Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. Практическое пособие

Подождите немного. Документ загружается.

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

шечной оболочки матки - «внутренний эндометриоз» и

«аденомиоз». Однако термин «аденомиоз» целесообразно

употреблять только при наличии гиперплазии мышеч-

ных волокон (и, следовательно, утолщении стенок мат-

ки), формирование которой наблюдается при узловой

форме заболевания и диффузном поражении миометрия

ІІ-Ш степени. В связи с этим, внутренний эндометриоз I

степени, при котором, как правило, отсутствуют ги-

перплазия мышечной ткани и утолщение стенок матки,

а также внутренний эндометриоз II степени без призна-

ков гиперплазии миометрия не рекомендуется имено-

вать аденомиозом.

4.2. Клиника

Как известно, патогномоничными клиническими

критериями внутреннего эндометриоза тела матки явля-

ются длительные и/или обильные менструации, приво-

дящие к возникновению вторичной анемии, боли в ни-

жних отделах живота накануне и в первые дни менстру-

ации, увеличение размеров матки. Однако клиническая

картина при внутреннем эндометриозе, главным обра-

зом, определяется степенью поражения мышечного слоя

матки. Так, согласно собственным наблюдениям, выра-

женность перечисленных клинических признаков варь-

ирует в зависимости от степени распространения пато-

логического процесса и его формы. Ретроспективный

анализ особенностей клинической характеристики боль-

ных внутренним эндометриозом тела матки, у которых

диагноз верифицирован гистологическим исследовани-

ем макропрепарата, удаленного во время операции, не

выявил достоверного различия в возрасте, времени на-

ступления менархе, количестве родов в зависимости от

степени распространения и формы патологического про-

____________ А.Н. Стрижаков и AM. Давыдов ____________

цесса. Вместе с тем, у пациенток с II и III степенью

внутреннего эндометриоза тела матки, а также у боль-

ных с узловой формой аденомиоза средние значения

искусственных абортов (более, чем у 30% больных аде-

номиозом в анамнезе отмечено свыше 5 абортов), лечеб-

но-диагностических выскабливаний эндометрия (при III

степени распространения и узловой форме внутреннего

эндометриоза в 61.11% наблюдений маточные кровоте-

чения имели рецидивирующий характер) и размеров мат-

ки достоверно (Р < 0.05) превышают аналогичные пока-

затели, установленные в группе больных с I степенью

распространения эндометриоидных гетеротопий в мио-

метрий (табл. 4.1). Необходимо уточнить, что каких-

либо существенных различий в клинической симптома-

тике у пациенток с II, III степенью внутреннего эндо-

метриоза тела матки или его узловой формой нами не

обнаружено.

Таким образом, «симптомным» эндометриозом сле-

дует считать И, III степень заболевания, а также узловую

форму аденомиоза. Внутренний эндометриоз тела матки

I степени мы рассматриваем как гистологическую находку,

учитывая, что для данной формы заболевания

нехарактерно наличие каких-либо клинических проявлений

эндометриоза, а симптоматика его определяется только

тяжестью сопутствующего патологического процесса.

Следует отметить, что «классическая триада» кли-

ники внутреннего эндометриоза - гипер-, полименорея,

альгодисменорея - неоднозначна. Так, по нашим дан-

ным, жалобы на длительные, обильные и болезненные

менструации предъявляют лишь 54% больных внутрен-

ним эндометриозом, только обильные - 24%, только

болезненные - 6%; только продолжительные - 4% (рис.

4.2).

Помимо указанных выше симптомов, для внутрен-

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Таблица 4.1

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ВНУТРЕННИМ

ЭНДОМЕТРИОЗОМ ТЕЛА МАТКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМЫ И

СТЕПЕНИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ

ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

Показатель

исследования

Степень и форма эндометриоза

Вероятность

различий (Р)

III

узловая

Возраст (лет)

45.U1.7

45.7+1.3

46.4±1.3

46.2±1.5

1:2:3:4>0.05

Менархе (лет)

14.3+0.5

13.9Ю.4

13.9±0.3

14.1Ю.2

1:2:3:4>0.05

Длительность

менструаций

(сутки)

3.9±06

5.7±0.3

5.9±0.3

6.0±0.2

2:3:4 >0.05

1:2,3,4<0.05

Число родов

1.9±0.4

1.5±0.2

1.8±0.2

1.7±0.2

1:2:3:4>0.05

Число абортов

2.1±0.8

4.1 ±0.8

3.8±1.1

4.2±1.1

1:2,3,4<0.05

2:3:4 >0.05

Число ДВЭ*

1.2±0.2

2.1±0.3

1.6±0.2

1.2+.0.2

1:2:3:4<0.05

Размеры матки

(нед)

4.4Ю.4

5.8±0.3

6.4±0.5

6.2±0.3

1:2,3,4<0.05

2:3:4 >0.05

ДВЭ* - диагностическое выскабливание эндометрия

него эндометриоза тела матки характерно ожирение раз-

личной степени выраженности (> 70%) и достаточно

высокая частота (27.3%) различных аллергических реак-

ций на лекарственные препараты и пищевые продукты.

Рис. 4.2. Частота клинических симптомов внутреннего

эндометриоза тела матки

4.3. Диагностика

Несомненно, детальное изучение клинико-анамнес-

тических данных имеет немаловажное значение для ус-

тановления диагноза и определения тактики лечения

больных. Однако клиническая диагностика внутреннего

эндометриоза тела матки нередко сопряжена с опреде-

ленными трудностями, что не позволяет своевременно

сформулировать точный диагноз и, следовательно, обес-

печить адекватные терапевтические мероприятия. В свя-

зи с изложенным, в диагностике внутреннего эндомет-

риоза тела матки немаловажное значение отводится при-

менению высокоинформативных инструментальных ме-

тодов исследования.

В последние годы для выявления очагов внутренне-

го эндометриоза используются ультразвуковое сканиро-

Стрижаков

Давыдов

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

вание, ядерно-магнитный резонанс, гистеросальпингог-

рафия и гистероскопия. Перечисленными исследовани-

ями не ограничивается комплекс мероприятий по диаг-

ностике заболевания. Однако в современных условиях

ряд других методик (в частности, пневмопельвиогра-

фия) для этих целей применяют крайне редко.

4.3.1. Ультразвуковая диагностика внутреннего

эндометриоза тела матки

Богатый опыт личной работы убеждает, что среди

различных методов эхографии только трансвагинальное

ультразвуковое сканирование позволяет с максимальной

точностью диагностировать патологические изменения

в миометрии. Поэтому, в настоящее время, учитывая

широкое внедрение трансвагинальной эхографии в кли-

ническую практику, является нецелесообразным приме-

нение методики «наполненного» мочевого пузыря для

диагностики внутреннего эндометриоза тела матки.

В различные периоды становления эхографии были

разработаны патогномоничные акустические критерии

внутреннего эндометриоза: увеличение передне-заднего

размера матки, округлость ее формы и появление в

миометрии накануне менструации аномальных кистоз-

ных полостей средним диаметром 3-5 мм

' . Проведен-

ные нами исследования на большом клиническом мате-

риале с гистологически верифицированным диагнозом

убеждают, что прогностическая ценность перечислен-

ных выше признаков неодназначна. Так, лишь у неболь-

шого процента больных диффузным аденомиозом (5.6%)

удается с высокой вероятностью точности идентифици-

ровать аномальные кистозные полости в миометрии, что

обусловлено особенностями морфологического строения

гетеротопий, локализованных в миометрии: гистострук-

____________ А.Н. Стриженов и А. И. Давыдов ____________

тура последних характеризуется преобладанием цито-

генной стромы (следовательно, отсутствием выраженной

циклической трансформации) и поэтому эпителиальная

выстилка очагов внутреннего эндометриоза практически

не задерживает ультразвуковой сигнал. Даже примене-

ние трансвагинального эхо-преобразователя с частотой

волновых колебаний 7.5 МГц, обеспечивающего макси-

мальное разрешение на экране монитора, не позволяет с

высокой степенью точности дифференцировать «истин-

ные» эндометриоидные полости от «ложных» акустичес-

ких сигналов. В тех наблюдениях, когда удается зарегис-

трировать сигнал, отраженный от эндометриоидных сви-

щей в миометрии, на эхограммах, полученных с по-

мощью трансвагинального сканирования, визуализиру-

ется выстилка патологических очагов в виде тонкой

эхопозитивной линии, окружающей кистозную полость

неправильной формы (рис. 4.3). Справедливо отметить,

что в указанных наблюдениях имела место III степень

распространения патологического процесса, а размеры

матки превышали 9 нед беременности.

В отношении другого акустического признака забо-

левания - увеличения передне-заднего размера матки -

следует констатировать, что самостоятельного прогнос-

тического значения для внутреннего эндометриоза тела

матки он не имеет, так как наблюдается и при других

патологических состояниях миометрия - миоме матки,

эндомиометрите, саркоме.

В связи с изложенным, на наш взгляд, наиболее

информативным эхографическим критерием внутреннего

эндометриоза является округлость формы тела матки при

величине последней свыше 5 нед беременности (128.0

см

). Обнаружение данного признака (безусловно, при

отсутствии других патологических состояний мио-

метрия или беременности) позволяет в 64% наблюдени-

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Рис. 4.3. Эхограмма. Диффузная форма аденомиоза

(миометрий «ячеистого» строения)

Рис. 4.4. Соотношение длины тела матки к ее толщине при

внутреннем эндометриозе

(А - длина тела матки, В - ее толщина)

. 67

А.Н. Стриженов и А. И, Давыдов ____________

ях диагностировать аденомиоз. Положение о наиболь-

шей информативности указанного признака в диагнос-

тике внутреннего эндометриоза тела матки подтвержда-

ют произведенные математические расчеты. Принимая

во внимание, что в геометрической окружности соотно-

шение ее диаметров равно единице, для объективной

оценки прогностического значения округлости формы

при аденомиозе определяли отношение длины тела мат-

ки к ее толщине. Произведенные расчеты показали, что

при внутреннем эндометриозе тела матки II-III степени

распространения или узловой форме аденомиоза вели-

чины этого показателя находятся в пределах 1.00-1.18 (в

среднем 1.08+0.04) (рис. 4.4).

До «эры» трансвагинальной эхографии определен-

ные сложности, сопряженные с трудностями акустичес-

кой дифференциации узлов миомы и эндометриоза,

представляла ультразвуковая диагностика узловой фор-

мы аденомиоза. С появлением высокочастотных тран-

свагинальных датчиков открылась возможность иденти-

фицировать отличительные особенности эндометрио-

идных очагов - последние, в сравнении с доброкачес-

твенной опухолью миометрия отличает отсутствие окру-

жающей соединительнотканной капсулы. Эхографичес-

ки узлы аденомиоза интерпретируются как образования

неправильной формы, без четких контуров и с меньшей

эхоплотностью, чем у неизмененного миометрия (рис.

4.5). В целом, точность трансвагинальной ультразвуко-

вой диагностики внутреннего эндометриоза тела матки

не превышает 63%. В собственных исследованиях оши-

бочные результаты эхографии были обусловлены следу-

ющими причинами:

а) недостоверной интерпретацией акустических сиг

налов, симулирующих «эндометриоидные» структу

ры в миометрии - 5%;

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

б) сочетанием внутреннего эндометриоза с миомой

матки сравнительно больших размеров (10-13 нед

беременности) - 27%; согласно сведениям литерату

ры

, частота сочетания внутреннего эндометрио

за с миомой матки колеблется в пределах 15-67%; в

собственных исследованиях подобное сочетание

имело место в 49% наблюдений; про- и ретроспек

тивный анализ эхограмм у этих больных обнаружил,

что информативность ультразвукового сканирования

в выявлении очагов внутреннего эндометриоза при

сочетании его с миомой матки зависит от размеров

последней: при величине опухоли до 9-10 нед бере

менности и более точность трансвагинальной эхог

рафии в диагностике внутреннего эндометриоза тела

матки не превышает 33%, так как, во-первых, увели

чение матки в этих случаях не имеет прогностичес

кого значения для диагностики внутреннего эндо

метриоза, а, во-вторых, идентификация в миомет-

рии аномальных кистозных полостей или образова

ний без четких контуров представляет значительные

трудности вследствие акустического полиморфизма

лейомиом;

в) «нераспознанием» узлов аденомиоза - 5%.

Необходимо подчеркнуть, что у больных с «чистой»

формой внутреннего эндометриоза или при сочетании

его с миомой матки сравнительно малых размеров (визу-

ализируются единичные миоматозные узлы не более

1.5-2.0 см в диаметре) прогностическая ценность тран-

свагинального ультразвукового сканирования достигает

86%. Данное обстоятельство обеспечивается рядом «иде-

альных» условий, а именно:

1) увеличением матки свыше 5 нед беременности

(128.0 см ) при отсутствии «неэндометриоидных» по-

ражений миометрия (миома, саркома, эндомиомет-

Рис. 4.5. Эхограмма. Узловая форма аденомиоза

Рис. 4.6. Эхографическое изображение узловой формы

аденомиоза в режиме «pseudocolor»

Стрижаков

Давыдов