Садовский В.В. Стоматология в 4 руки: том I

Подождите немного. Документ загружается.

В.В.САДОВСКИЙ

СТОМАТОЛОГИЯ

"В 4 РУКИ"

том i

МОСКВА 1999 г.

ОАО"СТОМАТОЛОГИЯ"

ББК 56.6

УДК 616.314-085

Владимир Викторович САДОВСКИЙ

Стоматология "в 4 руки"

Рецензент: Заслуженный деятель науки РФ, профессор Е.В.Боровский

В монографии впервые в отечественной стоматологии с систем-

ных позиций обоснованы преимущества врачебного приема с помощ-

ником-ассистентом.

Изложены постулаты стоматологии "в четыре руки", устоявши-

еся в последние десятилетия в западных школах, взгляды и рекомен-

дации ВОЗ. Монография носит общеобразовательный и вместе с тем

- методический характер и рекомендуется в качестве пособия для

практических врачей-стоматологов, работников Высшей школы, ме-

дицинских училищ и техников, среднего медицинского персонала.

ISBN 5-89599-007-Х © ОАО "Стоматология", 1999 г.

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие автора

....................................................

РАЗДЕЛ 1.

Использование вспомогательного

персонала

.......................................................

Глава 1.1. К предыстории вопроса

...............

Глава 1.2. Экономия времени врача

...............

РАЗДЕЛ 2.

Основы технологии стоматологического

приема "в 4 руки"

...........................................

Глава 2.1. Общие понятия

.......................................................

Глава 2.2. Новые подходы к эргономике

...................................

Глава 2.3. Прием пациента

......................................................

2.3.1 Действия ассистента

.......................................................

2.3.2. Действия врача

.............................................................

2.3.3. Типичные ошибки в положении врача и пациента

................

2.3.4. Повышение эффективности работы врача

.........................

2.3.5. Персональный менеджмент пациента

................................

Глава 2.4. Манипуляции "в 4 руки"

..........................................

2.4.1. Обеспечение обзора операционного поля

.............................

2.4.2. Передача (подача) инструментов

......................................

2.4.3. Подача наконечника для бормашины

.................................

2.4.4. Подготовка к анестезии

...................................................

2.4.5. Изоляция операционного поля

...........................................

Посвящается моим родителям

Садовским Алле Дмитриевне

и Виктору Михайловичу.

Предисловие автора

Вопросы организации стоматологической помощи всегда были в центре

внимания отечественного здравоохранения. Особую актуальность они приоб-

ретали в период становления рыночных отношений, поскольку вполне очевидно

возникает проблема изыскания путей повышения производительности труда

врачей-стоматологов (В.К. Леонтьев, 1996, 1997).

Если до 90-х годов данная задача решалась путем наращивания числен-

ности врачей, то на сегодня данный путь выглядит малоперспективным. Это

связано с сокращением реального финансирования стоматологической помо-

щи со стороны государственных структур.

В настоящее время амбулаторная стоматологическая помощь в стране

оказывается:

■ специализированными стоматологическими поликлиниками

■ стоматологическими отделениями в общемедицинских учреждениях

■ стоматологическими кабинетами

■ негосударственными стоматологическими поликлиниками, отделениями

и кабинетами.

Основной структурой по-прежнему остаются поликлиники, которые, не-

смотря на все увеличивающийся отток специалистов в негосударственный сто-

матологический сектор, в ближайшие годы будут выполнять все же наиболь-

ший объем стоматологической помощи населению страны. Это связано с оп-

ределенными причинами:

■ общее стремление государства к централизации

■ облегченность государственного управления и контроля (в том числе

финансового)

■ относительная дешевизна за счет централизованных затрат на диагности

ческое, стерилизационное, физиотерапевтическое оборудование и др.

■ возможность административного контроля за качеством лечения

■ возможности для более быстрого обучения врачей (контакт "наставник-

обучаемый").

При этом сами стоматологические поликлиники как крупные организа-

ции, имеют, значительные недостатки, носящие, как правило, универсальный

характер:

■ невозможность пациента выбрать наиболее грамотного врача (зависи-

мость от регистратуры)

■ отсутствиеперсональногосервисадля пациентов

■ большие издержки на содержание зданий и сооружений

■ стремление государства кравномерному финансированию поликлиник

(независимо от уровня применяемых технологий)

■ порой отдаленность от мест проживания граждан (особо актуально для

местностей с холодным климатом)

■ недостаток высококвалифицированных, а в последние годы даже рядовых

специалистов. Но несмотря на эти недостатки, следует

признать, что:

- поликлиники существуют фактически (их в целом по стране около 900);

- большинство стоматологических кадров страны сосредоточены в поликли-

никах;

- поликлиника - наиболее выгодная организационная форма врачебной

помощи для стран со слабой экономикой;

- облегчен административный контроль государства над стоматологической

службой;

- облегчен сбор данных медицинской статистики;

- отсутствуют реальные инвестиции в создание альтернативного негосудар-

ственного стоматологического сектора.

Нехватка квалифицированных врачебных кадров стала проблемой как для

государственных учреждений, так и для коммерческих структур. Дело в том, ч-

то работая в государственном учреждении, стоматолог на фоне слабого матери-

ально-технического снабжения не в состоянии полноценно исполнить меди-

цинскую технологию, и он стремится работать в составе коммерческой струк-

туры (которая сама занимается вопросами снабжения), где он может

реализоваться как специалист более полноценно. Более того, мнение высоко-

квалифицированного врача в небольших коллективах более весомо в определе-

нии лечебных доктрин, в вопросах выбора медицинских технологий, закупок

медицинских изделий, лекарств и т.д. Не последнее значение имеют и вопро-

сы материального вознаграждения по результатам труда.

В современных российских условиях, пока не устоялась модель стомато-

логической помоши населению, большинство и частных и государственных сто-

матологических структур живут по принципу "Спасение утопающих - дело рук

самих утопающих". Несмотря на наметившийся прорыв в области стоматоло-

гической информатики, средства массовой информации не уделяют вопросам

организации должного внимания. Исключение составляют пожалуй только

газета "Вестник стоматологии" и журнал "Стоматология". Основным же по-

лем обмена являются федеральные съезды и региональные симпозиумы Сто-

матологической Ассоциации России(СтАР). Роль государства ограничивается

оттачиванием проблем взаимоотношения между учреждениями-исполнителя-

ми и Фондом обязательного медицинского страхования(ФОМС). На такое

большое государство, как Россия, не существует ни одной кафедры по вопро-

сам организации стоматологической помощи. По сему, любая наработка, спо-

. • >. • ^ иная повышению эффективности стоматологического приема, весьма •

. ■ . - - л .

I'.iiiee также предпринимались и порой успешные попытки наметить пути

::пш развития стоматологии к ноным условиям. К ним относилась

проработка таких вопросов, как: Внедрение арендных отношений в работе

государственных стоматологических поликлиник (7, 8).

I Разработка и внедрение нового механизма хозяйствования в стоматоло-

гической службе в целом (41. 42. 52).

;

. Предлагалось внедрить

внутрихозяйственный расчет в стоматологии.

4. Повысить стимулирующую роль оплаты труда в условиях нового хозяй

ственного механизма (40. 43).

5. Внедрить бригадную форму организации и оплаты труда персонала

различных стоматологических подразделений, в том числе расположен

ных в санаторно-курортных учреждениях (12, 26, 27,28).

6. В целях увеличения производительности труда врачей-стоматологов

предлагалось применять внутривенную премедикацию (45).

7. Усовершенствовать режим работы стоматологических учреждений путем

регулирования приема больных.

8. Изучать затраты рабочего времени врачей с целью изыскания неисполь

зованных резервов и сокращения непроизводительных затрат (13)

9. Оказывать максимальный объем стоматологической помощи водно

посещение (62, 63).

Одновременно с этим рассматривались вопросы кадрового обеспечения

стоматологической службы, а также нормирования труда персонала, учета, от-

четности и организации службы в стоматологии.

Как известно, порой

;

"новое-это хорошо забытое старое". Исторически,

одним из путей повышения производительности труда является использова-

ние вспомогательного персонала (1,9,13).

Значительный резерв в повышении производительности труда врачей-

стоматологов состоит в совершенствовании условий их труда. Существенно

может помочь решению данной проблемы снижение физического и психоэмо-

ционального напряжения врачей-стоматологов путем оптимизации приема

больных.

Повышение комфортности в работе врача-стоматолога также является

мощным стимулом в повышении производительности его труда. В частности,

многими авторами отмечается значимость совершенствования оборудования

и оснащения рабочего места врача-стоматолога с целью улучшения условий его

работы и повышения производительности труда.

В последние годы, особенно за рубежом, в практику врачей-стоматологов

стала активно внедряться система работы "в четыре руки". Использование по-

мощника стоматолога в данном случае не только способствует увеличению

производительности труда врача, но и существенно повышает качество прово-

димого лечения.

Все вышеизложенное побудило к написанию данной книги, в которой мы

не только обобщаем мировой опыт, но также пытаемся адаптировать оправдав-

шие себя технологии к условиям отечественной стоматологии. Большая часть

материалов основана на нашем собственном опыте, вместе с тем выражаю ог-

ромную признательность профессорам университета Кентукки (США), Dr/Eric

Е. Spohn and Dr. David Hardison оказавшим поддержку в предоставлении ряда

иллюстраций и методик, а также трудовому коллективу Краевой стоматологи-

ческой поликлиники "Стомадент ДВ" Хабаровского края, коллективу клини-

ки "Сона-Плюс" (г. Владивосток), Управлению здравоохранения Хабаровско-

го края и его бывшему начальнику А.И. Вялкову, ОАО Стоматология и его гене-

ральному директору и моему учителю проф. В.К. Леонтьеву.

Раздел 1

Использование

вспомогательного персонала

Задача повышения производительности труда врача-стоматолога по-пре-

жнему остается актуальной во всех странах мира. Она решается в различных

направлениях и, прежде всего, путем оснащения рабочего места современным

оборудованием, высокотехнологичными установками, высококачественным

инструментарием и т.д. Важнейшее значение придается внедрению новейших

методик и технологий, позволяющих свести к минимуму неоправданные зат-

раты времени. Последнее решается с использованием достижений такой на-

уки, как "эргономика". Тем не менее, значительный резерв в повышении про-

изводительности труда стоматолога, который до сего времени мало использу-

ется в нашей стране, лежит в совершенствовании организации самого

стоматологического приема, а также в использовании вспомогательного пер-

сонала. И, если практически во всех стоматологических учреждениях страны

врачам стоматологического профиля сейчас помогают медицинские сестры,

нередко специально обученные, то практически не используются или исполь-

зуются крайне редко такие специалисты как помощники стоматолога, гигие-

нист и т.д. Это связано с тем, что до сих пор не утвержден статус указанных

специалистов и они подчас готовятся на основе местных образовательных про-

грамм и то лишь в отдельных регионах страны (например, в Свердловской,Ма-

гаданской обл., Санкт-Петербурге и ряде других субъектов Федерации).

Практически до сих пор в структуре стоматологических учреждений нет

и таких специалистов как менеджер. Однако указанная должность очень необ-

ходима в современных условиях - в период перехода к рынку стоматологичес-

ких услуг.

Глава 1.1. К предистории вопроса

Как известно, согласно существующим штатным нормативам, одна ме-

дицинская сестра полагается на одну должность стоматолога, работающего на

хирургическом приеме, на две должности - на детском терапевтическом и на

три должности - на терапевтическом и ортопедическом приемах. По данным

Раздел 1

учреждений. Современная наука и техника вооружила врачей эффективными

методами лечения и профилактики стоматологических заболеваний, новейшей

техникой, инструментарием, материалами. Использование этих достижений

предъявляет все более высокие требования к квалификации работающих сними

специалистов. Применение новых методиклечения, лечебно-диагностической

аппаратуры и т.д. зачастую требует значительного времени для их использова-

ния, в результате чего врач вынужден передавать часть функций, ранее выпол-

няемы им самим, медицинским сестрам (13, 39, 44, 55,61 ). Эта проблема рас-

пространена во всех разделах медицины, но пожалуй острее всего стоит перед

стоматологией.

В настоящее время во всем мире существует около 30 различных типов

стоматологического персонала. Особенно широкое распространение они по-

лучили в скандинавских, западно-европейских, латиноамериканских странах,

а также в Канаде. Новой Зеландии, Австралии, США, Таиланде и Японии.

Несмотря на разнообразие типов и, особенно, названий этих профессий, всех

их по характеру деятельности можно объединить в две группы:

1. Выполняющие лечебно-профилактические манипуляции в полости рта

больного (Operating Dental Auxiliaries).

2. Помогающие стоматологу осуществлять лечебно-профилактическую

работу, но не имеющие прямого доступа к полости рта больного (Non

Operating Dental Auxiliaries).

К первой относятся стоматологические гигиенисты (Dental Hygienist) и

школьные зубные сестры (School Dental Nurse). Эти специалисты используют-

ся примерно в 50 странах мира.

Ко второй группе относятся ассистенты стоматолога (Dental Assistant) или,

как ихеше называют, прикресельные ассистенты (Chairside Assistant). Предста-

вители этой профессии используются практически во всех странах мира. К этой

группе можно отнести и медицинских сестер, работающих в амбулаторных сто-

матологических учреждениях нашей страны. Однако их число крайне незна-

чительно. Согласно имеющимся литературным данным, подготовка вспомо-

гательного стоматологического персонапа за рубежом длится от одного года (и

даже от трех месяцев) до четырехлет. Различие в сроках подготовки объясняет-

ся разной квалификацией выпускаемых специалистов, а также уровнем орга-

низации стоматологической помощи в конкретной стране.

Всемирная Организация Здравоохранения, настоятельно рекомендуя

введение данной специальности, указывает, что срок подготовки может коле-

баться от двух до четырех лет в развитых странах и быть равным одному году в

странах, где только предполагается начать подготовку вспомогательного сто-

матологического персонала. В нашей стране какого-либо официального доку-

мента, определяющего функции медицинских сестер стоматологических учреж-

дений, нет, а за рубежом, где практически каждое учебное заведение готовит

этих специалистов по своей программе, наоборот, наблюдается большое число

подобных документов, и причем, часто противоречащих друг другу.

За последние годы наметилась явная тенденция к расширению функций

вспомогательного персонала за счет передачи им определенных функций вра-

Использование вспомогательного персонала

..: -стоматологов. Так, поданным Т.Н.Held и J.H.Bair (89), которые провели

:рос 37% стоматологов американской армии, большинство специалистов

высказалось за передачу им 24 манипуляций из 53, предлагаемых анкетой и

выполняемых в настоящее время стоматологами. Анкетируемые оставили бы

за стоматологами лечение каналов, проведение рентгеноскопии, удаление по-

стоянных зубов, наложение швов, а также диагностику заболеваний и плани-

рование лечения. При этом существует мнение, что необходимо четкое разгра-

ничение функций помощников и стоматологов. Например, руководитель от-

дела ВОЗ по подготовке и использованию вспомогательного персонапа доктор

Sharon (108), давая определение понятия "помощник стоматолога", указыва-

ла, что это "специалисты, имеющие специальную подготовку к выполнению

ограниченного и строго определенного ряда процедур в полости рта больно-

го". По мнению W. E. Brown (7 1), на помощника стоматолога можно возложить

наложение пломбы на подготовленную стоматологом полость, снятие слепков.

Ряд отечественных ученых предлагали поручить медицинским сестрам

первичную обработку кариозной полости, удаление зубных отложений, инъ-

екции; указывали, что медицинская сестра может взять на себя ряд физиоте-

рапевтических и диагностических процедур, применяемых в стоматологии, та-

кие, например, как аппликации, орошения, проведение УВЧ-терапии, элект-

рофореза, гальванизации, электроодонтодиагностики и т.д.

С.А. Малкес (38), проводя аналогичное исследование, установил, что пе-

редача медицинским сестрам таких манипуляций стоматолога, как инъек-

ция лекарственных веществ, проведение инфильтрационной анестезии, ваку-

ум-, вибро- и гидромассажа, аппликаций и т.д. способствует увеличению про-

изводительности труда стоматолога на пародонтологическом приеме на

150-200%.

Указывая на тенденцию развития профилактического направления в сто-

матологии, многие авторы считают возможным практически полностью воз-

ложить эту работу на вспомогательный персонал ( 1 , 10, 69, 72, 75 и др.). Дей-

ствительно, помощь вспомогательного стоматологического персонала в этом

направлении трудно переоценить. Это и профилактика кариеса зубов с помо-

щью местного применения фторосодержаших препаратов, заболеваний паро-

донта путем снятия наддесневых и поддесневых зубных отложений, проведе-

ние комплекса других гигиенических мероприятий, предупреждение осложне-

ний кариеса путем участия в проведении периодических профилактических

осмотров среди различных групп населения.

Определяющее значение вспомогательного персонала состоит в том, что

он высвобождает время стоматолога на более сложные процедуры, требующие

высокой квалификации. Этого мнения придерживается большинство авторов

(1,9,19, 50, 51, 80 и др.). Исследования, проведенные данными авторами, пока-

зали, что стоматологи тратят на выполнение вспомогательных манипуляций,

которые можно было бы передать медицинским сестрам, в среднем от 25 до 40%

своего рабочего времени. Это в значительной мере отражается на показателях

работы стоматологических учреждений. В то же время правильное использова-

ние труда вспомогательного персонала позволяет повысить производитель-