Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. Практическое пособие

Подождите немного. Документ загружается.

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

струмента с биотканью;

д) возможность управления параметрами лазерного

излучения, контролирующая глубину проникнове

ния и степень дистрофического повреждения тка

ни;

е) минимальное воздействие на окружающие тка-

ни

Ограничения метода:

а) отсутствие идеального типа лазера, обладающего

выраженным эффектом как коагуляции, так и рас

сечения (табл. 5.11);

б) высокий риск термической перфорации полых

органов (особенно при использовании AHГ-Nd-ла-

зера).

Иссечение гетеротопий с последующей их коагуляцией

проводится с целью биопсии и последующей деструк-

ции эндометриоидных гетеротопий.

Основные этапы иссечения гетеротопий с последующей их

коагуляцией

1. Производят детальный осмотр брюшины пузыр-

но-маточного, прямокишечно-маточного углубле-

ний, оценивают состояние яичников, маточных

труб, широких связок матки и крестцово-маточных

связок.

2. При обнаружении «подозрительных» структур ис-

следуют их поверхность, устанавливают размеры и

степень прорастания в окружающие ткани.

3. Травматичным зажимом захватывают пораженный

участок брюшины и приподнимают его кверху.

4. Точечным коагулятором (в режиме «коагуляция»)

с целью гемостаза коагулируют ткань, окружающую

очаг эндометриоза.

5. Микроножницами иссекают фрагмент поражен

ной брюшины.

20Т

А.Н. Стрижаков и А. И. Давыдов

6. «Ложе» имплантата коагулируют. Резекция яичников.

Показания: эндометриоз яичников, эндометриоидные

кисты яичников. Основные этапы резекции яичников при

эндометриоидных кистах

1. Тупым и острым путем яичники выделяют из

окружающих тканей (периовариальные спайки рас

секают микроножницами, гидродиссектором).

2. Атравматичным зажимом фиксируют собственную

связку яичника.

3. Коагулирующей канюлей, соединенной с вакуум-

аппаратом и источником монополярной коагуляцией

в режиме «резание+гемостаз» производят вскрытие

кисты в дистальном полюсе ее брюшной

поверхности с одномоментной аспирацией «гемор-

рагического» содержимого образования.

4. Полость кисты промывают физиологическим рас-

твором, ирригируемую жидкость немедленно аспи-

рируют; данный и предшествующий этапы опера-

ции обеспечивают максимальное удаление патоло-

гического содержимого эндометриоидных кист, поз-

воляют предотвратить излитие «шоколадного» со-

держимого эндометриоидных кист в брюшную пол-

ость и, тем самым, избежать возможную диссемина-

цию эндометриоза.

5. Травматичным зажимом опухолевидное образова-

ние захватывают в дистальном полюсе его брюшной

поверхности и ножницами или канюлей для диссек-

ций, соединенными с источником монополярной

коагуляции в режиме «резание+коагуляция» наме-

чают границы вскрытия капсулы кисты и мягкими

движениями инструмента отслаивают капсулу кис-

ты.

6. Атравматичным зажимом удерживают край раны

202

Рис. 5.14. Основные этапы резекции яичника при

эндометриоиднои кисте

яичника, расположенный ниже линии расслоения и

постепенно (по намеченной окружности) отсепаро-

вывают капсулу кисты.

7. Капсулу опухолевидного образования удаляют из

брюшной полости через дополнительный троакар с

внутренним диаметром 11-12 мм, при необходимос-

ти, предварительно измельчив ее.

8. Ложе кисты тщательно коагулируют (рис. 5.14).

В ряде наблюдений не удается полностью отсепаро-

вать капсулу эндометриоиднои кисты от неизменной

ткани яичника. В подобной ситуации удаляют часть

203

Эндоме

триоз

Клинические

теоретические

аспекты

А.Н. СтрижаковиА.И. Давыдов

капсулы кисты, а внутреннюю поверхность оставшегося

фрагмента тщательно коагулируют с целью его деструк-

ции.

Удаление яичника. Удаление яичника при эндомет-

риоидных кистах яичников производят у пациенток

старшего репродуктивного возраста и в пременопаузе,

особенно при рецидиве заболевания. Основные этапы

удаления яичника при эндометриоидных

кистах

1. Тупым и острым путем яичники выделяют из

окружающих тканей (периовариальные спайки рас

секают микроножницами, гидродиссектором).

2. Атравматичным зажимом фиксируют собственную

связку яичника.

3. Коагулирующей канюлей, соединенной с вакуум-

аппаратом и источником монополярной коагуля-

цией в режиме «резание+гемостаз» производят

вскрытие кисты в дистальном полюсе ее брюшной

поверхности с одномоментной аспирацией «гемор-

рагического» содержимого образования.

4. Полость кисты промывают физиологическим рас-

твором, ирригируемую жидкость немедленно аспи-

рируют.

5. Капсулу кисты захватывают травматичным зажи-

мом и приподнимают кверху.

6. На брыжейку яичника накладывают атравматич-

ный зажим и коагулируют ее. Путем последователь-

ной коагуляции и пересечения брыжейки отсекают

яичник.

7. Производят дополнительный гемостаз.

8. Яичник удаляют из брюшной полости через до-

полнительный троакар с внутренним диаметром 11-

12 мм, при необходимости предварительно измель-

чив его.

204

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Несмотря на то, что по нашему мнению, хирурги-

ческое вмешательство составляет основу терапии боль-

ных наружным генитальным эндометриозом, в то же

время, лечение этих больных должно быть комплекс-

ным, т.е., комбинированным. В собственной практике

наряду с хирургическим лечением мы используем мето-

ды консервативной терапии (как медикаментозные пре-

параты, так и факторы физического воздействия).

5.8. Патогенетическое обоснование

медикаментозной терапии эндометриоза

При выборе метода медикаментозной терапии эндо-

метриоза необходимо учитывать, что эндометриоз - за-

болевание не отдельных органов и тканей, вовлеченных

в патологический процесс, а целого организма, лечение

которого требует комплексного воздействия в соответст-

вии с основными этиопатогенетическими механизмами

возникновения и развития эндометриоидных импланта-

тов (повреждение взаимосвязей в системе гипоталамус-

гипофиз-яичники, нарушения иммунного гомеостаза и

периферической гемодинамики, повышение секреции

простагландинов, воспаление в очаге эндометриоза и

окружающих тканях).

В связи с этим, лечение больных эндометриозом

должно быть строго индивидуальным и определяться

следующими факторами:

1) возрастом пациентки;

2) локализацией и распространенностью патологи-

ческого процесса;

3) выраженностью клинической картины заболева-

ния (с учетом преобладания конкретных клиничес-

ких признаков);

205

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов

4) состоянием преморбидного фона;

5) длительностью течения заболевания;

6) отношением к беременности.

На основании изложенных выше факторов планиру-

ется комплексная медикаментозная терапия эндометри-

оза, ведущими составляющими которой являются:

1) применение гормональных препаратов;

2) коррекция иммунных нарушений;

3) воздействие на антиоксидантную систему;

4) подавление синтеза простагландинов;

5) активация функции печени и поджелудочной же-

лезы;

6) нейротропное воздействие.

5.8.1. Гормональная терапия:

лекарственные препараты, применяемые для

лечения эндометриоза

Гормональная терапия эндометриоза подразумевает

включение в комплекс лечебных мероприятий лекар-

ственных препаратов, действие которых направлено на

подавление факторов стимуляции роста и развития па-

тологических имплантатов. Принимая во внимание, что

основными факторами роста и развития эндометриопо-

добной ткани являются эндогенные эстрогены (данное

положение общеизвестно и не вызывает сомнений), эти

препараты, в конечном итоге, должны обладать антиэс-

трогенным эффектом, т.е. блокировать секрецию пол-

овых стероидов. Последняя, как известно, обусловлена

сложными взаимодействиями в многокомпанентной сис-

теме, включающей центральные регулирующие структу-

ры, расположенные в области гипоталамуса, аденогипо-

физ, яичники и органы-мишени (кольцевая структура

регуляции репродуктивной функции женщины состоит

206

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

из двух замкнутых отделов, способных функциониро-

вать как в собственном (внутреннем) режиме, так и в

режиме взаимодействия по принципу положительной и

отрицательной обратной связи; указанные структурно-

функциональные взаимоотношения обеспечивают под-

держание системного гомеостаза и динамической регу-

ляции в условиях кратко- и долгосрочных биологичес-

ких ритмов функционирования репродуктивной систе-

мы в различные возрастные периоды жизни женщины).

Таким образом, в сущности «антиэндометриоидные»

препараты представляют антигормоны, угнетающие сис-

тему регуляции репродуктивной функции на различных

ее уровнях - от гипоталамуса до гонад и органов-мише-

ней. Термин «антигормоны» объединяет соединения,

которые обладают способностью предотвращать реали-

зацию биологического эффекта эндогенных гормонов

путем блокирования соответствующих рецепторов в

клетках. Вместе с тем, действие гормональных антаго-

нистов может быть реализовано различными способами:

1) путем торможения биосинтеза эндогенных гормо-

нов;

2) нейтрализацией влияния гормонов в системе цир-

кулирующей крови с помощью специфических ан-

тител;

3) непосредственным конкурентным вмешательст

вом на уровне клеток-мишеней посредством блока

ды рецепторов последних.

«Идеальные» препараты антигормонов должны об-

ладать следующими свойствами:

- высокой специфичностью по отношению к кон-

кретному эндогенному гормону (т.е., воздействием

на рецепторы только определенных гормонов, кото-

рые необходимо инактивировать);

- эффектом чистого антагониста и отсутствием ка-

207

А.Н. Стрижаков и А. И. Давыдов

кого-бы то ни было агонистического действия;

- и, наконец, не вызывать побочные эффекты и

оказывать влияние, адекватное для клинического

применения

Однако ни один из известных в настоящее время

синтетических антигормонов не обладает одновременно

всеми вышеперечисленными достоинствами.

Среди широкого спектра гормональных препаратов,

используемых в клинической практике для лечения ге-

нитального эндометриоза необходимо выделить следую-

щие группы:

1) комбинированные эстроген-гестагенные препара-

ты (оральные контрацептивы);

2) прогестагены;

3) антиэстрогены;

4) антипрогестины;

5) ингибиторы гонадотропинов;

6) агонисты гонадолиберина.

Эстроген-гестагенные препараты

(оральные контрацептивы)

Как известно, препараты данного класса представ-

ляют комбинацию синтетических аналогов эстрогенов и

прогестерона. В зависимости от содержания синтети-

ческих стероидов в препарате (таблетке, драже) выделя-

ют оральные контрацептивы (ОК) с моно- и многофаз-

ным действием. В монофазных ОК содержание эстроге-

нов и гестагенов в препарате остается неизменным; в

многофазных ОК применяются различные комбинации

синтетических стероидов.

Механизм лечебного действия монофазных ОК связы-

вают с ингибированием синтеза гонадотропин-рилизинг

фактора и, как следствие этих процессов, подавлением

208

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

циклической секреции фолликулостимулирующего и

лютеинизирующего гормонов. При приеме монофазных

ОК подавляется не только синтез ФСГ и ЛГ, но и

блокируются их пиковые выбросы, что приводит к фор-

мированию ановуляторных циклов. Яичники на фоне

приема ОК уменьшаются в размерах, содержат большое

количество атретических фолликулов и характеризуются

структурными изменениями, свойственными для пре-

менопаузального периода; прямое действие ОК на яич-

ники доказывается тем, что на фоне их.приема отсут-

ствует ответная реакция гонад в ответ на введение экзо-

генных гонадотропинов

. Преобразования в эндометрии

характеризуются быстро наступающей регрессией проли-

феративных изменений и ранним развитием секреторной

трансформации, хотя последняя и неполноценна

. Так,

на 10 день менструального цикла состояние эндометрия

сходно с физиологическим в ранней секреторной фазе

цикла. Однако, в сравнении с физиологическими пре-

вращениями, количество желез уменьшено, а структура

их отличается неравномерным развитием. К 25 дню цик-

ла железы подвергаются инволюции, а в ряде наблюде-

ний и атрофии. Строма отечна, с децидуальной тран-

сформацией, степень которой зависит от дозы гестаген-

ного компонента

Применение комбинированных эстроген-гестаген-

ных препаратов нередко сопровождается появлением

множества побочных эффектов, к которым относятся

диспептические расстройства, нагрубание молочных же-

лез, появление пигментных пятен на лице, тошнота,

головокружение, слабость и быстрая утомляемость. Кро-

ме этого, при длительном приеме препаратов этой группе

могут развиться артериальная гипертензия, субкли-

нические формы сахарного диабета, нарушения функ-

ции печени, почек.

209

А.Н. Стрижаков и AM. Давыдов

Исследования, проведенные нами ранее , показали,

что препараты данной группы оказывают неблагоп-

риятное воздействие на систему гемостаза: вызывают

повышение уровня фибриногена, увеличение активиро-

ванного частичного тромбопластинового времени, вре-

мени рекальцификации, а также продуктов деградации

фибриногена (ПДФ). Помимо указанных нарушений,

обнаружена тенденция к снижению концентрации ан-

титромбина III - естественного антикоагулянта (кофак-

тор гепарина); вероятные причины этого процесса -

потребление антитромбина III в процессе активации

белков-прокоагулянтов (повышение концентрации ПДФ

является косвенным свидетельством интенсификации

внутрисосудистого фибринообразования и тромбоцитар-

ного тромбообразования).

Изложенные выше побочные реакции ОК, главным

образом, связывают с эстрогенным компонентом и, лишь

частично, с гестагенами

. Поэтому появление ОК с

низким содержанием гормонов (30 мкг этинилэстрадио-

ла) следует рассматривать как шаг вперед в развитии

гормональной терапии и контрацепции.

В качестве прогрессивного направления в модифи-

кации ОК необходимо выделить разработку и внедрение

в клиническую практику трехфазных эстроген-гестаген-

ных препаратов (ТОК). Трехфазные ОК содержат раз-

личные дозы эстрогенов и гестагенов, распределенные в

соответствии с тремя периодами менструального цикла

(овуляторный, периовуляторный и секреторный перио-

ды), моделируя, таким образом, изменения в концен-

трации половых стероидов, характерные для нормаль-

ного цикла.

Помимо указанных модификаций, ТОК отличает ни-

зкое содержание как эстрогенного (30-35 мкг), так и

гестагенного (50-150 мкг) компонентов.

210