Сандомирский М.Е. Психосоматика и телесная психотерапия: Практическое руководство

Подождите немного. Документ загружается.

◊ Неврастеническая психопатия («раздражительная сла-

бость») - головные боли напряжения, головокружение, па-

нические атаки, психогенные боли, желудочно-кишечный

дискомфорт, нарушение функции щитовидной железы.

◊ Истерическая психопатия (демонстративность поведения и

вторичная выгода телесного заболевания) - конверсионные

расстройства, связанные с конкретными психотравмирующи-

ми ситуациями и конфликтами; нарушения дыхательной сис-

темы - бронхоспастический (астматический) синдром; «комок

в горле» (нередко с дисфагией).

◊ Циклоидная психопатия (особенно в «депрессивном» состоя-

нии) - гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение.

◊ Шизоидная психопатия (склонность к чрезмерной интеллек-

туализации в сочетании с замкнутостью и эмоциональным ос-

кудением) - заболевания сердечно-сосудистой системы (ише-

мическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь). При этом

данной группе пациентов свойственна склонность скрывать

отдельные проявления соматических расстройств (диссимуля-

ция) или, напротив, вычурность жалоб.

◊ Эпилептоидная психопатия (вязкость, педантичность, «взрыв-

чатость», а также «застревание» негативных эмоций) - забо-

левания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая бо-

лезнь, ишемическая болезнь сердца); пищеварительной систе-

мы (язвенная болезнь желудка, хронический панкреатит).

5. Теория психосоматической специфичности

Ф.М. Александера

Изучение механизмов развития психосоматических заболева-

ний закономерно приводит к вопросу о личностной предрасполо-

женности не только к формированию подобных расстройств в це-

лом, но и об их органной направленности. В данном контексте воз-

никло представление о факторе психосоматической специфичности,

определяющем, почему у одного пациента возникает расстройство,

к примеру, сердечно-сосудистой системы, а у другого - пищевари-

тельного тракта и т.д.

В 40-60-е годы в работах Франца М. Александера была пока-

зана та роль, которую играют в развитии психосоматических забо-

Глава 3

леваний неоднократные переживания психотравмирующей ситуа-

ции, а затяжные, повторяющиеся негативные эмоции. При этом к

развитию специфических телесных расстройств приводят как нега-

тивные эмоции сами по себе, так и особенно процесс их подавления.

Спектр хронически вытесняемых эмоций в значительной мере

индивидуален, его специфичность определяется личностными осо-

бенностями пациента. Александером была обнаружена определен-

ная психосоматическая специфичность тех или иных эмоций: вызы-

ваемые ими телесные нарушения проявляются именно в тех систе-

мах организма, с которыми данные эмоции имеют «сродство». Так,

например, подавляемое чувство гнева приводит к развитию сердеч-

но-сосудистых заболеваний, чувство зависимости - к язвенной бо-

лезни желудка, а вытесняемые сексуальные желания - к бронхиаль-

ной астме. При этом психосоматические пациенты обнаруживают

склонность к привычному повторению определенных негативных

эмоций в конфликтных ситуациях. Подобные эмоциональные шаб-

лоны связаны с «конфликтными констелляциями» в структуре лич-

ности, отражающими, по мнению Александера, конфликты из ран-

него (превербального!) периода жизни пациента. Впоследствии, в

зрелом возрасте в сходных жизненных ситуациях эти ранние конф-

ликты актуализируются. Тем самым для каждого пациента суще-

ствуют определенные специфические внутрипсихические конфлик-

ты и соответствующий им набор внешних конфликтных ситуаций -

«жизненных констелляций», вызывающих привычные негативные

эмоции и, как следствие последних, - психосоматические нару-

шения. Отсюда описанная модель психосоматики получила назва-

ние «теории специфических для болезни психодинамических кон-

фликтов».

Таким образом, специфичность психосоматических нарушений

связана и с психологической специфичностью, то есть с индивиду-

альным стереотипом эмоционального реагирования человека, и с

психофизиологической специфичностью - избирательностью вли-

яния подавляемых эмоций на ту или иную систему организма. Что

же касается механизма повреждающего воздействия вытесняемых

эмоций, того ущерба, который они причиняют здоровью человека,

то эти негативные аспекты связаны с «вегетативным сопровожде-

нием» эмоций. Для объяснения физиологических механизмов по-

добных расстройств были использованы разработанные У. Кэнно-

ном, Э. Гелльгорном и др. представления о регуляторных функци-

Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств 73

ях автономной нервной системы, контролирующей деятельность

внутренних органов - в частности, о нарушении ее тонуса, раздель-

но для симпатического либо парасимпатического отдела (симпати-

котония или ваготония). По мнению Александера, эмоционально-

опосредованное одностороннее повышение симпатического тонуса

(симпатикотония) лежит в основе гипертонической болезни, забо-

леваний эндокринных органов (сахарный диабет, повышенная функ-

ция щитовидной железы) и заболеваний суставов. Эту точку зре-

ния на болезни суставов разделял также и В. Райх, который связы-

вал с симпатикотонией еще и заболевания кишечника. Повышение

же парасимпатического тонуса, по Александеру, является причиной

таких заболеваний, как язвенная болезнь желудка и бронхиальная

астма. Подобные расстройства, вызванные хроническим вегетатив-

ным сопровождением длительно сохраняющихся негативных эмо-

ций, не находящих разрядки, были им названы «вегетативным не-

врозом». Александер отличал их от «болезни выражения» или опи-

санной выше фрейдовской конверсии, когда психосоматические

симптомы служат средством символического выражения внутрен-

них конфликтов пациента.

Возникновение психосоматических расстройств, по Алексан-

деру, объясняется взаимодействием трех факторов - психологичес-

ких, физиологических и социальных. В качестве психологических

факторов выступают специфические личностные, «психодинами-

ческие» особенности, неразрешенные внутренние конфликты, оп-

ределяющие тот набор привычных негативных эмоций, которые че-

ловек испытывает в эмоциогенных ситуациях. Физиологический

фактор, определяющий то слабое звено в организме, на которое при-

ходится основной удар негативных эмоций, - это конституциональ-

ная неполноценность (повышенная уязвимость) тех или иных ор-

ганов. И наконец, социальный фактор, играющий роль пускового

момента - неблагоприятные воздействия жизненной среды. Как

указывал сам Александер, «специфичность следует искать в конф-

ликтной ситуации» (имея в виду совпадение конфликта внешнего

и внутреннего, подходящих друг к другу, как ключ к замку). В на-

стоящее время подобную точку зрения можно считать общеприня-

той; в качестве примера сошлемся на высказывание Айзенка

(Eysenck H., 1978) о том, что невроз всегда проистекает из двух ис-

точников и представляет собой результат сочетания стрессового

воздействия и индивидуальной предрасположенности.

Глава 3

6. Современные психодинамические

представления о психосоматике

Пересмотр взглядов классического психоанализа привел к

формированию представлений о существовании определенных ти-

пичных внутренних конфликтов и личностных черт, предраспола-

гающих к возникновению психосоматических заболеваний (Любан-

Плоцца Б. и др., 1994). В числе внутрипсихических конфликтов при

этом называются:

1) потеря объекта;

2) нарциссическая травма;

3) агрессивная защита.

Что касается упомянутых психологических черт, то они пред-

ставляют собой результат нарушений определенных периодов воз-

растного развития личности, в терминах классического психоана-

лиза описывавшихся как фиксация или «застревание» на соответ-

ствующем этапе психологического развития. В современной

трактовке они связаны со схемой «эпигенеза идентичности» по

Э. Эриксону (1996; 1995).

1. Слабость «Я», неуверенность, являющиеся следствием нару-

шенного «базового доверия», формирующегося в раннем детс-

ком возрасте (стадия формирования базового доверия/недо-

верия к миру, по Э. Эриксону).

2. Орально-нарциссическое нарушение. Ему соответствует так

называемый оральный характер по 3. Фрейду, характеризую-

щийся склонностью к тревожности, депрессии, непереработан-

ным переживаниям потери объекта (разрыва отношений со

значимыми, близкими людьми).

3. Защитное поведение, связанное с подсознательным желани-

ем восстановления отношений со значимыми фигурами в

форме зависимости от них или «овладения» ими. Этому со-

ответствует «анальный характер» по 3. Фрейду или наруше-

ния на стадии формирования автономности/зависимости, по

Э. Эриксону.

4. «Душевная пустота» - механистичность душевной жизни, ото-

рванность от осознавания собственных «душевных движений»,

Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств 75

приводящие к компенсаторному выражению эмоции на теле-

сном уровне. Подобное нарушение (ср. алекситимия) возни-

кает на более поздних этапах возрастного развития (по Э. Эрик-

сону, стадия формирования компетентности и следующие за

ней этапы, возникающие в связи с социализацией).

Близкими к психоаналитическим взглядам являются теории,

сочетающие в себе представления психодинамических и когнитив-

ных моделей и психологии развития:

а) алекситимия (П. Сифнеос), или неспособность (точнее, недо-

статочно сформированная в детстве способность) к осознава-

нию эмоций и выражению своих чувств;

б) ресоматизация по М. Шуру, или возврат к детским способам

эмоционального реагирования;

в) соматизация, или «отелеснивание» неотреагированных нега-

тивных эмоций (см. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1994);

г) теория контроля У. Глассера, акцентирующая внимание на вто-

ричной выгоде психосоматических нарушений как инфантиль-

ном способе контроля поведения окружающих;

д) возрастная физиологическая регрессия (см. Сандомирский

М.Е., Белогородский Л.С., 1998).

Модели данной группы в той или иной мере рассматривают

психосоматические нарушения как регресс к инфантильным ме-

ханизмам психики, то есть, по сути, проявления возрастной рег-

рессии.

7. Алекситимия (П. Сифнеос)

Еще одна модель развития психосоматических заболеваний

предложена П. Сифнеосом (Sifneos P.E., 1996; 1973) и носит назва-

ние «алекситимия». Человек, имеющий подобную особенность лич-

ности, плохо ориентируется в собственных эмоциях и не способен

словесно описать свое эмоциональное состояние - своего рода «эмо-

циональная глухонемота». Более того, ему трудно охарактеризовать

свои переживания и так же трудно, а порой просто невозможно свя-

зать их с телесными ощущениями, - а это уже «эмоциональная сле-

Глава 3

пота». Вспомним пословицу: «Чужая душа - потемки». Можно ска-

зать, что для человека, страдающего алекситимией, «потемки» -

его же собственная душа. Он живет, «не зная себя» - не замечая

того, что происходит в собственном внутреннем мире; все внима-

ние при этом сосредоточено на событиях внешних. Еще одна харак-

теристика алекситимической личности - «слепота фантазии», ины-

ми словами - скудость воображения, стереотипность мышления с

дефицитом мышления образного, с недостаточной способностью к

символизации.

Очевидно, что неспособность человека, страдающего алекси-

тимией, осознавать свои эмоции приводит к тому, что они вытесня-

ются. Накопление телесных проявлений неотреагированных, не

получивших разрядки эмоций и приводит в конечном счете к раз-

витию психосоматических заболеваний. Действует как бы своеоб-

разный «закон сохранения» в отношении эмоций: когда человек не

может выразить свои чувства словами, он выражает их телом. Тем

самым алекситимия на психологическом уровне становится анало-

гом соматизации, которая проявляется на уровне физиологическом.

Отсюда естественно, что современные медико-психологические ис-

следования алекситимии выявляют все большую роль, которую она

играет в развитии многих психосоматических заболеваний (Семе-

нова Н.Д., 1995; Коростелева И.С, Ротенберг B.C., 1993).

Можно рассматривать алекситимию как своеобразную форму

парциальной задержки психического развития, а именно наруше-

ние развития у ребенка способности выражать свои эмоции слова-

ми. Алекситимия возникает в том случае, если эта способность в

достаточной мере не сформировалась. Кроме того, недостаточное

воображение при алекситимии приводит и к нарушению процесса

идентификации с окружающими, а соответственно, к неумению во-

образить себя на месте собеседника и представить его чувства. А это

приводит к неспособности чувствовать симпатию к другим людям

и отсюда - к нарушению эмоционального контакта с людьми. От-

ношения пациентов, страдающих алекситимией, с окружающими ха-

рактеризуются формальностью, бездушностью, «гипернормативно-

стью» (Бройтигам В. и др., 1999), тем самым - неспособностью под-

держивать устойчивые, действительно близкие и открытые

отношения. Отчасти же проявления алекситимии, эмоциональной

«зажатости», склонности скрывать свои чувства или по крайней мере

не демонстрировать их открыто являются приобретенной реакци-

Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств 77

ей, так как служат моделью для подражания (научение по модели,

по А. Бандуре).

В самом деле, нередко подобное поведение поощряется обще-

ством, и алекситимия тем самым в определенном смысле представ-

ляет собой социальную болезнь. Здесь особенно необходимо упо-

мянуть традиционные для западного общества стереотипы «муж-

ского» поведения со скупым проявлением чувств; можно сослаться

на такие распространенные социально-психологические стереоти-

пы, как «мужчины не плачут» для представителей сильного пола

или «не выносить сор из избы» - для женщин. В целом стереотипы

поведения человека в обществе (в первую очередь связанного с эмо-

циональной экспрессией), способствующие формированию алекси-

тимии, объединяются представлением о стандартах так называемо-

го депрессивного сообщества (Eaton J.W., Weil R.J., 1955): нельзя

показывать свои эмоции открыто, дабы они не были приняты окру-

жающими за проявления слабости (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г.,

1999).

Алекситимия рассматривается как следствие недостаточной

связи левого (сознательного, речевого, малоэмоционального) и пра-

вого (подсознательного, невербального, эмоционального) полуша-

рий (Kellner R., 1990). При этом человек как бы живет в состоянии

непрекращающегося внутрипсихического (межполушарного) кон-

фликта - у него по сравнению с «обычными» людьми в большей

степени выражено доминирование речевого полушария и подавле-

ние невербального, бессознательного. Существует мнение, что на-

рушение взаимопонимания между полушариями имеет и свою орга-

ническую основу в виде разрывов связующего их анатомического

«моста», так называемого мозолистого тела. (Дефекты мозолистого

тела нередко отмечаются в клинической практике у пациентов с пси-

хосоматическими расстройствами, обследованных с помощью ком-

пьютерной томографии.) Эти морфологические нарушения незна-

чительны (возможно, существуют лишь на микроструктурном уров-

не) и не вызывают существенного неврологического дефицита.

Иными словами, они не нарушают жизненно важных функций орга-

низма, проявляясь лишь на самых высоких (самых тонких и уязви-

мых) уровнях его душевной организации.

Близким к алекситимии понятием является описанная

П. Марти (1963) такая личностная особенность пациентов, стра-

дающих психосоматическими заболеваниями, как склонность к

Глава 3

«оперативному мышлению» - pensee operatoire, за которым скры-

ваются шаблонность речи, мыслей и поступков. Это в первую

очередь особенности мышления - его стереотипность и призем-

ленность, отсутствие «полета мысли». Это еще и сосредоточен-

ность человека на сиюминутных конкретно-практических вещах,

его неумение оторваться, абстрагироваться от обыденнной по-

вседневности, от «прозы жизни», дефицит воображения, забло-

кированная способность к творчеству. Во-вторых, характерные

особенности эмоциональной сферы - такие, как эмоциональная

сухость и скудость индивидуального языка эмоций - своего рода

«эмоциональное истощение». И наконец, в-третьих, эти личност-

ные особенности сочетаются со склонностью к депрессии. При-

чем депрессии, по выражению П. Марти, «идиопатической» (как

бы врожденной, конституциональной), являющейся логическим

следствием описанных психологических черт, приводящих чело-

века к сужению круга интересов и в целом к утрате интереса к

жизни вкупе с подспудным убеждением в собственной «серости»

и несостоятельности как личности.

На физиологическом уровне в основе обоих личностных де-

фектов - как алекситимии по П. Сифнеосу, так и синдрома

П. Марти, - лежат, по-видимому, одинаковые скрытые, докли-

нические нарушения. Их можно представить как неполноцен-

ность функциональной асимметрии полушарий мозга, причем

асимметрии не только межполушарной (упомянутой ранее), но

и внутриполушарной. Последняя представляет собой нарушение

взаимодействия между передними отделами полушарий (лобны-

ми долями) и их задними (сенсорно-ассоциативными) областя-

ми, которое можно назвать функциональным разобщением. Ана-

логичные по механизму, однако более выраженные нарушения

описаны В.Б. Стрелец (1990) при эндогенных психических забо-

леваниях как «функциональный блок» между соответствующи-

ми областями коры, преимущественно в левом полушарии. И если

при клинически выраженных психопатологических нарушениях

снятие функционального блока было продемонстрировано при

длительной сенсорной стимуляции (слабое электрокожное раз-

дражение), то при субклинических, алекситимических наруше-

ниях подобным позитивным эффектом могут обладать телесные

психокоррекционные техники - в частности, такой метод, как

сенсорное осознавание.

Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств 79

8. Ресоматизация (М. Шур)

и двухфазное вытеснение (А. Митшерлих)

Близкие к психоаналитическим взгляды на природу психосо-

матических расстройств высказывал М. Шур (личный врач 3. Фрей-

да). Эта модель получила название теории ресоматизации, под ко-

торой подразумевается возврат (регрессия) к примитивно-детско-

му способу эмоционального реагирования, свойственному ребенку

раннего возраста. Грудной ребенок выражает свои чувства не толь-

ко плачем или криком, а ВСЕМ ТЕЛОМ. Можно назвать это пра-

вополушарной формой общения с окружающими - естественной и

единственно возможной для возраста, в котором вербальный канал

коммуникации еще отсутствует.

В психоанализе хорошо известна такая форма психологичес-

кой защиты, как регрессия, возврат к детскому способу мышления

и детскому поведению. Ресоматизация же представляет собой про-

явление этого инфантильного способа психологической защиты в

отношении выражения эмоций. Соответственно человек взрослый,

у которого в психотравмирующей ситуации включается подобный

защитный механизм эмоционального реагирования, пребывает в

состоянии, подобном состоянию ребенка - регрессионном. Вместо

выражения эмоций на сознательном уровне он испытывает их в виде

телесного дискомфорта, потому что не позволяет себе заявить о сво-

их чувствах открыто. Потому изначально в основе ресоматизации

лежит инфантильность личности, так называемая слабость созна-

тельного «Я», в терминологии психоанализа - регрессия к первич-

ному процессу.

Это укладывается в более общую психоаналитическую концеп-

цию, согласно которой люди, страдающие от психосоматических

заболеваний, неврозов и других затяжных душевных невзгод, на

самом деле страдают от своей инфантильности. Но инфантильнос-

ти не тотальной (иначе окружающим это сразу же бросалось бы в

глаза), а парциальной, частичной, распространяющейся на какую-

либо избранную сферу душевной жизни - ту, в которой произошла

задержка формирования зрелой личности. Это так называемая фик-

сация психического развития на определенной ранне-возрастной

стадии - том возрасте, когда ребенок сталкивался с травматичным

жизненным опытом.

Глава 3

Именно поэтому в обычных жизненных условиях ресоматиза-

ция часто возникает у личности недостаточно зрелой, с так называ-

емой недостаточной социализацией телесности и неадекватным ее

осознаванием. В ситуации же острого стресса, когда регрессия про-

исходит на инстинктивном уровне (когнитивный сдвиг, по А. Беку)

человек невольно возвращается в состояние «детскости», у него

также включаются механизмы выражения эмоций, связанные с ре-

соматизацией.

Впрочем, есть у этого процесса и оборотная сторона: процесс

взросления, формирования личности, становления зрелых способов

эмоционального реагирования описывается М. Шуром как десома-

тизация. Необходимо учесть, что психологическая адаптирован-

ность человека требует от него гибкости эмоционального выраже-

ния, способности сознательно пользоваться широким диапазоном

разнообразных форм эмоционального реагирования, включая дет-

ски-непосредственные. Поэтому невербальная коммуникация, рег-

ресс к телесному выражению эмоций у взрослого человека возмож-

ны и в норме; в частности, они проявляются при общении с груд-

ным ребенком, в диаде мать-дитя (Арина Г.А., 1993). То же самое

может происходить и при коммуникации психотерапевта с пациен-

том (так называемый «вегетативный резонанс», по В. Райху). Как

мы уже обсуждали ранее, в психокоррекционных целях кратковре-

менный «возврат в детство», правильным образом организованный

(физиологическая возрастная регрессия), может оказывать цели-

тельное действие. В ряде методик возрастная регрессия рассматри-

вается как основной механизм психокоррекции (в качестве приме-

ра упомянем метод «первичного крика» по А. Янову и метод Ре-

три). Учитывая же то, что подсознание зачастую выражает свои

желания на языке тела, навык регрессии, или произвольной ресо-

матизации, может использоваться и в целях личностного роста как

способ коммуникации человека с собственным подсознанием.

С ресоматизацией связана также концепция двухфазной пси-

хологической защиты (или вытеснения), предложенная Митчерли-

хом (Mitscherlich A., 1954). Первая фаза существования неразрешен-

ного внутрипсихического конфликта - психическая. При этом

вследствие вытеснения или других форм психологической защиты

происходит формирование эмоциональных, поведенческих рас-

стройств и других невротических симптомов. Если же все эти сред-

ства оказываются недостаточными, наступает вторая - телесная

Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств 81