Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. Практическое пособие

Подождите немного. Документ загружается.

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

IV) изменения типа эндометриомы.

Существуют и другие классификации наружного ге-

нитального эндометриоза. В частности, P.R. Koninckx et

D.C. Martin

эндометриоидные поражения яичников

подразделяют на минимальный и глубокий эндометри-

оз. При этом предполагается, что минимальный эндо-

метриоз не является патологическим состоянием: по

мнению авторов, так называемый, минимальный эндо-

метриоз периодически наблюдается у молодых женщин,

может подвергаться регрессивным изменениям или тран-

сформироваться в глубокий или кистозный овариаль-

ный эндометриоз. Глубокий эндометриоз характеризу-

ется инфильтративным ростом на глубину более 5 мм и,

также как и кистозный овариальный эндометриоз, рас-

сматривается в качестве «эндометриоидной болезни»,

являющейся конечной стадией патологического процес-

са. По отношению к другим локализациям эндометриоза

P.R. Koninckx et D.C. Martin выделяют три типа пораже-

ния:

I) «инфильтрационный эндометриоз» - объединяет

поражения с типичными эндометриоидными гетеро-

топиями;

II) «ретракционный эндометриоз» - образуется вслед-

ствие вовлечения в патологический процесс кишеч-

ника;

III) «наружный аденомиоз» - эндометриоз ректо-

вагинальной области.

Анализ данных литературы свидетельствует об от-

сутствии единых принципов гистологической класси-

фикации наружного генитального эндометриоза, что су-

щественным образом затрудняет обобщение результатов

об эффективности и тактике его лечения. В связи с

этим, не вызывает сомнений целесообразность проведе-

ния широкой, всесторонней дискуссии, направленной

____________ A.H. Стрижаков и А. И. Давыдов ____________

на разработку адекватной клинико-морфологической

классификации эндометриоза.

3.2. Структурно-функциональные особенности

различных локализаций генитального

эндометриоза

3.2.1. Внутренний эндометриоз тела матки

В настоящее время является общепризнанным, что

развитие внутреннего эндометриоза обусловлено пенет-

рацией железистого и стромального компонентов ба-

зального слоя эндометрия в миометрий. Поэтому гисто-

логическая диагностика внутреннего эндометриоза ос-

нована на идентификации в мышечном слое матки оча-

гов, имеющих сходство с ее слизистой оболочкой. Пог-

ружному росту составных компонентов базального слоя

эндометрия способствуют десмолитические процессы, а

также нейро-дистрофические изменения в области гис-

то-биологического барьера, деструкция соединительнот-

канной основы миометрия

Согласно нашим наблюдениям ', при морфологи-

ческом исследовании участков миометрия, вовлеченных

в патологический процесс, очаги эндометриоза имеют

характерное строение и представлены железистыми

структурами различной формы и величины (от малых с

узким просветом, до более крупных, в том числе, кис-

тозно-расширенньгх), выстланных цилиндрическим эпи-

телием (рис. 3.1). Железы в эндометриоидньгх гетерото-

пиях располагаются изолированно и в виде скоплений.

Строма, окружающая железы, имеет цитогенный харак-

тер и состоит из многочисленных фибробластоподоб-

ных клеток с вариабельным содержанием коллагеновых

волокон, лимфоцитов, гистиоцитов, мелких кровенос-

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Рис. 3.1. Участок внутреннего

эндометриоза с железистыми

структурами различной формы

и величины

ных сосудов. В количествен-

ном отношении в одних эн-

дометриоидных гетеротопи-ях

цитогенная строма преоб-

ладает над железистым ком-

понентом, в других - имеет

вид узкой полоски вокруг

желез. Следует отметить, что

эндометриоидные гетерото-

пии с железистым эпителием

без признаков функциональной активности и очаги так

называемого функционально активного эндометриоза

наблюдаются в одном и том же участке поражения

независимо от степени распространения эндометриоза, а

также состояния яичников и эндометрия. Нередко

функционально «неактивные» и «активные»

эндометриоидные гетеротопии располагаются

непосредственно вблизи или на небольшом расстоянии

друг от друга. Функционально «активные»

эндометриоидные гетеротопии характеризуются богатой

клетками стромой, окружающей железы и пролифера-

тивными изменениями эпителия различной интенсив-

ности (в отдельных железах наблюдается высокая мито-

тическая активность). Подобные особенности в эндо-

метриоидных гетеротопиях преимущественно наблюда-

ются у больных с ановуляторными нарушениями мен-

струальной функции. В очагах функционально «неак-

____________ А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов ____________

Рис. 3.2. Участок внутреннего

эндометриоза. Эпителий

железистых структур лишен

признаков функциональной

активности

тивного» эндометриоза строма

менее выражена, с

относительно высоким ко-

личеством коллагеновых

волокон; в железистом

эпителии преобладают ин-

дифферентные клеточные

элементы (рис. 3.2). В от-

дельных эндометриоидных

очагах отмечается сочетание

эпителия без признаков функциональной активности и

пролиферативного типа. Последние идентифицируются

в участках эпителия, в которых прилежащая строма

отличается сосудистым компонентом преимущественно

капиллярного типа.

3.2.2. Эндометриоз яичников

Гистологическая диагностика эндометриоидных по-

ражений яичников основана на тех же критериях, что и

эндометриоза в других органах и тканях, а именно,

идентификации железистых структур, выстланных ци-

линдрическим эпителием маточного типа и окруженных

цитогенной стромой. Однако в ряде наблюдений

обнаружение эндометриоза яичников сопряжено с оп-

ределенными трудностями, обусловленными, главным

образом, двумя факторами:

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

1) малыми размерами гетеротопий, расположенных

на наружной поверхности яичников или в повер-

хностных отделах коркового слоя, особенно в тех

случаях, когда эндометриоидная ткань представлена

единственной железистой структурой диаметром 1-3

мм в сочетании с кровоизлиянием;

2) отсутствием в стенках эндометриоидных кист эпи-

телиальной выстилки (лишь у 50% пациенток с кис-

тозными образованиями яичников, имеющими «шо-

коладное» содержимое, удается верифицировать

признаки эндометриоза

Согласно данным литературы

2,13

и опыту собствен-

ных исследований, на ранних стадиях эндометриоид-

ные поражения располагаются в поверхностных отделах

яичников и/или на их наружной поверхности, имеют

небольшие размеры, а глубина пенетрации в подлежа-

щую ткань не превышает 1-5 мм. По мере прогрессиро-

вания патологического процесса появляются мелкие

кистозно-расширенные железы с тенденцией к посте-

пенному увеличению и росту в направлении овариаль-

ной ткани, что приводит к образованию кист. Как пра-

вило, диаметр эндометриоидных кист не превышает 2-3

см, в редких наблюдениях достигает 10 см и более. По

мере формирования кистозной полости с геморрагичес-

ким («шоколадным») содержимым отмечается увеличе-

ние толщины ее стенки, что сопровождается усилением

фиброзных изменений последней. Благодаря способ-

ности крови проникать через стенку эндометриоидной

кисты, на поверхности последней формируются плот-

ные спайки, развитие которых приводит к сращению

патологически измененного яичника с задней повер-

хностью матки и широкой связки.

В очагах эндометриоза яичников (так называемые

«малые формы») железистый эпителий преимуществен-

А.Н. Стрижаков и А. И. Давыдов

но цилиндрический, пролиферативного типа, тогда как

эпителиальная выстилка эндометриоидных кист, пред-

ставлена, главным образом, однорядным цилиндричес-

ким или кубическим эпителием, обычно индифферен-

тного типа без признаков функциональной активности,

а также с дистрофическими изменениями (рис. 3.3). В

эндометриоидных кистах нередко эпителиальная вы-

стилка отсутствует, а участки, выстланные эпителием,

клеточные элементы которого имеют сходство с желе-

зистым эпителием стадии секреции, встречаются значи-

тельно реже (рис. 3.4). Таким образом, эпителиальная

выстилка эндометриоидных кист яичников характеризу-

ется гетерогенностью функционального состояния. Сле-

дует отметить, что зависимость между структурно-фун-

кциональными особенностями клеток эпителия и раз-

мерами эндометриоидных кист, как правило, отсутству-

ет.

Как и выстилающий эпителий, подэпителиальная

строма в стенке эндометриоидных кист также отличается

гетерогенностью функционального состояния: раз-

личные участки стенки кист характеризуются вариа-

бельностью подэпителиальной цитогенной ткани, не-

одинаковым содержанием фибробластоподобных кле-

ток, лимфоцитов, гистиоцитов, соединительнотканных

волокон, сидерофагов, а также выраженностью отека и

кровоизлияний.

Необходимо подчеркнуть, что функциональное со-

стояние эпителиального и стромального компонентов

эндометриоидной кисты во многом определяется осо-

бенностями васкуляризации стенки опухолевидного об-

разования. В участках с цитогенной тканью превалиру-

ют сосуды капиллярного типа, вблизи которых наблю-

даются отек и очаговые скопления эритроцитов, обус-

ловленные, по-видимому, нарушением сосудистой про-

Рис. 3.3. Участок стенки эндометриоиднои

кисты с дистрофическими изменениями эпи-

телия, в подэпителиальной строме кровоиз-

лияние

Рис. 3.4. Участок стенки эндометриоидной

кисты с эпителием секреторного типа, стро-

ма цитогенного характера, рассеянной ин-

фильтрацией лимфоцитами

Эндометриоз

Клинические

теоретические

аспекты

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

ницаемости. В участках эндометриоидных кист с преоб-

ладанием соединительной ткани сосуды подэпители-

альной стромы в основном имеют утолщенную стенку.

Эпителиальные клетки с признаками функциональ-

ной активности наблюдаются, главным образом, в учас-

тках эндометриоидной кисты с цитогенной стромой,

богатой фибробластоподобными клетками и адекватной

васкуляризацией. С усилением в стенке эндометриоид-

ной кисты нарушений сосудистой проницаемости, по-

явлением обширных кровоизлияний, развитием фиб-

розных изменений клеточные элементы становятся ин-

дифферентными, лишенными признаков функциональ-

ной активности или подвергаются дистрофическим из-

менениям. Таким образом, гетерогенность функциональ-

ной активности в различных участках эндометриоидной

кисты обусловлена состоянием эпителиально-мезенхи-

мальных соотношений.

3.2.3. Ретроцервикальный эндометриоз

В участках ретроцервикального эндометриоза, неза-

висимо от размеров поражения, среди волокнистой со-

единительной ткани располагаются очаги цитогенной

ткани с единственной железистой структурой или скоп-

лениями желез различной формы и величины, включая

кистозно-расширенные. Содержание цитогенной ткани

в гетеротопиях ретроцервикальной локализации харак-

теризуется широкой вариабельностью - от тонкого слоя

с небольшим количеством клеточных элементов вокруг

железистых структур до относительно крупных скопле-

ний с многочисленными фибробластоподобными клет-

ками с примесью лимфоцитов и гистиоцитов (рис. 3.5).

Также как и цитогенную ткань, эпителий желез (как

группы желез, так и одной и той же железы) отличает

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Рис. 3.5.

Участок ретроцервикаль-

ного эндометриоза с вари-

абельным содержанием

цитогенной ткани вокруг

железистых структур

Рис. 3.6.

Ультраструктура участка

ретроцервикального эндо-

метриоза (Я - ядро, Мв -

микроворсинки, М - митохон-

дрии)

вариабельность функционального состояния. В боль-

шинстве железистых структур эпителий имеет сходство

с таковым эндометрия ранней стадии пролиферации

или лишен признаков функциональной активности. Же-

лезистые структуры с индифферентным эпителием вы-

являются не только в гетеротопиях с незначительным

содержанием фибробластоподобных клеток в подэпители-

альной основе и слабой васкуляризацией последней, но

и в очагах с большим количеством цитогенной ткани и

___________ А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов ____________

кровеносных сосудов. Вместе с тем, в отдельных участ-

ках ретроцервикального эндометриоза наблюдаются же-

лезы с изменениями, идентичными секреторному эндо-

метрию, что подтверждается и электронномикроскопи-

ческим исследованием патологических имплантатов (на-

личие секреторных гранул различной электронной плот-

ности в апикальном отделе клеток железистого эпите-

лия)

. Однако отсутствие основных показателей секре-

торной трансформации железистого эпителия - гигантс-

ких митохондрий и отложений гликогена в цитоплазме

и системы канальцев в ядре клеток - позволяют пред-

положить неполноценный характер секреторных преоб-

разований. На основании данных электронной микрос-

копии нельзя исключить, что функциональное состоя-

ние железистого эпителия в очагах ретроцервикального

эндометриоза в определенной мере обусловлено харак-

тером подэпителиальной стромы и ее васкуляризацией:

эпителиальные клетки с хорошо развитыми цитоплаз-

матическими органеллами и многочисленными микро-

ворсинками на апикальной поверхности располагаются,

главным образом, в железистых структурах гетеротопий,

богатых цитогенной тканью, причем сосуды нередко

локализуются вблизи базальной мембраны желез (рис.

3.6). Подобная субмикроскопическая картина наблюда-

ется и при эндометриоидных поражениях брюшины

Обнаружение в железах гетеротопий с отдельными

признаками секреторных преобразований позволило не-

которым авторам

высказать предположение, что

функциональная активность в эндометриоидных им-

плантатах определяется генетически, а эффективность

гормонального воздействия на них зависит от диффе-

ренцировки клеток и степени развития цитоплазмати-

ческих органелл.

В очагах ретроцервикального эндометриоза имеются