Сандомирский М.Е. Психосоматика и телесная психотерапия: Практическое руководство

Подождите немного. Документ загружается.

На физиологическом уровне различные фазы развития стрес-

совых нарушений, закономерно сменяющие друг друга по мере

накопления отрицательных эмоций, ухудшения состояния нерв-

ной системы (и организма в целом) вследствие затяжного харак-

тера стрессогеннои ситуации и отсутствия выхода из нее описаны

Г.И. Косицким(1985):

1. Фаза ВМА - внимание, мобилизация, активность. Это есте-

ственные адаптивные сдвиги, направленные на решение сто-

ящей перед человеком проблемы.

2. Фаза СОЭ - стенические отрицательные эмоции (гнев, агрес-

сия). Это отчаянная попытка сверхнапряжения, мобилизации

всех ресурсов, не задействованных ранее, которая возникает

при неуспешности предыдущего этапа.

3. Фаза астенических отрицательных эмоций (тоска, отчаяние,

депрессия, связанные с невозможностью выхода из психотрав-

мирующей ситуации). Известно, что отрицательные эмоции

длительно удерживаются в центральной нервной системе и пе-

реходят в «застойное» состояние (Ведяев Ф.П., Воробьева Т.М.,

1983) или стационарную форму (Судаков К.В., 1981) за счет

физиологических механизмов, уподобляемых эпилептиформ-

ному синдрому (Гелльгорн Э., Луфборроу Дж., 1966).

4. Фаза срыва адаптации (невроз). В этой фазе хроническая

психическая напряженность, «застойные» отрицательные

эмоции приводят к формированию нового устойчивого со-

стояния мозга, при котором происходит перестройка взаи-

моотношений коры и подкорковых образований, проявляю-

щаяся, в частности, в нарушении вегетативной регуляции

деятельности внутренних органов (психосоматическая па-

тология) и рассматриваемая в качестве динамического це-

ребровисцерального синдрома эмоционального стресса (Су-

даков К.В., 1981). Нарушения адаптации проявляются так-

же в форме эмоционально-волевых расстройств, развития

неврозоподобных состояний, неадекватного поведения (Ко-

роленко Ц.П., 1978).

Т.А. Немчин (1984) выделяет четыре степени нервно-психи-

ческого напряжения, рассматриваемые также как последовательные

стадии его формирования:

Глава 2

I степень - слабое нервно-психическое напряжение. Оно про-

является преимущественно на эмоциональном и когнитивном уров-

не, при этом показатели высшей нервной деятельности и основные

физиологические характеристики организма соответствуют нор-

мальным.

II степень - умеренное нервно-психическое напряжение. При

этом система адаптации целостного организма функционирует оп-

тимально, происходит активация психической и психомоторной

деятельности с повышением ее продуктивности за счет усиления

регуляторной роли ведущего полушария. Одновременно возраста-

ют показатели напряженности функционирования сердечно-сосу-

дистой системы.

III степень - чрезмерное нервно-психическое напряжение. Это

состояние, переходное от нормального к патологическому и сопро-

вождающееся уменьшением адаптированности, в частности, дезор-

ганизацией психомоторной деятельности со снижением роли доми-

нантного полушария, а также ухудшением гемодинамических по-

казателей.

IV степень - патологическое нервно-психическое напряжение.

Эта стадия представляет собой уже патологическое состояние, со-

провождающееся развитием психосоматических заболеваний и не-

адаптивными формами психологического реагирования, которые

влияют не только на поведение, но и непосредственно на различ-

ные физиологические функции организма, вызывая их значитель-

ные изменения.

В клинической психиатрии уже давно бытует мнение о том, что

различные неврозы представляют собой не самостоятельные забо-

левания, а только клинические варианты единого психогенного рас-

стройства, связанные между собой многочисленными переходными

и смешанными формами (Ковалев В.В., 1974). В качестве такого рас-

стройства и выступает синдром психической дезадаптации, тес-

но связанный с психосоматическими расстройствами. При этом,

насколько парадоксальной ни представлялась бы подобная точка

зрения, многие проявления невротических и психосоматических рас-

стройств являются именно адаптационными феноменами. По мне-

нию Л.И. Козловской (2001), невроз - «всего-навсего» специфичес-

кий вариант психологической адаптации, противостоящий личнос-

тному (духовному) росту, как противоположный полюс условной

адаптационной шкалы. Как указывает А.А. Нальчаджан (1988), не-

Механизмы формирования психологических проблем и психосоматических расстройств 33

2- 11116

адекватные адаптивные стратегии или их патологические эквивален-

ты (невротические симптомы, психопатическое поведение и даже,

возможно, отдельные проявления психозов) обладают определенной

целесообразностью - естественно, не с точки зрения окружающих,

а на внутрипсихическом уровне. Они, по сути, играют роль психоло-

гической защиты, так как уменьшают психическую напряженность,

но в то же время на более высоких уровнях снижают психическую

адаптированность. В качестве подобных неадекватных механизмов

психической адаптации в стрессовых ситуациях описывается исполь-

зование психологических защит, неадекватных ситуации (особенно

часто таких, как вытеснение, рационализация) либо подавление от-

рицательных эмоций вкупе с избеганием поиска внешней поддерж-

ки (KotlerT. e.a., 1994). При этом подобное посттравматическое по-

давление и отрицание эмоций оказывается адаптивным лишь в те-

чение короткого времени (Boehnlein J.K., Sparr L.F., 1993).

С психотерапевтической точки зрения среди патологических

эквивалентов адаптации в первую очередь необходимо отметить та-

кие проявления, как тревога, депрессия, невротизация, психопати-

зация и связанные с ними проявления психовегетативного синдро-

ма (Сандомирский М.Е., 2000а). Это наиболее общие проявления

психологических проблем, универсальные клинико-психопатоло-

гические механизмы их формирования, в основе которых лежат ба-

зовые физиологические механизмы стресса. В этом свете главной

задачей психокоррекции представляется повышение стрессоустой-

чивое™, а на психологическом уровне - фрустрационной толеран-

тности.

И здесь необходимо сказать о таком важном направлении по-

вышения адаптивных способностей (психопрофилактики), как обу-

чение человека методам психологической самопомощи (psychoedu-

cation), которое и является главной практической целью нашего из-

ложения. Как подчеркивает X. Хартманн (2002), в психотерапии

знание само по себе еще не равно адаптированное™. Для успешной

адаптации необходима не только ее когнитивная составляющая (то

есть информация сама по себе), но и эмоциональная готовность, и

репетиция поведения. Иными словами, это знание необходимо еще

и прочувствовать, и суметь применить на практике.

Представления о дезадаптации как основном механизме фор-

мирования психологических и психосоматических расстройств све-

дены воедино в следующей схеме.

Глава 2

Механизмы нарушения психологической адаптации

Внутренние причины

духовный уровень: отсутствие внешней символической опоры

(конструктивных жизненных целей, экзистенциального смысла жизни);

мотивационныйуровень: перфекционизм (функция Супер-Эго);

когнитивный уровень: дезадаптивные убеждения, ошибки мышления:

эмоциональный уровень: отрицательный эмоциональный «багаж»

(последствия психотравм и конфликтов, перенос отношений)

↓

Внешний пусковой фактор («толчок*):

стресс, особенно жизненная неудача, конфликт, потеря близких,

резкое изменение жизненных обстоятельств, неопределенность будущего

↓

Фрустрация (неадекватное переживание неудачи

или несоответствия желаемого и действительного,

в том числе реального и идеального образа "Я")

↓

Заниженная самооценка и повышенная самокритичность,

комплекс неполноценности, чувство беспомощности

↓

Неуверенность в себе, проявляющаяся на когнитивном

(снижение продуктивности мышления, трудности принятия решений,

навязчивые мысли), эмоциональном (дискомфорт), мотивационно-волевом

(апатия или навязчивые влечения) и поведенческом (нарушение поисковой

и приспособительной активности, навязчивые действия) уровнях

↓

Социально-психологическая дезадаптация (стрессовое расстройство,

невротическое развитие и расстройство личности)

Рис 1.

Отсюда проистекают и все те дисфункциональные проявле-

ния психологических проблем, которые сопровождаются негатив-

ными эмоциями тоски и печали (депрессивно-самокритичные вос-

поминания о прошлом и депрессивно-пессимистический прогноз

на будущее), страха и тревоги (нереалистичных, не связанных с

Действительной угрозой), гнева (подавляемые или дезадаптивные

проявления агрессии - как физической, так и словесной, - и само-

агрессии).

Механизмы формирования психологических проблем и психосоматических расстройств 35

2. Соматический (клинический) подход

к психологическим проблемам

Как известно, в перечень собственно психосоматических заболе-

ваний (традиционная «чикагская семерка») входят гипертоничес-

кая болезнь, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, яз-

венная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный

колит, гипертиреоз, сахарный диабет. В данном же контексте, при-

менительно к целям телесно-ориентированной психокоррекции,

психосоматические нарушения рассматриваются расширительно.

Во-первых, мы придерживаемся не узко клинического, а расши-

ренного, клинико-психологического понимания психосоматики.

Оно включает не только клинически выраженные психосоматичес-

кие расстройства, но также и непатологические, но от этого не ме-

нее болезненные для пациентов телесные проявления негативных

эмоций. Подобные длительно сохраняющиеся или регулярно и

закономерно повторяющиеся дискомфортные телесные ощущения

- не что иное, как психосоматические эквиваленты психологичес-

ких проблем. Эти телесные проявления застойных отрицательных

эмоций, фактически представляющие собой психосоматические

предболезненные состояния, являются материалом для психокор-

рекционной работы.

Во-вторых, при наличии клинически выраженных психосома-

тических расстройств, помимо их первоначальных психологических

корней, необходимо выяснить еще и внутреннюю картину болезни,

включающую тот набор вторичных психологических проблем, ко-

торые возникают в связи с переживанием человеком своего болез-

ненного состояния.

В-третьих, говоря о психосоматике с клинической точки зре-

ния, в дополнение к традиционному подходу мы включаем сюда не

только перечисленные выше заболевания, но и практически любые

соматические расстройства, в развитии которых можно проследить

отчетливые психоэмоциональные компоненты. Это, как правило, те

клинические случаи, в картине которых наиболее ярко выражены

психоэмоциональные нарушения, а соматический компонент как бы

отступает на второй план. Исключительно важно, что подобные рас-

стройства бывают внешне очень схожи с болезненными проявлени-

ями заболеваний внутренних органов, представляя тем самым до-

Глава 2

полнительный источник негативных, ипохондрических пережива-

ний. Подобные нарушения входят в диагностическую группу сома-

тоформных расстройств (F45 по МКБ-10).

Прежде всего к ним необходимо отнести различного рода ве-

гетативные дисфункции (F45.3), которые могут затрагивать сердеч-

но-сосудистую (F45.30) или дыхательную систему (F45.33), желу-

дочно-кишечный тракт с раздельной заинтересованностью его верх-

него (F45.31) или нижнего отдела (F45.32), мочеполовую систему

(F45.34) и проч. При доминировании в клинической картине аф-

фективных проявлений - таких, как повышенная тревожность,

склонность к депрессии, - можно говорить о наличии собственно

соматизированного расстройства (F45.0), а в случае чрезмерной,

ипохондрической озабоченности больного своим состоянием, сопро-

вождающейся попытками манипулировать мнимой тяжелой болез-

нью, - об ипохондрическом расстройстве (F45.2). Крайне неприят-

ной разновидностью психосоматических нарушений являются упор-

ные психогенные боли (устойчивое соматоформное болевое

расстройство, F45.4). Сюда же относятся другие соматоформные

расстройства (F45.8) - такие, как «истерический ком» в горле и на-

рушения глотания, тонические мышечные спазмы (например, кри-

вошея) и кожный зуд, психогенные нарушения менструального цик-

ла у женщин.

Близкими к описанным нарушениями являются классическая

неврастения (F48.2) или «раздражительная слабость», а также не-

вротическая деперсонализация (утрата ощущения собственной

идентичности) и дереализация (нереальность, отдаленность, кажу-

щая безжизненность окружающей действительности - F48.1).

Сюда же примыкают такие пограничные нервно-психические

нарушения, как реакции на тяжелый стресс, сопровождающиеся

нарушением адаптации (F43.2), с тревогой или депрессией, а так-

же различные диссоциативные (конверсионные) расстройства

(F44), охватывающие нарушения сознания, расстройства дви-

жений и чувствительности (некогда именовавшиеся «истеричес-

кими»).

Говоря об упомянутой ранее внутренней картине болезни при-

менительно к психосоматическим нарушениям, представим подоб-

ные расстройства на обыденном уровне, как бы глазами пациента.

В самом деле, закономерным психологическим проявлением стрес-

са является тревожно-ипохондрическая настроенность. Соответ-

Механиэмы формирования психологических проблем и психосоматических расстройств

ственно в условиях стресса почти каждому человеку, почувствовав-

шему какое-либо недомогание, даже незначительное, свойственно

прежде всего думать о самом худшем - нет ли у него серьезной бо-

лезни. Иногда это может служить причиной безрезультатных хож-

дений по лечебным учреждениям: если врач не находит никаких

объективных признаков болезни и сообщает об этом пациенту, тот

ему не верит: ведь он испытывает боль, как же может при этом не

быть болезни? (Последнее характерно для соматоформных рас-

стройств как таковых. Негативное отношение больного к попыткам

объяснить беспокоящие его болезненные явления сугубо психоло-

гическими причинами является одним из диагностических призна-

ков данной категории заболеваний.) Пациент думает, что нужно

пройти дополнительные, более сложные обследования... или обра-

титься к другому врачу - может быть, предыдущий специалист про-

сто оказался недостаточно компетентным и поэтому не смог поста-

вить диагноз... Если же и новые обследования не выявляют ника-

ких объективных нарушений, да и очередной консультант не

обнаруживает предполагаемой болезни, все повторяется сначала.

Подобное хождение пациента по замкнутому кругу может привес-

ти к его «уходу» в болезнь (формированию специфического, так на-

зываемого ипохондрического расстройства).

Чаще же в клинической практике происходит следующее: лю-

дей абсолютно здоровых в наше время встретить трудно, у каждого

есть какие-то проблемы - будь то следы перенесенных ранее неду-

гов или же хронические заболевания вне обострения. На них-то и

возлагается вина за нынешнее плохое самочувствие, по сути, вы-

званное стрессом. И пациент начинает добросовестно выполнять ме-

дицинские назначения, принимать лекарственные препараты и ле-

чебные процедуры - только вот облегчение не наступает, ведь при-

чина расстройств лежит совсем в другой области. Отсутствие же

видимого успеха от лечения может еще более усугубить пережива-

ния пациента, который начинает терять надежду, перестает верить

в возможность избавиться от своих страданий. Постепенно на этой

почве могут сформироваться ощущения безнадежности, безысход-

ности, которые обычно сопровождают депрессивные состояния.

Продолжается же подобный лечебный процесс с переменным успе-

хом до тех пор, пока не наступит действительное исцеление, свя-

занное с устранением источника стресса, разрешением конфликт-

ной жизненной ситуации.

Глава 2

В рамках традиционной медицинской парадигмы психосома-

тические расстройства представляют собой результат сочетания

трех факторов:

1) вызванное эмоциями нарушение деятельности внутренних

органов (физиологическая реакция напряжения);

2) «застойное», тоническое мышечное напряжение, также пред-

ставляющее собой остаточные явления неотреагированных

эмоций;

3) негативное рефлекторное влияние (Вельховер Е.С., Куш-

нир Г.В., 1991):

а) от внутренних органов к поверхности тела и мышцам (отра-

женные боли и зоны повышенной болевой чувствительнос-

ти Захарьина-Геда);

б) обратные рефлекторные связи от кожных покровов (клас-

сические меридианы рефлексотерапии) и мышечно-связоч-

ного аппарата (мышечно-сухожильные меридианы) к сег-

ментарным центрам вегетативной нервной системы, нару-

шающие регуляцию деятельности внутренних органов.

Таким образом, «застойное» мышечное напряжение, вызван-

ное стрессами, не только является причиной эмоционального дис-

комфорта, постоянной усталости, снижения жизненного тонуса и

работоспособности (астенических состояний). Оно также лежит в

основе многочисленных психогенных болевых синдромов, а на реф-

лекторном уровне становится еще и важным механизмом форми-

рования психосоматических заболеваний.

Каковы же наиболее типичные «маски» мышечного напряже-

ния, имитирующие разнообразные болезни? В основном они опре-

деляются местонахождением участков повышенного мышечного

тонуса (часто обнаруживаемых в теле в виде болезненных мышеч-

ных уплотнений). Перечислим их в порядке частоты встречаемости:

1) головные боли, включая как боли вследствие напряжения, так

и мигренеподобные боли, связанные с напряжением задних

шейных мышц (может присоединяться также головокружение,

шум в ушах, тошнота/ рвота);

2) напряжение мышц в области грудной клетки, вызванное эмо-

циями, служит распространенной причиной болей в области

Механизмы формирования психологических проблем и психосоматических расстройств 39

сердца (ошибочно расцениваемых как заболевания сердца, осо-

бенно если они связываются с сердцебиением или перебоями).

При этом возможны и затруднения дыхания (чувство «нехват-

ки воздуха», ограничение глубины вдоха) в стрессовых ситуа-

циях, имитирующие проблемы с бронхо-легочным аппаратом;

3) участки хронического напряжения мышц передней брюшной

стенки вызывают появление болей, имитирующих заболевания

пищеварительной системы;

4) связанное со стрессами напряжение мышц, окружающих по-

звоночник, которое прячется за маской остеохондроза с его

мышечно-тоническими проявлениями.

Подробнее на проявлениях мышечно-тонических расстройств

ввиду их исключительной важности для телесной психокоррекции

мы остановимся при описании клинической симптоматики психо-

соматических заболеваний.

3. Когнитивные механизмы

формирования психологических проблем

В общем смысле эти механизмы связаны с противоречием, вза-

имным противостоянием двух форм организации когнитивных про-

цессов - логической и дологической (первичный процесс по

3. Фрейду, организмический оценочный процесс по К. Роджерсу).

Представление о существовании двух принципиально разных ви-

дов когнитивных процессов, различающихся по их роли в психоло-

гической адаптации индивида, повторяется с некоторыми вариаци-

ями во многих моделях личности, как абстрактно-теоретических, так

и сугубо прикладных (психокоррекционных). В приводимой ниже

таблице сведены воедино положения ряда подобных моделей - об-

щепсихологических (отражающих эволюционное и онтогенетичес-

кое развитие психики, а также связанных с отражением на уровне

когнитивных процессов функциональной асимметрии полушарий)

и частных, созданных авторами отдельных психотерапевтических

методов (включая психоанализ 3. Фрейда, когнитивную терапию

А. Бека, личностно-центрированное консультирование по К. Род-

жерсу, рационально-эмотивную терапию по А. Эллису). Как следу-

Глава 2

из

таблицы 1, большинство авторов относят к дезадаптивным

авополушарные

когнитивные

механизмы (исключение составля-

ют представления К. Роджерса).

Различные модели адаптивных и дезадаптивных когнитивных механизмов

Модели психики

физиологическая

Онтогенетическая

Эволюционная

З.Фрейд

А.Бек

К.Роджерс

А.Эллис

Когнитивные механизмы

Правополушарные

Левополушарные

Общие

Конкретно-образное

мышление

Детское мышление

Дологическоемышление

Абстрактно-логическое

мышление

Зрелоемышление

Логическое мышление

Частные

Первичный процесс*

Первичная когнитивная

обработка*

Организмический оценочный

процесс

Иррациональное мышление*

Вторичный процесс

Вторичная когнитивная

обработка

Условные ценности*

Рациональное мышление

* Дезадаптивные когнитивные механизмы.

Таблица

С точки зрения организации когнитивных процессов общий

механизм формирования психологических проблем представляет-

ся следующим образом. В ситуации стресса, замешательства и не-

определенности спонтанно формируется измененное состояние со-

знания, связанное с регрессией, переходом к первичному процессу

по З.Фрейду или, в терминологии А. Бека, когнитивный сдвиг. Ины-

ми словами, происходит возврат к правополушарному, «детскому»

(образному, дологическому или «ино-логическому»), эволюцион-

но древнему подсознательному способу когнитивной переработки

информации. По образному выражению Д.М. Каммероу, Н.Д. Бер-

гер и Л.К. Кирби (2001), в ситуации острого стресса и потери само-

обладания «мы ведем себя как дети или настаиваем на беспочвен-

ной точке зрения», теряя способность рассуждать логично. С точки

зрения юнговской психологической типологии (подробнее см. раз-

дел, посвященный типологическому подходу к психокоррекции),

при этом происходит временный переход от ведущей (сознатель-

ной) типологической функции к подчиненной (ранее подсознатель-

Механизмы формирования психологических проблем и психосоматических расстройств 41