Сандомирский М.Е. Психосоматика и телесная психотерапия: Практическое руководство

Подождите немного. Документ загружается.

Слияние (конфлуэнция) - близкий к вышеописанному меха-

низм, благодаря которому человек настолько проникается установ-

ками другой личности, что становится от нее психологически зави-

симым. Он как бы живет чужим мнением, теряет собственное «Я»,

сливается с другим человеком (вспомним чеховскую «Душечку»).

Это аналогично тому, как детское незрелое еще «Я» стремится к сли-

янию со взрослым, родительским.

Дефлексия (уклонение) - уход от общения с окружающими,

закрытость (поведение испуганного или застенчивого ребенка),

либо уход от искренности - надевание на себя маски, формаль-

ность контактов под видом заинтересованности в общении, ра-

зыгрывание демонстративной роли (детское игровое общение),

либо уход от конфликтов и стремление всячески их заглаживать,

гипертрофированный конформизм (поведение послушного ре-

бенка).

Ретрофлексия - в тех случаях, когда человек сталкивается с

невозможностью, запретом удовлетворения каких-либо своих стрем-

лений и потребностей, он направляет их нереализованную энергию

на себя самого (эффект бумеранга). В частности, подобным обра-

зом блокированные, замороженные эмоции напрямую приводят к

формированию психосоматических нарушений. На словесном уров-

не это часто сопровождается самообвинением. Подобно тому, как

ребенок «воспитывает» куклу, повторяя сердитые слова родителей,

ранее обращенные к нему самому, так впоследствии, уже став взрос-

лым, человек продолжает «воспитывать» себя, повторяя критичес-

кие интонации, перенятые им в детстве от родителей. Первоначаль-

ные звенья цепочки рассуждений, образующей критически-воспи-

тательные нотации, могут протекать на уровне непроизвольно

всплывающих, так называемых автоматических мыслей. Источни-

ки подобных аберраций мышления (по А. Беку) или иррациональ-

ных установок (по А. Эллису) коренятся в подсознании. Поэтому,

даже осознавая подобный негативный стереотип и страдая от него

(пациенты часто называют это «самокопанием», «самоедством»), че-

ловек тем не менее не может его преодолеть.

Для чего же существует такое множество психологических

защит? Очевидно, если бы описанные их виды были достаточно

надежны, то у людей не было бы проблем - во всяком случае,

проблем психологических. Или хотя бы не возникало необходи-

мости прибегать к помощи психотерапевта для их разрешения; в

Глава 3

крайнем случае психотерапевту оставалось бы лишь обучить па-

циента их применению. Нетрудно видеть, что большинство пе-

речисленных психологических механизмов, призванных играть

защитную роль, по сути, являются инфантильными, так как по-

вторяют определенные черты детского поведения. Еще Фрейд

говорил о «недостаточной зрелости» большинства видов психо-

логической защиты, связанных с «детским» способом мышления

(так называемым первичным процессом). Происходит это по той

причине, что формируются они в далеком детстве, когда наше

сознательное «Я» (Эго), еще слабое по сравнению с инстинктив-

но-подсознательным Оно, пытается найти способы управлять

необузданными влечениями последнего. (С точки зрения Фрей-

да, именно неравномерность психического развития, разрыв меж-

ду более ранним формированием подсознательных структур лич-

ности и более поздним созреванием ее сознательных составных

частей создает предпосылки для формирования неврозов. Этот

механизм представляет собой наиболее уязвимое звено челове-

ческой психики, является ее эволюционно-обусловленной «ахил-

лесовой пятой».) По этим причинам все перечисленные выше

инфантильные варианты психологической защиты нередко сами

становятся источником психологических проблем (в том числе и

порождают их телесные проявления). Так, например, принято

считать, что вытеснение проявляется на телесном уровне в кон-

версионных расстройствах, а с проекцией связаны телесные эк-

виваленты тревоги (Аммон Г., 2000). Замещение и отождествле-

ние (и связанный с ними перенос) создают, в частности, почву

для телесных проявлений агрессивности.

К более же зрелым и соответственно «взрослым», конструк-

тивным видам психологической защиты принято относить субли-

мацию, или направление психической энергии, - которая в услови-

ях внутрипсихического конфликта ищет, но не находит для себя

выхода, - в новое русло, на какую-либо полезную, адаптивную дея-

тельность. Тем самым разрядка вытесненных, неудовлетворенных

подсознательных желаний происходит через активную деятель-

ность, что, собственно, и соответствует поведению зрелой личнос-

ти. Сублимация достигается либо спонтанно, либо благодаря вме-

шательству психотерапевта, «наставившего на путь истиный». Здесь

можно упомянуть, к примеру, способствующие сублимации в по-

вседневной жизни рекомендации по планированию поведения и

Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств 63

достижению жизненных целей в поведенческой психокоррекции или

сублимацию творчеством в терапии творческим самовыражением

по М.Е. Бурно.

К способам психологической защиты (самопомощи), которым

человеку необходимо учиться, относится осознанное отреагирова-

ние (аффективная разрядка). Обучение некоторым способам имен-

но такого отреагирования и составляет сущность телесно-ориенти-

рованной психокоррекции.

Можно представить, что многочисленные незрелые защитные

механизмы порой не только не помогают разрешить жизненную

проблему, а напротив, усугубляют ее. Особенно наглядно это видно

в близости фрейдовских «защитных» и перлзовских «патологичес-

ких» психологических реакций. Тем самым мы приходим к выводу

о том, что важнейший источник существующих у человека психо-

логических проблем (особенно связанных со стрессом) - это «пере-

житки прошлого». Имеется в виду его собственное прошлое или «ос-

тровки детства» внутри взрослой личности.

Почему это происходит? Дело в том, что описанные стерео-

типы поведения, как и многие другие, усваиваются человеком в

детстве путем «социального научения» (А. Бандура), иначе го-

воря - простого подражания, бездумного копирования чужих

образцов поведения. Но если для ребенка с его наивными пред-

ставлениями о том, «что такое хорошо и что такое плохо», эти

защитные механизмы могут быть достаточными, то во взрослой

жизни, к сожалению, они зачастую оказываются недостаточно

действенными. В конечном счете это является следствием того,

что в современной культуре (по крайней мере, европейской) не

принято специально обучать ребенка «технике безопасности»

обращения с собственными чувствами, приемлемым способам

управления ими, за исключением запрета на открытое выраже-

ние отрицательных эмоций (по принципу «не выносить сор из

избы»). Эти вопросы культуры эмоций, которая, по сути, должна

прививаться каждому человеку с пеленок, общественное мнение

просто замалчивает или обходит стороной. В итоге приемы раз-

рядки отрицательных эмоций у ребенка складываются стихий-

но, сами собой. Эти детские реакции психики и сохраняются в

дальнейшем на всю жизнь в форме психологических защит или,

следуя терминологии Э. Берна, типичных «детских игр», в кото-

рые взрослых людей заставляет играть подсознание - обижен-

Глава 3

ный или бунтующий «внутренний ребенок». Отсюда и та задача,

которую решает психотерапия, - с помощью возрастной регрес-

сии помочь пациенту почувствовать и осознать ненадежность

привычных, по сути, «детских» психологических защит и заме-

нить их «взрослой», сознательной и эффективной стратегией ком-

муникации сознания и подсознания, в том числе на телесном

уровне.

Необходимо уточнить, что из перечисленных вариантов пси-

хологической защиты вытеснение является, пожалуй, наиболее

близким к естественным физиологическим механизмам мозга.

Эти защитные механизмы связаны с «фильтрами» восприятия

(то, что человек предпочитает не замечать). Они предназначены,

в частности, для того, чтобы не воспринимать некоторую инфор-

мацию, которая может вызывать негативные эмоции либо созда-

вать неопределенность, служащую источником тревоги. В пато-

психологии подобные феномены описаны как «перцептивная за-

щита» (Зейгарник Б.В., 1986), в психотерапии - предвосприятие

(К. Роджерс) или цензура предсознания (3. Фрейд). Они состав-

ляют физиологическую основу известной еще с 1920-х гг. нейро-

психологической методики сопряженных моторных рефлексов

А.Р. Лурия, выявившего в условиях ассоциативного эксперимен-

та увеличение латентного периода ответов на аффективно окра-

шенные стимулы. Нейрофизиологическую основу данных защит-

ных механизмов, как было показано Э.А. Костандовым (1988) в

опытах с неосознаваемым восприятием зрительно предъявляемых

эмоциональных стимулов, составляет торможение определенных

областей коры мозга, соответствующих модальности восприни-

маемых стимулов.

Механизмы перцептивной защиты, связанной с вытеснением,

широко используются в физиологически-ориентированных методах

психокоррекции для выявления «вытесненных комплексов». На

этом, в частности, построена автоматизированная психодиагности-

ка по методу компьютерного психосемантического анализа -

предъявления аффектогенных словесных стимулов в режиме под-

порогового восприятия с использованием эффекта обратной мас-

кировки (Смирнов И., Безносюк Е., Журавлев А., 1995). Эти же

механизмы используются в психокоррекции и для суггестивного

воздействия (подпороговое предъявление формул внушения, тех-

ника «25-го кадра»), и для работы с вытесняемыми образами (ме-

Психодинамически-ориентировонные модели психосоматических расстройств 65

3 - 11116

тод EMDR по Ф. Шапиро). Последнее может осуществляться так-

же и на неосознаваемом уровне, примером чего служит цветотера-

пия по методике «Странник» (Высочин Ю.В., Граков И.Г.): вначале

у пациента выявляется отвергаемый на уровне осознаваемого вос-

приятия цвет, ассоциирующийся с продуцируемыми подсознанием

вытесняемыми образами. Затем проводится ритмическая визуаль-

ная стимуляция данным цветом, обеспечивающая психокоррекци-

онный эффект.

Необходимо также уточнить взгляды на психоаналитичес-

кую периодизацию личностного развития, связанные с выделе-

нием стадий возрастного развития психики (оральная, анальная,

фаллическая, латентная, генитальная). Основная канва первона-

чальной фрейдовской периодизации с точки зрения современных

авторов представляется несомненной (Нельсон-Джоунс Р., 2002).

В то же время содержание соответствующих стадий развития

составляет скорее не получение ребенком физиологического удо-

вольствия, а просто то, на чем чаще всего фиксируется его вни-

мание в соответствии с ведущей деятельностью в каждый из рас-

сматриваемых возрастных периодов. Так, оральная фаза действи-

тельно в первую очередь связана с грудным вскармливанием, во

вторую - с близостью к матери (симбиотическое слияние). Для

телесной психокоррекции важное значение имеет связь психоло-

гических черт, составляющих продукт фиксации человека на дан-

ной стадии возрастного развития - так называемый «оральный

характер», с ощущениями и физиологическими процессами, со-

относимыми с областью рта и речевым аппаратом. Анальная фа-

за в основном представляет собой период автономизации, ко-

торый характеризуется не только приучением к туалету, но и в

не меньшей степени освоением навыка ходьбы. Соответственно

для телесной психокоррекции эта фаза и связанный с ней «аналь-

ный характер» как бы приурочены к ощущениям в области таза и

нижних конечностей (развитием подобных представлений стало

предложенное А. Лоуэном понятие «заземления», на котором мы

остановимся в дальнейшем). Третий же период можно рассмат-

ривать скорее не как фаллический, а как коммуникативный, свя-

занный с социализацией, эмоциональным сопровождением обще-

ния с окружающими. Последнее, как правило, вызывает телесные

ощущения, которые максимально выражены в области солнеч-

ного сплетения.

66 Глава 3

Здесь необходимо упомянуть и о роли детско-родительских

отношений в формировании личности ребенка. Созревание лично-

сти - это постепенный переход от внешнего авторитета к внутрен-

нему, роль которого и играет фрейдовское Супер-Эго, то есть усво-

енные родительские установки, социальные нормы и правила пове-

дения и проч. Усваиваются же они в результате того, что ребенок

отождествляет себя с родителями, идентифицируется с ними, бла-

годаря чему родительское мнение воспринимается как собственное

и как безусловный авторитет. Причем происходит данный процесс

совершенно таким же образом, как это показано в работах психоло-

гов школы Л. С. Выготского, касающихся обучения детей различ-

ным навыкам: вначале - с использованием внешних опор (ребенок

играет в строгих родителей, повторяя их воспитательные нотации

своим игрушкам, при этом порой копируя интонацию и жесты взрос-

лых), с постепенным «сворачиванием» внешних форм поведения,

их интериоризацией - переходом во внутренние структуры психи-

ки. (С точки зрения современной теории социального научения

А. Бандуры, это подражание родителям представляет собой наибо-

лее ранний вид обучения по модели.) Столкновение требований

взрослых с собственными устремлениями ребенка, наивно-непо-

средственными детскими душевным порывами - извечное проти-

воречие между «хочу» и «надо» - и закладывает основу внутрипси-

хического конфликта, в дальнейшем сопровождающего человека

всю его сознательную жизнь. Набор воспитательно-контролирую-

щих родительских установок, интериоризованных (или, по выра-

жению Ф. Перлза, интроецированных) в детстве, в дальнейшем уже

не подвергается коррекции или подстройке к действительности, так

как остается за пределами осознавания, вне критики - в детской

«правополушарной» памяти.

Что же касается предложенных психоанализом способов из-

бавления взрослых пациентов от «детских» проблем, то рецепт пси-

хоаналитического лечения, в сущности, был сформулирован еще в

древней культуре устами римского философа Сенеки: «В душе есть

нечто слишком глубоко запрятанное; оно-то и освобождается, бу-

дучи произнесенным». В этой схеме можно несомненно увидеть ана-

логию психодинамической триады: вытеснение - осознавание -

катарсис. Добавим только, что для пациента осознать ранее вытес-

ненные, подсознательные комплексы означает не что иное, как стать

более зрелой личностью.

Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств 67

3. Когнитивный подход

к специфичности психосоматических

расстройств - «схема тела» по П. Шильдеру

Понятие психологической «схемы тела» было введено психо-

аналитиком П. Шильдером для описания системы представлений

человека о физической стороне собственного «Я», о своем теле -

своеобразной телесно-психологической «карты». При этом «схема

тела» не является пассивной и «застывшей», раз и навсегда задан-

ной. Напротив, она динамична и субъективна, так как формируется

самим человеком в процессе активной деятельности. «Схема тела»

конструируется им из отдельных фрагментов - различных прояв-

лений телесного осознавания в разнообразных жизненных ситуа-

циях. Соответственно, пересечение представлений о внутреннем

мире (собственном теле) и о мире внешнем (конкретных жизнен-

ных ситуациях) создает «репрезентативный ключ», с помощью ко-

торого мысленные представления об определенных внешних собы-

тиях оживляют соответствующую «память тела» (в современной

терминологии можно говорить о шаблонах или паттернах эмоцио-

нального реагирования). Так, например, «ключом» для сердца мо-

жет служить представление об опасной, угрожающей ситуации;

«ключом» для органов пищеварения - представление о недобро-

качественной пище. Отсюда и непроизвольные, стереотипно повто-

ряющиеся представления о негативных ситуациях (навязчивые

негативные мысли, страхи), которые с помощью «ключей» небла-

гоприятно воздействуют на внутренние органы, приводят к их по-

вреждению. Таким образом, в основе психосоматических наруше-

ний могут лежать ошибки и «белые пятна» в телесно-психологи-

ческой «карте». В то же время гибкость «схемы тела» дает

потенциальную возможность ее переделки, исправления (в наиболь-

шей степени, пожалуй, это нашло отражение в психокоррекцион-

ном методе Фельденкрайза).

Образ тела является важнейшей опорой психокоррекции - как

в работе с эмоциональными проблемами и психосоматическими

расстройствами, так и для радикальной коррекции экзистенциаль-

ных проблем. По словам М. Мерло-Понти (1999), «опыт тела при-

водит нас к признанию полагания смысла». С образом тела ассоци-

ируется телесное ощущение собственного «Я» или глубинное чув-

Глава 3

ство существования «Я» по М. Эриксону (цит. по С. Гиллигену,

1997)- В психодинамическом подходе со схемой тела связано пред-

ставление о «соматическом чувстве Я» (П. Федерн), возникающем

в ранних отношениях матери и ребенка (Аммон Г., 2000). Если из-

начально в психоанализе бытовала точка зрения, согласно которой

с осознаванием собственного тела связано «взрослое Я» или Эго (по

Фрейду, Эго телесно), то впоследствии произошло смещение обра-

за тела к одному из «детских Я» или Супер-Эго. В современной трак-

товке это так называемое первоначальное Эго, согласно X. Калеру,

представляющее образ физического «Я» или осознания себя как

тела, формирующееся в возрасте от 2 до 5 лет (Подпорин А.Н., 2002).

Отсюда вытекает важная для телесной психокоррекции задача со-

вмещения «детского» и «взрослого» образов тела, исходя из осно-

вополагающего принципа психоанализа - там, где было «незрелое

Я» (Супер-Эго или Оно), должно стать «взрослое Я» (Эго).

В современной нейропсихологии схема тела рассматривается

как многоуровневая, сложноорганизованная система, включающая

наряду с базовыми уровнями («темное мышечное чувство» и сен-

сорное осознавание) еще и пространственно-временное восприятие

в целом, в том числе психологическую «линию времени», а также

познавательные процессы, в первую очередь стратегию мышления

и когнитивный стиль личности, актуализирующийся в процессе

контакта внутреннего (телесного) и внешнего пространства (Семе-

нович А.В., 2002). Соответственно работа со схемой тела - как ее

использование для проективной психодиагностики, так и целена-

правленная модификация - является важным элементом телесно-

ориентированной психокоррекции.

Целенаправленная работа со схемой тела, наблюдение теле-

сных ощущений и осознавание различных частей тела в их взаимо-

связи и тем самым исправление несоответствий психологического

и физиологического уровней телесности, воображаемого телесного

образа действительному используется в методе функциональной

разрядки по М. Фуксу (Fuchs M., 1989). Уточним, что помимо ней-

рофизиологического уровня, то есть проекции тела на кору голов-

ного мозга, в создании схемы тела участвует и уровень психологи-

ческий. При этом на нейрофизиологическую схему тела наклады-

вается набор привычных телесных ощущений, связанных со

стереотипами эмоционального реагирования и отражающий опре-

деленные психологические проблемы. Эта проекция телесного «Я-

Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств 69

образа», именуемая «интернальное тело» по О.П. Лавровой (2001)

и представляющая собой «комок нервов», открывает доступ к уп-

равлению психикой путем воздействия на тело.

Нейрофизиологически со схемой тела связаны в первую оче-

редь соответствующие первичные или проекционные зоны коры

мозга (первичная сенсомоторная зона - прецентральная извилина

лобной доли, первичная соматосенсорная область - постцентраль-

ная извилина теменной доли), а также вторичные, ассоциативные

зоны, выполняющие интегративные функции (нижняя теменная

извилина - зона двумерно-пространственной кожной чувствитель-

ности и нижняя теменная извилина - область первичной мозговой

схемы тела). В современном представлении схема тела создается на

основе функционального объединения различных отделов мозга,

отвечающих как за сенсорно-дискриминационные процессы (пере-

численны выше), так и за когнитивно-оценочные и мотивационно-

эмоциональные процессы. Подобная структура, которая описыва-

ется понятием «нейроматрицы» (Melzack R., 2001) и объединяет соб-

ственно тело, эмоции и разум, с физиологической точки зрения и

является объектом приложения телесной психокоррекции.

4. Теория личностных профилей Ф. Данбар

Другой подход к проблеме психосоматической специфичнос-

ти был предложен Фландерс Данбар. Согласно ее теории, в основе

психосоматических расстройств лежат личностные особенности ин-

дивида, определяющие особую уязвимость тех или иных внутрен-

них органов. Так, например, такая личностная черта, как тревож-

ность, предрасполагает к развитию ишемической болезни сердца, а

гипертрофированная независимость - к повышенному травматиз-

му. Подобный набор психологических характеристик, определяю-

щий специфичность возникновения тех или иных психосоматичес-

ких расстройств, составляет личностный профиль пациента - к

примеру, «язвенный» или «коронарный», «гипертонический» или

«травматический». При этом, по мнению Данбар, лицам, страдаю-

щим психосоматическими заболеваниями, свойственны и опреде-

ленные общие черты - такие, как (а) склонность к отвлечению от

реальности и недостаточная вовлеченность в текущую ситуацию

Глава 3

наряду с (б) недостаточной способностью к словесному описанию

нюансов своих эмоциональных переживаний.

Подобные представления послужили пищей для многочислен-

ных дискуссий в силу большой размытости описанных телесно-пси-

хологических корреляций. С сегодняшней точки зрения, личност-

ные характеристики группы (а) можно рассматривать как принад-

лежность к определенным юнговским психологическим типам -

интровертам, тяготеющим к абстрактному мышлению (интуитивам

и логикам). Что же касается фактора (б), то он впоследствии был

подробнее изучен и описан в форме самостоятельного расстройства -

так называемого синдрома алекситимии (см. далее). Список общих

личностных черт, предрасполагающих к психосоматическим рас-

стройствам, дополнялся также мечтательностью, склонностью к

погружению в свой внутренний мир фантазий и затаенных пережи-

ваний, подчеркнутой «детскостью». Итог этих поисков Б.Д. Карва-

сарский (1982) подвел следующим высказыванием: базисной ха-

рактеристикой личности психосоматического больного является

наличие инфантильной личностной структуры, поскольку сомати-

ческое выражение эмоциональных переживаний является инфан-

тильной формой их выражения (см. далее теорию ресоматизации).

В современной интерпретации правильнее говорить о том, что

не столько какие-либо нормальные личностные особенности, сколь-

ко отклонения от нормы (психопатии) или по крайней мере заост-

рение определенных личностных черт, являющееся переходным

этапом между нормой и патологией (акцентуации характера), мо-

гут служить той основой, на которой формируются психосомати-

ческие расстройства. Приведем краткий перечень соответствия кли-

нических вариантов психопатии и психосоматических расстройств

в описании Н.П. Грушевского (1994).

◊ Психастеническая психопатия (инфантильность, заниженная

самооценка, склонность к сомнениям и самообвинению) - ха-

рактерны вегетативная дистония, синдром раздраженного тол-

стого кишечника, а также боли в спине, протекающие под мас-

кой остеохондроза позвоночника.

◊ Астеническая психопатия (тревожность, ипохондрия) - забо-

левания сердечно-сосудистой системы, системы пищеварения

(язвенная болезнь желудка, синдром раздраженного толстого

кишечника), остеохондроз позвоночника.

Психодиномически-ориентированные модели психосоматических расстройств 71