Садовский В.В. Стоматология в 4 руки: том I

Подождите немного. Документ загружается.

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

Это очень важно и должно быть тщательно выполнено, прежде, чем дан-

тист начинает работать с пациентом. Дантист должен пододвинуться к креслу,

пока не будет фактического соприкосновения с плечом пациента, с условием,

что он работает в положении на участках 10:00 или 11:00 или с головой пациен-

та, когда он работает на участке 12:00. Чем ближе к пациенту работает дантист,

тем лучше будет его рабочая поза. При изменении участка работы, дантист мо-

жет потерять контакт с пациентом, т.к. он передвигается по дуге окружности.

Любое изменение участка должно тем не менее сопровождаться легким внут-

ренним движением по направлению к пациенту, чтобы установить контакт.

Ошибка №3.

Спинка кресла находится в неполностью горизонтальном положении, так

что ось туловища пациента находится под углом больше 0°.

Это также приводит к излишнему изгибу шеи и спины дантиста и пояс-

ничного отдела позвоночника, при условии, что он соблюдает необходимую

линию от глаза до зуба. Кроме того, это заставит дантиста поднять как плечо,

так и руку, что вызывает сильное напряжение в этих участках. Чем выше подня-

тии спинка кресла (от горизонта), тем больше степень наклона дантиста.

Исследования показывают, что это один из наиболее распространенных

недостатков в рабочей позе дантиста в основном из-за того, что многие данти-

сты ошибочно полагают, что пациенты не желают или не могут быть в полнос-

тью лежачем положении. Это ошибочное представление некоторых стомато-

логов основано на скепсисе пациентов (А) и собственном незнании (Б):

А. Резистентностъ пациента.

Многие дантисты полагают, что пациенты находят полностью лежачее

положение неестественным и неудобным и будут противиться ему. Это факти-

чески полностью ошибочная точка зрения.Большинство пациентов находят

положение лежа на спине естественным и удобным. В конце концов это то же

самое положение, которое они принимают когда спят. Только тогда, когда го-

лова ниже туловища или ноги приподняты, пациент может испытывать времен-

ный страх или неудобство.

Б. Ложное представление о возможности пациента подавиться.

Некоторые стоматологи боятся, что лежачий пациент может подавиться

из-за накопления жидкости во рту, однако, менее вероятно, что полностью

лежачий пациент может подавиться, чем тот, который лежит на кресле с при-

поднятым подголовником. Шон (1972) четко показал, что, если пациент нахо-

дится в полностью лежачем положении, то мягкое небе и доступ языка распо-

ложены близко к друг другу. Это расстояние увеличивается по мере поднима-

ния туловища пациента. При полностью горизонтальном положении

вероятность того, что пациент подавится - уменьшается. По этим причинам,

чем более горизонтально расположен пациент, тем менее вероятно то, что он

может подавиться. А чем больше приподнята спинка кресла, тем более вероят-

но то, что пациент подавиться.

Решение ошибки № 3.

Решение состоит в том, что необходимо опустить спинку кресла так, что-

бы туловище пациента было горизонтальным .

Раздел 2

Ошибка №4.

Спинка кресла находится в горизонтальном положении, но подголовник

сильно приподнят.

Это вызывает те же самые нарушения и изменения, как и те, которые были

описаны выше.

Решение ошибки №4.

Решение состоит в том, чтобы установить подголовник в соответствии с

принципами "пяти изменений". Более того, при работе с нижнечелюстными

зубами, используя не зеркальное изображение, а прямой взгляд на зуб, фрон-

тальная поверхность лица пациента никогда не должна быть под углом к гори-

зонту. Утех кресел, у которых задняя спинка не может опуститься до полнос-

тью горизонтального положения это может быть компенсировано путем опус-

кания подголовника назад. И наоборот, кресла, спинки которых могут

опускаться до полностью горизонтального положения, требуют меньшего опус-

кания подголовника, чтобы сохранять поверхность лица пациентов в горизон-

тальном положении.

Ошибка №5.

Излишний изгиб позвоночника стоматолога (рис.30).

Рис.30:

Излишний изгиб позвоночника стоматолога.

А. Фото.

Б. Схематическое изображение.

Это происходит при попытке дантиста

увидеть лицевые поверхности премоляров и моляров прямым взглядом, без

применения каких либо принципов "пяти изменений".

Решение ошибки №5.

Решение состоит в том, что дантист должен изменить участок работы и

поворот головы пациента.

Ошибка №6.

Дополнительный изгиб и горизонтальный поворот грудного отдела по-

звоночника, выходящий за установленные пределы

Эти нарушения обычно происходят одновременно. Главные причины

обычно следующие:

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

- Проведение осмотра прямым взглядом без применения принципов

"пяти изменений".

- Спинка стула приподнята над горизонтом.

- Слишком сильно приподнят подголовник.

- Применение прямого взгляда при осмотре поверхностей, которые

требуют зеркального отображения.

Решение ошибки №6.

Решение состоит втом, чтобы поддерживать пациента в лежачем положе-

нии и использовать соответствующие изменения - обычно поворот головы па-

циента - и использовать зеркальное отображение по мере необходимости.

2.3.4. Повышение эффективности работы врача

одновременным приемом на нескольких креслах

Существующая ныне организационная структура стоматологической по-

мощи предусматривает организацию дифференцированного приема по разде-

лам терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологи и,ортодон-

тии. Это подкреплено и соответствующими сертификатами специалистов,да-

юшими право врачебного приема только в рамках узкой специальности.

Указанная структура, наряду с определенными преимуществами, которые в ос-

новном были характерны на первом этапе становления деятельности крупных

государственных стоматологических учреждений, в настоящее время имеет и

серьезные недостатки.

В первую очередь, к ним относится необходимость организации специ-

ализированных отделений либо специализированных кабинетов, для чего со-

здаются и оснащаются соответствующие помещения (из расчета 14м

на одно

рабочее место), а также выделение дополнительного вспомогательного персо-

нала. Если это организовано в составе отделения, то наблюдается более раци-

ональное использование последнего, поскольку в данном случае, например,

медицинская сестра, которая положена по штату на 3 должности врача-тера-

певта и 3 должности врача-ортопеда, может сразу обслуживать нескольких вра-

чей. Однако это подчас переходит в другую крайность- когда, например, вод-

ном и том же помещении работает более 3-х специалистов, а их обслуживает

всего одна сестра. Медицинские сестры в настоящее время являются серьез-

ным дефицитом, подчас даже большим, чем врачебный персонал. В данном

случае нарушаются как действующие штатные нормативы, так и эргономичес-

кие требования. Все это, естественно, не способствует улучшению качества

работы, а также не мотивирует увеличения объема труда врача-стоматолога,

который подчас вынужден тратить время на ожидание полимеризации плом-

бы, или выполнять другую, несвойственную ему функцию.

Существующая схема стоматологического приема представлена на рис. 31.

Рис. 31. Традиционная схема

организации работы кабинета

терапевтического стоматологического приема. В

кабинете четыре врача, одна медсестра на трех врачей

(движения врачей показаны на кресле 1 и 2, а

движения медсестры показаны на примере кресел 3 и 4).

Как хорошо видно, наблюдаются многоканальные связи между врачом-

стоматологом и медицинской сестрой, причем подчас связанные со значитель-

ной затратой времени как врача, так и медицинской сестры.

В основном они складываются за счет излишнего хождения по кабинету

и ожидания врачом своей очереди на обслуживание.

Предложенный нами принцип организации стоматологического приема

(рис. 32).

Раздел 2

Рис.32

Предлагаемый вариант организации

терапевтического и ортопедического

стоматологического приема с ассистентом.

Один врач ведет прием одновременно на нескольких креслах

(четырехкресельная модель кабинета -

один врач, один гигиенист, ассистенты - на креслах 1,2,3).

Цифрами обозначены последовательные движения врача и гигиениста.

Предполагает исключение вышеуказанных неоправданных затрат време-

ни и энергии как первого так и второго на выполнение основных и вспомога-

тельных манипуляций. Суть сделанных нами организационных предложений

состоит в том, что впервые предлагается внедрить поточный метод обслужива-

ния по принципу оказания пациенту стоматологической помощи "в четыре

руки". Иными словами, врач-стоматолог, вне зависимости от вида стоматоло-

гического приема, получает себе в помощники индивидуального ассистента.

Принципиальной особенностью предложенной нами модели организа-

ции поточного приема по принципу работы "в четыре руки" (рис.33).

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руки"

Рис. 33:

Оптимальный вариант организации

терапевтического стоматологического приема с ассистентом.

При этом один врач ведет прием одновременно на нескольких креслах

(четырехкресельная модель кабинета - один врач,

один гигиенист, ассистенты - на креслах 1,2,3). Цифрами

обозначены последовательные движения врача и гигиениста.

является возможность модульного регулирования и организации различных

видов приема с учетом конкретных задач и стоматологического статуса того или

иного пациента. Для этого может быть организован либо только терапевтичес-

кий либо ортопедический прием, или же их сочетание. При этом врач наибо-

лее высокой квалификации занимается наиболее сложной и ответственной ра-

ботой, а ассистент стоматологический помогает ему с учетом его квалифика-

ционных обязанностей(см.главу 1.2)

При этом стоматолог выполняет сложные (или так называемые "необра-

тимые") манипуляции: на 1-ом кресле - обрабатывает кариозную полость под

пломбу; на 2-ом проводит анестезию и экстирпирует пульпу; на 3-ем - расши-

ряет, обрабатывает и пломбирует корневые каналы; При этом его ассистенты

проводят всю необходимую подготовительную работу (или так называемые

"обратимые" манипуляции). Причем именно они непосредственно и посто-

Раздел 2

Основы технологии стоматологического приема "в 4 рут"

янно находятся у больного, а врач переходит от одного кресла к другому по мере

необходимости проведения "необратимых" манипуляций.

Для реализации указанной программы предусмотрена специальная сис-

тема сигнализации, которая своевременно информирует врача о необходимо-

сти перейти на тот или иной участок работы, где требуется его квалификация.

Подобная система организации труда стоматологических бригад позво-

ляет многократно увеличить производительность труда персонала и повысить

качество лечения. При этом максимальным образом можетбыть использована

квалификация врача и его освобождение от ненужных и малоэффективных ма-

нипуляций.

Впервые нами в качестве ассистентов использовался не медицинские сес-

тры, а врачи-стоматологи и зубные врачи. Это позволило существенно расши-

рить возможности помощников стоматолога и поручать им порой более слож-

ные стоматологические манипуляции врачебного характера.

Подобная организация работы позволила резко увеличить объем и улуч-

шить качество выполняемой работы в бригаде специалистов. Естественным

препятствием в рамках закона является только отсутствие сертификата специ-

алиста по нескольким видам стоматологической помощи одновременно. Од-

нако, подобная проблема уже успешно решается путем сознательного освое-

ния врачами нескольких специальностей (в основном в негосударственных кли-

никах). Конечно,это вынужденная адаптация к законодательству. В идеале

проблема может быть решена, как к развитых странах-путем ВУЗовской подго-

товки стоматолога широкого профиля.

2.3.5.Персональный менеджмент пациента

Введение в работу стоматологических поликлиник службы менеджеров

обусловлено изменившимися функциями руководителей стоматологических

учреждений. Если раньше главный врач сочетал в себе функции администра-

тора и в ряде случаев лечащего врача, отдавая все же предпочтение первой, то

на сегодня в связи с расширением самостоятельности стоматологических уч-

реждений и сокращением бюджетного финансирования все наиболее остро

встает проблема функционирования поликлиники в нынешних сложных эко-

номических условиях. Это диктует необходимость поиска неиспользованных

и, втом числе, внутренних резервов, для чего требуется введение в стоматоло-

гию принципиально новой должности - менеджера. В его задачи входит обес-

печение бесперебойной работы учреждения, изыскание наиболее оптималь-

ных путей повышения его экономической эффективности. В данном случае

более авторитетно (и чаще всего это именно так и должно быть) в качестве ме-

неджеров выступают специалисты не с медицинским, а скорее - с экономичес-

ким образованием. Во-первых, это позволяет им лучше ориентироваться в хо-

зяйственных проблемах, четче понимать социально-экономические аспекты

специальности, психологию пациентов рыночной эпохи, а, во-вторых, освобо-

диться от стереотипов старого медицинского мышления, когда стоматологи-

Раздел 2

ческая помощь была бесплатной и не существовало иных стимулов повышения

производительности труда, как административно-командных.

В функции менеджера (более подробно об этом будет изложено ниже)

входит, прежде всего, обеспечение полноценной загрузки врачебного персона-

ла. Здесь он принципиально отличается в своих функциях от деятельности ныне

существующих регистратур стоматологических учреждений. Последние не за-

интересованы в потоке пациентов, не регулируют его, а лишь регистрируют

обратившихся и более или менее точно производят его распределение по ви-

дам стоматологического приема. Менеджер, знакомый как и регистратор с ос-

новными службами и отделениями поликлиники, владеет методами передачи

пациента другим специалистам, осуществляя диспетчерские функции, лично

отслеживает диагностические и физиотерапевтические курсы лечения, хирур-

гический прием, обеспечивает взаимосвязь с зуботехнической лабораторией,

регулирует финансовые вопросы, по сути становясь как бы личным представи-

телем пациента в стоматологической поликлинике (рис.34).

Рис.34:

Вид современного рабочего места менеджера - администратора.

А.: В клинике "Сона-Плюс" г.Владивосток.

Б.: В клинике проф. Ф.Бюргера (Германия).

Непосредственно к службе менеджмента примыкает ранее внедренное

нами в ряде стоматологических учреждений страны проведение анкетирования

посетителей. К сожалению, стоматологический прием по установившейся тра-

диции осуществляется либо на основе страхового полиса либо на основе плат-

ности услуги. При этом, в первом случае, возможности врача осуществить пол-

ноценную лечебную технологию ограничены финансовым лимитом страхово-

го полиса. Вместе с тем, при условии заведомого покрытия полисом оплаты

труда персонала, хозяйственных и других базовых расходов клиники, появля-

ются возможности дополнительного участия пациента в полноценном дофи-

нансировании лечебной технологии. Например, в виде доплаты за более каче-

ственный анестетик или пломбировочный материал. Задача данного анкети-

рования, наряду с выяснением объема предстоящей стоматологической

помощи, определение состава лиц, требующих эксклюзивного обслуживания.

С этой целью нами разработаны несколько вариантов социологических анкет.

Основы технологии стоматологического приема "в 4 руии"

Первая и наиболее обширная анкета содержит большой объем информа-

ционного материала и расширяет познания пациентов о стоматологических

заболеваниях и принципах их лечения. Здесьже вдоступной форме предлага-

ется самому пациенту решить вопрос о возможных вариантах последующего

продолжения лечения: либо с использованием обычных пломбировочных ма-

териалов, либо высококачественных и долговечных; обычных обезболивающих

средств, либо с помощью современных карпульных анестетиков, атравматич-

ных игл и высокоэффективных обезболивающих средств.

Такой подход позволяет в ненавязчивой форме, во-первых, проводить

обучение пациентов, пополняя багаж их знаний о возможностях современной

стоматологии, а, во-вторых, выявлять тех из них, которые готовы оплатить до-

полнительные услуги стоматологических учреждений, повысив тем самым уро-

вень своего здоровья. Немаловажным также является использование на прак-

тике предлагаемого пациентам пути предотвращения инфицирования на сто-

матологическом приеме.

Такой вид анкетирования, который несет в себе достаточный уровень ин-

формации, позволяющий пациенту сделать заранее запланированный выбор,

мы называем "Информационное анкетирование". Одним из его принципов

является визуальная информация, представленная в анкете на высоком поли-

графическом уровне. Так, например, при знакомстве пациента с карпульной

(более шадящей) технологией обезболивания на анкете изображаем рядом две

инъекционные иглы - от одноразового шприца и новую, карпульную (рис.35).

Рис.35:

Ключевая страница

информационной

анкеты по

вопросам

карпульного

обезболивания.

Обезболивающая инъекция препаратами амидной группы (тримекаин,

лидокаин) одноразовым шприцом производится пациенту без дополнитель-

ных финансовых затрат, так как гарантируется программой ОМС. Карпульная

технология предусматривает применение анестетиков нового поколения (уль-

тракаин) и более тонкую, щадящую иглу. Эта технология более затратна и не

гарантируется программой ОМС. Пациенту предлагается выбор, который он

делает сам. Пациент, на уровне инстинкта самосохранения в 100% случаев вы-

бирает новую технологию, предпочитая доплатить разницу в три тысячи руб-

лей в ценах до деноминации 1998 г. (табл.5.).

'4. Стоматология

Раздел 2

Таблица 5.

Результаты информационного анкетирования пациентов по программе "Новая технология

обезболивания-карпульная".

№

п/п

Социальная

категория

пациентов

Соотношение

наблюдений

(в%)

Положительный

результат (в%)

Отрицательный

результат в(%)

Студенты

Пенсионеры

Работающие

100

Врачи-стоматологи чувствуют себя более уверенно во время приема, так

как не ожидают каких-либо аллергических реакций (в литературе не встречает-

ся ссылок об аллергии на ультракаин), и пациент с надежной анестезией чув-

ствует себя более уверенно и ведет себя адекватно. Это позволяет не только

адаптировать пациента к новым, более гуманным технологиям, мотивируя в

последующие посещения его личную иннициативу, но и повышает произво-

дительность труда врачей, сократив время на уговоры, ожидание времени для

наступления анестезии, обеспечив безопасную и более эффективную инъек-

цию.

Анализ заполняемых анкет позволяет, помимо всего прочего, заранее

планировать и прогнозировать приобретение стоматологическим учреждени-

ем современных пломбировочных материалов, анестезиологических, гигиени-

ческих и других средств. Кроме того, своевременное и подчас предварительное

поступление в кассу учреждения оплаты за них позволяет стоматологическим

поликлиникам не испытывать финансовых трудностей как для закупки выше-

указанных стоматологических материалов и медикаментов, так и в приобрете-

нии другого стоматологического оборудования, инструментария, а также адек-

ватной затраченному труду оплаты медицинского персонала.

Письменный характер анкет,завершающихся подписью пациента,осво-

бождает учреждение от ответственности за платный характер врачебного при-

ема пациента, застрахованного по состеме ОМС, т.к. доплата производится па-

циентом не за услугу, а за конкретные, дополнительные материалы и лекарства.

Менеджер входит в состав администрации, фактически являясь помощ-

ником заведующего отделением (подразделением) и выполняет следующие

основные функции:

А. Организует слаженную работу стоматологического подразделения, ме-

неджером которого он является, при этом он:

1. Регулирует потоки больных по видам стоматологического приема.

2. Осуществляет управленческие функции по оформлению и хранению карт

амбулаторного больного и записи больных на последующее лечение,

диагностические манипуляции и т.д.