Шкарин В.В., Шафеев М.Ш. Дезинфектология.Руководство для студентов медицинских вузов и врачей

Подождите немного. Документ загружается.

работки соответствующих объектов, инструментов, оптимизировать управ-

ление всей системой дезинфекционно-стерилизационного обеспечения ме-

дико-профилактических мероприятий. В этой связи представляется акту-

альным внедрение современных дезинфектологических технологий, отве-

чающих следующим требованиям:

1. Использование дезинфицирующих средств, характеризующихся

широким спектром антимикробной активности.

2. Применение дезинфектологических технологий, адекватных конк-

ретным задачам (от антимикробной дезинфекции низкого уровня до сте-

рилизации, если это необходимо).

3. Обеспечение безопасности проводимых дезинфекционных меропри-

ятий для пациентов, персонала, населения и окружающей среды.

4. Разработка и применение дезинфекционных средств и способов об-

работки, совместимых с конструктивными особенностями (материал, кон-

фигурация) приборов, инструментов и иных обрабатываемых объектов, с

учетом дальнейшего развития медицинских технологий.

5. Обеспечение быстрого оборота инструментов за счет высокой скоро-

сти достижения требуемого эффекта и сокращения сроков подготовитель-

ных и вспомогательных операций.

6. Простота использования дезсредств и проведения дезинфекционных

мероприятий.

7. Экономические аспекты.

ЭТАПЫ И МЕТОДЫ

ДЕЗИНФЕКЦИОННОЙ ОБРАБОТКИ

ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ

При несоблюдении режимов дезинфекции медицинские инструменты

и другие ИМН могут явиться факторами передачи возбудителей внутри-

больничных инфекций как бактериальной (патогенные и условно-патоген-

ные стафилококки, кишечная палочка), так и вирусной природы (гепатит В,

ВИЧ-инфекция, герпес и др.), а также патогенных грибов (дерматомико-

зы) и простейших (трихомониазы).

Все инструменты и ИМН, соприкасавшиеся со слизистыми оболочка-

ми, выделениями, кожными покровами пациентов, после использования

должны подвергаться дезинфекции во избежание инфицирования медпер-

сонала, а также загрязнения микроорганизмами внешней среды. Те из них,

которые могут быть использованы без стерилизации, готовы к повторному

применению сразу после дезинфекции, но предварительно отмываются от

остатков дезинфицирующего средства проточной питьевой водой. В соот-

ветствии с существующими правилами обработка ИМН многократного при-

менения проходит в три этапа: дезинфекция; предстерилизационная очист-

ка; стерилизация (рис. 5).

63 «^»

СПОСОБЫ И СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ

ОЧИСТКА

а—

Этапы

Контроль

"Г

1 % от одновременно

обработанного инструментария

Замачивание в моющем

растворе (кипячение)

Мойка каждого

изделия

Наличие

жировых

загрязнений

Наличие

крови

Ополаскивание

в проточной воде

Ополаскивание

в дистиллированной воде

Проба

с суданом-Ш

Сушка

Наличие

остаточных

количеств

моющего

препарата

Амидо-

пириновая

проба

Ачопирамовая проба

СТЕРИЛИЗАЦИЯ

Контроль

Паровой

Воздушный

Радиационный

Газовый

Биологический

метод

Физический

метод

Химический

метод

Микробиологический

метод

Использование растворов

химических препаратов

Фенолфталеиновая проба

Рис. 5. Этапы и содержание дезинфекционных мероприятий в Л НУ

Дезинфекция

Если раньше обязательной дезинфекции подлежали ИМН после при-

менения только у инфекционных больных, пациентов групп риска, у носи-

телей патогенных микроорганизмов, после выполнения гнойных операций,

то в настоящее время обязательна тотальная дезинфекция всех изделий.

Разнообразные свойства материалов медицинских изделий вызывают

необходимость применения различных методов и средств для их обеззара-

живания. Выбор последних полностью определяется физико-химической

и механической стойкостью медицинской аппаратуры к тому или иному

воздействию. Чаще всего для этих целей применяют физический и хими-

ческий методы дезинфекции.

Физический метод дезинфекции

Физический метод дезинфекции надежен, экологически чист и безопа-

сен для персонала. Поэтому, когда позволяют условия (оборудование, но-

менклатура изделий и т.д.), предпочтение следует отдавать данному методу

дезинфекции. Из применяемых способов наиболее эффективно:

Таблица 18

Дезинфекция физическим методом

Способ

дезин-

фекции

Дезинфи-

цирующий

агент

Режимы

дезинфекции

Приме-

няемость

Условия

проведе-

ния дез-

инфекции

Приме-

няемое

обору-

дование

Способ

дезин-

фекции

Дезинфи-

цирующий

агент

Темпе-

ратура,

°С

Время

выдерж-

ки, мин

Приме-

няемость

Условия

проведе-

ния дез-

инфекции

Приме-

няемое

обору-

дование

Кипяче-

ние

Дистиллиро-

ванная вода

Дистиллиро-

ванная вода с

натрием дву-

углекислым 2%

(питьевая сода)

Для изделий из

стекла, метал-

лов, термо-

стойких поли-

мерных мате-

риалов, резин,

латекса

Полное

погруже-

ние

Кипя-

тильник

Паровой

Воздуш-

ный

Водяной насы-

щенный пар

под избыточ-

ным давлением

(р=0,05 МПа)

Сухой горячий

воздух

110

120

Для изделий из

стекла, метал-

лов, термо-

стойких поли-

мерных мате-

риалов, резин,

латекса

Для изделий из

стекла, метал-

лов, силико-

нов, резины

В стерили-

зационных

коробках

Без упа-

ковки

(в лотках)

Паровой

стерилиза-

тор; каме-

ры дезин-

фекцион-

ные

Воздуш-

ный сте-

рилизатор

5 Заказ № 1558

• кипячение в дистиллированной воде при температуре 100°С в тече-

ние 30 мин;

• кипячение в 2% растворе двууглекислого натрия (питьевой соды) в

течение 15 мин (экспозиция учитывается с момента закипания);

• воздействие насыщенным паром при р=0,05 МПа (0,5 кгс/см

), когда

достигается температура 110°С, — в течение 20 мин;

• воздействие сухим горячим воздухом, нагретым до 120°С, в течение

45 мин.

Режимы дезинфекции медицинских изделий с помощью различных

способов физического метода представлены в табл. 18.

Химический метод дезинфекции

Химический метод широко применяется в ЛПУ. Для этого использу-

ются различные химические вещества, обладающие бактерицидными, ви-

рулицидными и фунгицидными свойствами.

Согласно методическим указаниям по дезинфекции, предстерилизаци-

онной очистке и стерилизации ИМН (МУ-287-113 от 30.12.98 г.) дезинфек-

ция химическим методом проводится в пяти вариантах (приложение 6):

1) при вирусных гепатитах, ВИЧ-инфекции, энтеровирусных, ротави-

русных инфекциях;

2) для предупреждения гнойных заболеваний, кишечных и капельных

инфекций бактериальной этиологии, острых респираторных вирусных ин-

фекций;

3) при туберкулезе;

4) при кандидозах;

5) при дерматофитиях.

При отсутствии обоснованных показаний к проведению дезинфекции

по режимам для инфекций бактериальной этиологии (исключая туберку-

лез) дезинфекцию проводят по режимам для вирусных инфекций.

Дезинфекция медицинского инструментария должна проводиться в

спецодежде и резиновых перчатках медицинскими сестрами (санитарка-

ми под обязательным контролем медсестры). Для дезинфекции необхо-

димо иметь две промаркированные емкости с крышками. Первая емкость

нужна для предварительного промывания инструмента с помощью мар-

левых салфеток, ватных тампонов сразу после использования с целью уда-

ления видимых биологических загрязнений (кровь, гной, слизь), которые

существенно снижают обеззараживающие свойства дезинфицирующих

растворов. Вторая емкость используется для проведения качественной дез-

инфекции.

Предварительная очистка проводится с соблюдением противоэпидеми-

ческих мероприятий, в специальной емкости, «промывные воды» обеззара-

живаются. Для этого могут применяться следующие средства:

• вода, обеззараживают кипячением в течение 30 мин;

*^>» 66 f*

• дезинфицирующий раствор (в соответствии с действующими инст-

рукциями; например, 3% раствор хлорамина с экспозицией i ч);

• бензоната натрия 1% раствор (ингибитор коррозии) для инструмен-

тов, которые используются в ходе операции, когда нет возможности сразу

удалить с них кровь, которая обладает коррозийной активностью. В этом

растворе инструмент может находиться до 7 ч.

Изделия медицинского назначения однократного применения погру-

жают в раствор в разобранном виде, заполняя полости и каналы, избегая

образования воздушных пробок. Длинные трубчатые изделия (системы,

катетеры) после предварительного промывания дезраствором можно раз-

резать на более мелкие части, после чего вновь погрузить в дезраствор.

Высота столба дезраствора над изделием должна быть не менее 5 см. Для

дезинфекции (экспозиция — 60 мин) можно применить следующие сред-

ства: перекись водорода — 6,0%; Дезоксон-1; -4 — 0,5%; хлорамин Б, ХБ —

5,0%; активированный раствор хлорамина — 1,0%; осветленный раствор

хлорной извести — 10,0%; нейтральный гипохлорит Са (НГК) — 1,5%; суль-

фохлорантин — 0,5%; ДП-2 — 0,5%; нейтральный анолит (СТЭЛ) — 0,05%;

кислый анолит — 0,5%. После дезинфекции шприцы однократного приме-

нения подвергают деформации.

В связи с внедрением в медицинскую практику приборов с волоконной

оптикой, в частности гибких эндоскопов, не выдерживающих обеззаражи-

вания общепринятыми средствами, для этих целей применяют:

Средство Экспозиция, мин

Виркон, 1% раствор 10

Дюльбак растворимый, 2,5 % (по глутаровому альдегиду) 15

Гигасепт ФФ, 10% 60

Сайдекс, 2% раствор 15

Лизоформин-3000, 2% раствор 15

Глутаровый альдегид, 2,5% раствор 30

Особенности обеззараживания в лечебных учреждениях некоторых

других объектов, которые не подлежат стерилизации, изложены в прило-

жении 5.

По окончании дезинфекции с использованием любого дезинфектанта

все изделия тщательно моют проточной водой (или погружают в емкость с

водой) до полного удаления запаха.

Таким образом, при проведении дезинфекции ИМН необходимо вы-

полнять следующие правила:

1. Промывка изделий под проточной водой до дезинфекции не допус-

кается, т.к. аэрозоль, образующийся в процессе мытья, может инфициро-

вать лиц, занимающихся обработкой, а также поверхности помещений.

2. Предварительная очистка проводится с соблюдением противоэпиде-

мических мероприятий, в специальной емкости, «промывные воды» обез-

зараживаются.

3. Сразу после применения изделия погружают в емкость с дезинфици-

67 f*

рующим раствором таким образом, чтобы он полностью накрывал инстру-

менты. Изделия сложной конфигурации дезинфицируют в разобранном

виде. Каналы и полости изделий заполняют дезраствором так, чтобы в них

не содержалось пузырьков воздуха.

4. Способы приготовления растворов, режимы и условия применения,

сроки использования согласуют с методическими указаниями по примене-

нию конкретного дезинфектанта.

5. Обязательно прополаскивание проточной водой после проведения

дезинфекции.

Химическая очистка хирургических инструментов. Поскольку кор-

розия отрицательно сказывается на функциональных свойствах инструмен-

тов, затрудняет проведение качественной предстерилизационной очистки

и стерилизации, инструменты с коррозийными поражениями подвергают-

ся согласно ОСТ 42-21-2—85 химической очистке. Для этого после дезин-

фекции и ополаскивания инструменты из нержавеющей стали замачивают

в растворе (на 100 см

дистиллированной воды 5 г уксусной кислоты, 1 г

хлорида натрия)при температуре 20°С; экспозиция 2 мин. Для инструмен-

тов с наличием оксидной пленки время замачивания увеличивается до

3 мин, для инструментов с сильными коррозийными поражениями — до

б мин. Места поражений рекомендуется дополнительно очищать ватно-мар-

левым тампоном или ершом. Затем медицинские изделия промывают про-

точной водой и сушат. Инструменты можно подвергать химической очист-

ке не более 1—2 раз в квартал. После нее проводят предстерилизационную

очистку изделий, подлежащих стерилизации.

Контроль качества дезинфекции

Требования по организации контроля за дезинфекцией в ЛПУ

Контроль за дезинфекционными мероприятиями в ЛПУ проводится

центрами ГСЭН (или предприятиями дезинфекционной службы) одновре-

менно с контролем санитарно-гигиенического и противоэпидемического

режима. Контроль осуществляется визуально, бактериологическими и хи-

мическими методами:

— в стационарах инфекционного и хирургического профиля, роддомах

и детских учреждениях, станциях переливания крови, подразделениях сто-

матологии и станциях скорой помощи — не реже 1 раза в квартал;

— в терапевтических стационарах, поликлиниках, лабораториях (им-

мунологических, серологических, биохимических, клинических) — не реже

раз

год;

— в остальных лечебно-профилактических учреждениях не реже 1 раза

в год.

При контроле объекта надзора выясняют санитарное состояние и пра-

вильность выбора средств и методов обеззараживания, своевременность и

68 <*ч*

объем проведения дезинфекции, условия хранения дезинфекционных

средств, правильность их приготовления и использования, оснащение мяг-

ким и твердым уборочным инвентарем.

•

Определение активности дезинфицирующих средств

Контроль за качеством дезинфицирующих средств осуществляется с

помощью химических методов. Цель данного контроля — определение со-

держания АДВ в исходном препарате (дезсредстве) и дезрастворе и соот-

ветствие концентрации рабочих растворов заданным режимам дезинфек-

ции согласно инструкциям. Существует два способа химического контро-

ля: лабораторный и экспресс-пробы.

Для лабораторного анализа сухих дезинфицирующих средств и их ра-

створов проводят отбор проб, соблюдая следующие правила:

1. Пробы сухих препаратов хлорной извести и хлорамина из бочек,

барабанов, полиэтиленовых мешков берутся на глубине не менее 15 см в

количестве 20 г. Отдельно берутся пробы из отсыревших и загрязненных

мест.

2. «Маточные» растворы при взятии пробы не перемешиваются, проба

в количестве не менее 25 мл берется из осветленной части раствора осто-

рожно, чтобы исключить попадание в нее комочков.

3. Рабочие растворы перед взятием пробы тщательно перемешиваются,

проба берется в количестве не менее 25 мл.

4. Взятая проба помещается в сухую чистую стеклянную посуду, кото-

рая закрывается пробкой.

5. На каждую пробу выписывается направление с указанием наимено-

вания и сорта препарата, номера партии, наименования учреждения, даты

отбора проб, фамилии лица, производившего забор материала.

Зная активность препарата, можно по формулам подсчитать, сколько

нужно взять сухого вещества для приготовления дезраствора нужной кон-

центрации. В химической лаборатории при определении содержания хлора

используют йодометрический метод; для исследования глутарового альде-

гида применяют раствор пиросернистого натрия и т.д.

Лабораторный метод надежный, но трудоемкий, поэтому в практичес-

ких условиях отдается предпочтение экспрессным методам контроля дез-

инфектантов с помощью индикаторных бумаг, пропитанных раствором ме-

тола. В настоящее время хорошо зарекомендовал себя количественный ме-

тод определения концентрации активного хлора в растворах хлорамина,

хлорной извести («Хлор-тест»), перекиси водорода («Пероксид-тест»), ги-

битана («ЧАС-тест»), нейтрального анолита («Миллихлор»). Суть метода

заключается в следующем. При взаимодействии АДВ определяемого раство-

ра с метолом индикаторная полоска быстро меняет цвет в зависимости от

концентрации раствора. Через несколько секунд (30 с) цвет полоски срав-

нивают со шкалой цветности, где каждой концентрации раствора соответ-

ствует определенный цвет бумаги (табл. 19).

<-5&г> 69

Таблица 19

Окраска индикаторной бумаги в соответствии с концентрацией раствора

Растворы Концентрация, % Цвет индикаторной бумаги

Хлорамин

0,5

Светло-сиреневый

1,0

Темно-сиреневый

3,0

Салатовый (цвет молодой зелени)

5,0

Темно-зеленый

Хлорная известь

1,0

Блекло-сиреневый

10,0

Белый (может быть с легкой желтизной)

Гипохлорит кальция

0,5

Блекло-сиреневый

5,0

Белый (может быть с легкой желтизной)

С помощью методов экспресс-контроля качества дезинфектанта кон-

центрация АДВ определяется довольно точно, что способствует значитель-

ному уменьшению количества лабораторных анализов растворов дезинфек-

тантов.

Бактериологический контроль

Бактериологический контроль качества влажной дезинфекции осуще-

ствляется методом смывов, которые берутся на санитарно-показательные,

а по эпидемическим показаниям — на патогенные и условно-патогенные

микроорганизмы. Для нейтрализации дезинфицирующих агентов исполь-

зуются специальные химические вещества (тиосульфат натрия, например).

Для оценки полноты и качества влажной дезинфекции в стационарах

рекомендуется отбирать пробы из расчета не менее 0,5 на койку, а в амбула-

торно-поликлинических учреждениях — 0,1 на одно посещение в смену.

Об эффективности влажной дезинфекции судят по отсутствию в смы-

вах санитарно-показательных и патогенных микроорганизмов. При конт-

роле санитарного состояния ЦСО допускается высев санитарно-показатель-

ных бактерий не более чем в 1% от общего числа отобранных смывов.

Бактериологический контроль качества работы дезинфекционных ка-

мер проводится ежемесячно с использованием специальных тест-объек-

тов.

Дезинфекция считается неудовлетворительной при обнаружении рос-

та специфических микроорганизмов в посевах биотестов на питательные

среды.

Объектами исследования при проведении бактериологического конт-

роля являются:

• воздушная среда;

• эпидемиологически значимые объекты госпитальной среды;

^» 70

• хирургический инструментарий, шприцы, изделия из резины, шов-

ный и перевязочный материал, белье;

• кожные покровы больных, доноров и персонала, слизистая оболочка

верхних дыхательных путей;

• дезинфекционные камеры и стерилизаторы;

• готовые лекарственные формы;

• грудное молоко и растворы для питья новорожденным;

• кровь, ее компоненты и препараты, костный мозг, кровезаменители и

консервирующие растворы.

Бактериологические исследования воздушной среды на общую микроб-

ную обсемененность и наличие золотистого стафилококка должны прово-

диться специалистами лабораторного отделения ЛПУ не реже одного раза

в месяц. В отдельных функциональных помещениях должен также осуще-

ствляться отбор проб воздуха для выявления дрожжеподобных и плесне-

вых грибов и грамотрицательных микроорганизмов. По эпидемиологичес-

ким показаниям спектр определяемых в воздухе микроорганизмов может

быть расширен.

Исследованию на качество воздушной среды подлежат следующие по-

мещения ЛПУ: операционные блоки, перевязочные и процедурные кабине-

ты, асептические палаты (боксы), залы реанимационного отделения, пала-

ты и коридоры лечебных отделений, помещения стерилизационного отде-

ления и аптеки, помещения акушерско-гинекологического отделения и от-

деления переливания крови.

Отбор проб проводится в помещениях повышенного риска инфициро-

вания с поверхностей эпидемиологически значимых объектов (табл. 20).

Бактериологические исследования предусматривают выявление золотис-

того стафилококка, бактерий группы кишечной палочки и псевдомонад, а

по эпидемическим показаниям — других патогенных и условно-патоген-

ных микроорганизмов. Обнаружение санитарно-показательных бактерий

в одной из проб свидетельствует о неудовлетворительном состоянии объекта

и требует проведения дополнительных гигиенических и противоэпидеми-

ческих мероприятий.

О качестве дезинфекции ИМН судят по отсутствию на них после ее

проведения золотистого стафилококка, синегнойной палочки и бактерий

групп кишечной палочки. Контролю подлежит 1% от одновременно обра-

ботанных изделий одного наименования (но не менее трех единиц). Конт-

роль осуществляют методом смывов. Взятие смывов производят с повер-

хностей ИМН до проведения дезинфекции и после нее с помощью стериль-

ных марлевых салфеток. Салфетку захватывают стерильным пинцетом,

увлажняют жидкостью (водопроводная вода и нейтрализатор: для окисли-

телей — 0,5—1% раствор тиосульфата натрия, для ПАВ — 0,5% раствор суль-

фонола и т.д.) и протирают ею поверхность обрабатываемого изделия. Пос-

ле этого салфетку помещают в широкогорлую пробирку со стеклянными

бусами и встряхивают в течение 5 мин.

Смывы по 0,1 мл наносят на поверхность желточно-солевого, кровяно-

^5а>» 71 *****

Таблица 20

Примерный перечень объектов, подлежащих бактериологическому контролю

Помещения ЛПУ

Обследуемые объекты

Операционная

Предоперационная

Отделение реанима-

ции и интенсивной

терапии, послеопе-

рационные палаты

Процедурная и пере-

вязочная

Асептическая палата

(бокс)

Родильный зал

Палаты новорожден-

ных

Операционный стол, рабочие столы анестезиологов, шланги

вакуум-насоса и кислородной подводки, шланг наркозного

аппарата, поверхности инструментальных столов, осветитель-

ная аппаратура

Тазы и чистые щетки для мытья рук хирургов, фартуки, кран

раковины и поверхность раковины, каталки для перевозки

больных, шкафы для медикаментов, внутренняя поверхность

холодильника

Кровать, подготовленная для больного, полотенца для рук

персонала, чистая щетка для мытья рук, шланги вакуум-насоса

и кислородной подводки, внутренняя поверхность холодиль-

ника для хранения лекарств, термометры, интубационная

трубка, маска и тройник наркозного аппарата, гофрированная

трубка, ларингоскоп, роторасширитель, предметы для ухода за

больным

Кушетка для больных, полотенце для рук персонала, щетка

для мытья рук, халаты медицинских сестер, рабочий медицин-

ский стол, внутренняя поверхность холодильника для хране-

ния лекарств

Тумбочка и кровать больного, штатив для системы перелива-

ния крови, ручка двери, раковина, ручка водопроводного кра-

на, предметы ухода за больным

Польстер, кровать для рожениц, лоток, подготовленный к

приему новорожденного, баллон и катетер для отсоса слизи у

новорожденного, шланг вакуум-экстрактора, тазы и шетки для

мытья рук, набор первичной и вторичной обработки новорож-

денного (на стерильность), индивидуальный комплект для ро-

жениц (на стерильность), комплект для акушерки (на стериль-

ность),фартук акушерки, шланг и маска наркозного аппарата,

аппарат искусственной вентиляции легких, насадка и шланг

кислородной подводки, пеленальный стол, весы, детская кро-

ватка, матрац или гамачок, кран раковины и раковина, глазные

капли, масло для обработки новорожденного, поверхности ин-

струментального стола, полки шкафа для медикаментов и ин-

струментов

Пеленальный стол, весы, металлические части детской кро-

ватки, поверхность медицинского стола, матрац или гамачок,

глазные капли, кран раковины и раковина, кювет (внутренняя

поверхность), термометры, зонды и баллоны для отсоса слизи,

фартуки медицинских сестер, масло для обработки новорож-

денных, детское белье, щетки для мытья рук, насадка и шланг

кислородной подводки, молоко и питьевые растворы, сте-

рильные ватные шарики и марлевые салфетки, глазные капли,

каталки для перевозки детей