Сандомирский М.Е. Психосоматика и телесная психотерапия: Практическое руководство

Подождите немного. Документ загружается.

фаза конфликта, в которой на первый план выступают вызванные

им соматические нарушения. При длительном существовании кон-

фликта описанные фазы могут повторно сменять друг друга, что,

по мнению Б. Любан-Плюцца и др. (1984), объясняет часто наблю-

даемую в психосоматической клинике смену невротических симп-

томов и телесных расстройств: «Невротические симптомы отчетливо

отступают при формировании телесной болезни и часто возвраща-

ются при выздоровлении от нее». На практике понимание этой за-

кономерности исключительно важно для обеспечения преемствен-

ности психологической (психокоррекционной) и медицинской по-

мощи лицам, страдающим психосоматическими заболеваниями.

Чаще всего такие пациенты первоначально обращаются по поводу

телесных проявлений своих душевных расстройств в общую лечеб-

ную сеть, где купирование или смягчение соматических жалоб рас-

сматривается как критерий «излечения». На самом же деле болезнь

просто переходит из соматической в психоэмоциональную фазу, а

лежащий в ее основе внутрипсихический конфликт остается нераз-

решенным.

9. Соматизация

Данным термином обозначается «отелеснивание» негативных

эмоций, приводящее к возникновению дискомфортных телесных

ощущений, а при их длительном существовании - к разнообразным

нарушениям внутренних органов. С современных позиций, суще-

ствует две точки зрения на соматизацию:

а) соматизация может рассматриваться как слом механизмов пси-

хологической защиты (Бассин Ф.В., Прангишвили А.С., Ше-

розия А.Е., 1978), «прорыв психологической обороны»;

б) соматизация - это не «ошибка» психологической защиты, а ее

собственный продукт. Это на самом деле результат действия

именно механизмов защиты, но защиты несовершенной (то есть

вытеснения, а не сублимации). Соматизация - аналог вытес-

нения, его проявление на телесном уровне.

Принято считать, что среди лиц, обращающихся за медицинс-

кой помощью, значительная часть в действительности страдает не

Глава 3

теми заболеваниями, которые служат поводом для обращения, а

различными формами соматизации (Kellner R., 1991). Среди посе-

тителей поликлиник трудоспособного возраста доля таких пациен-

тов может достигать 30%. Подобное положение закономерно, ведь

соматизация - склонность к переживанию психологического стресса

на физиологическом уровне, вследствие которой развиваются ре-

альные соматические (психосоматические) нарушения (Холмого-

рова А.Б., Гаранян Н.Г., 2000). Происходит же это в определенной

последовательности: вначале человек не допускает естественного

отреагирования своих эмоций, их внешнего выражения, стремится

сохранять невозмутимость в глазах окружающих. В результате «за-

держанные» эмоции проявляются в виде телесных ощущений, на

фоне ипохондрической настроенности воспринимаемых как прояв-

ления возможной болезни. И если подобный стереотип поведения

становится привычным, то постепенно вследствие накопления вы-

званных эмоциями физиологических сдвигов формируется уже и

реальная болезнь. По мнению В.Д. Тополянского и М.В. Струковс-

кой (1986), она становится «закономерным результатом последо-

вательного культивирования так называемых задержанных эмоций»

и может тем самым рассматриваться как «плата современного ци-

вилизованного человека за умение властвовать собой». Как пишут

А.Б. Холмогорова и Н.Г. Гаранян (1994), «ценность рационального

мышления, характерная для западной культуры, приводит к недо-

оценке роли эмоций в жизни и здоровье человека и даже к рассмот-

рению этой роли как негативной - деструктивной и разрушитель-

ной». Нередко приходится читать в прессе и слышать фразы: «от-

бросим эмоции в сторону», «будем говорить без эмоций». Очевидно,

что подобные социальные стереотипы игнорирования эмоциональ-

ной стороны жизни, сдерживания чувств (а точнее, попытки скрыть

их от окружающих) приводят к соматизации.

Предрасполагают к развитию соматизации также инфантиль-

ные особенности личности - пассивность, сдерживаемая агрес-

сивность, завышенный уровень притязаний в сочетании с зависи-

мостью (Былкина Н.Д., 1997). В качестве возможного механизма

соматизации описываются индивидуальные особенности сомато-

сенсорного восприятия (как висцерорецепции, так и кинестетичес-

кой рецепции), связанные с ипохондрическим стилем реагирова-

ния - так называемое соматосенсорное усиление (Barsky А. е.а,

1992). При этом нормальные физиологические телесные ощуще-

Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств 83

ния, которые обычно не привлекают сознательного внимания, вос-

принимаются обостренно. Им придается непропорционально важ-

ное значение, особый смысл, что описано как «личностная перера-

ботка интероцептивных ощущений» (Банщиков В.М. и др., 1967).

Нередко вследствие действия этих психологических механизмов

естественные ощущения расцениваются как неприятные, тревож-

ные и потенциально опасные, а их субъективно переживаемая ин-

тенсивность усиливается.

Еще одной из личностных особенностей, являющихся «фун-

даментом» соматизации, является алекситимия, описанная выше.

Можно сказать, что при наличии алекситимии соматизация стано-

вится ее обязательным следствием, неотъемлемой составной частью.

В чистом же виде, сама по себе соматизация представляет собой

нечто наподобие «добровольной», осознанной алекситимии - в

смысле кажущейся безэмоциональности, сдерживания внешних

проявлений эмоций. С психокоррекционной точки зрения наибо-

лее частыми вытесненными эмоциональными реакциями, проявля-

ющимися в форме соматизации, являются тревога и агрессия, реже -

подавленное сексуальное влечение. Физиологически соматизация

представляет собой отражение межполушарных механизмов внут-

рипсихического конфликта (в частности, соматосенсорное усиле-

ние - это проявление правополушарной активности). Тем самым

проявления соматизации представляют собой не что иное, как сиг-

налы подсознания, его символические послания на «языке тела»,

отвергаемые механизмами сознательной цензуры на уровне «пред-

восприятия» (по К. Роджерсу). Здесь же заложен и механизм пси-

хокоррекции, а именно осуществление сознательно-подсознатель-

ной коммуникации с помощью психологической саморегуляции -

произвольного создания измененных состояний сознания, позволя-

ющих добиться осознавания скрытого смысла этого послания (фо-

кусировка по Ю. Джендлину, методика «психологической обратной

связи» И. Шалифа, метод Ретри).

10. «Неполноценность органа»

и ее психическая компенсация (А. Адлер)

Свой вклад в решение проблемы психосоматической специфич-

ности внес также Альфред Адлер. Наиболее известным представле-

Глава 3

нием разработанной им индивидуальной психологии является

понятие комплекса неполноценности, развивающегося у ребенка

вследствие осознавания собственной беспомощности и незащищен-

ности и сохраняющейся в течение взрослой жизни (по Адлеру, для

человека жить означает ощущать собственную неполноценность).

Путь к избавлению от этого комплекса открывает заложенный в

психике принцип компенсации, являющийся в современном пони-

мании основой для личностного роста. С его помощью человек мо-

жет не только преодолеть изначальную неполноценность, но и до-

биться большего (гиперкомпенсация), а порой даже «возвыситься»

на окружающими (таким образом, комплекс неполноценности

трансформируется в стремление к превосходству, особенно когда

человек преследует не реальные жизненные цели, а иллюзорные,

«фиктивные»).

В одной из своих работ - «Исследование неполноценности

органа и ее психической компенсации» - Адлер описал примене-

ние данного подхода к проблеме психосоматической специфич-

ности, к объяснению того, каким образом невроз «выбирает» свои

органы-мишени. При этом он расширил представление о субъек-

тивно переживаемой «неполноценности» как источнике разви-

тия неврозов и личностных расстройств, перенося его с душев-

ной жизни на телесные функции. Распространяя этот принцип

«неполноценности» на состояние отдельных органов тела, Адлер

говорил о том, что именно изначальная, возможно, врожденная

«неполноценность» органа, тесно связанная на личностном уров-

не с «неполноценностью» психологической, делает его повышен-

но уязвимым для формирования психосоматических расстройств.

Тем самым в формировании комплекса неполноценности уча-

ствуют три источника: неполноценность органа, а также отноше-

ние к ребенку со стороны родителей, которое может быть чрез-

мерно опекающим или, напротив, отвергающим. При этом орга-

ническая неполноценность может быть в значительной мере

компенсирована, преодолена за счет резервов как психологичес-

ких, так и физиологических.

Впоследствии справедливость этих идей Адлера, как уже от-

мечалось, была убедительно показана с точки зрения нейропсихо-

логии выдающимся отечественным ученым Л.С. Выготским. Соглас-

но разработанной им теории высших психических функций, изна-

чальная неполноценность одной из них может компенсироваться за

Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств 85

счет дополнительного развития других функций и, возможно, за счет

усиления психического развития в целом.

К адлеровскому комплексу неполноценности примыкают

модели, подчеркивающие роль неадекватной, заниженной само-

оценки или нарушения образа «Я» (К. Роджерс) в формирова-

нии психосоматических расстройств. Ю.С. Шевченко (2002) опи-

сывает их как самостоятельные нарушения, хотя, на наш взгляд,

их можно объединить. Это нарушения физического образа «Я»,

лежащие в основе модели «борьбы за свое тело» по П. Куттеру,

либо нарушения психологического образа «Я», создающие так

называемое базисное нарушение по М. Балинту, или, наконец,

нарушение (микро)социальной составляющей образа «Я» - мо-

дель «брошенности» (giving up - given up) или отказа от веры в

будущее по Д. Энгелю и А. Шмале (см. Антропов Ю.Ф., Шевчен-

ко Ю.С, 2002).

Первая из этих моделей (П. Куттер) рассматривает психосо-

матическое расстройство как проявление «нелюбви к собственно-

му телу», которая нередко является следствием физической «недо-

любленности» в раннем детстве, недостатка материнского душев-

ного тепла. Отсюда возникает и связанный с ранним опытом

стереотип «брошенности», острое переживание собственной ненуж-

ности и беспомощности. Именно они создают ту питательную сре-

ду, на которой происходит развитие депрессии и ее телесного выра-

жения - психосоматических расстройств.

Другими вариантами развития нарушений, описываемых как

«борьба за свое тело», могут стать чрезмерная симбиотическая при-

вязанность матери и ребенка (создающая основу для невротичес-

кого «слияния» со стороны ребенка в более старшем возрасте), ги-

перопека со стороны матери либо повышенная критичность, чрез-

мерно строгое отношение к ребенку в период формирования

Супер-Эго (в основном от года до трех лет).

Модель базисного нарушения по М. Балинту связана с не-

устойчивостью самооценки, «текучестью» образа «Я» и, по сути,

представляет собой личностное расстройство по типу зависимо-

сти. В терминах психоанализа это недостаточная дифференци-

рованность функции «Я», а на телесно-психологическом уровне -

несформированность его телесных границ. Следствием подобно-

го расстройства является гипертрофированная потребность в

защите и покровительстве, привычный перенос ответственности

Глава 3

психологическое «растворение» в другом человеке (слияние по

Ф. Перлзу). Расплатой за подобный жизненный стиль становит-

ся пренебрежение собой - собственным телом, собственной эмо-

циональной жизнью. Следствием «размытости» границ «Я» и не-

уверенности человека в себе, точнее, неясности представления о

собственных возможностях становится несформированность

жизненных целей и уровня притязаний, а отсюда и недостаточ-

ное самоуважение. Возникающее при этом привычное подавле-

ние внешнего выражения негативных эмоций, и особенно агрес-

сии, которая тем самым обращается на самого себя (ретрофлек-

сия по Ф. Перлзу), в конечном счете приводят к формированию

психосоматических расстройств.

11. Базовая тревожность (К. Хорни)

По сути, многие проявления психосоматических расстройств

являются телесным отражением хронической тревоги. В этой свя-

зи необходимо в первую очередь упомянуть об описанном Карен

Хорни (1997) базовом чувстве тревоги, по ее мнению, лежащем в

основе всех неврозов, под которым подразумевается «чувство,

которым обладает ребенок, будучи изолированным и беспомощ-

ным в потенциально враждебном мире». Близкими к описанному

«психоаналитическому» взгляду являются представления других

психокоррекционных направлений, в частности, экзистенциаль-

ной психотерапии о тревоге как неотъемлемой части человечес-

кого существования: «Быть человеком - значит быть тревожным»

(Р. Нельсон-Джоунс, 2002).

Очевидно, что подобная тревожность у зрелого человека яв-

ляется перенесенным во взрослый возраст переживанием ребен-

ка и представляет собой еще одно проявление описанного ранее

универсального регрессионного механизма формирования пси-

хосоматических расстройств. Ввиду исключительной важности

данного механизма приведем весь перечень названных К. Хорни

источников детских тревог, несмотря на его пространность:

«Большое число враждебных внешних факторов могут вызвать у

ребенка такое чувство опасности: прямое или косвенное подчи-

нение, безразличие, неустойчивое поведение, отсутствие внима-

Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств 87

ния к индивидуальным потребностям ребенка, отсутствие руко-

водства, унижение, слишком большое восхищение или отсутствие

его, недостаток подлинного тепла, необходимость занимать чью-

либо сторону в спорах родителей, слишком много или слишком

мало ответственности, чрезмерное покровительство, дискрими-

нация, невыполненные обещания, враждебная атмосфера и так

далее» (там же). В дальнейшем, когда уже человек взрослый по-

падает в ситуацию неопределенности, растерянности, в которой

чувствует себя беспомощным, у него просыпается старая дет-

ская тревожность.

Отсюда мы еще раз приходим к пониманию важности исполь-

зования регрессионных механизмов в психокоррекции для исправ-

ления «детских проблем» взрослого человека, раз за разом погру-

жающегося в измененное состояние сознания и переписывающего

набело «черные» страницы своих детских воспоминаний.

Следует также упомянуть, что происхождение базовой тре-

вожности по К. Хорни близко к механизмам формирования ком-

плекса неполноценности по А. Адлеру: это та же самая беспомощ-

ность ребенка, его зависимость от окружающих. Комплекс непол-

ноценности возникает, когда к этому добавляются механизмы

социального подражания и ребенок, вынужденный смотреть на

взрослых «снизу вверх», начинает сравнивать себя с ними, осоз-

навать свою несамостоятельность и «ущербность».

И здесь необходимо упомянуть о преемственности модели ба-

зовой тревоги по отношению к представлениям классического пси-

хоанализа. Вспомним, что еще 3. Фрейд говорил о двух механизмах

психосоматических нарушений, а именно - тревоги и конверсии,

введя специальное понятие неврозов тревоги (Angstneurosen). При

этом тревогу Фрейд понимал расширительно, относя к ней как соб-

ственно тревожные расстройства («тревожное ожидание»), так и

приступы страха, и фобии, и повышенную раздражительность, и

нарушения сна (ночные кошмары), и ряд собственно психосомати-

ческих нарушений (головокружения, нарушения пищеварительно-

го тракта).

В описании же Карен Хорни именно механизм тревоги выхо-

дит на первый план, приобретая главенствующее и всеобъемлющее

значение в происхождении телесно-психологических проблем. Пси-

хосоматические расстройства тем самым представляются как теле-

сные проявления тревоги.

Глава 3

12. Модель внутрипсихического конфликта

Концепция внутрипсихического конфликта вытекает из пси-

хоаналитических представлений о структуре личности. Изначаль-

но, согласно фрейдовской «вертикальной» модели психики, это

конфликты Эго, сознательной части личности, с ее морально-кри-

тической и бессознательно-инстинктивной частями (соответ-

ственно, конфликты Эго и Супер-Эго, Эго и Ид). Эти представ-

ления были расширены в работах К. Хорни (1997), выделившей

три вида базовых установок-аттитюдов (к людям, против людей

и от них), о которых мы уже упоминали и к которым неоднократ-

но будем возвращаться при описании психосоматических рас-

стройств. В норме, у эмоционально устойчивой личности все три

установки гармонично сочетаются друг с другом. У невротика же

они несовместимы, что и служит источником внутреннего конф-

ликта.

Типология внутренних конфликтов в зависимости от вызыва-

ющих их обстоятельств была разработана одним из основополож-

ников гештальт-психологии К. Левиным. Согласно этой классифи-

кации, выделяются конфликты, связанные не только с уходом от

негативных обстоятельств («избегание»), но и с психологическими

издержками переживания событий позитивных и желаемых («при-

ближение»).

1) Конфликт вида «приближение - избегание». Это ситуация

«пирровой победы» или расплаты за успех, которая наиболее

часто встречается в повседневной жизни. А. Эллис (2002) опи-

сывает ее как противоречие между краткосрочным и долгосроч-

ным гедонизмом.

2) Конфликт «избегание - избегание» (ситуация «между Сцил-

лой и Харибдой» или выбор меньшего из двух зол) - вариант,

в наибольшей степени предрасполагающий к депрессии.

3) Конфликт «приближение - приближение»: ситуация «бури-

данова осла», когда выбор лучшего из двух позитивных вари-

антов затруднен из-за перфекционизма. Близкими состояния-

ми являются переживание «головокружения от успехов» (со-

провождаемого эйфорией, неадекватностью поведения и

внутренней растерянностью) и «синдрома достижения» (де-

Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств 89

прессивная реакция, наступающая сразу же вслед за долгож-

данным жизненным успехом).

Согласно Ф. Перлзу, внутренние конфликты метафорически

представляются в виде борьбы двух полярных частей личности: «со-

баки сверху» и «собаки снизу». При этом в конечном счете всегда

побеждает «собака снизу», то есть «внутренний ребенок», подсоз-

нательная часть личности. В применении к внутрипсихическому

конфликту можно утверждать, что подсознание всегда находит бре-

ши в психологической защите, в тех охранительных барьерах, кото-

рые выстраивает сознание, пытаясь таким образом заставить под-

сознание идти навстречу вытесненным желаниям. И если сознание

упорно сопротивляется, возникают нервные срывы, депрессии, пси-

хосоматические расстройства.

Принцип полярности, физиологически основанный на поляр-

ном противопоставлении полушарий мозга, является универсаль-

ным принципом описания внутрипсихического конфликта. В то же

время в ряде методов психокоррекции, использующих представле-

ния о внутренней неоднородности бессознательного, или «мозаич-

ности» структуры личности на подсознательном уровне, это описа-

ние усложняется. При этом внутренний конфликт представляется

как противоречия между многочисленными подсознательными

«внутренними частями» личности (НЛП) или субличностями (пси-

хосинтез).

Представление о том, что именно внутрипсихический конф-

ликт лежит в основе психосоматических расстройств, было впер-

вые сформулировано А. Митшерлихом (в работе «Болезнь как кон-

фликт»). Каким же образом этот психологический конфликт про-

является на телесном уровне (соматизируется)? Н. Пезешкиан

(1996) выделяет четыре сферы переработки психосоматического

конфликта:

◊ тело/ощущения;

◊ профессиональная деятельность;

◊ контакты;

◊ фантазии/будущее.

При этом психокоррекционная проработка внутреннего кон-

фликта, лежащего в основе психосоматических расстройств (ана-

логично работе с конфликтами в межличностных отношениях), с

Глава 3

точки зрения позитивной психотерапии Пезешкиана, складывает-

ся из следующих этапов.

1) Наблюдение

Иначе можно описать данный этап как дистанцирование - спо-

собность пациента (естественно, с помощью терапевта) отстранен-

-- без препятствующих логическому анализу бурных эмоций опи-

сать свою актуальную психологическую проблему, свой внутрен-

ний конфликт. При этом совместными усилиями вскрыть связь

данного конфликта с беспокоящими пациента телесными расстрой-

ствами - связь, возможно, неожиданную для последнего (хотя и

очевидную для терапевта).

2) Инвентаризация (анализ)

Это своего рода «углубление» понимания конфликта, его де-

тализация:

а) Во внешнем плане - описание истории развития конфлик-

та, всех «участвующих сторон», их «интересов» и взаимодействия

на этой почве. Инвентаризация здесь проводится соответственно

трем из четырех вышеописанных сфер переработки конфликта - как

он влияет на социальную активность пациента (профессиональная

деятельность, общение) и его ожидания.

б) Во внутреннем плане - соматическом, где тело становится

сферой переработки конфликта. Это жалобы пациента, связанные с

наличием психосоматических расстройств, особенно весь тот набор

дискомфортных телесных ощущений, которые «оживают» при ин-

вентаризации конфликта.

3) Ситуационное одобрение

Так называемое мотивированное согласие или сознательное

принятие внутреннего конфликта, со всеми его последствиями

(включая телесные), как естественной, вынужденной формы реа-

гирования (но в то же время не единственно возможной). Пойти

навстречу подсознанию - значит осознать вторичную выгоду пси-

хосоматической проблемы и принять ее.

4) Вербализация

Формулирование вторичной выгоды психосоматической про-

блемы. Следующие шаги - поиск возможностей достижения тех же

Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств 91