Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

проводить разгрузочные дни (творожные, яблочные, молочные) 1 раз в 1-

2 нед. При проведении "творожного дня" съедают 500-600 г творога с 1

стаканом кефира или двумя стаканами чая без сахара. При "фрукто-

вых", "ягодных" днях беременная получает 1,5 кг фруктов или ягод в

день; при "кефирных" или "молочных" днях - 1,5 л напитка в день. Раз-

грузочные дни проводятся в состоянии покоя (в постели). Под влиянием

лечения диетой нормализуется соотношение между жировой и мышечной

тканью, возрастает активность липолитических ферментов, снижается

уровень холестерина, фосфолипидов и общих липидов в крови.

Помимо ограниченного по калорийности, но сбалансированного

питания, для предотвращения избыточного отложения жира рекомен-

дуется лечебная гимнастика, значение которой заключается в увели-

чении энергозатрат, активизировании адреналовых механизмов, спо-

собствующих мобилизации жира из депо. Диета и лечебная гимнасти-

ка должны быть подобраны индивидуально с учетом срока беремен-

ности, степени ожирения и сопутствующих осложнений.

В последние годы для лечения ожирения, в том числе и у беременных,

используют пищевые добавки и препараты из рыбьего жира (эйконол, эйко-

запен, полипен, "Pro-mega"), обогащенные полиненасыщенными жирными

кислотами (эйкозапентаеновой и докозагексаеновой), конечными продукта-

ми метаболизма которых являются простациюшны и неактивные тромбокса-

ны. Особенностью этих продуктов моря является прямая коррелятивная

связь между ними и уровнем диастолического артериального давления. По

данным Engler et al. (1992), артериальная гипертензия наблюдается в 2,6

раза чаще у женщин с низким потреблением продуктов моря. Проведенные

нами исследования липидного обмена у беременных с ожирением (Расуль-

Заде Ю.Г., Шехтман М.М., 1997) позволили разработать методику профи-

лактического лечения беременных с ожирением. Помимо диеты, о которой

уже говорилось, начиная с 20-24 нед. беременности назначается эйконол

или эйкозапен (по 6 капсул в день в течение 4-6 недель). Одновременно про-

водится 5-8 ежедневных сеансов гипербарической оксигенации с длительно-

стью каждого сеанса 40 мин. при давлении кислорода 1,3-1)5 АТА.

В тех случаях, когда ожирение сопровождается гипертонической

болезнью, комбинированное лечение следует начинть не позднее 14-16

нед. беременности и продолжать в течение 8 нед. Помимо эйконола

(эйкозапена) в той же дозе, назначают нифедипин по 5 мг сублинг-

вально 3 раза в день и аспирин по 60 мг в день. Гипербарическая ок-

сигенация при повышении артериального давления противопоказана.

Повторный курс превентивной терапии с эйконолом следует прово-

дить беременным с ожирением и гипертонической болезнью не позднее,

750

чем через 12-14 нед. после окончания первого курса. В результате прове-

денного нами лечения частота гестоза уменьшилась почти в 2 раза, ток-

сикоз развивался в более поздние сроки (после 30 нед.), снизилась часто-

та преждевременных родов в 2,5 раза, внутриутробной задержки разви-

тия плода - в 1,7 раза, объем кровопотери в родах - в 1,3 раза, перина-

тальные потери - на 7% и неонатальная заболеваемость - на 9,8%.

Для лечения акушерских осложнений у беременных, страдающих

ожирением, О.В.Шарапова (1992) с успехом применяла иглорефлек-

сотерапию.

В связи с тем, что у женщин с ожирением нередко удается выявить

скрытое течение сахарного диабета (нарушение толерантности к глю-

козе), а на этом фоне осложнения беременности, свойственные тучным

женщинам, встречаются чаще (гестоз, гипотоническое кровотечение,

антенатальная гибель плода), необходимо женщинам, страдающим

ожирением, 2-3 раза в течение беременности определять сахар крови.

МИАСТЕНИЯ

Миастения - заболевание нервной и мышечной системы, характе-

ризующееся мышечной слабостью и патологической утомляемостью.

Болеют преимущественно женщины (в 2 раза чаще мужчин) в

репродуктивном возрасте - с 20-30 лет, редко - с детства; от 0,5 до 5

случаев миастении приходится на 100 000 населения. В основе забо-

левания лежит выработка вилочковой железой большого количества

веществ, обладающих холинэстеразным действием, способных к быс-

трому разложению ацетилхолина, являющегося медиатором перифери-

ческих нервно-мышечных синапсов. В настоящее время миастению

рассматривают как аутоиммунное заболевание, связанное с антитела-

ми к ацетилхолиновым рецепторам, которые уменьшают количество

эффективных рецепторов и нарушают тем самым передачу нейромы-

шечного импульса. Антитела к ацетилхолиновым рецепторам обнару-

живаются в 80-90% случаев. Доказано участие вилочковой железы в

формировании иммунологических реакций в организме. У 75% боль-

ных находят гиперплазию или опухоль вилочковой железы (тимома)

(АУйЛгоЛ: Е.Т., Рпагт Э., 1997).

Заболевание начинается обычно с глазодвигательных расстройств,

развиваются птоз, диплопия. В других случаях вначале появляются сла-

бость жевательных мышц, мышц глотки и гортани, поперхивание, зат-

руднение глотания, изменение голоса, речи. Позже присоединяется сла-

бость поперечнополосатых мышц конечностей и шеи с затруднением

751

или даже невозможностью активных движений, резко выраженной об-

щей слабостью. Генерализованная форма может сопровождаться рас-

стройством дыхания.

Миастенические симптомы отличаются нестабильностью. Состоя-

ние ухудшается при физической нагрузке, даже небольшой (чтение,

ходьба, прием пищи) и улучшается в покое.

Миастения, как правило, протекает с явлениями недостаточности

надпочечников, и с их патологией связана гипокалиемия. Встречают-

ся нарушения функции и других эндокринных орунов.

Очень опасны миастенические кризы, при которых усиливаются

все имевшиеся до сих пор нарушения: появляются затруднение дыха-

ния, одышка вплоть до полного паралича дыхательной мускулатуры.

Миастенический криз сопровождается тахикардией, психомоторным

возбуждением, сменяющимся вялостью, апатией, парезом кишечника

и сфинктеров. В результате острой гипоксии мозга смерть может на-

ступить через 10-20 мин.

В отличие от миастенического холинергический криз, развиваю-

щийся в результате передозировки антихолинсргических препаратов,

проявляется усиленной саливацией, потливостью, рвотой, поносом,

частым мочеиспусканием, брадикардией наряду с другими симптома-

ми, характерными для обоих видов криза: ухудшением общего состо-

яния, генерализованной мышечной слабостью, бульбарными рас-

стройствами, нарушением дыхания и остановкой его.

Выделяют генерализованную и локальную формы миастении. Ге-

нерализованная, в свою очередь, подразделяется на миастению без

висцеральных расстройств и с нарушениями дыхания и (или) сердеч-

ной деятельности. Локальная миастения подразделяется на несколько

форм: глоточно-лицевую (без нарушения дыхания и с нарушением ды-

хания), глазную и скелетно-мышечную (без нарушения дыхания и с

нарушением дыхания). Локальные формы могут трансформироваться

в генерализованную.

В начале беременности состояние больной может ухудшиться, но,

по нашим данным, у большинства женщин оно не меняется и даже

улучшается. Ремиссия может продолжаться почти до конца беременно-

сти. В последние 1-3 нед. беременности, в родах и после родов возмож-

но обострение заболевания. В ряде случаев ремиссия наблюдается на

протяжении всей беременности и послеродового периода. Прекращение

лактации у таких больных может сопровождаться обострением болез-

ни. Во И триместре беременности прогрессирование болезни возникает

редко. Такое течение заболевания связывают с антагонизмом гонад и

752

вилочковой железы. В 1 триместре беременности, когда обостряется

заболевание, содержание гормонов желтого тела преобладает над эс-

трогенами. В более поздние сроки беременности, когда плацента на-

чинает вырабатывать эстрогены, миастенические расстройства сгла-

живаются. Авторы полагают, что эстрогены повышают продукцию

ацетилхолина и его медиаторную активность.

Особого внимания заслуживают больные со среднетяжелой и тя-

желой формами заболевания Обострение миастенического процесса

возникало почти у половины этих больных и у 1/4 сохранялось до

конца беременности. У каждой 4-й женщины отмечены осложнения в

родах и после них. У больных этой группы нередко рождались дети с

неонатальной или транзиторной формой миастении. Мы наблюдали

этих больных, поскольку исследование проводилось в Научном цент-

ре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Больные миастенией в период беременности должны находиться

под наблюдением невропатолога и акушера-гинеколога.

Беременность может быть разрешена женщинам, которые получи-

ли курс рентгенотерапии или им была произведена тимэктомия с хо-

рошим эффектом и наступлением стойкой (1-2 года) ремиссии заболе-

вания. Эти больные не нуждаются в лечении или принимают неболь-

шие поддерживающие дозы антихолинэстеразных препаратов.

И. П. Иванов и соавт. (1989) не обнаружили существенных раз-

личий в течении миастении во время беременности, а также в течении

и исходах беременности у больных после перенесенной тимэктомии и

без нее. Они отметили увеличение числа осложнений в родах, обо-

стрений патологического процесса во время беременности и вероят-

ности рождения больного ребенка в зависимости от тяжести миасте-

нии к моменту наступления беременности. Больные в состоянии ремис-

сии или с локальными легкими формами заболевания хорошо перено-

сили беременность: у большинства женщин на протяжении ее отмеча-

лось уменьшение выраженности симптомов болезни.

Роды у большинства женщин протекали без осложнений, дети

были здоровы.

При ухудшении состояния в I триместре беременности больные нуж-

даются в госпитализации в неврологический или акушерский стационар

под наблюдение невропатолога. Нарастание симптомов миастении явля-

ется показанием для прерывания беременности при любом сроке. Осо-

бенно нуждаются в прерывании беременности больные, которым до бе-

ременности не производили рентгенотерапию или тимэктомию, а также

при возникновении миастении во время беременности В последнем слу-

753

чае ремиссия может не наступить. Миастения, возникшая во время бе-

ременности, является абсолютным показанием для ее прерывания.

Показанием для прерывания беременности служат прогрессирова-

ние заболевания, не коррегируемое холинэстеразными препаратами и

препаратами калия, особенно при вовлечении в процесс функций жиз-

ненно важных органов. В этих случаях прерывание беременности пока-

зано при любом сроке (Иванов И.П. и соавт., 1983). Однако при на-

стойчивом желании женщины может быть предпринята попытка сохра-

нения беременности при условии начала лечения преднизолоном, кото-

рое должно продолжаться на протяжении всей беременности в дозе 40-

60 мг через день и в послеродовом периоде с постепенным снижением

дозы и последующей отменой препарата. Лечение преднизолоном тре-

буется и женщинам, у которых миастения возникла во время беремен-

ности. При этом следует иметь в виду, что у больных миастенией на

фоне приема глюкокортикоидов наряду с регрессированием миастени-

ческих расстройств имеется некоторая тенденция к ухудшению показа-

телей центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда,

что существенно не зависит от длительности приема преднизолона. И

это при том, что у большинства больных миастенией генерализованной

формы имеется поражение сердечно-сосудистой системы, определяемое

как "миастеническое сердце" (Мамиконян А.А. и соавт., 1990).

У 20% больных течение беременности осложняется присоединени-

ем гестоза. Нужно быть осторожным в отношении широко применяе-

мых для лечения нефропатии средств. Поскольку аминазин, дипразин,

седуксен, дроперидол в различной степени ухудшают мышечную про-

водимость, их назначать не следует. Магния сульфат обладает сла-

бым седативным и миорелаксирующим действием, поэтому инъекции

этого препарата желательно производить одновременно с приемом

антихолинэстеразных средств. Диуретики использовать не рекоменду-

ется, так как они вызывают большую потерю калия. Поэтому при на-

значении салуретиков необходимо соблюдать диету, богатую кали-

ем, и вводить его соли в виде лекарственных препаратов; требуется

постоянный контроль за уровнем электролитов в крови.

У беременных, получающих антихолинеэстеразную терапию, час-

ты явления угрожающего аборта.

За 2-3 нед. до срока родов больных рекомендуется госпитализировать

для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. При легкой

форме миастении и удовлетворительном состоянии больной во время бере-

менности допустимы самопроизвольные роды. Обычно продолжитель-

ность родов невелика, что объясняется релаксацией произвольных мышц

754

и силой маточных сокращений, стимулируемых антихолинэстеразны-

ми препаратами. При затяжном втором периоде родов или ухудшении

состояния плода роды необходимо закончить наложением акушерских

щипцов. Кесарево сечение производится при кризовых состояниях

или по акушерским показаниям.

Во время родов усиленная физическая нагрузка неизбежна, поэтому

доза антихолинэстеразных препаратов должна быть увеличена на 1/3.

Одновременно проводится внутривенное вливание препаратов калия и

витаминов группы В. В связи с применением антихолинэстеразных пре-

паратов у рожениц может развиться чрезмерная родовая деятельность

или ее дискоординация, для лечения которых обычно применяются нар-

котические вещества, у больных миастенией крайне нежелательные.

Во время родов и после них может возникнуть острая дыхатель-

ная недостаточность вследствие прогрессирования заболевания. В

этом случае необходима интубация для проведения искусственной

вентиляции легких.

Назначая лечение миастении во время беременности, следует учи-

тывать, что значительная часть больных до нее получали антихолинэс-

теразные препараты - прозерин, пиридостигмина бромид (калимин, ок-

сазил). Их прием необходимо продолжить и во время беременности.

Доза препарата регулируется в зависимости от срока беременности и

состояния больной. Препараты не идентичны по своей активности и

продолжительности действия. Так, оксазил в 2 раза активнее прозери-

на. Таблетка оксазила (10 мг) соответствует 2 таблеткам прозерина по

15 мг. Действие оксазила наступает позднее, но длится дольше (6-7 ч).

Калимин (в таблетке 60 мг) в 4 раза слабее прозерина, но его эффект

продолжается 7-8 ч, он менее токсичен, чем другие препараты. Актив-

ность прозерина усиливается назначением препаратов калия.

В период ухудшения состояния целесообразно увеличить прием

препаратов калия, а во второй половине беременности добавить ве-

рошпирон. Дозу антихолинэстеразных препаратов следует увеличи-

вать очень осторожно во избежание развития холинергического криза.

При тяжелом течении заболевания за несколько дней до родов и пос-

ле них необходимо назначить преднизолон.

Миастенические кризы с расстройством дыхания требуют неотлож-

ных мероприятий. Препаратом выбора является прозерин. Его вводят

подкожно или внутривенно по 2 мл 0,05% раствора 3 раза в день с ин-

тервалом в 30 мин. Если дыхательный криз не купируется, необходимы

интубация или наложение трахеостомы с переводом больных на искус-

ственную вентиляцию легких (ИВЛ). В период проведения ИВЛ анти-

755

холинэстеразные средства вводят при наличии миастенических рас-

стройств со стороны миокарда. Дополнительным средством при

выведении из миастенического криза является внутривенное вве-

дение преднизолона (90-120 мг/сут).

Широко используемый хирургический метод лечения миастении -

удаление вилочковой железы (тимэктомия) - у беременных не описан.

Учитывая иротивопоказанность применения у больных миастенией

миорелаксантов курареподобного действия, транквилизаторов, нарко-

тиков, ответственным и непростым делом является обезболивание ро-

дов и кесарева сечения. Н Н. Расстригин и соавт. (1984) рекомендуют

во втором периоде родов при появлении признаков ухудшения дыхания

использовать поддерживающие дозы антихолинэстеразных препаратов

и преднизолона. При длительном применении во время беременности

антихолинэстеразных средств во втором периоде родов независимо от

состояния больных необходимо ввести 1 мл 0,05 % раствора прозери-

на. Отсутствие эффекта или ухудшение состояния больных после вве-

дения прозерина может свидетельствовать о передозировке антихоли-

нэстеразных препаратов и возможности развития холинергического

криза. В этом случае следует на 1-2 дня отменить указанные средства.

При наличии дыхательных расстройств необходимо своевременно пе-

рейти на искусственную вентиляцию легких. Обезболивание в родах

целесообразнее проводить с использованием "ненаркотических" аналь-

гетиков (лексир, анальгин), физических методов воздействия (электро-

аиалгезия, рефлексотерапия). Исключаются седативные, транквилизи-

рующие и другие нейротропные препараты, способные вызвать сниже-

ние тонуса поперечнополосатой мускулатуры. Поддержание основного

наркоза при кесаревом сечении лучше осуществлять с применением

комбинированной электроанестезии.

\Vittbrodt Е.Т., Рпагта О. (1997) обращают внимание на индуцирова-

ние миастении рядом лекарственных препаратов. К ним относятся пени-

цилламин, антибиотики группы аминогликозидов (неомицин, стрептоми-

цин, бацитрацин, цинрофлоксацин, капамицин, полимиксин В, колистин),

карбонат лития, хлорохин. Однако опасность не велика, учитывая, что

эти препараты противопоказаны беременным из-за их тератогенного или

фетотоксического действия, и обычно не употребляются. Но нейромышеч-

ную передачу импульсов нарушают и такие средства, как р-адреноблока-

торы (окспреналол, пропранолол), верапамил, антибиотики ампициллин,

эритромицин, которые широко используются во время беременности. На-

значения этих препаратов больным миастенией следуег избегать.

У 10-20% детей, рожденных женщинами, страдающими миастени-

ей, наблюдается преходящее состояние - миастения новорожденных. У

756

новорожденных наблюдаются повышенная секреция трахеобронхи-

ального дерева, общая слабость, мышечная гипотония, гипорефлек-

сия, ослабление сосательного рефлекса, слабый крик, частые присту-

пы асфиксии. Появившись в первые часы жизни, эти явления сохраня-

ются на протяжении 2-3 нед. Прозериновая проба подтверждает пре-

ходящий характер патологии: инъекции прозерина устраняют все сим-

птомы заболевания через несколько минут. Антихолинэстеразная те-

рапия, проводимая в течение 3 нед , полностью ликвидирует призна-

ки миастении. Дальнейшее развитие детей соответствует возрасту,

никаких миастенических симптомов у них не возникает.

У больных миастенией наиболее опасны послеродовые заболева-

ния, особенно маститы. Развитие инфекционного процесса нередко

служит причиной рецидивов миастении. Поэтому профилактика, в ча-

стности подавление лактации у больных с тяжелыми формами заболе-

вания, и своевременное лечение послеродовых заболеваний являются

важными моментами при ведении беременности и родов у больных

миастенией (Иванов И.П. и соавт, 1989).

Отдаленные результаты после беременности у большинства жен-

щин вполне благоприятны в течение многих лет. Лишь у 1/3 больных

миастенией, по данным Л.В. Догель и соавт, (1984), определяется от-

четливая тенденция к нарастанию миастенических проявлений. На-

чавшись в ближайшем послеродовом периоде, чаще на 2-3-и сутки,

симптомы медленно нарастают. Второе скачкообразное ухудшение

наблюдается через 6-10 мес. после родов. В дальнейшем процесс ста-

билизируется, но на более низком уровне и при приемах более высо-

ких доз антихолинэстеразных препаратов. Послеродовое обострение

более характерно для нелеченных больных или с недостаточным

терапевтическим эффектом. Ухудшение после родов более закономер-

но и протекает тяжелее, чем во время беременности.

ГЛАВА 8

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

У БЕРЕМЕННЫХ

Стоявший когда-то перед врачами вопрос: лечить или не лечить

женщину в период беременности, теперь рассматривается в иной плос-

кости - каким должно быть это лечение. Раньше его проводили и не

думали о плоде, полагая, что ему повредить нельзя: природа позабо-

тилась о его безопасности. По этой же причине не было ограничений

в использовании методов исследования у беременных. Ситуация изме-

нилась после "талидамидовой катастрофы" в 1961 г.

Тогда впервые заговорили о лекарственных эмбриопатиях в свя-

зи с возникшей в ряде стран Европы и Америке "эпидемией" врож-

денных пороков нижних конечностей у ребенка, если женщина прини-

мала в ранние сроки беременности снотворный препарат талидамид.

Многие врачи после этого перестали лечить беременных медикамен-

тозными средствами. Минуло 35 лет, но этот страх окончательно не

прошел. Он поддерживается отсутствием четких представлений о

влиянии того или иного препарата на организм плода. Поэтому сей-

час вопрос звучит иначе: чем можно лечить беременную?

За 35 лет химиками, фармакологами, клиницистами проделана ог-

ромная работа. Появилась возможность лечить не вслепую, а четко

осознавая достоинства и опасности применяемых средств.

Выяснялось влияние химиопрепаратов не только на развитие плода,

но и на течение гестационного процесса у женщины, на тономоторную

функцию матки. Оказалось, что ацетилсалициловая кислота и другие не-

стероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен,

напросин) способствуют перенашиванию беременности. Ампициллин, уг-

нетая биосинтез эстриола, может усугублять угрозу прерывания беремен-

ности; он не показан при угрозе выкидыша. Линкомицин, тормозя про-

цесс передачи импульсов с нерва на мышцу, способствует миорелакса-

758

ции и тем самым пролонгированию беременности, его не рекомендует-

ся применять в конце беременности.

Но основной проблемой при любых лечебных мероприятиях во

время беременности является их побочное действие на плод. Это в

полной мере относится к медикаментозным средствам.

В данной главе использованы материалы из работ Х.П.Кьюмерле,

К.Брендел (1987), Ю.Б.Белоусова и соавт. (1989, 1993), А.П.Кирющен-

кова, М.Л.Тарховского (1990), Б А.Гуртового и соавт. (1996) и др.

Фармакокинетика лекарственных веществ у беременных имеет

свои особенности: всасывание, распределение в органах и тканях,

выделение медикаментов изменяются в соответствии с физиологичес-

кими условиями беременности.

В это время уменьшается адсорбция лекарств из желудочно-кишечно-

го тракта. Гормональные влияния (прогестерон и другие гормоны) и меха-

нические воздействия (сдавление увеличенной маткой) снижают подвиж-

ность кишечника, способствуют его релаксации, замедлению продвиже-

ния пищи и большей продолжительности разрушительного воздействия

пищеварительных соков на лекарственные вещества. Увеличение объема

жидкости тела приводит к повышению объема распределения препарата

и тем самым влияет на другие фармакокинетические параметры (уменьше-

ние концентрации препарата в сыворотке крови, увеличение выделения

почками). Повышение объема распределения лекарственных веществ

обусловливает необходимость увеличения дозы препарата.

У беременных происходит более интенсивное разрушение медика-

ментов в печени. Это связано с большим накоплением в ней препара-

тов за счет лучшей диффузии свободной, не связанной с протеинами

фракции, а также увеличением метаболической активности печени в

результате стимуляции ее энзимов прогестероном, уровень которого

во время беременности повышается.

Существенно влияет на фармакокинетику лекарственных веществ во

время беременности уменьшение альбуминовой фракции крови. Боль-

шинство препаратов связывается белками крови, причем степень связы-

вания очень варьирует: от нескольких процентов до почти полного свя-

зывания. Снижение в III триместре беременности концентрации альбуми-

нов в крови на 1 г на 100 мл плазмы ведет к падению давления плазмы

на 20% и, следовательно, к ослаблению ее белковосвязывающей способ-

ности. Степень связывания в значительной мере определяет циркуляцию

вещества в организме - уровень в крови, диффузию в органы и ткани,

метаболизм, скорость выделения из организма. Биологической активнос-

тью и способностью к диффузии обладает лишь несвязанная с протеи-

759