Шкарин В.В., Шафеев М.Ш. Дезинфектология.Руководство для студентов медицинских вузов и врачей

Подождите немного. Документ загружается.

Licheniformis, B-6. Бактериальный тест представляет собой инсулиновый

флакон с определенным количеством спор, вложенный в пакетик из упако-

вочной бумаги. Тест может храниться в холодильнике при температуре +4°С

в течение 2 лет без значительного снижения числа спор и их термоустойчи-

вости.

Для контроля стерилизатора пакеты с бактериальными тестами нуме-

руют и размещают в тех же контрольных точках, что и химические тесты и

максимальные термометры (см. табл. 24, 25). Споры в паровом стерилиза-

торе погибают через 15 мин при 120°С, в воздушном стерилизаторе через

30 мин при 160°С. Эти показатели гибели спор соответствуют требованиям

международных стандартов. По окончании стерилизации пакеты с тестами

вынимают из стерилизатора и в тот же день доставляют в бактериологичес-

кую лабораторию с сопроводительными документами.

В лаборатории, в асептических условиях, в каждый флакон вносят

2,0 мл питательной среды и закрывают стерильными резиновыми пробка-

ми. Далее тесты из паровых стерилизаторов инкубируют при температуре

55°С, из воздушных стерилизаторов — при температуре 37°С в течение

7 сут с ежедневным просмотром результатов. В качестве контроля обяза-

тельно используют тест, который не подвергается действию стерилизующе-

го агента. Как правило, рост тест-культуры отмечается уже на 1—2-е сутки.

Основанием для оценки эффективности работы стерилизатора служит

гибель спор в тесте после стерилизации, т.е. отсутствие помутнения пита-

тельной среды. В случае помутнения готовят мазок с окрашиванием по Гра-

му и производят высев на питательный агар для сопоставления выделен-

ной культуры с контрольной. Рост на агаре любой другой культуры и нали-

чие в мазке кокков, серраций и т.д. относят на загрязнение при посеве. При

наличии роста тест-культуры и обнаружении ее в мазке ищут причины не-

удовлетворительной работы стерилизатора и осуществляют повторный его

контроль.

В процессе контроля возможны варианты, когда результаты химичес-

кого и бактериологического тестов не совпадают.

1. Химические тесты расплавились, максимальная температура на тер-

мометрах соответствует режиму, а бактериальный тест положительный. Это

говорит о том, что температура стерилизации была достигнута, но на ко-

роткое время, недостаточное для гибели тест-культуры, то есть материалы

и инструменты остались нестерильными.

2. Бактериальный тест отрицательный (тест-культура погибла), а хи-

мический тест не изменил своего агрегатного состояния. Это свидетельству-

ет о том, что температура в стерилизаторе чуть ниже температуры плавле-

ния химического теста, т.е. ниже допустимой для данного режима, но дос-

таточно высока и продолжительна для гибели тест-культуры. Инструмен-

ты и материалы в данном случае тоже считаются нестерильными.

Оперативные (физические и химические) и бактериологический мето-

ды контроля взаимно дополняют друг друга, и поэтому показателями каче-

ственной работы стерилизующей аппаратуры являются:

<^ 93

• отсутствие роста микроорганизмов при посеве всех биотестов на пи-

тательной среде;

• изменение исходного состояния (цвет, агрегатное состояние) хими-

ческих индикаторов;

• отклонение температуры в различных точках камеры стерилизатора

от номинального значения.

Технический контроль и ремонт стерилизационной аппаратуры прово-

дит объединение «Медтехника» по договору с лечебным учреждением или

специалист с техническим образованием, который назначается приказом

руководителя учреждения.

Контроль стерильности

изделий медицинского назначения

В целях профилактики внутрибольничных инфекций в ЛПУ осуще-

ствляется постоянный контроль за стерилизацией медицинских изделий и

соблюдением асептических условий их использования (табл. 28). Бактери-

ологические лаборатории санитарно-эпидемиологических станций и ЛПУ

проводят контроль стерильности только тех ИМН, которые стерилизуют-

ся в самом ЛПУ. Бактериологический контроль осуществляется санитар-

но-эпидемиологической станцией не реже 2 раз в год, лабораторий ЛПУ —

не реже 1 раза в месяц. Забор проб на стерильность производит специально

выделенный лаборант санитарно-эпидемиологической станции или меди-

цинская сестра под руководством сотрудника бактериологической лабора-

тории со строжайшим соблюдением правил асептики.

Объектами бактериологического контроля являются хирургические

инструменты, шприцы, иглы, системы переливания крови многоразового

использования, зонды, катетеры, резиновые перчатки и другие изделия из

резины и пластикатов, хирургический шовный материал, различная аппа-

ратура (аппараты экстракорпорального кровообращения и другие), пере-

вязочные материалы, операционное белье.

В ЛПУ, имеющих ЦСО, контролю на стерильность подлежит не менее

1% от числа одновременно простерилизованных изделий одного вида. В

учреждениях, не имеющих ЦСО и осуществляющих стерилизацию в отде-

лениях и кабинетах, контролю подлежат не менее 2 предметов одного вида

медицинского инструментария и не менее 2 предметов одного наименова-

ния изделий из текстиля, одновременно простерилизованных. При центра-

лизации процессов стерилизации все изделия, подлежащие контролю, на-

правляют в бактериологическую лабораторию в упаковке, в которой осу-

ществлялась их стерилизация (пакеты, биксы, мягкие упаковки). Перед

доставкой в лабораторию упаковки дополнительно завертывают в стериль-

ную простыню или мешок. При децентрализованной стерилизации забор

проб проводят в стерильные емкости с соблюдением строжайших правил

асептики непосредственно перед началом работы.

Таблица 28

Контроль за стерилизацией ИМН и соблюдением асептических условий

Направление

контроля

Виды контроля

Самоконтроль,

осуществляемый

персоналом

учреждения

Метрологический

и технический

контроль,

осуществляемый

ПО «Медтехника»

Госнадзор,

осуществляемый

санэпидстанциями

и дезстанциями

Контроль за подготов-

кой объекта к стерили-

зации

Предстерилизационная

очистка

Комплексность наборов

с учетом асептических

условий применения

Нормы и правила за-

грузки стерилизацион-

ных коробок и стерили-

заторов

Работа аппаратов и обо-

рудования для предсте-

рилизационной очистки

и дезинфекции

Контроль условий сте-

рилизации, обеспечи-

ваемый персоналом

объекта надзора (рабо-

та, режим, упаковка,

загрузка и т.д.)

Стерильность медицин-

ских изделий

Воздушная среда в цен-

трализованной стерили-

зационной

Правильность использо-

вания стерильного мате-

риала

Ежедневно

Постоянно

Ежедневно - за

проветриванием,

работой вентиля-

ционных систем,

кондиционеров,

бактерицидных

ламп; отбор проб

воздуха i раз в

месяц

Ежедневно визу-

ально

За техсостоянием

в соответствии с

договорами, после

монтажа и ремон-

та

За техсостоянием

вентиляционных

систем, бактери-

цидных ламп и

т.д.

При каждом об-

следовании не ре-

же 1 раза в квар-

тал с использова-

нием регламенти-

рованных проб

При плановых об-

следованиях и по

показанию

Бактериологиче-

ский, не реже

раз

год

Отбор проб воз-

духа 4 раза в год с

использованием

аппарата Кротова

При каждом об-

следовании с при-

менением визу-

ального контроля

f^** 95

<"^»'

Посев исследуемых изделий желательно проводить в настольных бок-

сах с ламинарным потоком стерильного воздуха; при отсутствии таких бок-

сов — в боксированных помещениях (бокс с предбоксником). Для обеспе-

чения асептических условий производят соответствующую подготовку:

поверхности помещения обеззараживают 3—6% растворами перекиси во-

дорода, облучают ультрафиолетовыми лучами с использованием бактери-

цидных ламп; в работе используют стерильный инструмент, посуду и спец-

одежду. Перед предбоксником снимают наружную мягкую упаковку с ис-

следуемых предметов, в предбокснике пакеты и стерилизационные короб-

ки протирают 6% раствором перекиси водорода и оставляют на 30 мин на

стерильном лотке, после чего вносят в бокс; при поступлении изделий в

мягкой двухслойной упаковке наружную снимают в предбокснике, во внут-

ренней — сразу переносят в бокс.

Контроль стерильности изделий проводят путем погружения в пита-

тельные среды целого изделия или его части; в исключительных случаях,

когда контролю подвергают изделия больших размеров, пробы забирают

путем смыва стерильной салфеткой, предварительно увлажненной стериль-

ным физиологическим раствором, стерильной водопроводной водой или

раствором соответствующего нейтрализатора. Посев с предметов одного

наименования, их частей или смывов с одного предмета проводят одновре-

менно на две питательные среды: тиогликолевую и бульон Сабуро. Первую

используют для выявления бактерий — как аэробных, так и анаэробных,

вторую — для выявления грибов.

Посевы в тиогликолевую среду культивируют в термостате при темпе-

ратуре 32±ГС, в бульоне Сабуро при 22±ГС. После стерилизации паро-

вым или воздушным способом посевы термостатируют в течение 7 сут, пос-

ле стерилизации радиационным, газовым способами и растворами — 14 сут.

При отсутствии роста микроорганизмов во всех посевах с изделий из одной

загрузки паровых, воздушных или газовых стерилизаторов, одной партии

изделий, стерилизованных радиационным способом, или из одной группы

изделий, подвергавшихся одномоментно стерилизации растворами в одной

емкости, изделия считают стерильными. В случае прорастания посевов (по-

мутнение питательной среды, образование осадка) готовят мазки для мик-

роскопического подтверждения роста микробов. Следует иметь в виду, что

рост вегетативной микрофлоры в единичных пробирках может иметь мес-

то в результате загрязнения их в процессе посева, исключение составляют

стрептококки в посевах с изделий, простерилизованных радиационным спо-

собом. Однако данные разных исследований свидетельствуют, что вторич-

ное инфицирование стерильных изделий происходит после стерилизации

на различных этапах: сушки, выгрузки из стерилизаторов, транспортиров-

ки и хранения. Поэтому материал подлежит повторному исследованию. Зак-

лючение о стерильности образцов, простерилизованных газовым способом,

делают через 14 сут, простерилизованных паровым и воздушным способа-

ми — после 8 сут.

Централизованное стерилизационное отделение

Задачи и функции ЦСО

Основными задачами ЦСО являются обеспечение ЛПУ полноценно

обработанными медицинскими стерильными инструментами, материала-

ми, внедрение в практику современных методов предстерилизационной

очистки и стерилизации медицинских инструментов и материалов.

Стерилизационное отделение осуществляет (рис. 7):

а) прием использованных инструментов;

б) разборку, сортировку, очистку инструментов и ИМН;

в) упаковку и стерилизацию инструментов, материала, ИМН;

г) выдачу стерильного инструментария, материала, а также изделий

одноразового применения;

д) самоконтроль за качеством предстерилизационной очистки и эффек-

тивностью работы стерилизационной аппаратуры;

е) ведение документации.

Ведение

докумен-

тации

Прием

использованных

ИМН

Самоконтроль за качеством

предстерилизационной очистки и

эффективностью работы

стерилизационной аппаратуры

Разборка,

сортировка, очистка

ИМН

Упаковка,

стерилизация

ИМН

Выдача

стерильных ИМН

подразделениям ЛПУ

Рис. 7. Функции централизованного стерилизационного отделения ЛПУ

7 Заказ № 1558

Устройство и организация работы ЦСО

Ответственным за организацию ЦСО является главный врач ЛПУ.

Набор помещений ЦСО и их площадь должны соответствовать СНИП

Н-69-78 ч. II: Нормативы проектирования. Централизованные стерилиза-

ционные отделения. При отсутствии возможности иметь полный набор по-

мещений можно ограничиться следующим минимумом:

• приемная;

• моечная;

• подготовительная;

• стерилизационная;

• помещение для хранения стерильного инструментария и материалов

(экспедиция).

Необходимо предусмотреть разделение ЦСО на две изолированные зоны

(стерильную и нестерильную) и организацию 2 потоков обработки. 1-й по-

ток — обработка и стерилизация инструментов, резиновых изделий. 2-й по-

ток — подготовка и стерилизация белья и перевязочных материалов (рис. 8).

Стерилизационная и помещение для хранения стерильного инструмен-

тария и материалов должны быть оборудованы бактерицидными лампами

(ОБН-200 или ОБН-350, один облучатель на 30 м

помещения).

Приемная. В ней осуществляют проверку количества и качества дос-

тавленных из отделений, кабинетов, участков шприцев, игл, инструмента-

рия, материалов, сортируют и регистрируют в журнале учета весь посту-

пивший для стерилизации материал. Приемную оборудуют рабочими сто-

лами, лотками, подносами, канцелярским столом, стульями.

Моечная. Здесь проводится тщательная механическая очистка инст-

рументария от остатков лекарственных веществ и крови. Она должна иметь

следующее оборудование:

• столы;

• ванны для моющих растворов;

• водяные кипятильники;

• полуавтоматические или автоматические установки для промывания

шприцев, игл;

• дистилляторы;

• моечные машины для инструментов;

• термометры.

Шприцы, иглы, инструментарий, изделия из резины погружают в спе-

циальные ванны с моющим раствором. Предстерилизационную очистку

проводят в соответствии с разработанными методами и режимами. После

очистки заведующий ЦСО или специально назначенное лицо проводят са-

моконтроль качества предстерилизационной очистки инструментария от

крови, жира, щелочных компонентов моющих средств. Результаты качества

предстерилизационной очистки фиксируют в журнале по утвержденной

форме.

Подготовительная. В подготовительной (упаковочной) производят

^ 98 ^

Экспедиция

Склад 1 Стерилизационная

стерильных

материалов

j — стерильная

половина

нестерильная

половина

Стерильная зона

Нестерильная зона

Помещение

приема и хранения

нестерильных

материалов, белья,

хирургических

инстр., шприцев,

игл, катетеров

Рис. 8.

Помещение изготовле-

ния и укладки перевя-

зочных материалов

и упаковки белья

Кладовая упаковочных

материалов

Помещение контроля,

компл. и упаковки

хирургических инстр.,

шприцев, игл, катетеров

Помещение разборки,

мытья и сушки хирур-

гических инстр.,

шприцев, игл, катетеров

Помещение ремонта и

заточки хирургических

инструментов

Помещение обработки

резиновых перчаток

Функциональное зонирование ЦСО:

Санитарный

пропускник

персонала

Комната

личной гигиены

персонала

Кладовая

предметов

уборки

Туалет

Комната

персонала

Комната

старшей сестры

Кабинет

начальника

движение материала;

движение персонала

подсушку и упаковку инструментария, шприцев, игл, изделий из резины.

Весь инструментарий, подлежащий воздушному способу стерилизации, под-

вергают предварительной подсушке при температуре 80—90°С в течение 15—

30 мин. Перед упаковкой проверяют качество инструментария, игл, шпри-

цев.

По окончании упаковки в каждый бикс или укладку помещают хими-

ческие индикаторы для контроля эффективности стерилизации. На паке-

тах со шприцами проставляют только дату стерилизации (вручную или

штампом), для остальных изделий — на бирке, прикрепленной к набору с

изделиями в мягкой упаковке или к стерилизационной коробке, указыва-

ют наименование изделий, дату стерилизации и подпись лица, проводив-

^ 99

шего стерилизацию. В журнале фиксируют наименование стерилизуемого

изделия, фамилию лица, проводившего упаковку и стерилизацию, и дату

стерилизации. Упакованные изделия передают в стерилизационную.

Стерилизационная оборудуется различными типами воздушных и па-

ровых стерилизаторов, рабочим столом. В стерилизационной должен быть

бикс со стерильными простынями, которыми накрывают стерильные бик-

сы сразу же после выгрузки из стерилизатора до их охлаждения с целью

предотвращения вторичного загрязнения .

Экспедиция. Здесь производят прием стерильного инструментария и

материалов из стерилизационного зала; сортировку и укомплектование ин-

струментария согласно заявкам из кабинетов, отделений, участковой сети

поликлиники. Простерилизованный инструментарий хранится на стелла-

жах или в шкафах, полки которых маркируют по участкам, кабинетам по-

ликлиники. Срок хранения простерилизованных изделий в экспедиции

включается в общий срок хранения. Для предупреждения возможного на-

рушения целостности и стерильности пакеты с инструментарием могут

укладываться в биксы так, чтобы они не прилегали близко друг к другу и

не располагались слишком свободно. Для выемки стерильного материала

необходимо иметь чистый комплект спецодежды (халат, матерчатые пер-

чатки, колпак, маска, бахилы), который заменяется не реже одного раза в

смену.

Таким образом, при организации ЦСО в ЛПУ необходимо соблюдать ос-

новные принципы размещения и планирования его помещений (см. рис. 8):

1. Изоляция ЦСО от других помещений ЛПУ.

2. Функциональное зонирование помещений ЦСО для обеспечения

рационального технологического процесса, предполагающего разделение

всех помещений по территории на стерильную и нестерильную зоны.

3. Поточность процесса стерилизации с выделением отдельных пото-

ков обработки для:

• белья и перевязочного материала;

• инструментов, шприцев, игл, термолабильных изделий и перчаток.

Контроль санитарного состояния

Контроль за организацией работы в ЦСО проводят отделы контроля за

ЛПУ ЦГСЭН, унитарные дезинфекционные предприятия одновременно с

контролем дезинфекционного и санитарно-гигиенического режимов в ЛПУ

не реже одного раза в квартал.

Контроль мероприятий по стерилизации в ЛПУ, не имеющих ЦСО, в

детских учреждениях предусматривает проверку качества предстерилиза-

ционной обработки и работы стерилизационной аппаратуры; правильнос-

ти упаковки стерилизуемых изделий; соблюдения режима стерилизации,

условий хранения, транспортировки и выдачи стерильных изделий; пра-

вильности ведения учетной документации, проведения самоконтроля ра-

ботниками ЛПУ.

100 ^

Объектом исследования при проведении бактериологического контроля

санитарного состояния помещений ЦСО является воздух и поверхности

различных предметов в стерильной и нестерильной зонах.

Поверхности. Оценка санитарного состояния ЦСО проводится на ос-

нове определения обсемененности микроорганизмами горизонтальных по-

верхностей различных предметов: рабочих столов, тумбочек, окон выдачи,

полок, стеллажей, каталок, лотков, поверхностей не работающей в данный

момент аппаратуры и т.д. Для правильного определения обсемененности

поверхностей микроорганизмами смыв выполняют по трафарету со 100 см

поверхности. Трафарет перед взятием каждого смыва обжигают в пламени

спиртовки и кладут на поверхность, с которой будет браться смыв. При кон-

троле санитарного состояния ЦСО забирается не менее 10 смывов при каж-

дом обследовании.

Воздух. Исследование проб воздуха на общую обсемененность микро-

организмами может проводиться двумя методами.

1. Аспирационный метод дает наиболее достоверные результаты. За-

бор проб воздуха осуществляется аппаратом Кротова. Улавливание микро-

организмов основано на ударно-пробивном действии струи воздуха, направ-

ленной на питательную среду в чашке Петри.

Открытую чашку Петри устанавливают на вращающийся столик аппа-

рата Кротова, который включают на 4 мин. Через специальную щель в крыш-

ке аппарата воздух помещения засасывается и попадает на открытую чаш-

ку со средой (за 4 мин 100 л (1 м

) воздуха). Затем чашку Петри вынимают,

закрывают крышкой и заворачивают в бумагу для отправки в лабораторию.

При переносе аппарата Кротова из одного помещения в другое его по-

верхность обрабатывают дезинфицирующим раствором. Столик, внутрен-

ние стенки и крышку прибора с внутренней и внешней стороны протирают

спиртом (70°).

2. Седиментационный метод основан на принципе оседания микробов

на открытые чашки с питательной средой. При работе этим методом необ-

ходимо максимально устранить все существующие потоки воздуха: закрыть

двери, форточки, отключить вентиляцию, не ходить и т.п. Метод не дает

возможности точно определить обсемененность воздуха.

Для отбора проб воздуха осторожно открывают чашки, а крышки кла-

дут таким образом, чтобы их внутренние поверхности были обращены к

стерильной бумаге, в которую завернуты чашки. Открытые чашки Петри

оставляют на 10 мин, затем закрывают, заворачивают в ту же бумагу и от-

правляют в лабораторию. В сопроводительном бланке на смывы и пробы

воздуха обязательно указывают условия отбора: «до начала работы» или

«во время работы». В лаборатории чашки помещают в термостат при тем-

пературе 37

С на 24 ч, после чего их извлекают и еще сутки выдерживают

при комнатной температуре. Затем подсчитывают количество выросших

колоний и производят пересчет на кубический метр воздуха.

Оценка санитарного состояния ЦСО производится путем сравнения

результатов исследований с показателями предельно допустимой обсеме-

^101 ^

Таблица 29

Критерии удовлетворительного санитарного состояния ЦСО по показателям

обсемененности микроорганизмами воздуха и поверхностей

Количество микробных тел

Зона Помещение Условия

, 3

воздуха

на 100 см"

поверхности

Нестерильная

Приемная, моечная, До начала Не более

Не более j

подготовительная, сте- работы 750 250

рилизационная (загру-

зочная сторона стери-

лизаторов)

Во время

работы

Не более

1500

Не более

500

Стерильная

Стерилизационная До начала

Не более Не более

(разгрузочная сторона работы 500

100

стерилизаторов), по-

мещение для хранения

стерильного материала

Во время

работы

Не более

750

Не более

150

ценности микроорганизмами воздуха и поверхностей. В случае повышен-

ного содержания микробных тел в пробе по сравнению с предельно до-

пустимым показателем проба считается неудовлетворительной (табл. 29).

Таким образом, стерилизацию ИМН проводят с целью уничтожения

всех микроорганизмов, как патогенных, так и непатогенных, в том числе и

споровых форм.

Подготовка ИМН многократного применения к использованию включа-

ет три этапа: дезинфекцию, предстерилизационную очистку и стерилизацию.

Предстерилизационную очистку ИМН проводят с целью удаления с

их наружной и внутренней поверхностей всех белковых, жировых и меха-

нических загрязнений, а также остатков лекарственных препаратов.

Стерилизацию осуществляют физическим и химическим методами,

используя для этого паровые, воздушные, гласперленовые (шариковые) и

газовые стерилизаторы.

Для проведения качественной стерилизации в ЛПУ должно функцио-

нировать ЦСО. Ответственность за его организацию, укомплектование кад-

рами по штату возлагается на главного врача ЛПУ.

Контроль стерилизации включает проверку параметров режимов сте-

рилизации и оценку ее эффективности. Параметры режимов контролиру-

ют с помощью контрольно-измерительных приборов (физический метод)

и с использованием химических индикаторов (химический метод).

Эффективность стерилизации оценивают на основании результатов

бактериологических исследований (биологические тесты), а также при кон-

троле стерильности изделий, подвергнутых стерилизации.

102