Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

Тетрациклинам присуще выраженное эмбриотоксическое дей-

ствие, проявляющееся в нарушении развития скелета плода и зубной

ткани. Механизм их действия на плод связан с участием в синтезе

протеинов, взаимодействии с кальцием и др. катионами, определяю-

щими минерализацию зубов. Действие тетрациклинов на рост скелета

начинает проявляться во II триместре беременности, когда возникают

центры окостенения. В связи с выраженной эмбриотоксичностью тет-

рациклины не рекомендуется применять во время беременности.

Макролиды (эритромицин, олеандомицин) проходят через плацен-

тарный барьер, но уровень их в фетальной крови невысок, как и в ам-

ниотической жидкости. Неблагоприятного действия на мать и плод

они не оказывают. Препараты рекомендуется применять во время бе-

ременности (при аллергии к пенициллинам и цефалоспоринам) для ле-

чения гнойно-воспалительных процессов.

Рифампицин противопоказан беременным, особенно в I триместре,

поскольку он оказывает тератогенное действие, может служить причи-

ной образования пороков мочеполовой системы, органа слуха, конеч-

ностей, а также гидроцефалии.

Метронидазол. Сообщений о неблагоприятном действии на плод

нет, однако имеются данные о канцерогенном влиянии на грызунов и

мутагенном - на бактерии. Поэтому нужно воздерживаться от назна-

чения препарата беременным, особенно в I триместре.

Сульфаниламиды легко проникают через плаценту. В большинстве

исследований не установлено прямого токсического действия на плод,

но есть подтверждение их тератогенного эффекта. Сульфаниламиды

конкурируют с билирубином за место связи с белками, вследствие чего

уровень свободного билирубина в сыворотке крови новорожденного

может повыситься, в результате увеличивается риск развития желтухи.

Значительно опаснее пролонгированные сульфаниламиды (сульфален,

сульфадимитоксин) и комбинированные (бактрим, бисептол).

Нитрофураны способны вызвать гемолиз у плода. В конце бере-

менности их применение нежелательно.

Противотуберкулезные препараты. Тубазид в I триместре бере-

менности может способствовать появлению множественных пороков

развития: ЦНС, сердца, желудочно-кишечного тракта, появлению но-

вообразований. Изониазид на протяжении всей беременности проти-

вопоказан (возможны пороки развития ЦНС и сердца, но есть и прямо

противоположное мнение). ПАСК - препарат выбора.

Назначение беременным нистатина не вызывает возражений, он

не реабсорбируется в кишечнике.

770

По поводу применения кортикостероидов существует немало воз-

ражений, основанных преимущественно на экспериментальных, а не

клинических данных. Лечение в ранние сроки угрожает расщеплени-

ем твердого неба. Длительное применение в дозе более 10 мг ведет к

задержке внутриутробного развития плода, к атрофии коры надпо-

чечников, гипогликемии, надпочечниковым кризам при рождении. Та-

кие дети часто нуждаются в заместительной терапии. Вместе с тем су-

ществует большой опыт (в том числе и наш собственный) лечения

иреднизолоном и его аналогами системных заболеваний соединитель-

ной ткани, хронических гепатитов и цирроза, болезней крови у бе-

ременных (в дозе до 20 мг в 1 триместре и до 30 мг со II триместра)

без ущерба для плода и новорожденного, с благополучными отдален-

ными результатами.

Противовоспалительные средства негормональной природы. Аце-

тилсалициловая кислота отличается тератогенным и эмбриотоксическим

действием: формируются врожденные пороки сердца, диафрагмальная

грыжа. Прием даже 1 таблетки в неделю может привести к резорбции

плода. Описаны внутриутробная гипотрофия плода, его кровоточивость

из-за влияния антиагреганта на функцию тромбоцитов, перенашивание

беременности. Существует мнение, что этот препарат противопоказан

беременным. Однако он широко применяется для лечебных целей (при

ревматизме), для профилактики гестоза и других осложнений беременно-

сти. То же относится и к другим препаратам этой группы - индометаци-

ну, ибупрофену, напросину - хотя у каждого из них наблюдались побоч-

ные эффекты. Вольтарен, как и аспирин, особенно опасен в начале бере-

менности (он вызывает те же осложнения). Применять анальгин, бутади-

он, фенацитин, амидопирин нежелательно на протяжении всей беремен-

ности из-за возможных агранулоцитоза, полидактилии, заращения ануса

у плода; индометацин, ибупрофен, напросин могут способствовать

преждевременному закрытию артериального протока, что приводит к

стойкой легочной гипертензии, перенашиванию беременности; метиндол

- к задержке развития плода, лейкопении, анемии.

И по поводу антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин,

пипольфен) единого мнения нет. Одни авторы предлагают запретить их

прием в I триместре в связи с тератогенным влиянием (полидактилия, де-

формация стоп, гипоплазия легких, почек, мочевого пузыря); они служат

причиной бесплодия у взрослых. Если препарат применять перед рода-

ми, у новорожденного может возникнуть генерализованный тремор, по-

нос. Если беременная перед родами принимает длительно димедрол, у

новорожденного выражены явления абстиненции (беспокойство, повы-

771

шенная возбудимость). Другие исследователи (как и мы) не отметили

вредного влияния антигистаминных препаратов на плод, и поэтому счи-

тают возможным использовать их во время беременности и после родов.

Наркотические обезболивающие средства (морфий, омнопон, ко-

деин) могут стать причиной пороков ЦНС и сердца, расщепления

твердого неба, абстинентного синдрома новорожденных. Промедол и

фентанил, назначенные в последние 2 месяца беременности, угнетают

дыхательный центр плода и новорожденного.

Барбитуровые снотворные (барбамил, фенобарбитал) противопо-

казаны на всем протяжении беременности. С их употреблением связы-

вают гипоплазию конечностей, пороки сердца, ЦНС, широко рас-

ставленные глаза, низко расположенные уши, куполообразное небо,

редкие зубы у новорожденных, неонатальные кровотечения.

Амикаин также в любые сроки беременности может привести к

гипербилирубинемии у плода, билирубиновой энцефалопатии, рети-

нопатии, деформации конечностей, нарушению ритма сердца.

Седуксен, элениум в ранние сроки беременности поражают ЦНС

плода, вызывают ядерную желтуху, а в поздние - апноэ новорожденных.

Диазепам опасно назначать в I триместре из-за возможного рас-

щепления губы и неба у плода.

В отношении антикоагулянтов существует большая определен-

ность. Гепарин как крупномолекулярное вещество не проходит через

плаценту, и его применение со II триместра беременности не может

причинить вред плоду. Непрямые антикоагулянты (фенилин, синкумар,

неодикумарин) опасны для плода, особенно в I триместре, т.к. иниции-

руют кровоточивость, развитие седловидной деформации носа, анома-

лии глаз, стеноз хоан, брахидактилию, умственную отсталость, воз-

можность травмы ЦНС в родах. Однако с 13 по 37 неделю (лучше с

III триместра) их приходится назначать при угрозе трмбозов и эмболии,

например, у женщин с искусственным клапаном сердца. Предпочти-

тельны короткие курсы. Перед родами следует возобновить лечение ге-

парином. В качестве антиагрегантов применяют курантил, трентал, ре-

ополиглюкин. При лечении тромбозов и эмболии тромболитическая те-

рапия урокиназой и стрептокиназой не представляет угрозы для плода.

Средства лечения болезней сердца. Строфантин, корглюкон, ди-

гоксин не противопоказаны. Во время беременности наблюдается уве-

личение почечного клиренса дигоксина и наполовину снижается его

концентрация, в плазме крови (по сравнению с таковой у неберемен-

ных). Поэтому дозу дигоксина нужно увеличить во время беременнос-

ти и снова уменьшить после родов.

772

Не противопоказан эуфиллин; он улучшает коронарный крово-

ток, кровоснабжение почек, мозга, бронхиальную проходимость, сни-

жает артериальное давление, хотя в некоторых наблюдениях отмече-

но развитие нежелательной брадикардии у плода в I триместре и па-

роксизмальной тахикардии в конце беременности.

Хинидин, применяемый при аритмиях, в первой половине бере-

менности может вызвать гемолиз эритроцитов, неврит зрительного не-

рва, миастению.

Применение кофеина в большинстве случаев не вызывает возра-

жений, но и он в первые 3 месяца беременности может быть причиной

гипербирубинемии и даже смерти плода.

Катехоламины (адреналин, норадреналин, дои амин) разрушаются

в плаценте и не доходят до плода.

Сахарный диабет у беременных, даже II типа, принято лечить ин-

сулином - крупномолекулярным веществом, не проходящим через пла-

центу. Пероральные антидиабетические средства (адебит, букарбан,

бутамид и др.) противопоказаны. В первые 4 месяца беременности с

их употреблением связывают полидактилию, деформацию стоп, поро-

ки развития сердца, ушей, гипоплазию легких, почек, мочевого пузы-

ря, в дальнейшем мужское и женское бесплодие, а в последние 2 ме-

сяца беременности - генерализованный тремор, диарею у новорож-

денного, картину обстиненции.

Аптитиреоидные препараты (мерказолил и др.) противопоказаны

на всем протяжении беременности из-за развития зоба с гипо- или ги-

пертиреозом, пороков развития ЦНС, умственной отсталости у ребен-

ка. Однако ими приходится пользоваться, иначе прогрессирует забо-

левание у матери и плод страдает в еще большей мере.

Витамины могут принести не пользу, а вред в I триместре беремен-

ности (приведенные данные получены в эксперименте на животных).

Витамин С способен вызвать гибель эмбриона, самопроизвольный вы-

кидыш. Витамин А (ретинол) может быть причиной множественных по-

роков развития, особенно ЦНС, глаз, неба. Витамин Е (токоферол)

также вызывает формирование пороков ЦНС, глаз, скелета. Витамин

РР (никотиновая кислота) опасен из-за развития пороков развития

ЦНС, гибели эмбриона. Витамин О при передозировке может привести

к кальцификации органов плода. Викасол способен вызвать гемолиз

эритроцитов, билирубиновую энцефалопатию, пороки развития ЦНС,

скелета. Со II триместра беременности витамины безопасны.

Невсасываюгциеся антациды (альмагель, фосфалюгель, трисили-

кат магния, гидроокись алюминия, каолин, гавискон, гелусил-лак)

773

широко применяются при заболеваниях пищевода, желудка. Однако в

начале беременности окись магния, альмагель назначать не следует в

связи с возможностью развития пороков сердца и почек у плода. Ма-

алокс не противопоказан на всем протяжении беременности. Возмож-

но применение некоторых неселективных М-холинолитиков (мета-

цин, платифиллин). Селективные М-холинолитики (гастроципин,

пиренципин) противопоказаны.

Блокаторы Н

-гистаминовых рецепторов и цитопротективные

средства (зантак, рамицидин, домперидон, сукральфат, бетанекол,

тагамет) с успехом применяющиеся вне беременности для лечения бо-

лезней органов пищеварения, беременным противопоказаны, посколь-

ку не изученно их влияние на плод.

Репаранты (солкосерил, гастрофарм) использовать можно.

Подавление хеликобактерийной инфекции желудка и кишечника,

осуществляемое препаратом де-нол изолированно или в сочетании с

антибактериальнными средствами (оксациллином, метронидазолом,

фурозалидоном) у беременных не может быть осуществлено - де-нол

как производное висмута противопоказан. Не рекомендуется назна-

чать и другие препараты, содержащие висмут: ротор, викалин.

Противоглистные средства не приносят вреда плоду, т.к. не ре-

абсорбируются в кишечнике.

Противоопухолевые препараты вызывают множественные пороки

развития и противопоказаны во время беременности.

Антидепрессанты также противопоказаны из-за возможного фор-

мирования пороков развития конечностей у плода.

Цитостатические средства (миелосан, 6-меркаптопурин, цикло-

фосфан) вызывают пороки развития: дефекты глаз, расщепление неба,

аномалии конечностей, задержку роста. Они противопоказаны на

протяжении всей беременности.

Лечение соматических заболеваний в послеродовом периоде свя-

зано с заботой о том, чтобы лекарство, достигая ребенка с материнс-

ким молоком, не повредило ему.

Секреция грудного молока находится под контролем пролактина.

А на уровень пролактина разнонаправленно влияют некоторые ле-

карственные препараты. Например, секреция пролактина снижается

под влиянием бромкриптина, Ь-допы и повышается под влиянием ме-

тилдопы, теофиллина.

Лекарства попадают в молоко, проходя через биологические мемб-

раны и путем диффузии через межклеточное пространство. Степень и

способность вещества связываться с плазменными молочными белками

774

определяет концентрацию вещества в цельном молоке. Препараты,

имеющие выраженное сродство с белком плазмы крови, плохо пере-

ходят в молоко. Жирорастворимые препараты быстрее проникают в

молоко, чем водорастворимые, из-за большей проницаемости липид-

ных мембран для таких веществ.

При выделении лекарств с женским молоком они попадают в орга-

низм ребенка и могут оказывать на него неблагоприятное действие, ко-

торое в свою очередь проявляется в виде токсических и аллергических

реакций. При лечении антибиотиками, кроме того, существенные изме-

нения может претерпевать микрофлора организма ребенка.

Исследования влияния лекарственных препаратов, находящихся

в материнском молоке, на плод еще более сложны и ненадежны, чем

в антенатальном периоде. Поэтому данные литературы более огра-

ничены и противоречивы. Лучше других групп лекарственных

средств изучены антибиотики. Многие принципы воздействия анти-

биотиков на организм плода подобны влиянию других лекарствен-

ных средств. В таблице 56 представлены данные о влиянии лекар-

ственных веществ иа ребенка.

Неблагоприятному воздействию антибиотиков, попавших в орга-

низм новорожденного с молоком матери, способствуют незрелость пе-

чени и почек, свойственные этому периоду развития. У новорожден-

ных отмечается замедленное всасывание препаратов из желудочно-

Таблица 56

Влияние лекарственных препаратов,

экскретируемых молоком матери, на ребенка

Противопоказаны

Потенциально опасны

(без клинического

подтверждения)

Данные

противоречивы

Безопасны

Левомицетин

Тетрациклины

Аминазин

Пенициллины

Фенобарбитал?

Сульфаниламиды

Антрахиноны

Цефалоспорины

Соли лития?

Транквилизаторы

Фенолфталеин

Линкомицин

Резерпин

(седуксен и проч.)

Атропин

Клиндамицин

Фенилин

Теофиллин

Кофеин

Эритромицин

Радиоактивный иод

Бикарбонет натрия

Аминогликозиды

Тиоурацил

Преднизолон

Амитриптилин

Дифенин

Невиграмон

Р -адреноблокаторы

Изониазид

Каптоприл

Мепребомат

Дигоксин

Салициллаты

Соли магния

Циметидин

Соли алюминия

Цитостатики

Бисакодил

Дыхательные

Дикумарины

депрессанты

Гепарин

775

кишечного тракта, более низкий метаболизм по сравнению со взрос-

лым организмом, главным образом за счет снижения метаболической

активности печени; более медленное выведение препаратов почками.

Низкое связывание антибиотиков белками сыворотки крови, отме-

чающееся у новорожденных, по сравнению с кровью взрослых, приво-

дит к более полной диффузии их из крови в ткани, где создается высо-

кий уровень препаратов. Эти особенности циркуляции антибиотиков у

новорожденных приводят к более длительному их пребыванию в орга-

низме, обусловливают кумуляцию препаратов и таким образом повы-

шают возможность вредного влияния на организм ребенка.

Практически все антибактериальные препараты, вводимые лакти-

рующей женщине, проникают в молоко. Однако степень их перехода

существенно отличается для препаратов разных групп.

Одни антибиотики легко проникают в молоко и создают в нем

сравнительно высокий уровень, другие переходят в молоко в малых

количествах и не представляют реальной опасности для ребенка.

Пенициллины в ограниченном количестве переходят в молоко, в

том числе и широкого спектра действия: ампициллин, амоксициллии,

пиперациллин и др. Низкая экскреция пенициллинов с молоком обус-

ловлена высокой степенью связывания их с белками плазмы крови и

интенсивным выделением почками.

Цефалоспорины плохо проникают в молоко. Однако их максималь-

ная концентрация в молоке несколько выше, чем для пенициллинов.

Макролиды достаточно хорошо переходят в молоко, достигая

50% от максимальной концентрации в крови матери.

Аминогликозиды выделяются с грудным молоком в сравнительно

больших количествах. Кроме того они неблагоприятно влияют на

микрофлору кишечника новорожденных, так как почти не всасыва-

ются из кишечного тракта.

Тетрациклины хорошо проникают в грудное молоко; об их вред-

ном влиянии уже говорилось.

Левомицетин в значительной мере перходит в грудное молоко, содер-

жание в молоке лишь в 1,5-2 раза ниже, чем в крови матери. Антибиотик

легко накапливается в организме ребенка из-за отсутствия разрушаю-

щих его ферментов, низкой метаболической функции печени, замедлен-

ной элиминации почками. Это приводит к развитию "грей-синдрома".

Линкомицин также хорошо проходит в грудное молоко.

Клиндамицин обнаруживается в молоке в небольшом количестве,

однако применять его в период лактации не рекомендуется из-за воз-

можности развития у ребенка исевдомембранозного колита.

776

Рифампицин плохо переходит в молоко.

Сульфаниламиды проникают в молоко, и у новорожденного воз-

можны желтуха, гемолитическая анемия, катаракта, нарушение функ-

ции печени и почек.

Фурадонин и налидиксовая кислота лишь в очень редких случаях

могут вызвать гемолиз у детей.

Гипотензивные препараты. (3-адреноблокаторы в незначительном

количестве попадают в молоко и практически не влияют на плод,

хотя описаны брадикардия и гипогликемия у новорожденного. Так

же незначительно попадание в молоко препаратов а-метилдопа, кло-

нидина, гидралазина.

Если женщина за 3-4 недели до родов лечилась резерпином, у ре-

бенка выражены сонливость, насморк, диспепсические расстройства.

Антагонисты ангиотензиннревращающего фермента можно приме-

нять в послеродовом периоде, поскольку они плохо проходят в моло-

ко. Только 0,6% каптоприла от его уровня в плазме матери определя-

ют в молоке. Это безопасно для плода.

Сердечные гликозиды не оказывают неблагоприятного влияния на

новорожденного, как и на плод.

10% материнской дозы теофиллина проникает с молоком в орга-

низм плода, и это количество может вызвать у ребенка капризность,

раздражительность, возбуждение. Высокие дозы препарата, необхо-

димые для бронходилатации, приводят к большой концентрации пре-

парата в плазме и молоке матери. Поэтому рекомендуется назначать

пролонгированные препараты, которые медленно всасываются.

1% кофеина проникает в молоко, это количество безвредно.

Экскреция с молоком $-адреностимуляторов не описана, при

бронхоспазме у беременных их назначение требует большой осторож-

ности, а после родов - безопасно.

Не опасны адреналин и норадреналин - они разрушаются в желудке

ребенка. А в отношении атропина мнения не одинаковы. Одни считают,

что он противопоказан родильницам, т.к. может вызвать токсический эф-

фект у ребенка, снизить секрецию молока, другие - отрицают это.

Переход кортикостероидов в молоко и его влияние на новорож-

денных изучено лишь экспериментально. Результат отрицательный. В

отношении людей достаточных данных нет.

Салициллаты, пиразолоновые производные обнаруживаются в мо-

локе в ничтожных количествах, их можно назначать.

Фенацетин, парацетамол плохо элиминируются из организма ре-

бенка, могут вызвать развитие метгемоглобина, гломерулонефрита.

777

В отношении барбитуратов (люминал, тиопентал) ситуация та-

кая же. В эксперименте на животных новорожденный страдает, осо-

бенно его метаболизм половых стероидов. Но наблюдений на челове-

ке почти нет, отмечают лишь сонливость и вялое сосание ребенка.

Снотворные средства предпочитают кормящим матерям не назначать.

Антикоагулянты в послеродовом периоде безопасны. Крупная мо-

лекула гепарина не проходит через липидный барьер. Непрямые кума-

риновые антикоагулянты имеют большое сродство с белками плазмы,

практически не попадают в молоко и потому не противопоказаны.

Диазепам, седуксен, реланиум экскретируются молоком, это вызыва-

ет сонливость ребенка. В отношении элениума, тазепама данных нет.

Иод и его производные, тироксин содержатся в грудном молоке в

значительном количестве, это может привести к гипертиреозу. Если

родильница принимает эти препараты, следует отказаться от грудно-

го вскармливания.

Антитиреоидные средства противопоказаны родильницам. В мо-

локе они в таком количестве, что блокируют щитовидную железу ре-

бенка, угнетая ее функцию.

Инсулин разрушается в пищеварительном тракте ребенка.

Гипотиазид снижает секрецию молока. В плазме ребенка он не

определяется. Другие мочегонные также не накапливаются в молоке.

Слабительные средства. Раствор сернокислой магнезии нежела-

тельных последствий у ребенка не вызывает. Растительные слабитель-

ные могут стимулировать диарею у ребенка. Такие слабительные,

как бесакодил, фенолфталеин, алоэ, парафиновое масло, агар-агар,

солевые слабительные не проникают в молоко.

Циметидин родильницам назначать не рекомендуется.

Опий, атропин, хинин, индометацин, скополамин присутствуют в

молоке в ничтожных количествах, их можно вводить родильницам.

Антигистаминные препараты безвредны для ребенка.

Витамины проникают в молоко в большом количестве и могут

быть полезны ребенку, также как и препараты железа.

Цитостатики и иммунодепрессанты определяются в молоке в

большом количестве. Родильницам следует прекратить грудное вскар-

мливание.

Абсолютно противопоказаны в послеродовом периоде: левомице-

тин, дифенин, фенобарбитал, радиоактивный иод, тиоурацил, соли

лития, фенилин. Эти препараты могут попадать в организм ребенка в

небольшой дозе - больше 1% от суточной дозы матери и оказывать

повреждающее действие на ребенка.

778

До сих пор речь шла о монотерапии соматических заболеваний у

беременных и родильниц. Такая терапия ограниченно возможна. Оче-

видно, что сочетанное лечение несколькими препаратами оказывает

более вредное влияние на плод и новорожденного, а на практике не-

редко применяют одновременно много лекарств. Их взаимное влия-

ние не только на организм плода, но и на материнский не изучено.

Полипрагмазия - реальность нашей жизни; обычно врачи игнорируют

ее, больше опасаясь упреков в том, что не дали какое-то лекарство.

Оптимальной может быть такая рекомендация: не назначать больше 3

лекарств одновременно, хорошо обосновывая их использование.

Итак, лечить беременных и родильниц нужно. Но тщательно об-

думывая, какие средства использовать, в какой дозе и сколь длитель-

но. Лучше всего избегать крайностей.