Сандомирский М.Е. Психосоматика и телесная психотерапия: Практическое руководство

Подождите немного. Документ загружается.

переходить друг в друга. Этот принцип был продекларирован уже в

одной из ранних работ Фрейда - в «Проекте научной психологии»

(1895 г.), где он пытался заложить материально-физиологическую

основу понимания душевных явлений и их расстройств. (В сущно-

сти же, приложение принципа сохранения энергии к закономернос-

тям функционирования человеческой психики Фрейд унаследовал

от Г. Гельмгольца - основоположника физиологической школы в

психологии, к которой принадлежал и учитель Фрейда, физиолог

Э. Брюкке.)

И если некоторое количество «энергии» направляется на

психологическую защиту - например, на вытеснение проблемы

(подавление психологического комплекса), тем самым оно отвле-

кается от других, более полезных применений - в первую оче-

редь, от производимой человеком активной деятельности. В ме-

дицине подобная ситуация неадаптивного распределения ресур-

сов называется «синдромом обкрадывания»: это приводит к

снижению позитивного личностного потенциала. А когда чело-

век оказывается в ситуации новой психотравмы либо телесного

заболевания, требующих от него максимального напряжения,

использования всех душевных и физических сил, то происходит

перераспределение «энергии». И вот уже вся она без остатка на-

правляется на другие неотложные дела, на подавление старого

подсознательного комплекса ее уже не хватает, и вытесненный

ранее комплекс высвобождается, прежняя психологическая про-

блема оживает с новой силой. Примером является так называе-

мый когнитивно-поведенческий субсиндром стресса, когда на

фоне психоэмоциональной напряженности у человека существен-

но снижается продуктивность интеллектуальной деятельности,

включая как процессы внимания, так и мышления. При этом сни-

жается и качество принимаемых решений, и адаптивность пове-

дения в целом.

Несмотря на то, что классический психоанализ отметил уже

свой вековой юбилей, до сегодняшнего дня сохраняет непреходя-

щее значение подобный взгляд на психосоматические расстройства

как символическое проявление вытесненных подсознательных кон-

фликтов или их конверсию, а также психодинамический принцип

функционирования сложного психического аппарата. В то же вре-

мя ряд психоаналитических представлений претерпел существен-

ную эволюцию, о чем необходимо сказать подробно.

Глава 3

2. Детские причины взрослых проблем:

психологические защиты и ревизия

некоторых представлений психоанализа

Необходимо сделать некоторое отступление о представлени-

ях классического психоанализа и их последующей трансформации.

Как известно, отношение в обществе к психоанализу с самых пер-

вых его шагов было двойственным: наряду с восторженными почи-

тателями он породил и множество беспощадных критиков, упрекав-

ших психоанализ в ненаучности или по крайней мере в односторон-

нем подходе к психике человека. Именно последнее и послужило

своеобразным двигателем прогресса в области психотерапии, бла-

годаря которому из психоанализа выросли вначале терапевтичес-

кие подходы Адлера и Юнга («первая волна» постпсихоаналити-

ческих методов), и телесно-ориентированный подход к психокор-

рекции (методы Райха и Лоуэна), и гештальт-терапия («вторая

волна»), и трансактный анализ Берна, и метод Янова («третья вол-

на»). Подобные модификации и усовершенствования продолжают-

ся и по сей день (ср., например, психодинамическую телесную пси-

хотерапию по X. Кренцу). В классической же форме психоанализ -

вследствие того, что многие из его воззрений научной психологией

признаны неблагонадежными или откровенно спекулятивными, -

давно перешел из области прикладной психологии в сферу культу-

рологии.

Здесь необходимо разделить описание эмпирического багажа

психоанализа и его теоретические концепции. В их разработке и сам

Фрейд, и его ближайшие последователи исходили из реалий клини-

ческой практики, из того материала, который наблюдали у своих

пациентов. Не случайно сам Фрейд, будучи изначально по своей ака-

демической подготовке неврологом, посвящал свои первые работы

вопросам устройства нервной системы и ее связи с психическими

процессами, а его ближайшие сподвижники рассматривали психо-

анализ как «естественнонаучную психологию» (О. Ранк). Но опе-

реться на прочную объективно-материалистическую базу в объяс-

нении обнаруженных закономерностей в действительности они не

могли вследствие того, что к тому времени научный багаж, накоп-

ленный нейрофизиологией и практической психологией, был еще

очень скуден. Объяснительная база явно отставала от практики.

'сиходинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств

Отсюда и вынужденное - хотя и справедливо отмеченное кри-

тиками психоанализа - тяготение психоаналитических теорий не к

экспериментально-психологическому методу, а скорее к философ-

скому или культурологическому (Руткевич A.M., 1997). Можно ска-

зать, что психоанализ сам по себе явился не столько психологичес-

ким, сколько психолого-философским, метапсихологическим тече-

нием.

В самом деле, на место принятого в медицине и психологии

статистического подхода, изучающего закономерные, устойчиво

повторяющиеся явления и их значимые взаимосвязи, психоанализ

поставил углубленное изучение отдельных клинических случаев.

Построение же далеко идущих выводов на основе единичных на-

блюдений влечет за собой угрозу утраты объективности, риск не-

обоснованного перехода от частного к общему, ошибочной универ-

сализации частных случаев. Все это привело к усилиям многочис-

ленных психотерапевтических школ по усовершенствованию пси-

хоанализа, отделению бесспорно ценных и реалистичных положе-

ний от иллюзий и умозрительных спекуляций. К тому же и

авторитарный стиль построения психоаналитического сообщества,

и догматическое следование положениям, высказанным «отцом-ос-

нователем», тормозило развитие психоанализа.

При этом недостаточно внимания уделялось религиозным ис-

токам фрейдовской теории бессознательного, хотя все биографы

Фрейда подчеркивают, что он воспитывался в религиозной семье.

Как известно, в иудаизме с XVI века благодаря работам богослова

И. Лурии была принята концепция сосуществования в человеке

одновременно двух душ - «святой» и «животной», аналогами кото-

рых, по сути, и являются фрейдовские возвышенное Супер-Эго и

низменное Ид. С точки зрения традиционных духовно-философ-

ских школ, Фрейд просто описал научным языком для европейской

культуры известные проявления «низшей», животно-автоматичес-

кой природы человека - то, что в иудаизме носит название «живот-

ная душа» (Н. Миндель), в суфизме - «нафс» (Д. Нурбахш). Пос-

ледний же может быть «повелевающим» - это не что иное, как фрей-

довское инстинктивно-неукротимое Ид, - или «обвиняющим», как

самообвинительно-критическое Супер-Эго.

В результате работы по приведению психоанализа к общена-

учным стандартам произошла его своеобразная психологизация и

«окультуривание» или демифологизация. Первым важным шагом

Глава 3

тало развеивание мифологического тумана в анализе переноса и

контрпереноса, наблюдение и проработка которых составляют сущ-

ность психодинамического подхода. Смещение акцента в их анали-

зе с сексуально-либидинозного контекста на обыденное психолого-

биографическое содержание было описано еще В. Райхом, который

наиболее простым образом определил сущность психоаналитичес-

кой терапии: вынести наружу внутренний психологический конф-

ликт пациента, сделать его конфликтом внешним - между анали-

тиком и пациентом (естественно, в смягченной форме) и тем самым

доступным проработке.

Дальнейшие исследования и работы по наведению мостов меж-

ду психологией и психоанализом позволили провести демифологи-

зацию других ключевых понятий психоанализа. Так, пресловутый

эдипов комплекс не имеет никакого отношения к якобы скрытым

сексуальным влечениям (латентная детская сексуальность по Фрей-

ду). Это просто укоренившийся в подсознании взрослого человека

страх маленького ребенка перед сердитым родителем, а также кон-

куренция ребенка за внимание родителя противоположного пола,

вытекающая из детского эгоцентризма (а никак не пресловутого

либидо). Точно так же и пресловутый «перенос» (трансфер) по боль-

шей части лишен эротической окрашенности; это не что иное, как

эмоциональная привязанность, заменяющая испытанный в детстве

недостаток душевной теплоты и внимания близких.

Согласно современным представлениям, развиваемым с 1950-х

годов (М. Малер; Дж. Боулби), базовая причина подобных психо-

логических феноменов - ранняя сепарация, отделение грудного ре-

бенка от матери, разрыв их психологического симбиоза. (Напомним,

что Фрейд в этой связи описывал формирование так называемого

«орального характера»). Тем самым центр тяжести в рассмотрении

механизмов формирования невротических проблем смещается в

сторону психологии развития. Точнее, психологии объектных от-

ношений, в которой главным, изначальным объектом является мать,

а базовой психологической проблемой - противоречия между пе-

реживанием психологической травмы отделения от матери и стрем-

лением к самодостаточности, между сепарацией и индивидуациеи

(М. Малер). И если нарушение контакта с матерью («потеря мате-

ринской любви») в раннем возрасте у взрослых пациентов рассмат-

ривается как причина депрессии, то у детей подобные нарушения

проявляются в форме синдрома гиперактивности и дефицита вни-

1инамически-ориентированные модели психосоматических расстройств

мания. А. Лоуэн (2000) пояснял последнее следующим образом:

«Одним из удивительных последствий пониженного уровня энер-

гии является возрастание активности, которая, в свою очередь, воз-

никает из попытки найти любовь. Большинство детей [...] считают,

что эта потеря произошла из-за того, что они не смогли заслужить

эту любовь. Большинство матерей закрепляет такое чувство любви

в ребенке, ругая их за то, что они слишком много требуют, чересчур

энергичны, строптивы».

Одним из последствий такого детского стереотипа поведе-

ния во взрослом возрасте является формирование так называе-

мого поведения типа А (по М. Фридмену и А. Розенману), свя-

занного с гиперответственностью (отголоском инфантильного

стремления привлечь внимание старших и избежать их критики)

и предрасполагающего к развитию сердечно-сосудистых заболе-

ваний и других психосоматических расстройств. Детская гипер-

активность перерастает со временем в суетливость и вечную

спешку, ускоренный темп жизни и работы, навязчивый и излиш-

не напористый стиль общения (привычка перебивать собеседни-

ка, интонационное давление на него). Сюда же добавляются и

работоголизм, и самое главное - гипертрофированная состяза-

тельность, стремление всегда и во всем быть первым, чтобы за-

служить признание окружающих... как следствие детского стрем-

ления обратить на себя внимание родителей и заслужить их лю-

бовь. Это имеет и характерные телесные проявления, такие, как

повышение тонуса определенных групп мышц (мышцы рук,

лица), неправильный стереотип дыхания с усиленным вдохом

(Сидоренко Г.И. и др., 1982), то есть склонность к избыточной

стимуляции нервной системы, к перевозбуждению.

Еще одним исходным положением психоанализа, вытекающим

из взгляда на вытеснение неприемлемого для сознания материала в

бессознательное как базового механизма психологических проблем,

является представление о том, что осознавание проблемы равнознач-

но освобождению от нее. (Хотя правильнее было бы рассматривать

данное положение как необходимое, но в то же время недостаточ-

ное для достижения действительного психокоррекционного резуль-

тата.) Подобные взгляды отчасти повторяются и в более поздних

направлениях психотерапии, унаследовавших их от психоанализа.

Так, по мысли А. Лоуэна (2000), один из механизмов психосомати-

ческих расстройств состоит в том, что страдающий ими человек

Глава 3

отождествляет себя со своими болезнями, хотя может прервать эту

идентичность, объяснив себе ее неправильность, нелогичность.

С точки зрения современной психотерапии, подобное представ-

ление имеет очевидные ограничения. Опыт психокоррекционной

паботы показывает, что одного только осознавания причин и меха-

низмов психологической проблемы оказывается недостаточно для

ее устранения. Как подчеркивает В.В. Николаева (2000), осознава-

ние является не основным, а лишь вспомогательным, опосредую-

щим механизмом саморегуляции, помогающим достижению лично-

стной трансформации с помощью работы по построению личност-

ных смыслов. Как отмечал сам автор концепции личностного смысла

А.Н. Леонтьев (1983), «можно понимать и владеть значением, [...]

но оно будет недостаточно регулировать, управлять жизненными

процессами: самый сильный регулятор есть то, что я обозначаю тер-

мином «личностный смысл».

Именно построение личностных смыслов с привлечением не-

вербальных «строительных технологий» (особенно телесно-ориен-

тированных) является, на наш взгляд, главным механизмом психо-

коррекции. Обретение новых личностных смыслов, своеобразное

глубинно-личностное переучивание требует обычно «возврата в

детство», возрастной регрессии. Собственно, благодаря этому оно

помогает по-новому ощутить и осмыслить проблему, преодолеть

лежащие в ее основе внутренние противоречия, объединить внут-

рипсихические ресурсы на телесном (эмоциональном) и интеллек-

туальном (как рассудочном, так и интуитивном) уровнях и транс-

формировать их (сублимировать, по Фрейду) в адаптивное поведе-

ние, направленное на разрешение проблемы.

Говоря о взглядах психоанализа на механизмы образования

психосоматических симптомов, нужно также отметить взаимосвязь

последних с психологической защитой. В психоаналитической трак-

товке, создавая телесные страдания, подсознание с их помощью

приобретает «вторичную выгоду». Болезнь удобна для подсознания,

так как дает возможность обрести контроль над сферой сознания,

позволяет подобным способом, основанным на искаженной, как в

кривом зеркале, логике, доказать свою правоту во внутреннем кон-

фликте.

Рассматривая психоаналитические представления с точки зре-

ния сегодняшнего дня, необходимо заметить, что вторичная выгода

не обязательно связана с символическим содержанием болезненных

|намически-ориентированные модели психосоматических расстройств 57

телесных проявлений. В болезни человек извлекает для себя вто-

ричную выгоду различным способами, в том числе получая «соци-

альную награду» - внимание окружающих - просто за демонстра-

цию зависимого и беспомощного поведения (Нельсон-Джоунс Р.,

2002), вызывающего жалость и сочувствие окружающих. Подобные

стереотипы поведения, в частности, выражены у пожилых людей,

помещаемых в лечебные учреждения (Bakes M., 1988) - очевидно,

в связи с возрастным регрессом, инфантилизацией («возврат в дет-

ство»). Соответственно подобное поведение свойственно и детям,

так же, как и людям взрослым, но обладающим чертами инфантиль-

ной личности, особенно демонстрирующим истероидно-детские

черты характера.

Нетрудно видеть, что с описанной точки зрения психосомати-

ческие расстройства представляют собой результат срыва либо про-

дукт извращенного функционирования механизмов психологичес-

кой защиты. Напомним вкратце основные варианты психологичес-

ких защит, описанные еще 3. Фрейдом.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАЩИТЫ,

СВЯЗАННЫЕ С ВНУТРИЛИЧНОСТНЫМ УРОВНЕМ

ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМЫ

1. Подавление или вытеснение - попытка сознания как бы за-

быть неприемлемые с точки зрения внутренней «цензуры» или фру-

стрирующие желания и мысли, травматичные воспоминания, изба-

виться от них, вытесняя травматичный материал в глубины бессоз-

нательного. В расширительном смысле механизм подавления может

использоваться и в отношении восприятия текущего опыта - когда

человек не замечает того, что может вызвать болезненные пережи-

вания. Разными авторами подобный вариант психологической за-

щиты именуется игнорированием опыта, связанным с предвоспри-

ятием (К. Роджерс), перцептивным невниманием (А. Чепмен,

М. Чепмен-Сантана), перцептивной защитой (Б.В. Зейгарник).

2. Отрицание - попытка игнорировать очевидные факты, от-

рицать их действительный смысл (если предыдущий способ психо-

логической защиты оказался недостаточно действенным).

3. Рационализация - попытка найти утешительное логическое

объяснение происшедшим огорчительным событиям (если неэффек-

тивными оказались оба предыдущих способа). Иными словами, по-

Глава 3

пытка человека объяснить самому себе: все то, что случилось, все

павно должно было произойти - причем именно с ним и именно

подобным образом. В сущности, это как бы напоминает детскую

позицию смиренного послушания, когда ребенок, стоящий в углу,

повторяет самому себе слова родителей, за что именно его наказали

почему наказание справедливое и правильное. И если для созна-

ния это самоуспокоение может оказаться достаточным, то для под-

сознания подобные логические аргументы, как правило, неубе-

дительны. Тем самым на подсознательном уровне эмоциональная

реакция остается неотреагированной, что и создает питательную сре-

ду для формирования психосоматических расстройств.

4. Реактивное образование (или формирование реакции) - по-

пытка человека противостоять обстоятельствам, совершая поступ-

ки, прямо противоположные тем, к которым эти обстоятельства его

вынуждают (при недостаточной результативности предыдущих за-

щит). Это огульное отрицание всего, что не совпадает с собствен-

ным мнением, негативизм. Все описанное напоминает детское уп-

рямство, игру в «шиворот-навыворот», с одним только отличием.

Не ребенок, а вполне взрослый человек пытается избавиться от эмо-

ционального напряжения тем, что начинает делать все наоборот,

вопреки очевидным фактам и наперекор требованиям окружающих.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАЩИТЫ,

СВЯЗАННЫЕ С МЕЖЛИЧНОСТНЫМИ ОТНОШЕНИЯМИ

5. Проекция - попытка человека сделать других ответственны-

ми за его проблемы, переложить на них вину за свои собственные

ошибки. (Также весьма напоминает детские стереотипы поведения и

способы самооправдания, связанные с уходом от ответственности -

«ваза сама упала и разбилась», «они первые начали» и т.д.)

6. Отождествление (идентификация) - игра в более сильного,

принятие на себя чужой роли. Объединиться с сильным - значит

найти себе защитника (ребенок отождествляет себя с одним из ро-

дителей). Эта роль, если она разыгрывается часто, может усвоиться

настолько, что становится неотъемлемой частью собственного «Я»

(так формируется фрейдовское Супер-Эго, или «внутренний роди-

тель» по Э. Берну).

7. Замещение - вымещение своего недовольства на ком-то бо-

лее слабом или уязвимом. Кстати, это наиболее распространенный

Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств 59

психологический механизм бытовых конфликтов, а также агрессив-

ных и антисоциальных действий. Типичная ситуация - вначале че-

ловек внешне не проявляет свою агрессию из-за угрозы возможно-

го наказания (обидчик сильнее физически, или имеет более высо-

кий социальный статус, или окружающая обстановка препятствует

совершению агрессивных действий из-за высокого риска наказания).

Зато потом, оказавшись в ситуации относительной безнаказанно-

сти, он отыгрывается, вымещая накопленные отрицательные эмо-

ции на ком-то другом, выбранном на роль жертвы. Весьма часто по-

добные проявления можно заметить в поведении ребенка - напри-

мер, обижающего более младших детей или в отместку старшим ло-

мающего игрушки.

В отличие от этих детских «мелких шалостей», во взрослом

возрасте подобные способы эмоциональной разрядки могут при-

нимать более серьезный оборот. Став взрослым, человек может

пытаться вымещать на окружающих свои старые обиды, которые

глубоко ранили его еще в детском возрасте и которые он долгое

время носил в себе. Нередко именно это происходит, когда чело-

век теряет контроль над собой (особенно когда нарушается ло-

гичность мышления и исчезает критика к своему состоянию). При

этом снимаются нравственные ограничения, зато возрастает под-

сознательное стремление «выпустить пар» накопленных отрица-

тельных эмоций.

Более мягким вариантом замещения является переключение

на второстепенную, «беспроблемную» деятельность вместо актив-

ных действий по исправлению проблемной, стрессовой ситуации,

если эта деятельность сама является источником напряженности.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАЩИТЫ,

СВЯЗАННЫЕ С ВОЗРАСТНЫМ ЛИЧНОСТНЫМ РАЗВИТИЕМ

8. Фантазирование - наиболее безобидный и в то же время

довольно «детский», примитивный вариант защиты. Это временный

уход от реальной жизни в мир фантазий, в котором воображаемый

герой добивается справедливости и выходит победителем из всех

конфликтных ситуаций.

9. Регрессия - прямой «возврат в детство», точнее, временный

переход к псевдодетской логике и стилю поведения.

10. Фиксация - приостановка психологического развития на

Глава 3

одной из «детских» стадий («не хочу быть взрослым»), препятству-

ющая принятию на себя ответственности и способствующая сохра-

нению инфантильных черт личности («оральный» или «анальный»

характер).

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАЩИТЫ,

СВЯЗАННЫЕ С АДАПТИВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ

11. Отреагирование - «выпуск пара» путем трансформации

неприемлемых для сознания подсознательных импульсов в более

приемлемые для индивида.

12. Сублимация - наиболее совершенный вариант психоло-

гической защиты, когда тот же адаптивный результат достигается

в процессе активной деятельности, одобряемой обществом - на-

пример, путем направления энергии на работу, творчество. (Сре-

ди различных психотерапевтических методов, целенаправленно ис-

пользующих данный механизм защиты, наиболее ярко сублима-

ция проявляется в методе терапии творческим самовыражением

по М.Е. Бурно.)

Основатель гештальт-терапии Ф. Перлз (необходимо вспом-

нить про его психоаналитическое прошлое) привел описание еще

нескольких видов стереотипных психологических реакций (уни-

версальных невротических реакций, упомянутых нами ранее), ко-

торые близки к вышеперечисленным. Однако они рассматрива-

лись Перлзом не как механизмы защиты, а напротив, как нару-

шения взаимодействия внутреннего «Я» с внешней средой. При

этом некоторые патологические психологические реакции, по

Перлзу, совпадают с фрейдовскими «защитами» - например, про-

екция и изоляция (вытеснение). Среди дополнительных видов

упомянем следующие.

Интроекция - некритичное, неразборчивое усвоение челове-

ком чужих взглядов, мнений, установок (наподобие того, как ма-

ленький ребенок некритично усваивает все, что говорят взрослые).

В результате в психике человека могут присутствовать одновремен-

но несколько противоречивых или взаимоисключающих мнений, что

приводит к развитию внутреннего конфликта. Эти фрагменты, яв-

ляющиеся источником конфликта, именуются интроектами и пред-

ставляют собой чужеродные для личности, внедренные в нее в ран-

нем детстве родительские установки и поучения.

Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств 61