Садовский В.В. Стоматология в 4 руки: том I

Подождите немного. Документ загружается.

Раздел 1

ность труда стоматологов на 40-60% (13, 73, 100). При этом повышается каче-

ство работы как стоматолога, так и его помощника. Например, P.E.Hammens,

H.G.Jymison (88) установили, что опытный вспомогательный персонал подчас

выполняет некоторые функции стоматологов гораздо лучше, чем студенты сто-

матологических факультетов выпускного курса.

Глава 1.2. Экономия времени врача(!)

Нами специально проанализированы затраты времени стоматологов на

проведение основных манипуляций в условияхтрадиционного приема и в про-

цессе работы с помощником (табл. 1).

Как установлено, имеется целый ряд манипуляций, которые могут быть

оценены одинаково. К ним относятся: переход врача для мытья рук к умываль-

нику (5 секунд), мытье рук (30 секунд) и переход от умывальника к креслу (5

секунд). По всем же остальным манипуляциям, отраженным в таблице, как

показал хронометраж, расходование времени врача наблюдается только на тра-

диционном виде приема. При этом, суммарная потеря его рабочего времени

на непроизводительные затраты составляет: на традиционном приеме в преде-

лах 12,3 мин., а на приеме с ассистентом -0,5 мин.

Таким образом, средняя экономия рабочего времени только на этих ма-

нипуляциях достигает 11,8 мин.

Нами рассчитаны гипотетические затраты рабочего времени врача на про-

ведение некоторых, наиболее часто встречающихся в его практике, видов дея-

тельности. Так, в среднем, на одного пациента затраты рабочего времени врача

на ожидание, когда пациент пользуется плевательницей во время стоматоло-

гических процедур (при 10 активных посещениях в смену), составляют 3 мин.

В течение рабочего дня на это расходуются 30 мин. рабочего времени врача.

Как можно предположить, в течение месяца такие неоправданные расхо-

ды времени могут составить уже 11 часов или 1,8 смены.

Наиболее разительным указанный факт становится, если рассчитать эти

потери на всю трудовую деятельность врача. Они могут составить 4848 часов

или 806 рабочих смен или 3,3 года (таблица 2). Иными словами, более 10% сво-

его трудового стажа врач-стоматолог может потерять только на ожидание пол ьзо-

вания пациентом плевательницей.

Использование вспомогательного персонала

Таблица 1.

Затраты рабочего времени стоматолога на некоторые манипуляции и движения во время

приема пациентов.

Движения врача (в

секундах)прием

Традиционный

(в 4 руки)

Прием с ассистентом

переход от кресла к

умывальнику

5 5

процедура мытья рук

30 30

переход от

умывальника к креслу

5 5

манипуляции с креслом

(подъем и т.д.)

И 0

накрывание пациента

салфеткой

4 0

настройка светильника

5 0

ожидание сплевывания

пациента в плевательницу

(в среднем за прием

одного пациента)

180 0

проведение

аппликационной

анестезии

60 0

ожидание эффекта

инъекционной

анестезии

300

замешивание

прокладочного

материала и

высушивание

кариозной полости

30 0

замешивание и

внесение

пломбировоч ного

материала

45 0

рекомендации,

повторное назначение

60 8

ИТОГО: 12,25 мин 0,48 мин

Раздел 1

Таблица 2.

Затраты рабочего времени врача на ожидание пользования пациентом плевательницей во

время стоматологических процедур.

в среднем на в течение в течение в течение всей

одного

дня

месяца трудовой

пациента

деятельности 40 лет (ожидаемое)

3 мин 30 мин 11 часов 4848 часов

или или

1,83 смены 806 смен

или

3,33 года

Аналогичным образом нами проведен расчет затрат времени стоматолога

на ожидание эффекта обезболивания после проведения проводниковой анес-

тезии, также довольно часто встречающихся в практики его работы. При этом,

за основу было принято, что таких процедур в смену может быть у врача всего 5.

Затраты времени на проведение одной анестезии с ожиданием эффекта

обезболивания, как показал хронометраж, составляют в среднем на одного па-

циента 5 мин. В смену такие потери времени могут составить уже 25 мин., а в

течение месяца - 9 часов. За время всей трудовой деятельности врач может зат-

ратить на эти манипуляции 3968 часов или 661 рабочих дней или 2 года и 8

месяцев (таблица 3).

Таблица 3.

Затраты времени стоматолога на ожидание эффекта обезболивания после проведения

проводниковой анестезии.

в среднем в смену в течение в течение всей трудовой

на одного

месяца деятельности - 40 лет

пациента

(ожидаемое)

мин

9,02 часа

3968 часа

или

661 раб.день

или

2 года 8 месяцев

Как хорошо видно, это немалые потери. Для их исключения в современ-

ных условиях врач старается восполнить их путем приема другого больного, од-

нако это не всегда получается. Поэтому принцип работы "в четыре руки" выго-

ден и в экономическом отношении. И, прежде всего, с позиции возможности

Использование вспомогательного персонала

сокращения неоправданных затрат времени квалифицированного врачебного

персонала.

Таким образом, минимальная совокупная экономия рабочего времени

стоматолога при работе с ассистентом по системе "в четыре руки" на терапев-

тическом приеме одного пациента составляет, как уже отмечалось, 11,8 мин.

При условии, что на лечении у врача в современных условиях в день в среднем

находятся 10 пациентов такая экономия рабочего времени в смену может дос-

тичь практически 2-х часов, а в месяц - 43,1 часа (табл. 4).

Таблица 4.

Минимальная совокупная экономия рабочего времени стоматолога при работе с ассистен-

том по системе "в четыре руки".

на

в смену в месяц в течение

терапевтическом

трудовой

приеме одного

деятельности - 40

пациента

лет (ожидаемое)

11,77 мин

1,96 часа 43,12 часа 18972 раб.часа

или

3162 раб.дня

или

13,06 лет

или

32,65% всего

раб.времени

За все же время трудовой деятельности врач-стоматолог может сэкономить

18972 часа или 3162 рабочих дня или 13,1 года. Таким образом, суммарная эко-

номия его рабочего времени при работе с ассистентом может достигать 32,7%.

Все вышеизложенное со всей очевидностью доказывает несомненные

преимущества (и в том числе экономического плана) работы врача с помощни-

ком. Нетрудно себе представить, какие экономические выгоды сулит внедре-

ние данной системы в масштабах всей страны. Это может высвободить врачей

от несвойственной им работы и направить их усилия на выполнение основных

лечебных манипуляций.

Кроме экономии времени, современный прием практически невозможно вес-

ти без ассистента, так как требования к пульпощадящему препарированию (охлаж-

дение водяным аэрозолем), работе слюноотсосом-пылесосом, требования к инфек-

ционному контролю, соблюдение технологий пломбирования светоотверждаемы-

ми материалами, работа гутаперчей и др. просто невозможно выполнить полноценно

без помощника.

На основе семилетнего опыта, мы попытались обобщить должностные

обязанности ассистента (с учетом российских условий):

Раздел 1

Должностные обязанности ассистента стоматологического

I . Проводить подготовку рабочего места к приему врача.

2. Готовить необходимый инструментарий и медикаменты для анестезии,

аппликаций, подготавливать пломбировочный материал.

3. Осуществлять вызов больного.

4. Усаживать и обеспечивать комфортное положение пациента в кресле как

для него самого, так и для врача.

5. Приглашать врача-стоматолога к пациенту по мере его готовности.

6. Настраивать стоматологический светильник.

7. Подавать инструментарий врачу.

8. Обеспечивать профилактику инфекционного заражения пациента и

персонала.

9. Работать со елюноотсосом и пылесосом.

10. Самостоятельно проводить гигиенические мероприятия, определять

индексы и совместно с врачом осуществлять оценку эффективности

проводимых профилактических мероприятий.

11. Совместно с менеджером (а при его отсутствии - по согласованию с

врачом) назначать пациента на повторные посещения.

12. Осуществлять заполнение зубной формулы и помогать врачу в оформле-

нии медицинской документации.

13. Обеспечивать заполнение бланков, рецептов*, назначений по указанию

врача-стоматолога.

14. Проводить санитарно-просветительную работу с пациентом во время

приема.

15. Обеспечивать выбор и просмотр теле- и видеопрограмм пациентом в

кресле.

В случае универсального терапевтического и ортопедического приема к

указанным функциям ассистента стоматологического добавляются:

16. Обеспечивать ретракцию маргинального края десны перед снятием

слепка*.

17. Осуществлять подготовку и снятие слепка*.

18. При необходимости - проводить отливку гипсовой модели.

19. Обеспечивать коррекцию временных пластмассовых коронок и несъемных

протезов*.

20. Полировать временные конструкции зубных протезов после их коррек-

ции.

21. Заполнять заказ-наряд в зуботехническую лабораторию.

22. При приемке зубопротезных работ из лаборатории осуществлять предва

рительную оценку их качества*.

23. При работе в бригаде требования к функциям ассистента расширяются до

умения осуществлять конкретные манипуляции как на терапевтическом,

так и ортопедическом приеме.

Выполнение должностных обязанностей, помеченных знаком*, возможно только

ассистентами, имеющими диплом врача-стоматолога или зубного врача.

Использование вспомогательного персонала

Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Международной Федера-

ции Стоматологов (FDI) в 70-х годах на каждого стоматолога приходилось вспо-

могательного персонала (без зубных техников и санитарок) в ФРГ - 1,28, в Ан-

глии - 1,19, Норвегии -1,02. В США каждому стоматологу в работе помогает в

среднем 1,3 помощника, в том числе около 2% врачей пользуются услугами трех

помощников и 10% имеют по два помощника. Даже при этом, (74) определил

недостачу в США во вспомогательном персонале в 30-40%, предполагая опти-

мальным соотношение вспомогательного персонала и стоматологов как 3:1, или,

что предпочтительнее, как 4:1. В настоящее время такой уровень достигнут в

Швеции.

Предлагая различные варианты соотношения стоматологов и вспомога-

тельного персонала, как вышеперечисленные авторы, так и другие (97, 110,79)

были единодушны в том, что стоматологу в его работе должен помогать как

минимум один помощник, не считая зубных техников и санитарок. Такого же

мнения придерживалась и ВОЗ (WHO, Techn, Rep. Sen, 1966, 298).

В то же время, простое количественное увеличение вспомогательного пер-

сонала само по себе не может существенно повысить эффективность работы

стоматологов. Существует прямая зависимость эффективности работы врача от

квалификации этого вспомогательного персонала, т.е., фактически, от уровня

его подготовки. Эксперты ВОЗ водном из своих докладов рекомендовали "...

уделить внимание подготовке высококвалифицированного вспомогательного

персонала, работа которого под непосредственным руководством и наблюде-

нием стоматолога, позволит значительно увеличить объем помощи" (WHO,

Techn. Rep. Sen, 1962, 244).

Изучив систему подготовки вспомогательного стоматологического пер-

сонала в странах, где он широко используются, многие рекомендовали орга-

низовать его специальную подготовку. Подготовка школьных зубных сестер на-

чалась в нашей стране еще в 1921 году. Однако в большинстве стран, использу-

ющих вспомогательный стоматологический персонал, его массовая подготовка

началась лишь в 50-60 годах нынешнего столетия.

Качество подготовки вспомогательного стоматологического персонала

возрастало по мере повышения уровня подготовки самих стоматологов.

Медицинские сестры, являясь ближайшими помощниками стоматоло-

га, внесли огромный вклад в дело профилактики и лечения стоматологических

заболеваний. Так, по мнению П.Г. Дауге (22), эффективность работы стомато-

лога, работающего с медицинской сестрой, на 50% выше, чем у стоматолога,

работающего без сестры. Эти данные подтверждаются и более поздними ис-

следованиями (6,9,17) и ряда других авторов. Они определили, что в сельской

местности стоматолог чаще всего работает без медицинских сестер, в результа-

те чего на вспомогательные манипуляции у него расходуется до 50% рабочего

времени.

Поданным Е. Йончева (91), стоматолог, работая без медицинской сест-

ры, выполняет лишь 35,31 % потенциальных норм. Медицинские сестры, име-

ющие только общемедицинское образование, сейчас все менее отвечают тре-

бованиям, предъявляемым к вспомогательному персоналу стоматологических

Раздел 2

Основы технологии

стоматологического приема

«в четыре руки»

Глава 2.1. Общие понятия

Зародившись около 40 лет назад, эта технология прочно закрепилась в

капиталистических странах в конце 60-х годов.

Тогда вся концепция сводилась к выполнению двух основных задач:

1. Как повысить производительность труда без ухудшения качества.

2. Как снизить на этом фоне стресс и усталость стоматолога в течение

рабочего дня (Chasteen E.Jozeph, 1978).

Для решения поставленных задач, принцип работы "в четыре руки" был

существенно дополнен с течением времени, хотя и сохранил свое историчес-

кое название. В настоящее время под ним подразумевают уже пять компонентов

практики:

1. Работа сидя.

2. Помощь ассистентов.

3. Организация и регулирование каждого компонента стоматологического

приема (предварительный анализ, планирование, менеджмент, оценка).

4. Максимальное упрощение рабочих моментов на приеме.

5. Профилактика инфекционных заражений (INFECTION CONTROL).

В Соединенных Штатах Америки было сделано ряд серьезных изучений

движения тела стоматолога во время работы. Сидячая позиция врача была при-

знана наиболее выгодной с точки зрения механики {Chasteen E.Jozeph, 1978).

Статистика показала, что продолжительность жизни дантиста, работающего сидя

в течение карьеры, на 17% дольше того, кто работает стоя. Работая в сидячем

положении, человектратит на 27% меньше энергии, чем при той же работе стоя.

Однако, не менее важно, как сидеть стоматологу и ассистенту. Основная суть

сидячей работы - находиться в сбалансированной позе рис. 1. Отечественная

же школа, начиная со студенческой скамьи, учит стоматолога работать в ос-

новном с перемещением центра тяжести тела вправо. Нарушения координа-

2.Стоматология

Раздел 2

ции позвоночного столба приводят к изменениям не только в межпозвоноч-

ных дисках, околовертебральных мышцах, но и в нервных волокнах и внутрен-

них органах.

Рис. 1.А. Рис 1.Б.

Общий вид стоматологического приема "в четыре руки" .

А. В Хабаровской краевой стоматологической поликлинике "Стомадент ДВ".

Б. В клинике "Сона-Плюс" (г.Владивосток).

Западные школы рекомендуют несколько позиций врача, ассистента и

пациента (Chasteen E.Jozeph, 1978). Существуют также рекомендации ВОЗ (Аль-

тернативные системы стоматологического обслуживания, 1985). Обобщающей

рекомендацией является применение горизонтальной позиции пациента .

Стоматолог сидит непосредственно за головой больного в положении "8 -12

часов" на абстрактном циферблате (рис. 2).

12:00

9:00

Рис. 2:

Положение врача.

1:00

11:00

2:00

10:00

3:00

4:00

5:00

7:00

8:00

Основы технологии стоматологичесного приема "в 4 руни"

Ноги пациента находятся при этом в положении "6 часов", по центру ту-

ловища пациента проходит воображаемая ось. Ассистент располагается в по-

зиции "от 2 до 5 часов" (рис. 3).

12:00

1:00

Рис. 3: Положение

ассистента.

Рабочий стол ассистента обычно располагается от его правой руки. Сле-

дующей зоной является "зона передачи", располагающаяся между "5 и 8 часа-

ми". В этой зоне ассистент, как операционная сестра, передает инструменты

врачу (рис. 4).

12:00

Рис. 4: Зона передачи

инструментария.

2:00

10:00

9:00

3:00

4:00

7:00

6:00

5:00

1:00

11:00

2:00

10:00

3:00

9:00

4:00

5:00

7:00

6:00

Раздел 2

Одно из преимуществ при этом состоит в том, что пациент не видит ин-

струментария. Передача инструмента в этой зоне идет как от врача-ассистенту

так и наоборот специальными приемами захвата.

Угол горизонтального положения кресла не должен превышать 20-25 гра-

дусов. Причем, при мандибулярном положении угол должен приближаться к

25, а при лечении зубов верхней челюсти - к 5-10 градусам.

Стопы врача стоят на полу, колени, согнутые под 90 градусов, не создают

проблем с застоем кровообращения в нижних конечностях. Поскольку для луч-

шего обзора ассистент располагается на 1 Осантиметров выше врача, а угол сги-

ба в коле иных суставах тоже желателен 90 градусов, то промышленностью вы-

пускаются для него специальные стулья с круговой подставкой (рис. 5).

Рис. 5: Расположение

ассистента на специальном стуле.

Бедро врача находится чуть ниже подголовника кресла, поэтому пациент

как бы возлежит на коленях врача.

"Статическая" зона находится между позициями "12 часов" и "2 часа".

Она является малофункциональной. Обычно здесь никто не сидит, за исклю-

чением технологии "в шесть рук", которая применяется при манипуляциях с

несколькимилазерами одновременно или при некоторых реставрационных тех-

нологиях.