Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

ГЛАВА 9

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

КОНТРАЦЕПЦИИ

В последние годы в нашей стране все активнее внедряются в

практику гормональные контрацептивные средства. При этом акцент

делается на их несомненных достоинствах. Это справедливо и объек-

тивно, поскольку неоднократно проверено. Меньшее внимание уделя-

ется недостаткам этих препаратов. Не потому, что гормональные

контрацептивы безукоризненны, а потому, что эта нежелательная сто-

рона их влияния на организм постепенно приобретает меньшее значе-

ние по мере совершенствования качества лекарственных средств.

Тем не менее, необходимо акцентировать внимание на отрицательных

последствиях контрацепции, в первую очередь пероральной, посколь-

ку речь идет о предотвращении беременности у больных женщин.

Важнейший принцип лекарственной терапии "не навреди". А на-

вредить можно, поскольку синтетические гормоны активнее есте-

ственных, а диапазон их воздействия столь же широк, как у природ-

ных. Влияние половых гормонов не ограничивается регуляцией со-

стояния репродуктивных органов, оно распространяется на обмен ве-

ществ, на функцию сердечно-сосудистой системы, печени, почек и т.д.

Прогресс фармацевтической промышленности позволяет созда-

вать новые препараты с направленным действием и ограничением по-

бочных влияний. За этими препаратами будущее. Сегодняшние сред-

ства лучше вчерашних, хотя и хуже завтрашних.

Спектр побочных эффектов оральных контрацептивов весьма широк.

Влияние на обмен веществ. Метаболические изменения при при-

еме оральных контрацептивов (ОК) могут проявляться в нарушении

углеводного и жирового обмена, увеличении в плазме крови факто-

ров свертывания крови, инсулина, ангиотензина, гормона роста, аль-

достерона, меди, железа и т.д.

Остановимся на этих изменениях несколько подробнее. А также на

тех последствиях (по существу, на тех заболеваниях), к которым мо-

гут привести эти изменения.

780

Гормональные контрацептивы содержат эстрогены и гестагены. Эс-

трогенный компонент ОК вызывает нарушение толерантности к глюко-

зе, приводит к изменениям в углеводном обмене характерным для са-

харного диабета у 13-15% женщин. Гестагенный компонент усиливает

или уменьшает эти изменения в углеводном обмене в зависимости от

типа гестагена. ОК оказывают антагонистическое действие на продук-

цию инсулина как у здоровых женщин, так и у больных диабетом. Ме-

ханизм нарушения толерантности к глюкозе сложен. Снижение скорос-

ти утилизации глюкозы под влиянием ирогестинов приводит к повыше-

нию секреции инсулина поджелудочной железой, которое, однако, не

способно компенсировать нарушение утилизации глюкозы. В результа-

те развивается относительная инсулиновая недостаточность. Дальней-

шее применение синтетических прогестинов и продолжающаяся стиму-

ляция р-клеток ведет к их истощению и развитию абсолютной инсули-

новой недостаточности. Дополнительное значение имеют усиление сек-

реции гормона роста передней долей гипофиза, увеличение продукции

пролактина аденогипофизом, повышение уровня свободных жирных

кислот в крови. Все эти вещества являются антагонистами инсулина.

Диабетогенное действие ОК чаще всего отмечается у женщин с отяго-

щенной в отношении сахарного диабета наследственностью, у женщин

старшей возрастной группы, а также у тучных женщин.

Важно, что изменения углеводного обмена носят транзиторный

характер и исчезают после прекращения приема контрацептива.

Влияние на жировой обмен характеризуется увеличением в плазме

крови у 10-20% женщин холестерина и липоиротеидов низкой плотнос-

ти, триглицеридов и фосфолипидов, т.е. атерогенных факторов, способ-

ствующих атеросклерозу сосудов. Выраженность указанных изменений

жирового обмена зависит от особенностей и дозы гормональных ком-

понентов в контрацептиве. Гестагены и эстрогены оказывают противо-

положное действие на липиды крови. Гестагены увеличивают в крови

концентрацию липоиротеидов низкой плотности и снижают содержание

липопротеидов высокой плотности. Этот атерогенный эффект контро-

лируется эстрогенами (Зернова З.Х. и соавт., 1981). Если гормоны хо-

рошо сбалансированы в препарате, как например в фемодене, не воз-

никает значительных отклонений в структуре липопротеидов. А трех-

фазный контрацептив триквилар, обладающий защитным влиянием на

обмен линидов, Л.В.Дубницкая (1988) рекомендует использовать у

женщин группы риска по развитию атеросклероза.

Прием ОК у некоторых женщин приводит к активации свертыва-

ющей системы крови и как следствие этого — развитию тромбозов и

781

эмболии. Увеличиваются вязкость крови, концентрация в ней фибри-

ногена, протромбина, проконвертина, факторов VII, VIII, IX, X, агре-

гация тромбоцитов. Наряду с этим увеличивается содержание фибри-

нолизина, антифибринолизина, плазминогена. Снижается уровень ан-

титромбина 111, толерантность к гепарину. Увеличивается содержа-

ние в плазме продуктов деградации фибрина и фибриногена. Умень-

шается время свертывания. Явления коагулопатии обусловлены эст-

рогенным компонентом ОК (Идрисова Л.Э., 1995).

ОК изменяют уровень гормонов в крови. Повышается содержание

СТГ, гормонов надпочечников, тиреоидных гормонов, инсулина; по-

нижается уровень лютеинизирующего гормона, фолликулостимулиру-

ющего гормона, эстрадиола, прогестерона.

Под воздействием ОК увеличивается объём циркулирующей кро-

ви, и вследствие гидремии развивается относительная анемия. Благо-

даря гиперпродукции альдостерона возрастают гипернатриемия и ос-

мотическое давление плазмы крови. При наличии здорового сердца

эти волемические сдвиги ведут к увеличению ударного объёма крови

и сердечного выброса.

Активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон наряду с уве-

личением минутного объема крови способствуют развитию артериаль-

ной гипертензии у 3-6% женщин. Чем дольше принимает женщина

ОК, тем чаще развивается гипертензия, через 5 лет ее частота увели-

чивается в 1,5-3 раза. Систолическое давление может повышаться на

20-40 мм рт. ст., диастолическое — на 10-20 мм рт. ст. Эти изменения

связаны с эстрогенным компонентом ОК. В плазме крови женщин с

гипертонической болезнью и женщин, принимавших ОК, обнаружено

однонаправленное изменение в соотношении эстрогенов, а именно

значительное преобладание эстриола по отношению к эстрадиолу.

Повышенная атерогенность плазмы крови, увеличение компонен-

тов свертывания крови, артериальная гипертензия являются факторами

риска инфаркта миокарда, который по данным ряда авторов развива-

ется чаще у женщин, пользующихся ОК, так же как и церебро-васку-

лярных нарушений, проявляющихся в виде ишемического инсульта.

ОК не вызывают поражения печеночных клеток при их исходном

здоровом состоянии. Влияние ОК на печень может сказаться в развитии

невоспалительного холестаза, доброкачественной гипербилирубинемии

вследствие изменения проницаемости клеточных мембран; в снижении

белковосинтетической функции, умеренном увеличении трансаминаз и

других печеночных ферментов, формировании желчнокаменной болезни.

"Мини-пили" оказывают на эти процессы незначительное влияние.

782

Половые гормоны оральных контрацептивов существенно изменя-

ют функцию органов мочевыделения. У каждой пятой женщины ОК

приводят к изменениям сократительной активности верхних мочевых

путей с последующим их расширением. При длительном применении

ОК, как комбинированных, так и "мини-пили", у женщин могут воз-

никнуть нарушения уродинамики верхних мочевых путей - дискинезия

и гиперкинезия, а в дальнейшем - гипотония и гипокинезия чашечно-ло-

ханочной системы и мочеточников. Происходящее при гормональной

контрацепции расширение чашечно-лоханочной системы верхних моче-

вых путей обусловливает упорную бактериурию вследствие того, что

стаз мочи способствует задержке микроорганизмов в почках. Эти нару-

шения предрасполагают к развитию или активации латентно протека-

ющего пиелонефрита у 11% женщин. У каждой четвертой женщины с

изменениями уродинамики на фоне приема ОК эти сдвиги носят вре-

менный характер и постепенно исчезают, несмотря на продолжение

применения контрацептивов (Датуашвили Т.Д., 1980).

Наибольшее значение в появлении этих нарушений имеет высо-

кое содержание гестагенов в ОК. Прогестерон усиливает Р-адренер-

гическую реакцию верхних мочевых путей, что приводит к снижению

их тонуса, а эстрадиол инактивирует а-адренергическую реакцию,

что также ведет к снижению мышечного тонуса.

Помимо расстройства уродинамики верхних мочевых путей и воз-

можности возникновения пиелонефрита имеются сообщения о разви-

тии нефролитиаза при приеме ОК: они оказывают отрицательное вли-

яние на фосфорно-кальциевый обмен и на фоне расстройства уроди-

намики ведут к камнеобразованию.

Таким образом, даже при беглом рассмотрении возможных небла-

гоприятных последствий употребления ОК оказывается, что они в неко-

торых, к счастью, не частых случаях, могут стать причиной развития се-

рьезных хронических заболеваний или острых опасных осложнений: са-

харного диабета, атеросклероза, холестатического гепатоза, желчнока-

менной болезни, гипертонической болезни, инфаркта миокарда, инсуль-

та, тромбозов и тромбоэмболии различной локализации. Автор, будучи

терапевтом, намеренно не упоминает гинекологические осложнения.

Большое внимание изучению побочных реакций уделила И.А.Ма-

нуйлова (1993). Среди таких рекций, связанных с приемом ОК, нема-

ло носящих экстрагенитальный характер, причем они зависят от каж-

дого из компонентов комплексного контрацептива.

С влиянием эстрогенов связаны головная боль, гипертензия, тош-

нота, рвота, головокружение, раздражительность, тромбофлебит, хло-

783

азма, судороги ног, вздутие живота. К биохимическим и гормональ-

ным нарушениям относятся повышение уровня кортизола, альдосте-

рона, ренина, ангиотензина, белковосвязанного иода, транскортина,

гиперкоагуляция крови, задержка соли и воды.

К гестагензависимым реакциям относятся увеличение массы тела

на 2-3 кг в течение 2 лет, повышенная утомляемость, депрессия, акнэ,

холестатическая желтуха, гиперхолестеринемия, анаболический эф-

фект.

При приеме ОК с преимущественным андрогенным влиянием мо-

гут повышаться аппетит, увеличиваться масса тела, появляться гир-

сутизм, угри, холестатическая желтуха, зуд кожи.

Важно то, что один и тот же препарат у разных женщин может

вызвать различные побочные реакции, и наоборот, один и тот же по-

бочный эффект порою бывает обусловлен различными ОК и исчезает

при назначении другого типа ОК, являющегося для данной женщины

наиболее оптимальным.

Побочные реакции могут быть ранними, поздними и появляться

после отмены контрацептива.

Ранние реакции наблюдаются в течение первых 3 мес. применения ОК

и выражаются в тошноте, головокружении, нарушениях углеводного и

липидного обмена. В эти же сроки повышается риск развития тромбофле-

бита и эмболии легочной артерии. В дальнейшем приему ОК могут сопут-

ствовать головная боль, утомляемость, раздражительность, депрессия.

К поздним осложнениям относятся гипертензия, инфаркт миокар-

да, желчнокаменная болезнь, кровоизлияния в мозг, нарушения зре-

ния на фоне развития синдрома ДВС. Ряд побочных реакций может

прогрессировать во время приема ОК: головная боль, увеличение

массы тела, хлоазма, гирсутизм, алопеция, гипертензия.

После отмены препарата появляются, в основном, гинекологичес-

кие осложнения.

Побочный эффект ОК приходится учитывать при анализе состоя-

ния каждой конкретной больной. Анамнестические данные о примене-

нии женщиной именно этого метода предупреждения беременности мо-

гут помочь в уточнении этиологии заболевания и способствовать раци-

ональному лечению, начальным элементом которого будет отмена ОК.

Все сказанное подводит к мысли о том, что не всем женщинам

следует рекомендовать гормональную контрацепцию.

И.А.Мануйлова (1993) считает, что группу "повышенного риска"

при назначении гормональной контрацепции составляют женщины с

ожирением, мигренью, депрессией, сахарным диабетом, тромбофлеби-

784

том или нефропатией в анамнезе, гипертензией, заболеваниями почек

и печени, хлоазмой, эпилепсией и бионхиальной астмой, подозрением

на злокачественные новообразования или с отягощенным анамнезом в

отношении рака молочной железы. Сочетание перечисленных факто-

ров, возраст женщины старше 35 лет и курение значительно повыша-

ют возможность появления осложнений при гормональной контрацеп-

ции и иногда могут стать противопоказанием для использования ОК.

К абсолютным экстра] енитальным противопоказаниям к назначе-

нию ОК относятся следующие заболевания, которые имеются у жен-

щины в настоящее время или были в прошлом"

1. Любой артериальный или венозный тромбоз, тромбоэмболия.

2. Поражение сосудистой системы головного мозга (посттравма-

тическое, ишемическое, кровоизлияния и проч.).

3. Ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда).

4. Гипертоническая болезнь.

5. Пороки сердца, особенно с легочной гипертензией.

6. Болезни печени: острые вирусные гепатиты, хронический ак-

тивный гепатит, цирроз печени, гепато-церебральная дистрофия, опу-

холи печени.

7. Желчнокаменная болезнь.

8. Доброкачественная гипербилирубинемия; холестатический ге-

патоз беременных в анамнезе.

9. Болезни почек.

10. Атерогеиные липидные нарушения.

11. Индивидуальные нарушения коагуляции или фибринолиза

(врожденная тромбофилия с патологическими уровнями факторов

свертывания, волчаночный антикоагулянт, состояние после спленэк-

томии, если количество тромбоцитов превышает 500x10

12. Мигрень.

13. Узелковый периартериит.

14. Иммобилизация нижних конечностей или операция на них.

Относительными экстрагенитальными противопоказаниями являются:

1. Тяжелый гестоз в анамнезе.

2. Депрессивные состояния.

3. Бронхиальная астма

4. Эпилепсия.

5. Серповидноклеточная анемия.

6. Сахарный диабет, предиабет.

7. Психозы.

8. Отосклероз.

785

9. Системные заболевания соединительной ткани: системная

красная волчанка, системная склеродермия.

10. Мононуклеоз в анамнезе.

11. Полицитемия в анамнезе.

12. Варикозное расширение вен.

13. Курение и возраст старше 35 лет.

14. Беременность.

15. Гиперпролактинемия.

16. Пограничная гипертензия (диастолическое АД выше 90 и

ниже 105 мм рт. ст.).

17. Лактация длительностью менее 6 мес.

18. Ношение глазных линз.

Представления о мегодах и средствах контрацепции необходимы не

только для планирования семьи, предотвращения нежелательной бере-

менности, но и для сохранения здоровья женщины. Есть виды контра-

цепции, которые противопоказаны женщинам со здоровой репродук-

тивной системой, но страдающим экстрагенитальными заболеваниями.

Женщинам с ревматическими пороками сердца оральные эстроген-ге-

стагенные препараты противопоказаны из-за риска развития тромбозов и

легочной гипертензии. Доказана гиперактивность тромбоцитов, умеренное

повышение свертываемости крови при одновременном снижении анти-

тромбинового и фибринолитического потенциала у этих больных под вли-

янием ОК. Рекомендация профилактически назначать аспирин в течение

всего времени использования ОК, т.е. годами, вряд ли заслуживает вни-

мания: это вовсе не безобидный препарат. Для женщин с ревматическими

пороками сердца более приемлем другой тип контрацепции. Это могут

быть депо-провера или еще лучше "механические способы".

Оральные контрацептивы, так же как внутриматочные спирали

(ВМС), не влияют на сократительную способность миокарда, не ухуд-

шают её (Григорян М.Р., 1987).

Женщинам, перенесшим коронарный тромбоз, противопоказаны

все варианты гормональной контрацепции. Они должны использовать

внутриматочные средства, презерватив, диафрагму со спермацидны-

ми веществами, но надежнее всего хирургический метод.

Женщинам, страдающим нарушениями свертывания крови (тром-

боцитопенической пурпурой, тромбоцитопатиями), наоборот, показа-

на контрацепция ОК. Содержащийся в них прогестерон уменьшает

кровоточивость.

При артериальной гипертензии любой природы ОК противопока-

заны и предпочтение должно быть отдано ВМС, не исключается на-

значение мини-пили вместе со спермацидами.

786

Хронические неспецифические заболевания легких (бронхиальная

астма, пневмосклероз, хроническая пневмония, бронхоэктатическая

болезнь) также служат показаниями для ВМС, поскольку антибиоти-

ки, применяемые для лечения этих заболеваний, являются антагонис-

тами метаболических эффектов ОК: ампициллин снижает контрацеп-

тивную эффективность, рифампицин может вызвать самопроизволь-

ные межменструальные выделения.

При системной красной волчанке, системной склеродермии про-

тивопоказана гормональная и внутриматочная контрацепция, если

больная принимает кортикостероиды. С осторожностью можно ис-

пользовать мини-пили, а оптимальна хирургическая контрацепция.

При другом коллагенозе — ревматоидном артрите, при кото-

ром не поражаются сосуды, можно рекомендовать ОК, мини-пили. А

ВМС противопоказаны, если больная принимает кортикостероиды.

Применение ОК у больных сахарным диабетом нельзя считать пока-

занным, поскольку существует риск сосудистых осложнений, быстрого

прогрессирования ретинопатии и диабетической нефропатии, активизации

и распространения генитальной инфекции. Вместе с тем, хорошо компен-

сированные больные сахарным диабетом могут использовать короткое

время ОК с дозой этинилэстрадиола не более 30 мг. Можно назначить

мини-пили. Применяют, например, у больных явным диабетом или предиа-

бетом ОК фемоден. Хотя ведение таких больных эндокринологом бывает

затруднительным, ухудшается контроль диабета, приходится корректиро-

вать дозу инсулина. При тяжелом течении сахарного диабета более пока-

заны внутриматочные, барьерные методы или хирургические.

Слепота, если она обусловлена диабетическими или сосудистыми

заболеваниями (следствие тромбоза сосудов сетчатки), является про-

тивопоказанием для ОК.

Заболевания желудочно-кишечного тракта также являются про-

тивопоказанием для ОК, если речь идет о неспецифическом язвенном

колите, болезни Крона, стеаторее или частичной гастрэктомии. Боль-

ные женщины могут пользоваться барьерными методами или хирурги-

ческой контрацепцией. В то же время ОК улучшают течение язвенной

болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Поскольку ОК способны вызвать холестаз, они противопоказаны

при доброкачественных гип ер билирубин ем иях (синдромах Жильбера,

Дабина-Джонсона или Ротора), а т.к. холестаз является одной из причин

активации воспалительного процесса в печени, ОК противопоказаны

женщинам во время острых вирусных гепатитов и в течение 6 мес. после

выздоровления от них, а также противопоказаны при хронических за-

787

болеваниях печени: активном гепатите и циррозе во избежание их

обострения. В этих случаях возможны введение ВМС, барьерные и

хирургические методы.

В связи с тем, что ОК стимулируют синтез холестерина и образо-

вание камней в желчном пузыре, они противопоказаны при желчно-

каменной болезни даже во время ремиссии её, но после холецистэкто-

мии противопоказание анулируется. Больным холелитиазом наиболее

адекватна внутриматочная или хирургическая контрацепция.

Наиболее приемлемы с точки зрения функции органов мочевыделе-

ния ОК, в которых соотношение эстрогенов и гестагенов не превыша-

ет 1:25. При таком соотношении не наблюдается пагубного действия

гормонов на почки и верхние мочевые пути. Вообще же заболевания

почек и верхних мочевых путей являются противопоказанием для гор-

мональной, оральной контрацепции, кроме мини-пили. Как показали

наши исследования (Шехтман М.М., Трутко Н.С., Курбанова М.Х.,

1985), оптимальным средством контрацепции для женщин, страдающих

гломерулонефритом или пиелонефритом, явлется внутриматочная спи-

раль. Возможно также применение презерватива, депо-провера.

При рецидивирующем цистите рекомендуются мини-пили, пре-

зерватив, инъекционная контрацепция, а применение диафрагмы вред-

но, так как не исключает обострение цистита.

Ожирение служит показанием для применения ВМС, презервати-

ва, спермацидных средств, окклюзии труб. С осторожностью можно

использовать мини-пили, ОК с дозой этинилэстрадиола не более 30

мг, диафрагму со спермацидом.

При гиперхолестеринемии любой природы противопоказаны ОК.

Следует назначить ВМС, мини-пили вместе со спермацидами или хи-

рургическую контрацепцию.

Из заболеваний коры надпочечников абсолютным противопоказа-

нием к применению ОК является синдром Иценко-Кушинга. При дру-

гих формах патологии надпочечников применение ОК допускается

под контролем функционального состояния кортикоидной системы.

При серповидноклеточной анемии целесообразно назначение депо-

провера и мини-пили. С осторожностью можно использовать ОК и ВМС.

Больным лимфогранулематозом рекомендуется назначать ОК,

депо-провера или хирургическую контрацепцию. ВМС противопока-

зана, если проводится лечение кортикостероидами.

Женщинам, больным лейкемией, показан только метод хирурги-

ческой контрацепции. С осторожностью можно назначить ОК с дозой

этинилэстрадиола не более 30 мг.

788

При мигрени у одних женщин использование ОК вызывает умень-

шение головных болей, у других — усиление. Если после приема ОК

боли усиливаются, эти средства противопоказаны. Анальгетики, при-

меняемые женщинами при головной боли, на фоне ОК способны вы-

зывать самопроизвольные межменструальпые выделения. Поэтому

лучше пользоваться ВМС, барьерными методами и мини-пили.

Больным рассеяным склерозом показаны хирургическая контра-

цепция, деио-провера или мини-пили. ОК противопоказаны, если

больная неподвижна, а ВМС — если больная чувствует боль.

При тяжелой миастении следует произвести окклюзию труб или

ввести депо-провера. Если больная неподвижна, ОК, содержащие 50

мг этинилэстрадиола, противопоказаны.

К применению ОК женщинами, страдающими психическими забо-

леваниями, не может быть единого подхода, поскольку ОК вызывают

развитие депрессии у одних женщин и улучшение их психического со-

стояния — у других. Поэтому при склонности к депрессии лучше при-

менять ВМС, презерватив или диафрагму со спермацидом.

Больным шизофренией, маниакально-депрессивным психозом ОК про-

тивопоказаны, им рекомендуется предлагать внутриматочную контрацеп-

цию или хирургическую, а при послеродовом психозе — ввести ВМС.

Женщинам, больным церебральным параличем или другими цереб-

роваскуляриыми поражениями, рекомендуется пользоваться депо-про-

вера или хирургическим методом контрацепции. ОК противопоказа-

ны, если больная неподвижна. Возможно также использование диаф-

рагмы, презерватива (Хаджиев Д. и соавт., 1881).

Эпилепсия служит противопоказанием для ОК, так как применяе-

мые для ее лечения иротивосудорожные препараты (фенитоин, фено-

барбитал и др.) потенцируют метаболическое действие ОК, наруша-

ется контроль эпилепсии, возможны самопроизвольные межменстру-

альные выделения. Больным эпилепсией рекомендуются депо-провера,

ВМС, хирургическая контрацепция.

Женщинам с задержкой умственного развития допустимо введе-

ние ВМС, депо-провера или хирургическая контрацепция. Все ос-

тальные методы противопоказаны.

При хлоазме (гиперпигментации кожи) могут быть применены

ВМС, трехфазные ОК, а прогестагеновые и инъекционные контрацеп-

тивы не показаны.

Женщинам с дефектом зрения, которые носят контактные линзы,

рекомендуется использовать ОК с дозой этинилэстрадиола 30 мг, но не

50 мг или мини-пили.

789