Шпаргалка - детские инфекционные болезни
Подождите немного. Документ загружается.
невозможность сидеть в кровати без опоры на руки; симптом горшка, когда ребенок,
посаженный на горшок, вынужден опираться руками о пол; «феномен поцелуя колена»,
или симптом Спине, когда больной не может при слегка согнутых бедрах коснуться
губами колена, и др.
Помимо головных болей, больные жалуются на боли в мышцах шеи или спины,
конечностей. Отмечаются общая адинамия, вялость, сонливость, повышенная
раздражительность, плаксивость. Горизонтальный нистагм или нистагмоид наблюдается
примерно у половины больных. По данным И. Я. Калиновской (1955), нистагм является
частым признаком различных форм полиомиелита. Исследование функции
вестибулярного аппарата нередко обнаруживает угнетение, а иногда полное выпадение
рефлекторного нистагма.
Менингеальную форму называют и апаралитической, так как клинически отсутствуют
симптомы вялых парезов. Однако электромиографические исследования (Ю. С. Юсевич,
1951-1958) выявляют в клинически сохранных периферических мотоневронах изменения,
выражающиеся урежением колебаний потенциала в состоянии покоя и тонического
напряжения мышц. Нормализация электромиограммы происходит при активных
сокращениях мышц. Заслуживает внимания, что, по данным того же автора, такой тип
электромиограммы наблюдается и при паралитическом полиомиелите в клинически
сохранных мышцах. Приведенные данные представляют большой интерес, так как они
доказывают наличие субклинических признаков недостаточности клеток передних рогов,
а также большую распространенность поражения в типичных для полиомиелита
образованиях нервной системы, чем об этом можно судить по клиническим признакам.
Спинномозговая жидкость при менингеальной форме полиомиелита воспалительно
изменена. Она прозрачна, бесцветна, вытекает под нормальным или слегка увеличенным
давлением. Увеличение цитоза выражено с первого дня болезни от нескольких десятков
до 100-300 клеток. В течение первых нескольких дней цитоз может увеличиваться,
достигая нескольких сот клеток, иногда до 1000-2000. Величина плеоцитоза в ликворе
может колебаться в больших пределах как при разных вспышках полиомиелита, так и у
разных больных при одной вспышке. Заметного различия в течении и прогнозе в
зависимости от величины цитоза М. Б. Цукер и Е. В. Лещинская (1957) не обнаружили.
Как при других энтеровирусных менингитах, состав цитоза в основном, лимфоцитарный,
но он меняется в зависимости от дня заболевания. В первые дни болезни отмечается
значительный процент нейтрофилов, а после 3-5-го дня нейтрофилы исчезают и цитоз
становится лимфоцитарным с некоторой примесью плазматических клеток, моноцитов,
макрофагов. По материалам Rods (1947), именно для непаралитического полиомиелита
характерно наличие нейтрофилов в ликворе после 4-го дня заболевания. Содержание
белка в ликворе увеличено умеренно, как правило, не превышает 1%о. Отношение
глобулинов к альбуминам меняется в разные сроки - в первые дни белок увеличивается за
счет глобулинов и белковый коэффициент повышается, а в дальнейшем содержание
глобулинов уменьшается быстрее, чем содержание альбуминов, и белковый коэффициент
понижается (норма 0,16-0,26). Постепенно, но довольно быстро уменьшается и
нормализуется количество клеток и содержание белка в ликворе.
Таким образом, клеточно-белковая диссоциация в ликворе, характерная для
менингеальной формы полиомиелита, при санации не изменяется. Содержание сахара в
ликворе часто повышено, иногда даже значительно, реже нормально. Содержание
хлоридов в пределах нормы. Для менингеальной формы полиомиелита характерна
тенденция отставания клинических симптомов менингита от изменений спинномозговой
жидкости. Крайним выражением этой тенденции является существование клинически
асимптомных, ликвороположительных случаев менингита - «ликворополиомиелит»
других авторов. Состояние внутренних органов, картина крови и мочи при менингеальной
форме полиомиелита мало изменяются и, как правило, не уклоняются от нормы.
Течение менингеальной формы полиомиелита благоприятное и через 2-4 недели
заканчивается выздоровлением.
Паралитическая форма полиомиелита. Принято выделять четыре стадии
паралитической формы полиомиелита: препаралитическую, паралитическую,
восстановительную и остаточную. Последние две переходят одна в другую без четких
границ. В выраженной форме эти стадии имеются только при спинальных формах, и то,
что описывается далее, относится именно к этим формам. Инкубационный период у
большинства заболевающих протекает бессимптомно. Иногда отмечаются легкие
признаки общеинфекционной болезни. Симптомы эти аналогичны описанным при
абортивном полиомиелите и выражены в течение 2-3 дней. Затем наступает кажущееся
выздоровление; через 1-3 дня благополучного состояния вновь и резко повышается
температура, общее состояние становится тяжелым. Но чаще заболевание развивается
остро, без предвестников, прямо с развития препаралитической стадии.
Препаралитическая стадия. Болезнь начинается с внезапного повышения температуры до
высокой (39-40°). Значительно реже температура повышается постепенно в течение 1-2
дней. Температурная кривая имеет постоянный в течение всего лихорадочного периода
характер, часто она двугорбая, в этих случаях второе повышение соответствует инвазии
вируса в центральную нервную систему и всегда сопровождается значительным
утяжелением общего состояния больного. Температура спадает критически или
постепенно. Отмечается не соответствующее температуре учащение пульса, что, как
правило, сохраняется довольно длительно и после нормализации температуры.
Брадикардия бывает в редких случаях. Нормализация пульса происходит постепенно.
Общеинфекционные симптомы лрепаралитической стадии полиомиелита аналогичны тем,
которые описаны выше при абортивной форме болезни. По данным клиники Института
полиомиелита (Е. Н. Бартошевич и И. С. Соколова), серозные риниты, трахеиты и
бронхиты наблюдались у 25-30% больных, ангины - у 15%, а желудочно-кишечные
расстройства - у 55-60% больных. Отмечаются значительные колебания указанных
симптомов в различные эпидемические вспышки полиомиелита. К общеинфекционным
симптомам относят и увеличение селезенки, печени, набухание лимфатических узлов.
Различные сыпи скарлатино- или кореподобного типа наблюдаются довольно редко. Надо
учесть, что сыпь может явиться следствием усиленного потения. Кровь и моча у
большинства больных в норме. Изменения во внутренних органах, а также связанные с
этим различные биохимические нарушения наблюдаются в тяжелых паралитических
случаях.
Развитие общемозговых симптомов происходит сразу при повышении температуры или
на 2-3-й день, а при двухфазной температуре - обычно в первый день второго повышения.
К общемозговым расстройствам относятся и эпилептоидные приступы с тоническими или
клоническими судорогами. Судорожные приступы наблюдаются тем чаще, чем моложе
ребенок. Дети становятся вялыми, апатичными, безынициативными, сонливыми. Реже
наблюдается возбужденное состояние. Нередко отмечается спутанность сознания.
На этом фоне развиваются часто во второй половине дня менингеальные симптомы,
головные боли, одно- и двукратная рвота. Выраженность менингеальных симлтомов
бывает различной, но, как правило,, они не столь значительны, как при гнойных и
туберкулезном менингите. Имеются и некоторые характерные для полиомиелита
соотношения между отдельными менингеальными симптомами. Ригидность затылочных
мышц выражена нерезко, а у многих больных отсутствует.
У большинства больных выражена резкая гиперестезия и болезненность при изменениях
положения и движениях, даже пассивных. Больные стараются лежать неподвижно и
протестуют против всякого изменения их положения в кровати, что получило название
«спинального симптома» и отличает полиомиелит от менингитов. Болевой синдром
относится к постоянным и характерным признакам полиомиелита. Спонтанные боли,
которые особо выражены в ногах, резко усиливаются при изменениях положения; это -
важнейшая причина неподвижности больных до развития парезов и параличей, что
следует учитывать при анализе клинических симптомов раннего периода полиомиелита.
Наряду с болями отмечаются мышечные спазмы, которые являются рефлекторным
сокращением мышц в ответ на растяжение. Симметричность болей и мышечных спазмов
весьма характерна для полиомиелита. Болезненность при давлении по ходу нервных
стволов и нервных корешков, наблюдающаяся при полиомиелите, также выражена
симметрично. Дети более старшего возраста часто жалуются на парестезии: ползание
мурашек, онемение, реже чувство жжения. В отличие от двигательных нарушений,
которые при полиомиелите характеризуются своей асимметричностью и мозаичностью,
расстройства чувствительного характера, как правило, симметричны.
В препаралитической фазе нередки двигательные ирритативные нарушения: дрожание в
ногах или руках, фасцикулярные, значительно реже фибриллярные подергивания в
мышцах, неопределенного типа двигательное беспокойство в различных мышцах. Эти
явления двигательного раздражения быстро проходят. Иногда удается подметить, что они
были более выраженными в тех мышцах, в которых в последующем течении возник парез.
Малая двигательная подвижность больных, указанная выше, относится и к мышцам лица -
оно гипомимично (без пареза лицевых нервов или до него), с кукольными, как бы
фарфоровыми глазами, легким цианозом губ и щек при бледном ротовом треугольнике.
Часто, особенно при тяжелых формах болезни, малоподвижное бледное лицо больного
покрыто крупными каплями пота. Повышенная общая или локальная потливость
относится к частым симптомам полиомиелита. Отсутствует параллелизм между
повышением температуры и степенью потливости. К ранним симптомам поражения
нервной ткани относится и нистагм, который обычно выражен недлительно.
Изменения возбудимости вестибулярного аппарата равнозначны при непаралитическом и
паралитическом полиомиелите. Препаралитическая стадия болезни продолжается 3-6
дней, иногда укорачиваясь до 1-2 дней и редко удлиняясь до 10-14 дней (развитие
параличей означает переход в паралитическую стадию).
Паралитическая стадия. Параличи возникают внезапно, чаще всего на 2-4-й день от
начала препаралитической стадии. В периоды эпидемии наблюдалось и более позднее
развитие параличей через одну и даже через две недели. Развитие параличей происходит
чаще всего сразу после снижения температуры, но они могут появиться и на высоте ее.
Для полиомиелита типично не только внезапное, но и быстрое развитие параличей в
течение нескольких часов - одних суток. Переход из препаралитической стадии в
паралитическую имеет точную границу и обычно сопровождается значительным
уменьшением или исчезновением общемозговых симптомов и улучшением общего
состояния больного. Менингеальные симптомы остаются выраженными и в первые дни
паралитической стадии. Болевой синдром у большинства больных выражен длительно, в
течение нескольких недель. Боли чаще всего появляются в препаралитической стадии и с
появлением параличей усиливаются, но они могут развиться и одновременно с
параличами. Параличи при полиомиелите являются периферическими, так как они
возникают вследствие поражения клеток передних рогов.
Имеется определенная закономерность в частоте поражения различных мышечных групп,
преимущественное поражение мышц ног является общепризнанным. Для полиомиелита
типично асимметричное, мозаичное распределение паретичных мышц, что становится
особо выраженным в восстановительной стадии. Несмотря на мозаичность, известно,
какие мышцы страдают наиболее часто. Мозаичность параличей обусловливается
неравномерностью поражения клеток передних рогов даже на уровне одного сегмента,
она выражается в том, что при грубом нарушении функции одних мышц, даже иногда
отдельных частей мышцы, другие, иннервируемые клетками тех же сегментов, не
страдают совсем или поражены легко. Эта пестрота, лоскутность поражения объясняют
выраженную при полиомиелите тенденцию к образованию контрактур и деформаций и
требует принятия соответствующих мер для предупреждения указанных нарушений уже в
паралитической и ранней восстановительной стадии болезни.
Параличи при полиомиелите имеют все характерные для поражения периферического
мотонейрона признаки: тонус мышц снижен (гипо- и атония), сухожильные рефлексы
отсутствуют или снижены, развивается атрофия мышц, которая сопровождается
изменением электровозбудимости - реакцией перерождения. Атония и арефлексия
развиваются при самом возникновении параличей, иногда несколько предшествуя им.
Атрофия мышц возникает позднее, начиная примерно с 10-го дня болезни, и довольно
длительно прогрессирует, даже когда процесс остановился и отмечается уже постепенное
обратное развитие параличей. Кожные рефлексы с брюшных мышц и с m. cremaster при
локализации патологического процесса в грудных и более низко расположенных
сегментах часто снижаются или отсутствуют. При поясничной локализации и параличе
ног отсутствует или ослаблен подошвенный рефлекс. В ранней фазе болезни может
отмечаться повышение сухожильных рефлексов и даже появление патологических, что
можно объяснить легкой заинтересованностью пирамидных путей вследствие отека. В
течение короткого срока могут сосуществовать симптомы центрального и
периферического паралича, например высокий коленный рефлекс, симптом Бабинского и
выраженная мышечная гипотония.
Электромиографические исследования позволяют не только подтвердить поражение
периферического мотоневрона, что обычно достаточно точно определяется и простым
клиническим обследованием больного, но и выявить степень этого поражения.
«Биоэлектрическое молчание» (Ю. С. Юсевич, 1951-1958) наблюдается в наиболее
глубоко пораженных мышцах.
Чувствительные нарушения при полиомиелите выражаются болевым синдромом,
наличием парестезии. Последние более часты и выражены в препаралитической стадии
болезни. Выпадения чувствительности для полиомиелита не характерны.
Кратковременные, быстропреходящие нарушения функции тазовых органов в форме
задержки мочеиспускания, реже дефекации, наблюдаются в первые дни болезни при
высокой температуре и тяжелом общем состоянии детей. При грубых поражениях в
поясничном отделе спинного мозга задержка мочеиспускания может наблюдаться и при
нормальной температуре и общем нетяжелом состоянии больного. Но и в этих случаях
нарушение функции тазовых органов не бывает длительным, что отличает полиомиелит
от миелита.
В паралитической, а часто и в препаралитической стадии выражены вегетативные
нарушения. Интенсивность их не связана со степенью параличей. На первом месте стоят
изменения потоотделения, которое чаще всего повышено. Вегетативные расстройства
становятся наиболее выраженными к 10-15-му дню. Наблюдается повышение кожной
температуры, усиление потливости. Вегетативные нарушения имеют диффузный и
сегментарный характер, причем диффузные расстройства наблюдаются в ранние сроки, а
сегментарные - в более поздние. Постепенное уменьшение интенсивности этих
расстройств начинается через 1- 2 месяца, а в дальнейшем паретичные конечности
становятся холодными, цианотичными, так как повышение кожной температуры
сменяется ее снижением. При полиомиелите страдает не только трофика мышц,
лишенных связи со своим мотонейроном, но и трофика костей. Диффузный остеопороз
выявляется уже через 3-4 недели от начала болезни.
Повышенное содержание сахара в спинномозговой жидкости отмечают довольно часто.
Паралитическая стадия болезни длится от нескольких дней до одной, реже двух недель.
Переход паралитической стадии в восстановительную не имеет четких границ.
Восстановительная и остаточная стадии. Восстановление двигательных функций
происходит медленно, постепенно и весьма неравномерно, как правило, в глубоко
пораженных мышцах оно не бывает полным, в остаточной стадии болезни выражены
различной степени дефекты. Нарастание объема и силы движений часто сопровождается
усилением сухожильных рефлексов и появлением отсутствовавших, но в глубоко
пораженных мышцах остается арефлексия. Параллельно с восстановлением движений
усиливается мышечный тонус, и выраженной атрофии мышц не возникает. В тяжело
пораженных мышечных группах нет значительного восстановления двигательной
функции, остается снижение тонуса мышц, а атрофия их может даже нарастать, хотя
процесс имеет уже обратное развитие. В восстановительной стадии болезни мозаичность
поражения становится более выраженной, а неравномерность восстановления функции
приводит к искривлениям, деформациям и контрактурам, которые наиболее выражены в
остаточной стадии. Трофические нарушения появляются уже в паралитической стадии, но
становятся выраженными в восстановительной и особенно остаточной. Помимо
дегенеративной атрофии мышц, отмечаются отставание пораженных конечностей в росте,
остеопороз и атрофия костной ткани. С возрастом ребенка отставание пораженной
конечности в росте увеличивается и вызывает усиление хромоты. К нарушениям трофики
относятся и сосудистые нарушения, что приводит к похолоданию и цианозу пораженных
конечностей. Нарушение трофики в сухожилиях и связочном аппарате может вызвать
развитие болтающихся суставов, реже вывихи. Проведение правильного лечения, при
котором особое значение имеет ортопедическая помощь с правильным положением
паретичных конечностей уже в паралитической, особенно в восстановительной стадии
болезни, позволяет избежать контрактур и грубых деформаций даже при тяжелых
спинальных формах болезни.
В клинике паралитического полиомиелита особое значение имеют дыхательные
расстройства, которые наступают при локализации процесса в шейном и грудном отделах
спинного мозга, а также при стволовой форме болезни.
Понтинная форма. При локализации патологического процесса в нижнем отделе
варолиева моста поражается ядро лицевого нерва и возникает паралич мимических мышц.
Ядро отводящего нерва, расположенное на одном уровне с лицевым, страдает при
понтинной форме полиомиелита весьма редко. Если процесс распространяется не только
на нижний, но и на средний отделы варолиева моста, поражается двигательное ядро
тройничного нерва и возникает паралич жевательных мышц на стороне поражения.
Клинически это выражается слабостью напряжения этих мышц, их атрофией, что более
заметно на височной мышце, отклонением нижней челюсти в больную сторону при
открывании рта.
Поражение ядра лицевого нерва может быть изолированным и иногда сочетается как с
указанными выше симптомами, так и со спинальными и бульбарнымй расстройствами.
Принято было считать, что пон-тинная форма полиомиелита с поражением лицевого
нерва наблюдается в 10-20% случаев паралитического полиомиелита. Возможность
подробного лабораторного подтверждения заболевания, появившаяся только в последние
10-15 лет, дает основание предположить, что к полиомиелиту относили и заболевания,
этиологически связанные не с вирусами полиомиелита, а с различными другими
вирусами.
Поражение лицевого нерва клинически выражается асимметрией лицевых мышц,
сглаженностью носогубной складки и перетягиванием угла рта в здоровую сторону,
расширением глазной щели и неполным смыканием век при закрывании глаз
(лагофтальм), разглаженностью половины лба, отсутствием горизонтальных складок при
поднимании бровей и вертикальной при нахмуривании, что выражено на стороне
паралича. Указанные выше нарушения становятся более выраженными при попытке
свистнуть, надуть щеки, наморщить лоб, закрыть глаза, при улыбке и особенно при плаче.
Слабость круговой мышцы рта приводит к тому, что на пораженной стороне рот не
смыкается, из него течет слюна, пища выпадает изо рта и застревает между щекой и
десной и больной ее проталкивает пальцами. На стороне паралича заметно урежается
мигание, снижается конъюнктивальный рефлекс, усиливается слезотечение, так как
уменьшен отток слезной жидкости через слезный канал. В первые дни развития паралича
мимических мышц поражение их довольно равномерно, но восстановление,
начинающееся на 10-14-й день, выявляет неравномерность поражения (как правило,
быстрее восстанавливаются функции мышц верхней части лица).
В настоящее время, когда случаи заболевания полиомиелитом являются крайне редкими и
наблюдаются только как исключение, число больных с изолированными поражениями
лицевых нервов не уменьшилось. Этиологически это сборная группа, которая частично
расшифровывается лишь вирусологическим исследованием. При понто-спинальной
форме, когда поражение лицевого нерва сочетается с вялыми парезами мышц конечностей
или туловища, принадлежность к полиомиелиту можно определить на основании
клинических симптомов.
Бульбарная форма. В большинстве случаев эта форма полиомиелита начинается очень
остро, без или с очень короткой препаралитической стадией, без или с легко
выраженными менингеальными симптомами. Часто отмечаются жалобы на боли в горле.
Заболевание с самого начала протекает тяжело - высокая температура (до 39-40°), сильные
головные боли, рвота. В первые дни повышения температуры развиваются
неврологические симптомы; нистагм горизонтальный крупно размашистый (реже
вертикальный) и ротаторный являются постоянным симптомом. Поражение совместного
ядра IX и X нервов для поперечнополосатой мускулатуры глотки и гортани (n. ambiguus)
вызывает бульбарный паралич, который характеризуется нарушением глотания
(фарингеальный паралич), фонации (ларингеальиый паралич), а часто и расстройствами
дыхания. Изолированные поражения ядер XI и XII нервов для полиомиелита не
характерны, но при бульварной или понтинной формах болезни их поражение
наблюдается в сочетании с другими симптомами.
Наиболее частой и тяжелой формой бульбарного полиомиелита является фарингеальный
паралич. Расположение клеток в n. ambiguus таково, что фарингеальный паралич может
развиться без ларингеального или ранее его. При полиомиелите этому способствует
мозаичность поражения крупных клеток в пределах одного образования. Клинически
фарингеальный паралич проявляется нарушением глотания, поперхиванием, приступами
кашля при питье, иногда попаданием жидкой пищи в нос. Невозможность проглотить
пищу и быстро накапливающиеся вследствие повышенного выделения слюну и слизь
приводит к тому, что дыхание становится клокочущим, булькающим, на губах появляются
пузыри слюны. Накапливающийся секрет очень скоро, особенно у маленьких детей,
становится слизисто-гнойным и гнойным, что еще более утяжеляет состояние больного.
Нарушение глотания опасно тем, что при нем очень быстро вследствие закупорки верхних
дыхательных путей нарушается дыхание. Такое шумное, клокочущее дыхание называют
дыханием фарингеального типа. Задыхающийся, покрытый потом больной бледен,
цианотичен, изо рта его вытекают слюна и пена, часто окрашенная кровью. При
фарингеальном параличе больной либо умирает, либо полностью выздоравливает.
При бульбарном полиомиелите может наблюдаться сочетание фарингеального паралича с
ларингеальным. Изолированный ларингеальный паралич при полиомиелите не
наблюдается. Клиническим выражением ларингеального паралича является нарушение
фонации, которое обусловлено параличом мышц гортани и связок. Ребенок начинает
говорить хриплым, глухим голосом, шепотом, слова выговаривает нечетко - смазанная
дизартрическая речь. Иногда наблюдается полная анартрия. Ларингеальный паралич
сопровождается инспираторной одышкой, а при внезапном развитии может появиться
удушье с выраженным цианозом. К поражению ядер IX и X нервов для
поперечнополосатой мускулатуры глотки и гортани при полиомиелите часто
присоединяется поражение дыхательного и сосудодвигательного центров, расположенных
в продолговатом мозге. Состояние больного в таких случаях становится угрожающим.
Развиваются похолодание конечностей, крапчатый цианоз, резкое усиление
потоотделения, сгущение крови, уменьшение диуреза. Появлению симптомов поражения
сосудодввгательного центра, если это наступает рано, предшествует состояние тревоги,
страха смерти, беспокойства и возбуждение больного, быстро переходящее в сонливость,
сопор и кому.
Наиболее тяжелой формой полиомиелита является бульбо-спинальная, когда симптомы
бульбарного паралича сочетаются со спинальными, с развитием комбинированных
расстройств дыхания в результате нарушения проходимости верхних дыхательных путей,
поражения дыхательного центра и паралича мышц, участвующих в дыхании.
При тяжелых формах полиомиелита часто, примерно в половине случаев, наблюдаются
изменения сердечной мышцы по типу неспецифического интерстициального миокардита.
Клинически поражение сердца выявляется реже. Они выражаются глухостью тонов,
расширением границ, снижением артериального давления, реже цианозом и некоторыми
изменениями на электрокардиограмме. В остром периоде тяжелых форм полиомиелита в
первые дни болезни нередко отмечается кратковременное повышение артериального
давления, которое расценивают как нарушение центральной регуляции, осуществляемое
гипоталамусом. При наличии расстройств дыхания повышение артериального давления
возникает вследствие гипоксии и гиперкапнии; внезапное повышение артериального
давления может служить ранним признаком гиперкапнии.
Нарушение дыхания является при полиомиелите самым грозным симптомом и может
возникнуть как при спинальных формах, так и особенно при бульбарных и бульбо-
спинальных формах. Поражение дыхательных мышц, возникающее при спинальном
полиомиелите с локализацией процесса в шейном и грудном отделах, носит образное
название паралича исполнения. Большое значение имеет паралич диафрагмы, который
вызывается поражением III, IV и V шейных сегментов спинного мозга. При поражении
дыхательных мышц возникают одышка, общая бледность, цианоз, более выраженный
вокруг рта, подбородка, на кончике носа, ушных раковинах. Дыхание поверхностное и
учащенное, кашель беззвучный, голос тихий. Ранним признаком поражения дыхательных
мышц служит включение в дыхание вспомогательных мышц - щек, плечевого пояса, шеи,
крыльев носа. Паралич межреберных мышц вызывает нарушение вдоха, появление
парадоксального дыхания- увеличение объема грудной клетки не при вдохе, а при выдохе.
В изменениях размеров грудной клетки при вдохе и выдохе участвуют также диафрагма и
брюшные мышцы. При одностороннем поражении межреберных мышц изменения
дыхания выражены на стороне поражения, но в целом дыхательная функция страдает
несильно. Наиболее тяжелой степени паралич исполнения достигает при сочетании
поражения межреберных мышц с параличом диафрагмы. Гиповентиляция, вызываемая
слабостью дыхательных мышц, способствует развитию пневмоний и ателектазов, что
усиливает кислородную недостаточность, избыточность углекислоты, вызывает угрозу
жизни. При бульбарной форме с параличом дыхательного центра (паралич команды)
дыхание становится беспорядочным вследствие нарушения ритма и частоты, наступают
различные формы патологического дыхания, чаще всего типа Чейн-Стокса. Бульбарные
нарушения дыхания сопровождаются расстройством терморегуляции, вазомоторными и
секреторными нарушениями.
Помимо разделения дыхательных расстройств при полиомиелите на спинальные и
бульбарные, большое практическое значение имеет деление их на «мокрые» и «сухие»
формы. При первых, которые являются постоянными при фарингеальном параличе,
дыхательные пути забиты слюной, слизью, слизисто-гнойным содержимым. При «сухих»
формах, развивающихся при поражении дыхательных мышц, дыхательные пути
свободны. «Мокрые» формы нарушения дыхания более опасны для жизни, но следует
помнить, что «сухие» формы могут в любой момент болезни превратиться в «мокрые».
Форму дыхательных расстройств следует учитывать при назначении лечения, так как
лечебные мероприятия при различных формах различны.
Диагноз
В настоящее время для диагноза полиомиелита одних клинических симптомов
недостаточно. Установлено, что развитие болезни и его симптоматика могут быть сходны
при различной этиологии патологического процесса. Поскольку под названием
полиомиелит понимают только такое инфекционное заболевание, которое вызвано одним
из трех типов вируса полиомиелита, для диагноза обязательно требуется лабораторное
вирусологическое подтверждение. До получения ответа из лаборатории диагноз ставится
только под знаком вопроса. Менингеальная форма полиомиелита требует
дифференциации с серозными менингитами, вызванными различными вирусами
[хориоменингит, энтеровирусный (Коксаки, ECHO) и паротитный менингиты].
В первые дни болезни могут возникнуть трудности при дифференцировании с
туберкулезным менингитом. В отличие от полиомиелита с его внезапным острым началом
туберкулезный менингит чаще имеет стадию продромы. Состояние больного с
туберкулезным менингитом быстро утяжеляется, люмбальная пункция заметного
улучшения не вызывает. Содержание сахара в спинномозговой жидкости при вирусных
менингитах нормальное или повышенное, а при туберкулезном пониженное. При
туберкулезном менингите санация ликвора при специфическом лечении происходит
медленно, хотя состояние больного может заметно улучшаться. При вирусных
менингитах ликвор приходит к норме значительно быстрее и для этого не требуется
лечения антибиотиками. От гнойных менингитов различной этиологии менингеальная
форма полиомиелита, как и другие вирусные серозные менингиты, отличается прежде
всего по составу ликвора.
При резко выраженном болевом синдроме с наличием спонтанных болей полиомиелит
приходится отличать от костно-суставных заболеваний различного генеза. Но при
полиомиелите боли не локализуются в суставах, они выражены по нервным стволам и
корешкам. При артритах боли вызывают резкое ограничение пассивных движений; при
полиомиелите объем увеличен за счет мышечной гипотонии. Снижение или отсутствие
сухожильных рефлексов - типичный признак полиомиелита, а при артритах рефлексы не
изменены. При суставной форме ревматизма и других поражениях суставов наблюдаются
краснота и припухание, что для полиомиелита совсем не характерно. Большое значение,
особенно при туберкулезных и травматических поражениях, имеют рентгенологические
исследования. Клинически известное сходство с полиомиелитом может иметь
травматическая гематомиелия, но наличие крови в спинномозговой жидкости и травмы в
анамнезе позволяют их без особых затруднений отличить.
Острый поперечный миелит наблюдается у детей нередко. В отличие от полиомиелита
заболевание характеризуется поражением белого вещества; это клинически выражается
проводниковыми нарушениями чувствительности, параличами центрального характера и
грубыми нарушениями функции сфинктеров.
Паралитические формы полиомиелита следует отличать от полиневрита и
полирадикулоневрита, которые часто наблюдаются в детском возрасте. Восходящее
распространение параличей (синдром Ландри) наблюдается как при полиомиелитах, так и
при полирадикулоневритах разной этиологии. Понтинную форму полиомиелита с
изолированным параличом лицевого нерва следует в первую очередь отличать от
невритов различной этиологии.
В последние годы большие трудности вызывают те случаи паралитических заболеваний,
которые клинически протекают как полиомиелит, но по лабораторным данным
этиологически не связаны с вирусами полиомиелита. Из различных названий,
предложенных для этих форм, наиболее удачным и распространенным является
полиомиелито-подобные. В большинстве случаев параличи при полиомиелитоподобных
заболеваниях выражены в форме легких парезов, развиваются без лихорадочного периода
на фоне общего удовлетворительного состояния ребенка и при нормальном составе
спинномозговой жидкости. Чаще всего страдают нижние конечности. Восстановление
двигательной функции, как правило, бывает полным и происходит в течение 3-4 недель.
Парезы имеют характер вялых и обусловлены поражением клеток передних рогов
спинного мозга. Периферический характер парезов определяется как клиническими
симптомами, так и данными электромиографин. Наряду с этим у некоторых больных,
примерно у 10%, на фоте мышечной гипотонии удается выявить и заинтересованность
пирамидных путей в виде повышенных сухожильных рефлексов на паретичной
конечности, одно- или двустороннего симптома Бабинското.
У некоторых больных при полном объеме движений и хорошей силе в дальнейшем
развивается небольшая атрофия мышц. Единства понимания и трактовки этих легких
паретических заболеваний нет. Одни (без достаточных оснований) считают, что это
полиомиелит у привитых и поэтому легко протекающий. Однако сезонность май - июнь
нe совпадает с сезонностью полиомиелита. Заболевание наблюдается как у привитых, так
и у непривитых. Легкие паретические заболевания в мае - июне наблюдались и до
проведения прививок, на их количество и выраженность вакцинация влияния не оказала.
Когда заболевание вызывается «диким» вирусом полиомиелита, что наблюдается в
единичных случаях, то и в настоящее время клинические симптомы в течение
соответствуют класссическим описаниям. Другие расценивают это заболевание как
полиомиелит, вызванный вакцинными штаммами.
Лечение и профилактика полиомиелита
Развитие у ребенка клинических симптомов, подозрительных на полиомиелит или
полиомиелитоподобяое заболевание, требует срочной госпитализации больного в бокс и
строгого постельного режима. Физический покой имеет большое значение в
препаралитической фазе как для уменьшения степени развивающихся в дальнейшем
параличей, так и для их предупреждения. Больной должен находиться в удобном
положении, избегать активных движений и не подвергаться утомительным исследованиям
и проверкам объема движений, силы мышц и т. д.
В первые дни болезни следует назначать только аскорбиновую кислоту в больших дозах:
маленьким детям 0,05-0,1 г/кг, более старшим 1 г/кг в сутки, разделив на четыре приема.
Антибиотики назначают только при наличии пневмонии или для ее предупреждения.
В паралитическом (периоде большое значение имеет правильное положение тела и
парализованных конечностей. Ранний правильный ортопедический режим является
важнейшей мерой профилактики контрактур и растяжения паретичных мышц. Положение
больного нада менять примерно каждые 2 часа. Для уменьшения болей назначают
болеутоляющие и успокаивающие средства (анальгин, амидопирин, ацетилсалициловая
кислота, .бромиды и др.). Сильно действующие препараты из группы транквилизаторов
назначать не следует. Значительный болеутоляющий эффект дают горячие укутывания,
которые оказывают положительное влияние и на мышечные спазмы. Применяются и
различные другие тепловые процедуры (соллюкс, парафин, озокерит и др.). Лучшие
результаты дает озокерит.
Лечение медиаторами и стимуляторами начинают в раннем восстановительном периоде -
на 3-4-й неделе болезни. Применяют антихо-линэстеразные препараты: прозерин,
галантамин (болгарское название нивалин), которые способствуют передаче нервного
импульса в синапсах. Лечение медиаторами повторными курсами в течение 20-30 дней с
интервалами в 2-3 месяца проводится очень длительно. Прозерин назначают per os или
парентерально, внутримышечными инъекциями; внутрь его назначают детям грудного
возраста по 0,0005 г 2 раза в день, от 1 года до 3 лет - по 0,001 г 2 раза в день, более
старшим детям дозу увеличивают в зависимости от возраста. Внутримышечно грудным
детям один раз в день вводят по 0,1-0,2 мл 0,05% раствора прозерина и увеличивают
дозировку того же раствора соответственно возрасту ребенка, прибавляя 0,1 мл на год
жизни. Детям старше 12 лет назначают дозы для взрослых - 1 мл. Галантамин в 0,25%
растворе вводят подкожно детям до 2 лет по 0,1-0,2 мл, 3-5 лет по 0,2-0,4 мл, 7-9 лет по
0,3-0,8 мл.
Больным более старшего возраста вводят 0,5% раствор талантамина по 0,5-1 мл. Прием
галантамина внутрь, менее эффективен. В восстановительном и остаточном периодах
полиомиелита назначают также дибазол, который обладает сосудорасширяющим,
спазмолитическим и гипотензивным действием и оказывает стимулирующее влияние на
спинной мозг. Выраженным стимулирующим действием на спинной мозг обладает
близкий к стрихнину, но значительно менее токсичный препарат секуринин, который
повышает рефлекторную возбудимость спинного мозга. Секуринин применяется внутрь в
0,4% растворе по 3-20 капель (в зависимости от возраста больного) 2 раза в день или
парентерально - подкожно в 0,2% растворе по 0,1-1 мл. Можно рекомендовать повторные
курсы лечения; проводят их разными препаратами, выявляя и учитывая индивидуальную
реакцию больного.
В восстановительном и остаточном периодах болезни рекомендуется назначение
глютаминовой кислоты, которая способствует синтезу ацетилхолина и
аденозинтрифоофорной кислоты, переносу ионов калия. Глютаминовая кислота
применяется внутрь в порошках, в 5% пасте или 1% растворе. Некоторые дети реагируют
на глютаминовую кислоту повышенной возбудимостью, рвотой, жидким стулом. В таких
случаях следует отменить прием глютаминовой кислоты. Другие аминокислоты - лейцин,
сульфаттирозин применяются при полиомиелите реже.
Из физиотерапевтических методов при полиомиелите, помимо тепловых процедур,
которые назначают для уменьшения болей, применяются примерно с 7-12-го дня болезни
общие ванны (37-38°), влажные укутывания на 30-40 минут, после чего больного
обмывают теплой (температуры 38°) водой и укутывают теплым, легким одеялом.
При наличии дыхательных расстройств и бульварной форме полиомиелита эти процедуры
противопоказаны. В паралитическом и раннем восстановительном периоде рекомендуется
УВЧ на пораженные сегменты спинного мозга. Электроды накладывают на расстоянии 2-
4 см от кожи, длительность сеанса 10-12 минут. Курс лечения 10-12 процедур. После
месячного перерыва курс лечения УВЧ можно повторить.
Применяют при полиомиелите и лечение продольной или поперечной диатермией,
которое должно проводиться со строгим соблюдением общих правил, необходимых при
лечении этим методом. Широко применяется в последние годы злектростимуляция
паретичных мышц импульсным током. Положительные результаты дает также активная
электрическая гимнастика в форме ритмической фарадизации или гальванизации
пострадавших мышц. Наиболее эффективно сочетание методов электрической гимнастики
с лечением стимуляторами, которые назначают за 20-40 минут до гимнастики.
Большое значение в лечении паралитического полиомиелита имеет правильно и
длительно проводимая лечебная гимнастика. Лечебная физкультура должна проводиться
специально обученными методистами. Наилучшие результаты дает проведение лечебной
физкультуры, массажа в теплой воде специальных бассейнов, для маленьких детей ванна
может заменить бассейн.
В восстановительном периоде, начиная с 3 месяцев от начала болезни, весьма успешно
курортное лечение, лечение в специализированных санаториях, применение грязевых
аппликаций. Особое значение имеет эталность лечения полиомиелита с оказанием
ортопедической помощи в разные фазы болезни, длительным применением лечебной
физкультуры, повторными курсами санаторно-курортного лечения различными методами,
что возможно только при обеспечиваемой в нашей стране диспансеризации всех детей,
перенесших полиомиелит, и бесплатности лечения.
Расстройства дыхания и их лечение занимают особое место в проблеме полиомиелита.
При спинальной форме с поражением дыхательных мышц применяется аппаратное
искусственное дыхание. Показанием для него является: 1) снижение жизненной емкости
легких до 25% возрастной нормы. При двустороннем поражении диафрагмы аппаратное -
лечение назначают при значительно меньшем падении жизненной емкости; 2) увеличение