Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. Практическое пособие

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 3.7. Ультраструктура участка эпителия

ретроцервикального эндометриоза: клетки с

отеком и рассредоточением органелл,

редукцией микроворсинок, сглаживанием

апикальной поверхности (Я - ядро, Мв -

микроворсинки, БМ-базальнаямембрана)

и железы с дистрофическими процессами в эпителиаль-

ных клетках (рис. 3.7). Строма, окружающая эти железы,

скудная, представлена пучками коллагеновых волокон с

единичными фиброцитами.

По данным Б.И. Железнова и АН. Стрижакова

, под

влиянием комбинированных эстроген-гестагенных пре-

паратов железистый эпителий в гетеротопиях ретроцер-

викальной локализации уплощается, приобретает дис-

трофический характер, что сопровождается развитием

фиброзной ткани и изменениями в кровеносных сосудах

(уменьшение эластических и аргирофильных волокон).

В отдельных наблюдениях авторы обнаружили в цито-

генной ткани патологических имплантатов децидуопо-

добную реакцию. Анализ морфологических и гистохи-

мических исследований очагов эндометриоза, проведен-

Эндометриоз

Клинические

теоретические

аспекты

____________ А.Н. Стриженов и AM. Давыдов _____________

ных спустя 3-6 мес после прекращения гормонотерапии,

позволил Б. И. Железнову и А.Н. Стрижакову обосновать

положение, согласно которому адекватное гормональ-

ное лечение больных ретроцервикальным эндометрио-

зом обуславливает анатомические и структурные изме-

нения в гетеротопиях в виде дистрофии железистого

эпителия, разрастания соединительной ткани в участках

старых кровоизлияний и стенках кровеносных сосудов,

которые, в свою очередь, вызывают нарушения трофики

в патологической ткани и соответствующие функцио-

нально-морфологические преобразования.

Принимая во внимание морфологические и ультра-

структурные изменения в эндометриоидных импланта-

тах ретроцервикальной локализации в ответ на воздейст-

вие экзогенных гормонов, можно предположить, что

половые стероиды блокируют циклическую трансфор-

мацию в функционально активном эпителии гетерото-

пий (учитывая изменения сосудистого компонента и

подэпителиальной стромы) и не оказывают влияния на

неактивные клеточные элементы . Таким образом, ре-

зультаты гистологического и электронномикроскопичес-

кого исследований убеждают, что гормональное лечение

пациенток с ретроцервикальным эндометриозом не спо-

собствует исчезновению патологических имплантатов.

3.2.4. Эндометриоз брюшины малого таза

Как известно, диагностика эндометриоза брюшины

сопряжена с определенными трудностями, обусловлен-

ными отсутствием визуальных изменений в пораженных

участках серозного покрова. Подтверждением этому слу-

жат данные сканирующего электронномикроскопичес-

кого исследования брюшины больных, страдающих так

называемым бесплодием неясного генеза

, а также под-

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

вергшихся хирургическому лечению по поводу наружно-

го генитального эндометриоза

Морфологические аспекты «непигментированньгх»

эндометриоидньгх гетеротопий брюшины достаточно

широко представлены в литературе /. Donnez et al. ,

используя возможности компьютерной техники,

смоделировали трехмерное изображение подобных гете-

ротопий. Анализ полученных результатов исследования

показал, что эндометриоидные гетеротопий брюшины

состоят из цилиндрических желез как без ответвлений,

так и с разветвлениями, причем последние связаны

между собой и сохраняют эту связь в процессе экспан-

сивного роста. По мнению авторов, наблюдаемая при

морфологическом исследовании картина многочислен-

ных железистых структур в очаге эндометриоза факти-

чески может представлять лишь одну железистую струк-

туру с ее неравномерно распределенными разветвления-

ми. Следует отметить, что исследователи указывают на

необходимость дальнейшего накопления фактического

материала для решения вопроса: являются ли выделен-

ные два структурных типа различными этапами разви-

тия эндометриоза брюшины?

В исследовании D. Metzger

лишь в 13% наблюдений

установлена идентичность эндометриоидных гетерото-

пий брюшины со структурными компонентами слизис-

той тела матки. При этом очаги эндометриоза, имеющие

аналогичное строение с эндометрием стадии пролифе-

рации и секреции, выявлялись как в фолликулиновую,

так и лютеиновую фазы менструального цикла. Подо-

бное обстоятельство свидетельствует об отсутствии кор-

релятивных связей между структурными особенностями

эндометриоидньгх гетеротопий и циклической секре-

цией эндогенных гормонов.

Результаты электронномикроскопического исследо-

А.Н. СтрижаковиА.И. Давыдов

вания

убеждают, что эндометриоидные гетеротопии

брюшины, в отличие от составных компонентов слизис-

той тела матки, не подвергаются выраженным структур-

ным изменениям: в каждом четвертом наблюдении в

очагах эндометриоза, независимо от фазы менструаль-

ного цикла, идентифицируются железы с низкодиффе-

ренцированным эпителием без признаков циклической

трансформации. В части эпителиальных клеток желе-

зистого компонента гетеротопии в фолликулиновую фазу

цикла отмечается увеличение комплекса Гольджи, числа

митохондрий и мелких везикул, а также содержания

зернистой цитоплазматической сети; в лютеиновой фазе

наблюдается повышение количества секреторных вези-

кул и их слияние. В большинстве наблюдений устано-

вить фазу менструального цикла, основываясь на ульт-

раструктурных особенностях эпителиальных клеток, не

представляется возможным, так как в очагах эндометри-

оза брюшины отсутствуют специфические ультраструк-

турные признаки, характерные для полноценной секре-

торной трансформации железистого эпителия эндомет-

рия в постовуляторном периоде. Кроме этого, в эндо-

метриоидных имплантатах отмечается выраженная ва-

риабельность функционального состояния клеточных

элементов эпителия как в разных железах, так и в одной

и той же железе. У части больных очаги эндометриоза

лишены признаков функциональной активности, не-

смотря на полноценность циклических преобразований

в слизистой тела матки. Таким образом, дифференци-

ровка клеточных элементов в железистом эпителии оча-

гов эндометриоза брюшины отличается от таковой в

железах эндометрия.

Как известно, структурно-функциональные особен-

ности железистого эпителия в эндометриоидных гете-

ротопиях определяются состоянием стромального ком-

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

понента последних. Выражаясь иначе, количество стро-

мы и ее состав имеют важное значение для изменений

эпителия пролиферативного или секреторного типа в

очагах эндометриоза. Наличие значительного количест-

ва цитогенной стромы с превалированием фибробласто-

подобньгх клеток над соединительнотканными волокна-

ми, а также выраженная васкуляризация способствуют

структурно-функциональным преобразованиям железис-

того эпителия в эндометриоидных гетеротопиях. В оча-

гах эндометриоза со слабой васкуляризацией, незначи-

тельным содержанием стромы и преобладанием в ней

коллагеновых волокон железистый эпителий становится

индифферентным, без признаков функциональной ак-

тивности. По мнению F.J. Cornillie et al. , характер

микроваскуляризации в эндометриоидных гетеротопиях

существенным образом влияет на синтез стероидных

рецепторов в эндометриоидных гетеротопиях.

Согласно данным литературы, генетическое про-

граммирование клеточных элементов играет немаловаж-

ную роль в их дифференцировке, структурных измене-

ниях и обеспечении специфической функции. В связи с

этим, влияние гормонов на клеточные элементы рас-

сматривается как вторичное, обусловленное дифферен-

цировкой клеток. Как указывалось выше, многие очаги

эндометриоза лишены признаков функциональной ак-

тивности, поскольку не имеют достаточного количества

эстрогенных и прогестероновых рецепторов. Так, Г.

Tamaya et al.

обнаружили, что содержание эстроген-

ных, прогестероновых и андрогенных рецепторов в эн-

дометриоидных гетеротопиях ниже таковой в эндомет-

рии. В исследованиях О. Janne et al. только в 30%

гетеротопий идентифицированы эстрогенные и прогес-

тероновые рецепторы, причем их концентрация была

значительно ниже, чем в слизистой тела матки.

А.Н. СтрижаковиА.И. Давыдов

К. W. Schweppe et R. Wynn полагают, что если изме-

нения в очагах эндометриоза связаны с наличием в них

высокодифференцированных клеточных элементов, то

применение гормональной терапии имеет относитель-

ное значение и приводит к регрессии лишь части эндо-

метриоидных гетеротопий. В частности, об этом свиде-

тельствует высокая частота выявления эндометриоид-

ных поражений у женщин, которые с лечебной целью

использовали исключительно гормональные препараты.

Таким образом, несмотря на значительный прогресс,

достигнутый при изучении эндометриоза, многие ас-

пекты этой проблемы остаются открытыми и, прежде

всего, это касается макроскопических особенностей ге-

теротопий с учетом их морфологической картины, па-

тофизиологических механизмов регрессии и экспансив-

ного роста. Не вызывает сомнений, что для решения

этих вопросов необходимо проведение комплексных ме-

роприятий с использованием высокоинформативных со-

временных методов исследования (ультраструктурный,

иммуногистохимический и энзиматический анализ, мо-

лекулярная гибридизация и др.).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

/. Дамиров М.М. Клиника, диагностика и лечение сочетанных

форм внутреннего эндометриоза: Автореф. дис... канд. мед. наук.

Москва, 1991

2. Железное Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз.

«Медицина», Москва, 1985

3. Железное Б. И. Опухоли женского полового тракта. В кн.:

Патологоанатомтеская диагностика опухолей человека. «Ме-

дицина», Москва, 1993, т. 2, с. 198-259

4. Кондриков Н.И., Беляева Л.А., Завалишина Л.Э. и соавт.

Клиника-морфологическая характеристика ретроцервикального

эндометриоза. Акушерство и гинекология, 1989, 2, 49-55

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

5. Кондриков Н.И., Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков

В.М. Морфологические аспекты эндометрия и яичников при внут-

реннем эндометриозе матки. Акушерство и гинекология, 1994, 1,

41-44

6. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Кондриков НИ. Современные

концепции системы обследования и лечения больных внутренним

эндометриозом матки. Вестник РАМН, 1994, 8, 34-41

7. Шинкарева Л.Ф., Сабсай М.И., Серебренникова К.Г. Восстано-

вительное лечение больных генитальным эндометриозом. Иркутск,

1989

8. Brosens LA., Vasquez G., Gordts S. Scanning electron microscopy

study of the pelvic peritoneum in unexplained infertility and endometri-

osis. Fertil. Steril, 1984, 41, 21

9. Brosens LA. Classification of endometriosis revisited. Lancet, 1993,

341, 630-632

10. Cornillie F.J., Brosens L, Vasquez G., Riphagen L Hystologic and

ultrastuctural changes in human endometriotic implants treated with

the antiprogesterone steroid ethylnorgestrinone (gestrinone) during 2

mounth. Lntern. J. Pathol, 1986, 5, 95-105

11. Cornillie F.J., Oosterlynck D., Lauweryng J.M. et al. Deeply

infiltrating pelvic endometriosis: histology and clinical significance. Fer-

til. Steril, 1990, 53, 978-983

12. Donnez L, Nisole M., Casanas-Roux F. Three-dimensional archi-

tectures of peritoneal endometriosis. Fertil. Steril, 1992, 57, 980-983

13. Fox H, Buckley C.H. Current concepts of endometriosis. Clin.

Obstetr. Gynecol, 1984, 11, 279-287

14. Jansen R.P.S., Russel P. Nonpigmented endometriosis: clinical,

laparoscopic and pathologic definition. Amer. J. Obstetr. Gynecol,

1986,155,1154-1159

15. Janne O., Kaupilla A., Kokko E. et al. Estrogen and progestin

receptors in endometriosis lesions: comparision with endometriosis tis-

sue. Am. J. Obstetr. Gynecol, 1981, 141, 562-568

16. Koninckx P.R., Lde P., Vandenbrouke W., Brosens L.A. New

aspects of the pathophysiology of endometriosis and associated infertil-

ity. J. Reprod. Med., 1980, 24, 257

17. Koninckx P.R, Martin D. С Deep endometriosis: A consequence of

infiltration or retraction or possibly adenomyosis externa? Fertil. Steril,

1992, 58, 924-928

18. Matthews C.J., Redfern СР., Hirst B.H., Thomas E.J. Character-

ization of human purified epithelial and stromal cells from endometrium

_________А.Н. Стриженов и А.И. Давыдов ____________

and endometriosis in tissue culture. Fertil Steril, 1992, 57, 5, P. 990-

997

19. Metzger D.A., Szpak С A., Haney A.F. Histologic feature associated

with hormonal responsiveness of ectopic endometrium. Fertil. Steril.,

1993, 59, 83-88

20. Metzger D.A. Cyclic changes in endometriosis implants. In: The

current status of endometriosis. Edited by I. Brosens and J. Donnez.

«The Parthenon Publishing Group», New York, 1993, 89-108

21. Murphy A. A, Green W.K, Bobbie D. etal. Unsuspected endometri-

osis documented by scanning electron microscopy in visually normal

peritoneum. Fertil. Steril, 1986, 46, 522-524

22. Nisolle M., Paindaveine В., Bourdon A. et al. Histologic study of

peritoneal endometriosis in infertile women. Fertil. Steril., 1990, 53, 984-

988

23. RedwineD.B. Is bloody fluid endometriosis? Fertil/ Steril, 1990, 54,

1186-1188

24. Schweppe K. W., Wynn KM. Endocrine dependency of endometrio-

sis: an ultrastructuralstudy. Europ. J. Obstetr. Gynecol. Reprod. Biol,

1984,17, 193-208

25. Schweppe K.W., Wynn KM., BellerF.K. Ultrastuctural comparis-

ion of endometriotic implants and eutopic endometrium. Am. J. Obstetr.

Gynecol, 1984, 148,1024-1039

26. Stripling M. С, Martin D.C., Chatman D.L. et al. Subtle appear-

ance of pelvic endometriosis. Fertil. Steril, 1988, 49, 427-431

27. Tamaya Т., Motoyuma Т., Ohono Y. et al. Steroid receptors level

and hystology of endometriosis and adenomyosis. Fertil. Steril., 1979,

31, 396-400

28. Thomas E.J., Cooke ID. The impact ofgestrinone upon the course

of asymptomatic endometriosis. Brit. Med. I., 1987, 294, 272-274

Глава 4. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ВНУТРЕННЕГО ЭНДОМЕТРИОЗА

________ ТЕЛА МАТКИ _______________________

При внутреннем эндометриозе тела матки эндомет-

риоидные гетеротопии локализуются в различных отде-

лах мышечного слоя тела матки, corpus uteri. Среди всех

поражений эндометриозом гениталий удельная частота

внутреннего эндометриоза тела матки достигает 70-90%.

4.1. Терминология и классификация

В настоящее время общепризнанной (как клиницис-

тами, так и патоморфологами) является классификация

внутреннего эндометриоза, предложенная Б.И. Железно-

вым и А.Н. Стрижаковым

. В соответствии с указанной

классификацией внутренний эндометриоз тела матки

подразделяется на три степени, в зависимости от глуби-

ны проникновения эндометриоидной ткани в миомет-

рий: I степень - прорастание слизистой оболочки на

глубину одного поля зрения при малом увеличении

микроскопа, II степень - до середины толщи стенки

матки, III степень - в патологический процесс вовлечен

весь мышечный слой. Необходимо уточнить, что пред-

ставленная классификация объединяет только диффуз-

ные поражения миометрия, при которых эндометриоид-

ные имплантанты имеют вид слепых карманов или сви-

Рис. 4.1. Внутренний эндометриоз тела матки

а) узловая форма, б) диффузная форма (схема)

щей и неприемлима для узловой формы заболевания, так

как с клинико-морфологических позиций расположение

и величина очагов внутреннего эндометриоза при его

узловой форме не имеют существенного значения

(макроскопически узлы эндометриоза определяются в

виде локальных инфильтратов без четких контуров; кон-

систенция узлов плотная в результате формирования

вокруг очагов и гнезд эндометриоидной ткани инфиль-

тративно-рубцовых изменений вследствие проникнове-

ния в них менструальноподобных кровянистых выделе-

ний, протеолитических и липолитических ферментов, а

также продуктов деструкции тканей) (рис. 4-1).

В Международной гистологической классификации

опухолей женских половых органов

зарегистрированы два

термина, объединяющие поражение эндометриозом мы-

Стрижак

ов

Давыдов