Первомайский В.Б. Невменяемость
Подождите немного. Документ загружается.
Глава 3
ФОРМИРОВАНИЕ ВЗГЛЯДОВ НА КРИТЕРИИ
НЕВМЕНЯЕМОСТИ
«Мы должны проверять
старые идеи, старые теории,
хотя они и принадлежат
прошлому, ибо это —
единственное средство
понять значительность новых
идей»
Эйнштейн А. Собрание
научных трудов. — М.,
1967. — Т. 4. — С. 405.
1. Медицинский критерий
В настоящее время медицинским критерием невменяемости именуются
четыре признака, изложенные в ст. 12 УК Украины: хроническая душевная
болезнь, временное расстройство душевной деятельности, слабоумие и иное
болезненное состояние. Исторически медицинский критерий определяется
как первый в формуле невменяемости (Д. Р. Лунц, 1966). Как отметила
Ц. М. Фейнберг (1946), содержание медицинского критерия изменялось в
зависимости от развития самой психиатрии, принципов классификации и
клинической оценки различных клинических форм. Поэтому с уточнением
основных понятий и усовершенствованием методов диагностики получал
новое содержание медицинский критерий, дающий суммарную оценку
душевного расстройства, как основания невменяемости (с. 19).
Если быть точным, то необходимо указать, что понятие «критерии»,
применительно к формуле невменяемости, является приобретением
советского периода развития судебной психиатрии. Старые авторы
использовали в этом случае иные термины. Например, С. С. Корсаков (1954)
писал: «Собственно действия врача-психиатра при производстве экспертизы
сводятся к диагностике существования такой душевной болезни, которая
является условием невменяемости и неправоспособности» (с. 613).
Фактически с начала нынешнего века судебная психиатрия знает три
основных действовавших варианта медицинского критерия (см. табл. 1). В
формуле 1903 г. психические расстройства подразделялись на болезни,
состояния и умственное недоразвитие. В формуле 1926 г. уже чѐтко
вычленяется главный признак — это понятие болезни, включающее в свой
объѐм как собственно болезненные расстройства, так и состояния и
умственное недоразвитие. Собственно болезни подразделялись на
хронические и временные. Наконец, в формуле 1960 г. из группы иных
болезненных состояний вычленяется слабоумие. Этот шаг законодателя
нашѐл поддержку среди психиатров, которые полагали, что такое
расширение перечня психических расстройств показывает, «насколько важно
правильно поставить диагноз психического заболевания или психического
расстройства с тем, чтобы в дальнейшем отнести это состояние к одному из
четырѐх признаков медицинского критерия» (Е. Н. Маркова,
И. К. Шахриманьян, 1962, с. 267). Хотя, надо отметить, некоторые юристы
возражали против выделения слабоумия в качестве самостоятельного
признака медицинского критерия (В. С. Орлов, 1958).
Анализируя содержательную сторону медицинского критерия, Д. Р. Лунц
(1966) обращает внимание на два его наиболее существенных свойства.
Первое — указание на болезненный характер расстройств психики. Второе
— стремление охватить все их возможные формы. Это очевидно следует из
его слов: «Основное назначение медицинского критерия заключается в том,
чтобы его признаки охватывали все возможные формы болезненных
расстройств психики (с. 47).
Д. Р. Лунц считал наиболее существенной стороной признаков,
объединѐнных медицинским критерием, вне зависимости от их обозначения,
«не отличие их друг от друга, а то общее, что их объединяет и определяет
вместе с тем сущность медицинского критерия невменяемости — указание на
болезненный характер психических расстройств». И этот тезис им
достаточно подробно обоснован в плане необходимости отграничения
психических расстройств от неболезненных нарушений психической
деятельности в виде аффективных реакций и алкогольного опьянения. На эти
же особенности медицинского критерия указывал в своѐ время и
В. Х. Кандинский.
Положение о болезненном характере расстройств психики не оспаривалось
ни психиатрами, ни юристами. Хотя, по сути, здесь речь идѐт не об одном, а
о двух признаках, каждый из которых выполняет свою строго определѐнную
функцию. Указание на болезненный характер расстройств отграничивает их
от неболезненных, которые не исключают способности лица к вменению.
Отсюда и наименование критерия — медицинский. Указание на расстройство
именно психической сферы выполняет двоякую функцию. С одной стороны,
отграничивает эти состояния от болезненных расстройств других органов и
систем, которые не влияют на способность лица ко вменению. С другой —
отграничивает психические расстройства, как субъективную причину
невменения, от объективных, лежащих вне субъекта общественно опасного
деяния.
Иначе дело обстоит со вторым свойством, на которое указал Д. Р. Лунц —
охватить все возможные формы болезненных расстройств психики. Дело в
том, что далее, ссылаясь на Н. С. Таганцева, который приветствовал
«установление для различных состояний невменяемости обобщѐнных
формул, могущих обнять разнообразные конкретные случаи невменяемости»,
Д. Р. Лунц (1966) пишет: «Как известно, в этом и заключается цель
медицинского критерия, указывающего на конкретные условия, которые
могут исключать вменяемость» (с. 47). Но поскольку один и тот же критерий
не может выполнять одновременно функцию и общего, и конкретного,
возникло противоречие в толковании содержательной стороны медицинского
критерия. Если медицинский критерий относить к категории общего, тогда
вполне достаточно было бы отразить это краткой формулой — болезненные
расстройства психики и тем самым охватить их все. Если же медицинский
критерий рассматривать в рамках категории конкретного, тогда необходимо
возвратиться к перечневой системе условий невменения.
В принципиальном плане этот вопрос был решѐн благодаря усилиям
В. Х. Кандинского и Н. С. Таганцева в Уголовном уложении, принятом в
1903 году. С введением в ст. 39 полного психологического критерия вопрос о
том, создавать ли диспозицию нормы, определяющей условия невменения,
казуистической или абстрактной, окончательно решился в пользу последней.
Это предполагало отказ от перечисления видов психических расстройств,
исключающих вменяемость, поскольку в психологическом критерии был
выделен их наиболее существенный признак.
Отсюда следует, что медицинский критерий должен был бы содержать
только обобщающие признаки психических расстройств. Уровень же
обобщения должен определяться целью, которая преследуется введением в
закон медицинского критерия. В полной мере соблюсти этот принцип
законодателю не удалось ни в 1903 году, ни в последующем. Медицинский
критерий невменяемости, в его нынешнем виде, можно рассматривать как
попытку совместить два принципа, с одной стороны — дать общие признаки
психической патологии, с другой — перечислить отдельные еѐ виды.
Поэтому с общими понятиями «хронические и временные душевные
заболевания» сосуществует частное понятие «слабоумие», отражающее
вполне определѐнную психическую патологию. В этом же перечне находится
и предельно общее понятие «иные болезненные состояния», не имеющее
определѐнного объѐма и формально допускающее (в том виде, как оно
изложено в законе) включение в него соматических расстройств. Отсюда и
неудовлетворѐнность медицинским критерием и дискуссии по поводу объѐма
и содержания составляющих его элементов.
Содержание медицинского критерия, как он изложен в законе, представляет
собой известный компромисс между юридическим и психиатрическим его
пониманием. Если в отношении понимания медицинского критерия как
обобщающего перечня психических болезней позиция юристов и психиатров
совпадает, то в подходе к трактовке содержания медицинского критерия
имеются существенные различия. Они обусловлены тем, что обобщение
допускает различные уровни и может опираться на различные существенные
признаки и свойства обобщаемых предметов и понятий их обозначающих. А
это обстоятельство должно иметь в свою очередь определѐнные причины.
В связи с этим С. Н. Шишков (1983) отмечает, что «каждое употребляемое в
определении невменяемости слово должно оправдываться необходимостью»
(с. 34). И далее он указывает на два момента, обусловливающих выделение в
медицинском критерии невменяемости групп болезней под самостоятельным
наименованием.
Во-первых, когда медицинские признаки, положенные в основу группировки
болезней, имеют самостоятельное юридическое значение для признания лица
невменяемым.
Во-вторых, когда нет единого медицинского термина, способного охватить
всѐ многообразие болезней, обусловливающих неспособность больного
отдавать себе отчѐт в своих действиях и руководить ими. Право оценки
медицинского критерия С. Н. Шишков отдаѐт психиатрам и ограничивается
предположением, что для медицинского критерия достаточно двух
наименований: «психическая болезнь или иное болезненное состояние»
(с. 34). Соответственно, имеющиеся в законе названия медицинского
критерия представляются ему своего рода «архитектурным излишеством»,
поскольку при определении невменяемости содержат избыточную
информацию (с. 39).
Эту точку зрения разделяет и Ю. С. Богомягков (1989), считая достаточным
указания в медицинском критерии на психическую болезнь или иное
болезненное состояние, поскольку только патологические изменения в
психике можно рассматривать в качестве медицинского критерия
невменяемости. При этом неболезненные расстройства психики не являются
медицинским содержанием невменяемости, но должны учитываться при
решении вопроса о виновности субъекта и назначении ему наказания.
Поэтому автор предложил именовать медицинский критерий невменяемости
психиатрическим.
Если принять позицию С. Н. Шишкова и Ю. С. Богомягкова относительно
содержательной стороны медицинского критерия невменяемости, то тогда
следует признать, что остальные признаки болезненных расстройств,
указанные в законодательной формуле невменяемости (признак слабоумия и
признак течения — хроническое или временное), не оправдываются
необходимостью, что требует соответствующего доказательства. Кроме того,
при таком подходе лишается оснований и нуждается в разъяснении
утверждение Ю. С. Богомягкова о том, что медицинский критерий считается
установленным, когда имеется диагноз психического заболевания.
И действительно, в других странах медицинский критерий формулируется
по-иному и не содержит понятий «течение» и «иные психические
расстройства». В США с 1984 г. медицинский критерий определяется как
«тяжѐлое психическое расстройство», не подразделяемое в законе на какие-
либо клинические формы или группы заболеваний (Д. Монахан, С. Шах,
1991). Используемое в этих целях понятие «insanity» идентифицируется с
понятием «психоз», который определяется как высокая степень нарушения
контакта лица с действительностью (H. A. Davidson, 1962).
В ФРГ он включает в качестве рядоположных болезненное психическое
расстройство, глубокое расстройство сознания, другие тяжѐлые душевные
отклонения (J. Glatzel, 1985).
В Венгрии закон учитывает в качестве медицинского критерия
невменяемости такие «патологические состояния умственной деятельности,
как душевные болезни, слабоумие, умственную деградацию, расстройства
психики, деперсонализацию» (И. Гусар, 1981).
В Чехословакии используется общее понятие — душевное расстройство
(Й. Погади, Л. Кочиш, Ш. Брайер, 1981).
Во Франции в формуле невменяемости понятие «деменция» заменено на
«расстройство психики, которое лишало его понимания или контроля своих
актов» и не содержит указаний ни на отдельные характеристики психических
заболеваний, ни на понятие болезни (C. Jonas, 1993; R. Tollemer, 1993).
Между тем, проблема точного диагноза в судебной психиатрии самым
непосредственным образом связана с содержательной стороной
медицинского критерия невменяемости и имеет два основных аспекта:
медицинский и юридический. Первый — охватывает комплекс
обстоятельств, обусловливающих, с одной стороны, необходимость, а с
другой — возможность установления точного психиатрического диагноза в
условиях судебно-психиатрической экспертизы. Второй — отражает степень
точности диагноза, необходимую для принятия судом решения о
вменяемости–невменяемости субъекта.
В связи с этим высказываются две точки зрения. Представители одной из них
(преимущественно юристы) полагают, что для экспертного решения вопроса
о вменяемости точный диагноз не нужен, а достаточно констатации факта
наличия психического расстройства, исключающего способность отдавать
себе отчѐт в своих действиях или руководить ими. Их оппоненты считают
развѐрнутый диагноз обязательным для заключения о невменяемости.
Разделяя вторую точку зрения, Д. Р. Лунц (1966) считал точное определение
психического заболевания необходимым не только с точки зрения
медицинского, но и психологического критерия невменяемости, поскольку
неспособность отдавать себе отчѐт… обосновывается определѐнными
клиническими данными (с. 59). В этом он видел связь медицинского и
психологического критериев невменяемости, полагая, что «судебно-
психиатрическая оценка может быть осуществлена только на основе
развѐрнутого клинического диагноза. Поэтому стремление к возможно более
точному определению характера болезненных нарушений является
обязательным для заключения о невменяемости» (с. 59).
Известно мнение С. С. Корсакова (1954) по этому вопросу,
сформулированное им в виде четвѐртого правила судебно-психиатрической
экспертизы: «Нередко эксперты грешат тем, что стараются во что бы то ни
стало подвести душевное расстройство, которое они констатируют, к
определѐнной форме болезни. Конечно, если это можно сделать с полной
достоверностью, это следует сделать; но если этого сделать нельзя с
достоверностью, то нечего об этом и стараться, так как в громадном
большинстве случаев эксперта не спрашивают о названии болезни, а только о
факте существования какого бы то ни было душевного расстройства в
известное время. Выбрать подходящее название и в клинике не всегда легко,
а тем более оно затруднительно в суде. Выбрать же какое-нибудь название
ошибочно, врач, если ошибка его будет отмечена одною из сторон,
дискредитирует всю свою экспертизу» (с. 614).
В. П. Котов и М. М. Мальцева (1983) весьма подробно исследуют
медицинский критерий, а именно значение нозологической диагностики при
решении вопроса о вменяемости. В итоге авторы приходят к выводу о том,
что нозологический диагноз в психиатрическом аспекте имеет непостоянное
значение для принятия решения о вменяемости и при оценке степени
психических нарушений должен быть дополнен развѐрнутым
функциональным диагнозом с учѐтом данных о сохранности социальных
функций испытуемого и результатов патопсихологической квантификации
состояния.
Следует полагать, что авторы в функциональном диагнозе видят средство
разрешения верно отмеченного ими противоречия, состоящего в том, что
«нозологическая диагностика, с одной стороны, — это один из важнейших
этапов экспертизы, без которого экспертное заключение утрачивает свою
полноту и завершѐнность, а с другой — она не оказывает непосредственного
влияния на вывод о вменяемости или невменяемости подэкспертного» (с. 20).
По их мнению, имеется два фактора, вынуждающих судебных психиатров
пересматривать установленные соотношения между отдельными
нозологическими формами и определѐнным решением вопроса о
вменяемости. Это отсутствие стабильной нозологической систематики
психических болезней и недостаточно постоянное содержание, вкладываемое
в понятие той или иной нозологической единицы. Ко второму фактору
относится патоморфоз, приводящий к изменению клинических проявлений и
особенностей течения психических заболеваний, включая их тяжесть, а также
к изменению соотношения их различных форм.
Динамика взглядов на содержательную сторону медицинского критерия
связывается многими авторами с патоморфозом клиники психических
болезней, изменением их течения, успехами терапии и реабилитации в
психиатрии (Г. В. Морозов, Т. П. Печерникова, Б. В. Шостакович, 1983;
Ф. В. Кондратьев, 1986; М. С. Доброгаева, 1990). В силу этого становилась
всѐ более очевидной необходимость уточнения понятий, обозначающих в
медицинском критерии отдельные группы психических расстройств.
Рассмотрим их последовательно.
Первым элементом медицинского критерия является хроническая душевная
болезнь. Д. Р. Лунц (1954) подводил под это понятие длительно протекающие
психические заболевания с тенденцией к прогрессированию. Отмечая
условность разделения психических расстройств, отражѐнных в медицинском
критерии, Д. Р. Лунц показал, что понятие хронической душевной болезни, с
точки зрения современных ему психиатрических знаний, не совпадает с
понятием прогредиентности и неизлечимости. Он указывал, что к
заболеваниям, предусмотренным этим признаком медицинского критерия,
могут быть отнесены различные формы психических дефектов, резидуальные
состояния при органических поражениях мозга и регредиентные, но
длительные заболевания. Сюда же он относил приступообразные
заболевания, оставляющие стойкий психический дефект, имея в виду такие
заболевания, как шизофрения, эпилепсия, сифилис мозга, прогрессивный
паралич, атеросклероз и др.
По мнению Е. Н. Марковой и И. К. Шахриманьяна (1962), к хроническим
душевным болезням относятся прогрессивный паралич, шизофрения,
атеросклеротический и старческий психозы, энцефалитические и
инфекционные психозы с затяжным течением.
Г. В. Морозов (1988) в эту группу включает непрерывно или
приступообразно протекающие психические заболевания, имеющие
тенденцию к прогрессированию и приводящие к глубоким и стойким
личностным изменениям — шизофрению, старческое слабоумие,
пресенильные психозы, прогрессивный паралич и др.
Ю. Л. Метелица (1990) к категории хронических психических заболеваний
относит шизофрению, эпилепсию, последствия органических поражений
головного мозга, поражения головного мозга сосудистого генеза.
Рассматривая вопрос о вменяемости при шизофрении, традиционно
относимой к хроническим душевным заболеваниям и имеющей наибольший
удельный вес в группе экскульпированных лиц, Т. П. Печерникова и
Б. В. Шостакович (1983) указывают, что конкретное решение о вменяемости
при этом заболевании определяется динамикой, степенью прогредиентности,
квалификацией отдельных расстройств как позитивных или негативных
нарушений. С их точки зрения, «современное понимание шизофрении как
болезни, проявляющейся широким спектром синдромов и форм течения — от
грубопрогредиентных (злокачественных) до рекуррентных с практическим
выздоровлением — позволяет говорить не только о необходимости
дифференцированной экспертной оценки этого заболевания, но ставит под
сомнение отнесение еѐ к группе прогредиентных заболеваний, диагноз
которых влечѐт за собой безусловное заключение о невменяемости»
(Г. В. Морозов с соавт., 1983, с. 27).
К такому выводу подталкивали и данные общей психиатрии о возможности
длительных ремиссий при шизофрении (от 20 до 40 лет) с положительной
социальной адаптацией, устойчивой трудоспособностью, сохранностью
интеллекта, отсутствием прогредиентности т. н. психопато- и
неврозоподобных расстройств, если они имеются (Э. Я. Штернберг,
Е. К. Молчанова, 1972; В. Х. Янес, 1985).
В. Г. Козюля (1978) на основе анализа 140 литературных источников,
касающихся исходов шизофрении, приходит к выводу об отсутствии
единства взглядов на клиническое содержание понятия «благоприятный
исход», так как оно объединяет целую группу состояний, именуемых как
выздоровление различного характера: клиническое, практическое,
социальное, с дефектом, полная ремиссия и т. п.
Такие же данные представлены Д. Е. Мелеховым (1981). Причѐм
расхождения в позициях авторов от точки зрения, исключающей
благоприятный исход при шизофрении до признания полного выздоровления
объясняется не только различным подходом к разграничению дефектных и
процессуальных симптомов и различными критериями оценки состояния
выздоровления, но и серьѐзными сомнениями в правильности диагностики
шизофрении или, по крайней мере, в одинаковом подходе к постановке этого
диагноза. Этот существенный методологический недостаток подобных
исследований хорошо иллюстрируют «Материалы диагностического
семинара по психиатрии» (1968), когда по одной истории болезни
выставлялось 6–7 различных нозологических диагнозов, включая
«психически здоров», и 4–5 различных клинических вариантов шизофрении.
Исходя из благоприятного прогноза т. н. неврозо- и психопатоподобной
шизофрении, А. Е. Личко (1982) даже предложил объединить эту патологию
в группу психопатофрении, выводя таким образом еѐ за рамки шизофрении.
А. Б. Смулевич (1982) предлагает ограничиться выведением этих расстройств
за рамки понятия «душевное заболевание», что адекватно допущению
возможности существования шизофрении в форме психоза и
непсихотического, т. е. пограничного, расстройства.
В этих случаях естественна мысль не просто о ремиссии, а о практическом
клиническим выздоровлении, вменяемости субъекта и сомнительности
отнесения шизофрении к хроническим душевным заболеваниям.
Аналогичная проблема стоит и перед западной психиатрией (J. Wyrsch, 1967;
Э. Я. Штернберг, 1976; А. Пакаслахти, 1985).
J. E. Gudeman (1984) указывает, что личности с хроническими психическими
болезнями имеют выраженные психические расстройства,
характеризующиеся тяжестью, постоянством и неопределѐнной
длительностью болезни, которая может медленно прогрессировать. К этой
категории он относит шизофрению, выраженные аффективные расстройства,
параноидные, шизоидные и пограничные психические расстройства,
дегенеративные деменции сенильного и пресенильного типа, умственную
отсталость.
Между тем при всей очевидной клинической обоснованности постановки
вопроса о возможном клиническом выздоровлении при ряде психических
заболеваний, традиционно включаемых в группу хронических, возникает
существенное противоречие, остающееся, как правило, вне внимания
исследователей. Как указывалось выше, основными признаками,
характеризующими медицинский критерий является признак болезни и
признаки еѐ течения, которые в совокупности включают в себя и тем самым
исчерпывают все известные виды психических расстройств.
Отсюда следует, что если шизофрения не является хроническим душевным
заболеванием, то она должна быть отнесена к другим видам психических
расстройств, предусмотренных законом (к временным расстройствам
душевной деятельности, слабоумию, либо иным болезненным состояниям).
Или, оставаясь в рамках психической патологии, должна быть признана
недушевным заболеванием (как, например, невроз). Или должна быть
выведена за пределы понятия «болезнь». Без исследования этого
противоречия невозможно достичь терминологической точности, абсолютно
необходимой в судебно-психиатрических экспертных заключениях. Пока же,
по мнению М. С. Доброгаевой (1990), врачи-эксперты сознательно избегают
формулировки «хроническое душевное заболевание» в тех случаях, где речь
идѐт о признании больных шизофренией вменяемыми в связи со стойкой
ремиссией.
Одной из немногих работ на эту тему является статья Ф. В. Кондратьева
(1983). Подробно анализируя содержание понятия «хроническая душевная
болезнь», он полагает необходимым для судебно-психиатрических целей
ограничить понятие «болезнь», включая хроническую, «динамическими
состояниями, которые обусловлены патокинетическими факторами
внутреннего саморазвития психопатологических расстройств» (с. 113). Такой
подход, полагает автор, даѐт возможность в медицинском критерии
разделить состояния болезненные и неболезненные (врождѐнная умственная
отсталость, психопатия и др.), которые снижают приспособляемость к среде
и ограничивают свободу жизнедеятельности, но не обладают признаком
саморазвития. Понятие «хроническое заболевание» связывается с
продолжением его существования и развития после прекращения действия
экзогенного фактора. Психический изъян, наблюдающийся после остановки
заболевания, теряет при этом признаки хронического заболевания в судебно-
психиатрическом смысле.
Такой подход к трактовке понятия хроническая болезнь, представляет
интерес прежде всего потому, что он отражает имеющиеся клинические
реальности, которые показывают необходимость различать психические
расстройства и состояния с точки зрения их генеза, динамики, стадий и т. д.