ных на одной кассете с одинакового расстояния. Рентген-

телевизионный мониторинг позволял контролировать про-

цесс последовательного заполнения полости матки кон-

трастным веществом. Изображение с дисплея рентгеноло-

гического аппарата записывали на видеопленку или непос-

редственно вводили через видеопорт в банк памяти персо-

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

нального компьютера.

В дальнейшем с помощью специально разработанных

нами программных пакетов производили математическую

обработку рентгенограмм - на экране дисплея персонального

компьютера детализировали изображение, осуществляли

его масштабирование, вычисляли объемные и линейные

параметры полости матки. Следует отметить, что кон-

троль точности масштаба изображения рентгенограмм

обеспечивался постоянным рентгеноконтрастным этало-

ном (монетой), который в ходе исследования располагали

вблизи проекции полости матки: учитывая параметры

эталона, оценивали реальные размеры полости матки (рис.

4.10). В процессе интерпретации рентгенограмм изучали

следующие показатели: максимальный поперечный размер

полости матки - L max, минимальный поперечный размер

полости матки - L min, средний поперечный размер - L mean,

пересекающий продольную ось полости матки на средине

расстояния между L max и L min, а также соотношения L

max/L min, L max/L mean, L mean/L min и площадь полости

матки - S (рис. 4.11).

В таблице 4.3. представлены результаты компьютерного

анализа рентгенологических параметров полости матки в

норме и при внутреннем эндометриозе матки,

подтвержденном гистологическим исследованием мак-

ропрепарата (контрольную группу составили женщины,

которым гистеросальпингографию производили с целью

уточнения состояния маточных труб; возраст их не пре-

вышал 35 лет, основной жалобой этих пациенток являлось

отсутствие беременности в течении 1.5-8.0 лет при

регулярном менструальном цикле; предварительно про-

веденное обследование пациенток контрольной группы,

включающее трансвагинальное ультразвуковое сканиро-

вание, не обнаружило изменений анатомии органов малого

таза). В представленной таблице объединены све-

Рис. 4.10. Изображение гистеросальпингограммы на

экране дисплея компьютера

Рис. 4.11. Показатели математического (компьютерного)

анализа гистеросальпингограмм

Стрижаков

Давыдов

Эндометриоз, Клинические и теоретические аспекты

Таблица 4.3

КОМПЬЮТЕРНЫЙ АНАЛИЗ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ

ПАРАМЕТРОВ ПОЛОСТИ МАТКИ В НОРМЕ И ПРИ ВНУТРЕННЕМ

ЭНДОМЕТРИОЗЕ ТЕЛА МАТКИ

КРП

Контрольная

группа

Внутренний эндометриоз тела матки

I степень

степень

узловой

<0.05

Lmax

(см)

6.78±0.39

7.22Ю.34

7.06Ю.54

7.38±0.44

Lmean

(см)

2.88Ю.43

3.02±0.33

3.28±0.23

4.30±0.43

1,2,3:4

Lmin

(см)

1.26±0.32

1.55±0.21

1.49Ю.25

1.43±0.28

Lmax/

Lmean

2.33±0.31

2.52+0.27

2.36±0.14

1.8U0.20

1,2,3:4

Lmax/

Lmin

5.34+0.36

5.20±0.41

5.20Ю.48

5.56Ю.ЗЗ

Lmean/

Lmin

2.20±0.17

2.07±0.19

2.28±0.19

3.35±0.40

1,2,3:4

S (CM2)

17.42±0.28

17.88±0.16

19.17±0.32

18.46±0.18

1,2:3,4

3:4

КРП - компьютерно-рентгенологические параметры;

Р - вероятность различий; Lmax - максимальный поперечный

размер полости матки; Lmean - средний поперечный размер

полости матки; Lmin - минимальный поперечный размер полости

матки; S - площадь полости матки

Рис. 4.12. Компьютерное изображение

гистеросальпингограммы при узловой форме аденомиоза

дения, полученные в ходе обследования больных диф-

фузным аденомиозом II и III степенью распространения,

так как в этих случаях не обнаружена достоверная

вероятность различий рентгенологических параметров

полости матки (Р < 0.05). Из данных, приведенных в

таблице следует, что величины показателей, установ-

ленные у пациенток контрольной группы и больных

внутренним эндометриозом тела матки с I и II степенью

распространения патологического процесса, не сопро-

вождающегося гиперплазией мышечной ткани, досто-

верно не отличаются друг от друга. Основным рентгено-

логическим критерием, позволяющим идентифицировать

Стрижаков

Давыдов

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

диффузный аденомиоз, является площадь (S) полости мат-

ки: индивидуальные колебания этого признака у паци-

енток с диффузным аденомиозом составляют 18.74-19.46

см

(в среднем - 19.17±0.32 см

), при отсутствии гипер-

плазии миометрия (т.е. аденомиоза) - не превышают

17.94 см

(в среднем - 17.88±0.16 см

). При ретроспектив-

ном исследовании установлено, что информативность

компьютерного анализа гистеросалышнгограмм в диаг-

ностике диффузной формы аденомиоза составила

94.00%.

Необходимо подчеркнуть, что проведенный нами

количественный анализ гистеросальпингограмм позво-

лил выявить достоверные изменения параметров полости

матки при узловой форме аденомиоза (рис. 4.12):

1) средний поперечный размер полости матки (L

mean) при узловой форме аденомиоза достоверно

выше, чем при диффузной форме заболевания и

достигает 4.30+0.43 см;

2) соотношение максимального поперечного разме-

ра полости матки к ее среднему поперечному разме-

ру (L max/L mean) при узловой форме аденомиоза не

превышает 1.81+0.20 и является прогностическим

критерием дифференциальной диагностики между

диффузной и узловой формами патологического

процесса;

3) площадь полости матки (S) при узловой форме

аденомиоза достоверно выше, чем при внутреннем

эндометриозе I степени (или в норме) и достоверно

ниже в сравнении с соответствующими параметра

ми, регистрируемыми при диффузном аденомиозе.

Следует отметить, что при комбинированном (ка

чественном и количественном) анализе гистеросальпин

гограмм точность диагностики узловой формы аденоми

оза достигает 93.33%.

____________ А.Н. Стрижаков и AM. Давыдов _____________

Мы впервые осуществили идею количественной

оценки гистеросалышнгограмм с использованием воз-

можностей персонального компьютера. Полученные при

этом результаты убеждают, что данный метод представ-

ляет качественно новый этап в комплексной диагностике

внутреннего эндометриоза тела матки: во-первых,

объективность метода исключает двойственную интер-

претацию рентгенограмм и доступна даже начинающему

врачу (при освоении метода на анализ рентгенограмм

требуется не более 1-2 мин), во-вторых, разработанные

рентгенологические параметры полости матки способ-

ствуют установлению степени распространения и фор-

мы патологического процесса; и, наконец, сочетание

качественного и количественного анализа гистеросаль-

пингограмм сводит к минимуму вероятность диагности-

ческих ошибок.

Итак, основным компьютерно-рентгенологическим

признаком аденомиоза следует считать увеличение пло-

щади полости матки (6) свыше 18.00 см

, а соотношение

максимального поперечного размера полости матки к ее

среднему поперечному размеру (L max/L mean) позволяет

с высокой степенью точности осуществлять диффе-

ренциальную диагностику между диффузной и узловой

формами аденомиоза. В целом, результаты собственных

исследований подтверждают выдвинутую ранее гипоте-

зу, согласно которой рентгентелевизионная гистеросаль-

пингография представляет наиболее информативный

метод инструментальной диагностики внутреннего эн-

дометриоза тела матки.

Возможности современного компьютерного обеспе-

чения позволяют не только производить обработку чер-

но-белого изображения, но и интегрировать его в цвет.

Нами изучена диагностическая ценность цветного кар-

тирования гистеросальпингограмм с помощью персо-

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

нального компьютера. Проведенные исследования пока-

зали, что в тех наблюдениях, когда полутени или тени

имеют четкую градацию, цветное картирование рентге-

нологического изображения по принципу «pseudocolor» с

целью повышения точности диагностики внутреннего

эндометриоза не имеет существенного значения. Однако

при «стертом» контрастировании полутеней посредст-

вом цветного интегрирования рентгенологической кар-

тины удается обнаружить достаточно яркое их «свече-

ние», которое значительно облегчает качественную ин-

терпретацию рентгенограмм.

4.3.4. Перспективы использования

ЯМР-спектроскопии в диагностике внутреннего

эндометриоза тела матки

В последние годы в клинической практике приме-

няется интраскопический метод ЯМР-томографии, ос-

нованный на явлении ядерно-магнитного резонанса (ре-

гистрации энергии, излучаемой ядрами после предвари-

тельного воздействия радиочастотоного импульса широ-

кого спектра). Впервые принцип Я MP для получения

изображения биологических тканей использовал Р. С.

Lauterbur в 1972. В предложенном автором методе -

зеугматографии (производное греческого слова «zeugma»

/связывать/) - учитывались линейные градиенты маг-

нитного поля и томограмма объекта реконструировалась

из проекций спиновой плотности ядер. В дальнейшем с

усовершенствованием ЯМР-спектроскопов, метод успеш-

но внедряется в различные области медицины. В гине-

кологии ЯМР-томография применяется для оценки то-

пографической анатомии внутренних половых органов,

обнаружения объемных патологических образований в

____________ А.Н. СтрижаковиА.И. Давыдов ____________

малом тазу, пороков развития матки и стадии рака эндо-

метрия.

Одно из перспективных направлений ЯМР-спек-

троскопии представляет диагностика очагов гениталь-

ного эндометриоза. В исследованиях К. Togashi et air '

изучена прогностическая ценность ядерно-магнитного

резонанса в дифференциальной диагностике миомы мат-

ки и аденомиоза. По данным авторов, использование

ЯМР-томографии позволяет почти в 100% случаев уста-

новить причину увеличения матки. К. Togashi et al. обна-

ружено, что на Т

-взвешенном изображении у больных

аденомиозом в миометрии определяются диффузные

образования без четких контуров, расположенные не-

посредственно у эндометрия и идентичные с ним по

структуре, а внутри патологических очагов регистриру-

ются сигналы с высокой интенсивностью. В то же вре-

мя, при Tj-времени релаксации, сигнал, отраженный от

очагов эндометриоза по структуре существенно не отли-

чается от миометрия; появление «внутренних» импуль-

сов с высокой интенсивностью отмечено лишь в ряде

наблюдений. Гистологическое изучение макропрепара-

та, полученного в ходе гистерэктомии, позволило объ-

яснить особенности спектральных характеристик адено-

миоза при различных режимах сканирования: в Tj-взве-

шенном изображении высокоинтенсивный сигнал отра-

жается только от эндометриоидньгх гетеротопий, имби-

бированных кровью, вТ,- независимо от особенностей

морфологического строения патологических импланта-

тов. В отличие от аденомиоза, миома матки на спек-

трограммах идентифицируется в виде образования с чет-

кими контурами и низкой интенсивностью. Кроме этого,

у больных миомой матки визуализируются магис-

тральные сосуды, что не удается обнаружить при адено-

миозе.