Персин Л.С, Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

Противопоказанием для этого ме-

тода является активная резорбция

корней молочных зубов [Вино-

градова Т.Ф., Винниченко А.В.,

1984]. Лучшие результаты этого

метода получены у детей в стадии

компенсации кариозного процесса.

У детей с декомпенсирован-ной

формой кариеса, низкими

показателями неспецифической

резистентности организма кон-

сервативное лечение пульпита

молочных зубов не проводится.

Большинство врачей являются

сторонниками радикального метода

лечения пульпита, поскольку в ши-

рокой практике биологический метод

дает много осложнений. Это связано

с ошибками в диагностике,

отсутствием клинических тестов,

точно определяющих форму пуль-

пита и степень распространенности

воспалительного процесса. Расхож-

дение клинического и патологоана-

томического диагноза наблюдается в

70—90 % случаев.

Для сохранения жизнеспособности

пульпы производят непрямое ее

покрытие лекарством, если пульпа не

вскрыта, или прямое, когда на

обнаженную пульпу накладывают

лечебную пасту. Препараты, которые

выбирают для консервативного

лечения, должны соответствовать

следующим требованиям: обладать

выраженным антибактериальным и

противовоспалительным действием;

стимулировать репаративные свой-

ства пульпы, не оказывать раздра-

жающего действия на пульпу; кроме

того, у них должны отсутствовать

аллергический компонент и

микробная резистентность.

Большинство клиницистов как в

нашей стране, так и за рубежом при

лечении пульпита биологическим

методом отдают предпочтение пре-

паратам на основе гидроокиси каль-

ция.

Препараты гидроокиси кальция

благодаря высокой рН (10—12) ока-

зывают многогранное действие на

пульпу зуба. При наложении ее на

вскрытый рог пульпы возможно

формирование в полости зуба ден-

тинных мостиков. При этом вначале

развивается зона дегенерации и

некроза в контакте с гидроокисью

кальция на глубине 50—150 мкм.

Уже через 1—3 мес можно опреде-

лить рентгенологически формиро-

вание в области дефекта дентино-

подобной ткани. Образованию ден-

тинных мостиков препятствуют

микробное загрязнение и давление на

подкладку.

Преимуществами этих препаратов

также являются формирование

заместительного дентина и запеча-

тывание дентинных трубочек при

непрямом покрытии пульпы. Гид-

роокись кальция также стимулирует

процесс реминерализации размяг-

ченного дентина. Высокая щелоч-

ность препаратов этого типа обес-

печивает и некоторую антисептиче-

скую активность.

Различаются химически твердею-

щие препараты гидроокиси кальция и

светоотвердевающие. Последние

более удобны для использования,

обеспечивают через полимерную

матрицу связь с последующим слоем

композита, имеют более высокую

компрессионную прочность по

сравнению с химически твердею-

щими. Однако с химически тверде-

ющими препаратами связывают бо-

лее надежный бактериостатический

эффект и меньшую опасность обра-

зования микропустот в процессе

отверждения между дном кариозной

полости и подкладкой — этих

опасных для пульпы зон скопления

бактерий.

В зависимости от показаний ле-

чение пульпита биологическим ме-

тодом проводят в 1 или в 2 посеще-

ния. При лечении пульпита в 2 по-

сещения в первое посещение при-

меняют препараты антимикробного и

противовоспалительного действия:

антибиотики, глюкокортикои-ды,

ферменты. Однако не следует

оставлять под постоянной пломбой

и антибиотики, ни глюкокортико-

иды и другие антибактериальные

средства, чтобы не вызвать угнете-

ния дентинообразовательной функ-

ции пульпы и избирательного по-

давления микроорганизмов.

В случае отлома коронки без об-

нажения пульпы, но в непосредст-

венной от нее близости необходимо

провести ЭОД поврежденного и

здорового зубов этой же групповой

принадлежности для сравнения по-

лученных данных. Кроме того, обя-

зательно рентгенологическое иссле-

дование для исключения перелома

корня и определения степени его

сформированности.

Если противопоказаний для про-

ведения метода не выявлено, то по

линии отлома накладывают пасту на

основе гидроокиси кальция, и зуб

закрывают ортодонтической за-

щитной коронкой.

Из отечественных паст применяют

кальмецин, из импортных — Dy-cal

(Германия), Calcipulpe (Франция),

Sterimax (США) и др. Все эти пасты

оказывают одонтотропное действие,

за счет выраженной щелочности

нейтрализуют кислую среду в очаге

воспаления (дают проти-

вовоспалительный эффект).

Ребенка после покрытия повреж-

денного зуба коронкой берут на

диспансерное наблюдение со сро-

ками обращения к врачу через 3 мес,

6 мес и т.д. 2 раза в год при от-

сутствии жалоб.

Во время последующих приемов

осуществляют визуальное и пальпа-

торное обследование альвеолярного

отростка и переходной складки в

области больного зуба и рентгено-

логический контроль для определе-

ния дальнейшего формирования

корня и состояния зоны роста и пе-

риодонта.

Коронку с поврежденного зуба

снимают в 10—11 лет после полного

формирования корня и проводят

восстановление коронки зуба в за-

висимости от величины отлома. При

случайном обнажении пульпы

во время формирования кариозной

полости при кариесе необходимо как

можно меньше дополнительно

инфицировать пульпу. Деформируют

полость стерильным бором под

аппликационной анестезией, обра-

батывают стерильными теплыми

растворами (изотонический раствор

натрия хлорида, 0,5 % раствор но-

вокаина), высушивают стерильными

ватными шариками (использование

спирта и эфира недопустимо!) и

накладывают лечебную прокладку

одной из перечисленных ранее

одонтотропных паст. Закончить

лечение можно или в это, или в

следующее посещение. Диспансерное

наблюдение обязательно.

Метод витальной ампутации.

Жизнеспособная корневая пульпа

служит надежным барьером для

проникновения микробов в пери-

апикальные ткани и предотвращает

развитие одонтогенных очагов вос

паления, поэтому метод витальной

ампутации направлен на сохране

ние жизнедеятельности корневой

пульпы (верхушечная часть корне

вой пульпы, периодонт и зона рос

та представляют единое биологиче

ское целое). Корневая пульпа хоро

шо кровоснабжена, в ткани ростко

вой зоны имеется большое количе

ство клеточных элементов, облада

ющих высокой защитной и формо

образующей способностью, корне

вая пульпа построена по типу гру-

боволокнистой соединительной

ткани с меньшим количеством кле-

точных элементов и способна к ме-

таплазии и построению дентино-,

цементно- и костеподобной ткани.

Эти особенности корневой пульпы

способствуют ее устойчивости,

особенно ее верхушечной части, к

неблагоприятным воздействиям.

Показания к применению метода

витальной ампутации те же, что и

при биологическом методе: острый

частичный пульпит, хронический

фиброзный пульпит. Существуют

прямые показания к использованию

метода витальной ампутации

184

185

при незаконченном формировании

корня и только что начавшейся ре-

зорбции корней молочных зубов.

Витальная ампутация пульпы пока-

зана при отломе коронки постоянного

несформированного зуба с об-

нажением пульпы на значительном

протяжении, если после травмы

прошло не более 2—3 дней (рис. 6.3).

При значительной резорбции корней

молочных зубов реактивность пульпы

снижена и метод витальной

ампутации противопоказан.

Раскрытие полости зуба и удаление

коронковой пульпы проводят после

инфильтрационного или про-

водникового обезболивания. Детям с

неуравновешенным психоэмоцио-

нальным восприятием можно соче-

тать местную анестезию с психоте-

рапевтической и медикаментозной

подготовкой малыми транквилиза-

торами в возрастной дозировке.

Раскрыв полость зуба, удаляют

коронковую пульпу и пульпу из

устьев каналов или проводят глубо-

кую ампутацию на /

или у

длины в

зависимости от вида пульпита, а при

травме пульпы — от срока,

прошедшего с момента травмы. При

удалении пульпы необходимо

избегать образования рваной раны.

Для остановки кровотечения на

раневую поверхность накладывают

гемостатические средства на 10— 20

мин. На раневую поверхность

корневой пульпы накладывают те же

лечебные пасты, которые используют

при консервативном лечении

пульпита. Пасту накладывают

осторожно, без давления. После ви-

тальной ампутации в зубах с не-

сформированными корнями про-

должается рост корня в длину, а в

области раневой поверхности обра-

зуется дентинный мостик.

Метод дает положительный резу-

льтат при правильной постановке

диагноза и соблюдении правил

асептики. Через год и более на

рентгенограммах будет определяться

построение дентинного мостика, под

которым сохранится корневая

186

пульпа, что позволит корню зуба

формироваться. При этом форми-

рование корня происходит в более

ранние сроки по сравнению с нормой

из-за активизации деятельности

одонтобластов (рис. 6.4; 6.5).

Диспансерное наблюдение обяза-

тельно с явкой к врачу через 3 мес, а

затем 2 раза в год.

При значительном инфицировании

пульпы однокорневых ^сфор-

мированных постоянных зубов

можно попытаться сохранить вер-

хушечную часть корневой пульпы и

ростковой зоны. Для этого под ане-

стезией проводят максимально воз-

можное удаление пульпы бором, а на

культю накладывают с целью

мумификации и дезинфекции смесь

фенола с формалином (2 капли + 1

капля соответственно). Завершают

лечение наложением на культю

формалиновой пасты. Пасту готовят

ex tempore: берут 1 каплю формалина,

1 каплю глицерина, кристаллик

тимола и окись цинка. При этом

создается слой мумифицированной

пульпы, которая отделяется от

жизнеспособной верхушечной части

ее и ростковой зоны. Эффективность

лечения контролируют через 3—6—

12 мес и так до окончания

формирования корня. Если выявлено,

что формирование корня пре-

кратилось, показано лечение, как при

хроническом периодонтите, т.е.

производят полное удаление

пульпы.

Метод витальной экстирпации

можно применять при лечении мо-

лочных и постоянных зубов с за-

конченным формированием корней,

если корневые каналы проходимы.

При соблюдении этих условий метод

применим при всех формах пульпита

и проводится, как у взрослых. При

осуществлении этого метода

необходимо обеспечить хорошую

анестезию. Однако в детской

стоматологии метод витальной

экстирпации не получил широкого

распространения, так как он является

длительным и трудоемким, а

лети не всегда способны выдержать

длительное многоэтапное лечение.

Метод девитальной ампутации

наиболее часто применяется в дет-

ской стоматологической практике

при лечении острого общего и хро-

нического фиброзного пульпита мо-

лочных моляров, а также при лече-

нии постоянных ^сформированных

моляров. Метод не показан при

хроническом гангренозном пульпите,

обострении хронического пульпита.

Если полость зуба не вскрыта после

удаления размягченного дентина, то

ее целесообразно вскрыть

шаровидным бором № 1 после

предварительного применения ап-

пликационного обезболивания.

В качестве девитализирующего

средства используют мышьякови-

стую пасту, которая оказывает не-

кротизирующее действие на пульпу.

Использование мышьяковистой па-

сты связано с ее способностью

быстро диффундировать в ткань. В

случае нахождения этой пасты в зубе

более 24—48 ч мышьяковистый

ангидрид достигает периодонта и

вызывает в нем очаги деструкции.

При хроническом гипертрофиче-

ском пульпите мышьяковистую па-

сту накладывают после удаления под

аппликационной анестезией части

разросшейся грануляционной ткани

и пульпы. Для аппликационного

обезболивания пульпы применяют 3

% раствор дикаина, порошок

анестезина, «Pulperyl», «Anest-

hopulpe» (Франция), состоящий из

нескольких компонентов (выпуска-

ется в виде волокнистой пасты).

Мышьяковистую пасту в дозе,

равной величине головки шаровид-

ного бора № 1, накладывают на

вскрытую пульпу в однокорневых

зубах на 24 ч, в многокорневых — на

48 ч под дентинную повязку, по-

ставленную без давления. Есть пасты

и пролонгированного действия. Их

накладывают на 7—14 дней.

Для некротизации пульпы при-

меняют также параформальдегидсо-

Держащие пасты.

Рис. 6.3. Отлом коронки центрального

резца со вскрытием полости зуба. При-

менена методика высокой ампутации.

Через 2 года — окончание формирова-

ния корня.

Рис. 6.4. Отлом коронки со вскрытием

полости зуба.

^Рис. 6.5. Центральный резец. Продол-

жение формирования корня, образова-

ние заместительного дентина через 1

год после проведения витальной ампу-

тации.

187

Rp.: Paraformaldegidi 9,0

Anaesthesini 1,0

Eugenoli q.s. M.f.

pasta

D.S. Для замедленной некроти-

зации пульпы.

Некротизация пульпы мышьяко-

вистой пастой все еще остается

основным методом лечения пульпита

у детей, так как этот метод позволяет

максимально щадить психику ребенка

и во второе посещение проводить

лечение безболезненно. При этом

методе нет необходимости в

проведении местного обезболивания,

чего так боятся дети.

Мышьяковистую пасту применяют в

тех же дозах, как у взрослых. Во

второе посещение удаляют

коронковую пульпу, тщательно рас-

крывая полость зуба, учитывая то-

пографию устьев корневых каналов.

В полости зуба оставляют тампон с

резорцинформалиновой смесью

(жидкостью), которая обладает спо-

собностью диффундировать по ден-

тинным канальцам, а после муми-

фикации пульпы заполняют про-

странство между уменьшившейся в

объеме корневой пульпой и стенками

канала. В третье посещение в

условиях сухого рта удаляют вре-

менную повязку, тампон и на дно

полости зуба накладывают резор-

цинформалиновую пасту, которая за

счет диффузии продолжает за-

канчивать мумификацию пульпы.

Мумифицирующие вещества не

нарушают процесс формирования

корня и резорбцию корней молочных

зубов.

В нашей стране в течение многих

десятилетий для лечения «непрохо-

димых» каналов применялся резор-

цинформалиновый метод в бесчис-

ленных модификациях, так как рас-

твор и пасту готовили самостояте-

льно. Его эффективность была

удовлетворительной (практически

50—70 %). В настоящее время при-

меняются гарантированные произ-

водителем составы с четкими инст-

рукциями: резодент («Радуга»),

188

форфенан («Septodont»), трайте-

мент («Spad»).

А.Ж. Петрикас (1999) располагает

небольшим опытом лечения моляров

и премоляров с плохопрохо-димыми

каналами мумифицирующей

формальгид- и крезолсодержа-щей

пастой «Neo Triozinc Pasta», которая

накладывалась на устья или

проходимую часть канала. Бли-

жайшие и отдаленные (до 1 года)

результаты были хорошими.

По-видимому, для запрещения

формальдегидсодержащих пломби-

ровочных материалов не наступил

еще срок. Низкая эффективность

лечения обусловлена не самими ма-

териалами, которые, бесспорно,

токсичны, как, в принципе, и любое

лекарственное средство при не-

правильном использовании. Глав-

ными причинами неудач является

техника эндодонтического препа-

рирования: недостаточно полное

раскрытие полости зуба.

Конец резорцинформалинового

метода — это отказ от ампутацион-

ных методов и их разновидностей —

«глубокой ампутации», «неполной

экстирпации» — пульпэкто-мия для

всех каналов.

Местный и общий токсический

эффект формальдегида зависит от

способа его применения. В то время

как его введение в корневые каналы

после депульпирования следует

признать нежелательным, ис-

пользование химической пульпото-

мии целесообразно у определенных

категорий больных при наличии

значительно суженных, неравно-

мерных, сильно искривленных кор-

невых каналов при дентиклях, а также

при ампутации пульпы молочных

зубов [Барер Г.М., 1997].

Важно проводить рентгенологи-

ческий контроль и через год после

лечения (эндодонтическая диспан-

серизация).

При малоболезненной пульпе в

период активного рассасывания

корней молочных зубов в качестве

некротизирующего средства можно

использовать фенол с анестезином

или с формалином (тампон остав-

ляют на 4—5 дней). Так как мышь-

яковистая паста обладает большой

токсичностью, для некротизации

пульпы рекомендуют использовать

пасты, в состав которых входит па-

рафор'мальдегид. В пульпе пара-

формальдегид расширяет сосуды с

последующим стазом и некрозом, он

не вызывает патологических из-

менений в периодонте даже при

длительном нахождении. Лечение

проводят ампутационным методом в

3 посещения. Доза параформаль-

дегидной пасты равна головке ша-

ровидного бора № 3. Пасту накла-

дывают на 5—26 дней. Существуют

готовые параформальдегидные пас-

ты. Однако приготовленные впрок

они быстро теряют свою активность,

так как параформальдегид на воздухе

под действием температуры и воды

деполимеризуется.

Если острый пульпит у детей со-

провождается резко выраженной

воспалительной реакцией перио-

донта, окружающих мягких тканей,

лимфаденитом, то в первое посеще-

ние не следует накладывать мышья-

ковистую пасту. Нужно осторожно

вскрыть полость зуба, создать отток

экссудата и назначить противовос-

палительное лечение (внутрь —

ацетилсалициловую кислоту с уче-

том возраста; после еды — сульфа-

ниламидные препараты, глюконат

кальция, обильное питье). Мышья-

ковистую пасту накладывают после

того, как стихнут воспалительные

явления.

Метод девитальной экстирпации

показан при всех видах пульпита

однокорневых молочных и посто-

янных зубов, постоянных сформи-

рованных моляров с хорошо прохо-

димыми каналами. Этапы лечения

при девитальной экстирпации такие

же, как у взрослых.

Метод полного удаления пульпы

— самый надежный в отношении

ликвидации одонтогенной инфекции

и профилактики периодон-

тита, если пульпа удалена полностью,

а каналы запломбированы на всем

протяжении. Однако верхушки

корней молочных зубов часто

бывают изогнуты из-за располо-

женного под ними зачатка постоян-

ного зуба и пройти их до конца не

всегда удается. В этом случае после

удаления девитализированной пу-

льпы осуществляют мумификацию

корневой пульпы с помощью имп-

регнации резорцинформалиновой

смеси или наложения мумифициру-

ющих паст.

Медикаментозную обработку ка-

налов вслед за экстирпацией про-

водят после гемостаза антисептиками

с широким спектром действия и не

раздражающими периодонт. При

хорошо проходимых каналах для

пломбирования используют неразд-

ражающие пасты на основе эвгенола

(эвгеноловая, эвгедент), на основе

эпоксидных смол — АН-26, эн-

додонт, интрадонт-Д (РФ) и др.,

пасты с гидроксидом кальция —

биокалекс (Франция), «Apexit». Если

канал плохо проходим, применяют

пасту «Forfenan» (Франция) или

резорцинформалиновую.

Осложнения при лечении пульпита

у детей те же, что и у взрослых. На

некоторых из них следует остано-

виться.

Ошибки в постановке диагноза

связаны с недостаточным опросом,

сбором анемнеза, неправильной

оценкой признаков и степени рас-

пространенности воспаления пульпы,

недооценкой болевого симптома;

недостаточным обоснованием

показаний и противопоказаний к

лечению пульпита биологическим

методом, витальной ампутации ко-

ронковой пульпы, недоучетом свое-

образия течения острого общего пу-

льпита с реакцией окружающих

мягких тканей у детей раннего воз-

раста. Много неприятностей вызы-

вает применение мышьяковистой

пасты. Если временная повязка на-

ложена неплотно, то просочившаяся

мышьяковистая паста и окружаю-

18Q

щие ткани могут вызвать некроз

слизистой оболочки десны, щеки,

языка. При длительном соприкос-

новении ее с тканями возможны не-

кроз и секвестрация части альвеолы.

Из-за передозировки или длитель-

ного пребывания мышьяковистой

пасты в кариозной полости развива-

ется острый мышьяковистый перио-

донтит. У детей диффузия мышья-

ковистой пасты в периодонт проис-

ходит быстрее, чем у взрослых (из-за

анатомических особенностей

молочных зубов). Возникающий

острый периодонтит отличается

длительным лечением и трудно под-

дается терапии. Для лечения мышь-

яковистого периодонтита использу-

ют антидонт унитиол, а также рас-

твор йодинола и йодида калия.

Частой ошибкой при лечении пу-

льпита молочных моляров является

перфорация дна полости зуба из-за

незнания врачом анатомических

особенностей строения твердых

тканей и пульпы молочных зубов.

В последние годы много крити-

ческих замечаний предъявляется в

адрес популярного метода лечения

пульпита молочных и постоянных

несформированных зубов — деви-

тальной ампутации пульпы. Дейст-

вительно, часто из-за диагностиче-

ской ошибки лечение пульпита мо-

лочных моляров проводят методом

девитальной ампутации, применяе-

мым при хроническом гангренозном

пульпите со значительным некрозом

пульпы.

Нередко раскрытие полости зуба в

молочном моляре проводят не

полностью, «кое-как», и с целью

сокращения посещений лечение

пульпита методом девитальной ам-

путации осуществляют не в 3, а в 2

приема; в результате этих врачебных

ошибок некротизированная в

корневых каналах пульпа не успевает

достаточно мумифицироваться под

действием импрегнационных средств

и постепенно, безболезненно

развивается хронический грану-

лирующий периодонтит.

Несвоевременное и неправильное

лечение острого и хронического

пульпита у детей может привести к

быстрому переходу одонтогенного

воспалительного процесса в следу-

ющую стадию: периодонтит, гной-

ный периостит, острый остеомиелит.

6.2. Периодонтит

6.2.1. Особенности развития

периодонтита

Детскому стоматологу часто прихо-

дится встречаться с тяжелыми

осложнениями кариеса — острым и

хроническим периодонтитом. И чем

хуже организована санация, тем чаще

диагностируются воспалительные

заболевания периодонта. В структуре

стоматологических заболеваний

осложнения кариеса составляют

около 35—50 % от общего числа

осложнений у детей, обратившихся за

стоматологической помощью.

Количество осложнений кариеса, в

том числе периодонтита, постоянно

держится на высоком уровне даже у

городского населения России.

Среди лиц, обратившихся к сто-

матологу, пациенты с различными

видами периодонтита составляют от

15 до 30 %. Т.П. Новожилова, Е.О.

Талызина (1996), наблюдая за детьми

раннего возраста, родившимися с

задержкой внутриутробного

развития, выявили у 62 % острое и

острейшее течение кариеса, у 15 % —

осложнения кариеса, приводящие к

преждевременному удалению

молочных зубов и хронической

интоксикации организма.

Периодонт располагается в про-

странстве, ограниченном с одной

стороны кортикальной пластинкой

лунки, а с другой — цементом корня.

Детский стоматолог должен знать

особенности периодонта ^сфор-

мированного зуба, в котором пери-

одонт простирается от шейки зуба по

сформировавшейся части корня, где

сливается с зоной роста и находится

в контакте с пульпой корневого

канала. По мере формирования корня

уменьшаются размер ростковой зоны

апикального отверстия и контакт с

пульпой, но увеличивается длина

периодонтальной щели. После

окончания развития верхушки корня

еще в течение года продолжается

формирование периодонта. По мере

рассасывания корня молочного зуба

длина периодонтальной щели

уменьшается и вновь увеличивается

контакт периодонта с пульпой и

губчатым веществом кости.

В период резорбции корня мо-

лочного зуба в месте прилегания

зачатка постоянного зуба к корню

молочного рассасываются губчатое

вещество и кортикальная пластинка,

ограничивающая периодонталь-ную

щель и цемент корня, что приводит к

исчезновению периодонта в этом

участке [Чупрынина Н.М., 1985].

Отсутствие стабильной структуры

и толщины периодонта в верхушеч-

ной части является анатомо-физио-

логической особенностью периода

развития и формирования корней

молочных и постоянных зубов.

Основной причиной периодонтита

является инфекция, когда микробы,

их токсины, биогенные амины,

поступающие из воспаленной не-

кротизированной пульпы, распро-

страняются на периодонт. Периодонт

у ребенка представлен более рыхлой

соединительной тканью, содержит

большое количество клеточных

элементов и кровеносных сосудов,

что делает его более реактивным при

воздействии неблагоприятных

факторов.

Второе место среди причин, вы-

зывающих периодонтит в детском

возрасте, занимает острая травма

зуба (ушиб, вывих, перелом корня на

том или ином уровне). В этом случае

речь идет преимущественно

о фронтальных зубах. Дети, начи-

нающие ходить, падают, ударяются

лицом, в результате чего возникают

различные виды неполных вывихов, в

том числе вколоченных, нередко

сопровождающихся разрывом

сосудисто-нервного пучка. В

школьном возрасте чаще происходит

травма постоянных несфор-

мированных фронтальных зубов,

когда дети за помощью не обраща-

ются и постепенно без выраженных

клинических проявлений гибнет

пульпа и развивается хронический

периодонтит. Определенную роль в

возникновении периодонтита может

сыграть механическая травма во

время обработки корневого канала

острыми инструментами, иглами,

дрильборами или выведенным за

верхушку пломбировочным

материалом.

Определенную роль в развитии

периодонтита у детей играют силь-

нодействующие химические и лекар-

ственные вещества, попадающие во

время лечения пульпита. В редких

случаях воспаление периодонта мо-

жет развиваться гематогенным путем

при острых инфекционных за-

болеваниях детей. Возможен путь

распространения инфекции на пе-

риодонт per continuctatem из воспа-

ленных тканей, расположенных по

соседству.

При периодонтите как у взрослых,

так и у детей обнаруживают

различные ассоциации микроорга-

низмов. В составе микрофлоры

преобладают грамположительные

кокки (в основном стрептококки и

стафилококки), а также дрожжепо-

добные грибки, лактобактерии, ак-

тиномицеты и др. Среди наиболее

часто выделяемых микроорганизмов

на первом месте аэробные и

анаэробные формы стрептококков,

затем стафилококки.

И.О. Новик (1971) указывал, что

гангрена пульпы возникает под

влиянием полиинфекции — аэробной

и анаэробной. Из анаэробных

микробов он выделял анаэробные

стрептококки, фузоспириллярный

симбиоз.

В детской стоматологической

практике используется та же клини-

ческая классификация периодонти-

тов, которая принята у взрослых.

По локализации различают вер-

хушечный (апикальный) и марги-

нальный периодонтит, по течению —

острый и хронический.

Классификация верхушечного

периодонтита

1. Острый периодонтит.

2. Хронический верхушечный перио-

донтит:

• хронический фиброзный перио-

донтит;

• хронический гранулематозный пе-

риодонтит;

• хронический гранулирующий пе-

риодонтит.

3. Хронический периодонтит в стадии

обострения.

Периодонтит называется марги-

нальным, или краевым, если воспа-

лительный процесс первично возник

у десневого края. Причиной его чаще

всего является травма десневого

сосочка карандашом, пищей, краями

кариозной полости, глубоко одетой

коронкой. Длительное раздражение

десны способствует переходу

острого маргинального воспаления в

хроническое.

Острый верхушечный периодон-

тит. Клиническая и патологическая

картина острого периодонтита мо-

лочных зубов в основном такая же,

как при остром периодонтите по-

стоянных. Однако анатомические

особенности молочных зубов обу-

словливают некоторое своеобразие в

развитии острого периодонтита: в

связи с широким апикальным от-

верстием в период, когда корни еще

формируются или уже рассасы-

ваются, воспаление пульпы легко

переходит на периапикальные ткани.

Иногда периодонтит развивается

раньше, чем воспаление охватывает

всю корневую пульпу. Более тяжелое

течение периодонтита мо-

лочных зубов и переход воспали-

тельного процесса на окружающие

мягкие и костные ткани также свя-

заны с пониженной сопротивляе-

мостью детского организма.

При остром верхушечном перио-

донтите дети жалуются на сильную,

постоянную, нарастающую боль,

усиливающуюся при надавливании

на зуб. Ребенок точно указывает

больной зуб.

Важными симптомами этого за-

болевания являются отек десны,

припухлость окружающих мягких

тканей и увеличение регионарных

лимфатических узлов; перкуссия зуба

резко болезненна. Острый пе-

риодонтит молочных зубов развива-

ется очень быстро, и, если не со-

здается отток экссудата, процесс

быстро распространяется по кости

челюсти, вызывая периостит. У детей

младшего возраста повышается

температура, увеличиваются СОЭ и

лейкоцитоз, наблюдается общая ре-

акция организма в ответ на острое

воспаление в периодонте.

Острый верхушечный периодонтит

встречается у детей редко, его

необходимо дифференцировать от

обострения хронического перио-

донтита. Клиническая картина обоих

заболеваний может быть идентичной,

но при остром периодонтите на

рентгенограмме нет отклонения от

нормы, а при обострении

хронического периодонтита рентге-

нологически четко определяется одна

из форм хронического периодонтита.

Профилактика острого перио-

донтита заключается в своевремен-

ном и правильном лечении пульпита.

При остром верхушечном пери-

одонтите возможны выздоровление,

переход в хроническую форму, а в

случае нарастания воспалительного

процесса — развитие периостита,

остеомиелита.

Хронический периодонтит разви-

вается как исход острого верхушеч-

ного периодонтита или как первич-

ный хронический процесс на фоне

хронического пульпита. В патоло-

гоанатомической картине хрониче-

ского периодонтита преобладают

явления не экссудации, как при

остром, а пролиферации: разрастание

фиброзной, или грануляционной,

ткани.

Хронический периодонтит мо-

лочных и постоянных ^сформиро-

ванных зубов часто протекает с не-

глубокой кариозной полостью, когда

нет сообщения с полостью зуба. Это

объясняется анатомическими

особенностями строения твердых

тканей молочных и постоянных зу-

бов с незаконченным формирова-

нием корней.

Хронический фиброзный перио-

донтит возникает как исход пульпи-

та, острого периодонтита и после

лечения хронического гранулирую-

щего и гранулематозного периодон-

тита при наличии зубов со сформи-

рованными корнями (молочных и

постоянных). В период формиро-

вания зуба, когда отсутствуют ста-

бильная структура в области вер-

хушки корня, и в период резорбции

корней молочных зубов фиброзного

периодонтита не наблюдается.

Фиброзный периодонтит иногда

обнаруживается случайно при рент-

геновском исследовании зубоче-

люстной системы.

Клинически фиброзный перио-

донтит не сопровождается какими-

либо симптомами: жалоб нет, пер-

куссия безболезненна, десна нор-

мальной окраски, подвижность зуба

не выявляется.

Диагноз ставят на основании

рентгенологического исследования:

фиброзный периодонтит характери

зуется утолщением и уплотнением

периодонта, о чем свидетельствует

расширенная периодонтальная

Щель. Изменение ширины перио-

донтальной щели наблюдается на

ограниченном участке или редко на

всем протяжении периодонтального

пространства, что зависит от рас-

пространенности воспалительного

процесса. Хронический фиброзный

периодонтит клинически следует

дифференцировать от среднего ка-

риеса, хронического гангренозного

пульпита, в меньший степени — от

глубокого кариеса. Сходная с хро-

ническим фиброзным периодонтитом

рентгенологическая картина

наблюдается в период, когда фор-

мирование верхушки корня закон-

чено, и в течение года остается фи-

зиологически расширенной перио-

донтальная щель. Расширение пе-

риодонтальной щели отмечается

также при некоторых видах непол-

ного вывиха резца в сторону сосед-

него зуба. В этом случае периодон-

тальная щель сужена с той стороны, в

которую сместился зуб, и расширена

на месте его смещения, т.е. с другой

стороны.

Хронический гранулематозный пе-

риодонтит, как и хронический фиб-

розный периодонтит молочных зу-

бов, наблюдается редко. Заболевание

развивается преимущественно в

постоянных зубах со сформиро-

ванными корнями, протекает бес-

симптомно, редко образуется свищ в

области пораженного зуба. Иногда

кариозная полость не сообщается с

полостью зуба. На рентгенограмме

гранулематозный периодонтит

проецируется в виде деструкции

костной ткани округлой или овальной

формы у верхушки корня с четкими

контурами диаметром до 5 мм.

Вокруг гранулемы костная ткань

обычно не изменена, реже по ее

краям видна уплотненная скле-

розированная зона, отграничивающая

кость нормального строения.

Наличие склероза указывает на ре-

акцию кости при длительном течении

воспалительного процесса. Пе-

риодонтальная щель, ограниченная

кортикальной пластинкой, просле-

живается не на всем протяжении

корня. Верхушка корня зуба, распо-

ложенного в гранулеме, чаще не ре-

зорбирована.

Дифференцировать хронический

гранулематозный периодонтит сле-

дует от среднего кариеса, хрониче-

192

ского гангренозного пульпита, дру-

гих форм периодонтита, кистогра-

нулемы, кисты и неполного вывиха

зуба в сторону окклюзионной плос-

кости. Рентгенологически сразу вы-

является кистогранулема (диаметром

более 5 мм), киста (диаметром более

8 мм). При неполном вывихе в

сторону окклюзионной плоскости

видна опустевшая часть альвеолы,

напоминающая гранулему. Некото-

рые естественные отверстия (резцо-

вое, ментальное) проецируются на

верхушку корня, имитируя грануле-

му. В постоянных несформирован-

ных зубах гранулему следует диф-

ференцировать от зоны роста фор-

мирующегося зуба. Ростковая зона

ограничена непрерывной кортика-

льной пластинкой. При грануле-

матозном периодонтите периодон-

тальная щель не имеет равномерной

ширины, в верхушечной части корня

она расширена. Кортикальная

пластинка прослеживается только до

того участка корня, от которого

начинается расширение

периодонтальной щели.

Хронический гранулирующий пе-

риодонтит является наиболее частой

формой периодонтита молочных

зубов, заболевание протекает в

основном бессимптомно с образо-

ванием неглубокой кариозной по-

лости. Это вызывает затруднения в

постановке диагноза, так как кли-

ническая картина напоминает тако-

вую при среднем кариесе.

Опытный детский стоматолог

сможет уловить реакцию ребенка на

некоторые болевые ощущения, воз-

никающие во время препарирования

кариозной полости при кариесе, и это

поможет в постановке диагноза и

дифференциальной диагностике.

Гранулирующая форма периодон-

тита, особенно молочных зубов, со-

провождается образованием свища

на десне, коже, поднижнечелюст-ной

области, щеки (рис. 6.6; 6.7).

Преобладание гранулирующей фор-

мы и частое возникновение свища

объясняются анатомическими осо-

бенностями строения кости в детском

возрасте и постоянно происхо-

дящими в ней физиологическими

перестройками. Если свищ располо-

жен не в области проекции верхушки

корня, а ближе к десневому краю, то

это может быть обусловлено

значительной степенью рассасы-

вания, несформированностью корня

или локализацией воспалительного

процесса в области бифуркации

корней. Резорбция корней молочных

зубов может ускоряться, замедляться

или прекращаться (рис. 6.8).

Нерассосавшаяся верхушка корня

молочного зуба нередко перфорирует

костную стенку, истонченную

воспалительным процессом, и

травмирует щеку или губу, что

нередко приводит к образованию

декубитальной язвы. Такой мо-

лочный зуб подлежит удалению. Не-

редко такую обнаженную острую

верхушку корня принимают за про-

резающийся бугор постоянного зуба

или за секвестр.

При хроническом гранулирующем

периодонтите часто гибнет зона

роста, что приводит к прекращению

формирования корня. Иногда

грануляционная ткань прорастает в

канал корня, в результате чего

появляются болезненность и крово-

точивость при обработке канала.

Вросшую грануляционную ткань

следует отличать от оставшейся в

глубине канала пульпы при хрони-

ческом гангренозном пульпите.

На рентгенограмме при хрониче-

ском гранулирующем периодонтите

молочных зубов выявляется очаг

деструкции костной ткани в области

верхушек корней, более интенсивное

разрежение локализуется в области

бифуркации корней. Это обусловлено

проникновением инфекции и

продуктов распада пульпы через

дополнительные канальцы дна

полости зуба, сообщающие полость

зуба с периодонтом [Чупры-нина

Н.М., 1985]. Большие очаги

деструкции костной ткани могут за-

хватывать все пространство между

корнями молочного зуба, распро-

страняться на участки кости, окру-

жающие корни, и переходить на

развивающиеся зачатки постоянных

зубов. Т.Ф. Виноградова (1987)

рассматривает подобный процесс в

кости как «хронический остит». Этот

термин использовал Е.Е. Платонов

(1989), характеризуя хронические

периодонтиты у взрослых с

большими очагами деструкции кости

челюсти. Хронический гранули-

рующий периодонтит, начавшись в

периодонте молочного зуба, быстро

распространяется в ширину и глу-

бину, в той или иной степени влияя

на формирование зачатка постоян-

ного зуба. О вовлечении в воспали-

тельный процесс зачатка постоян-

ного зуба свидетельствует прерыви-

стость кортикальной пластинки,

ограничивающей фолликул со всех

сторон. Необходимо знать, что хро-

нический гранулирующий перио-

донтит молочного зуба может влиять

на зачаток постоянного. Это зависит

от интенсивности воспаления и

стадии развития фолликула и может

вызвать различный исход.

1. Если хронический периодонтит

молочного зуба возник на раннем

этапе формирования фолликула,

когда еще не началось обызвествле-

ние, то зачаток может погибнуть. В

этих случаях на рентгенограмме

определяются прерывистость или

отсутствие кортикальной пластинки

и отсутствие зачатка.

2. Инфекция из периодонта может

проникнуть также на раннем этапе

формирования фолликула, когда уже

началась его минерализация. Зачаток

не погибает, но нарушившаяся

минерализация проявляется

клинически в виде местной ги-

поплазии, или зуба Турнера: коронка

такого зуба недоразвита, сплюснута,

желтого цвета, иногда наблюдается

аплазия эмали (рис. 6.9).

3. Если коронка зуба уже сфор-

мировалась, а воспалительный про-

цесс со стороны молочного зуба

продолжается, инфекция, разрушая

Рис. 6.6. Свищ десны в области молоч-

ных резцов, образовавшийся вследст-

вие хронического гранулирующего пе-

риодонтита.

Рис. 6.7. Свищ поднижнечелюстной об-

ласти при хроническом гранулирующем

периодонтите постоянного моляра.

Рис. 6.8. Хронический гранулирующий

периодонтит второго молочного моляра.

Патологическое рассасывание корней.

1Q4

Рис. 6.9. Зуб Турнера (местная гипоп-

лазия эмали) вследствие хронического

гранулирующего периодонтита молоч-

ного резца.

Рис. 6.10. Хронический гранулирующий

периодонтит второго молочного моля-

ра. Гибель зачатка постоянного зуба.

Рис. 6.11. Хронический гранулирующий

периодонтит второго молочного моляра

(с обеих сторон). Гибель зачатка.

кортикальную пластинку фолликула,

достигает ростковой зоны, которая

гибнет. Формирование зуба

прекращается, и он может секве-

стировать как инородное тело (рис.

6.10; 6.11).

4. Вследствие разрушения кост-

ной перегородки, отделяющей зача-

ток постоянного зуба от молочного,

происходит преждевременное про-

резывание постоянного зуба с кор-

нем, не закончившим формирование.

Из-за укороченного корня зуб

становится подвижным и может

произойти его полный вывих.

Воспалительный процесс в мо-

лочном зубе может привести к ре-

тенции соответствующего постоян-

ного зуба и развитию кисты.

Хронический гранулирующий пе-

риодонтит клинически следует диф-

ференцировать от среднего кариеса,

иногда от глубокого кариеса, хрони-

ческого гангренозного пульпита.

Хронический периодонтит в ста-

дии обострения. Любая форма хро-

нического периодонтита молочных и

постоянных зубов может сопро-

вождаться обострением воспали-

тельного процесса, который при

соответствующих условиях (перене-

сенные заболевания, переохлаждение

и др.) осложняется периоститом,

остеомиелитом, флегмоной.

Клиническая картина при обострении

хронического периодонтита такая же,

как при остром, но воспалительный

процесс в детском возрасте

развивается более агрессивно. В этом

определенная роль принадлежит

аллергическому фактору. Эту форму

периодонтита следует диф-

ференцировать от острого перио-

донтита и пародонтита.

6.2.2. Лечение периодонтита

Клинико-морфологические особен-

ности хронического периодонтита в

детском возрасте обусловливают

трудности, встающие перед детским

стоматологом при разработке им

тактики лечения, которая должна

быть направлена на достижение ко-

нечной цели — сохранение зуба и

устранение очагов хронической ин-

фекции. Консервативные методы

лечения периодонтита не всегда по-

зволяют добиться полной ликвидации

одонтогенного очага инфек-

поэтому возникает необходи-

мость в оперативном вмешательстве

завершающемся удалением зуба.

Существует мнение, что при тя-

желых хронических заболеваниях

ребенка (хронические пневмонии и

бронхиты, хронические заболевания

почек, частые респираторные

заболевания, тяжелые формы анги-

ны) резко расширяются показания

для радикальной санации. Т.Ф. Ви-

ноградова (1987) считает, что у детей

удаление постоянного зуба при

современном уровне развития эн-

додонтии является крайней мерой; в

сложных случаях для сохранения

зуба должны применяться консер-

вативно-хирургические методы.

Воспалительные процессы в пу-

льпе и периодонте у детей тесно

взаимосвязаны. Среди хронических

периодонтитов 32 % развились из-за

неправильно леченного пульпита, 38

% — из-за нелеченого кариеса и 30

% — в результате травмы.

Лечение периодонтита молочных

зубов представляет очень сложную

манипуляцию. Задача детского сто-

матолога — уметь правильно оце-

нить состояние молочного зуба с

периодонтитом.

Молочный зуб с периодонтитом

подлежит удалению, если: до фи-

зиологической смены остается менее

2 лет; при подвижности зуба II—III

степени, при резорбции корня

больше чем на у

длины, при

указании в анамнезе на несколько

обострений патологического про-

цесса. Не поддающийся лечению

молочный зуб может стать хронио-

септическим очагом у ослабленных

Детей с пониженной сопротивляе-

мостью. Мнение некоторых авторов

— любой ценой сохранить молочный

зуб при периодонтите — с позиций

профилактики аномалий постоянного

прикуса неоправдано. Лечение зубов

со сформированными корнями

принципиально не отличается от

такового у взрослых. Наибольшую

трудоемкость представляет лечение

молочных и осо-

бенно постоянных зубов с незакон-

ченным формированием корней.

На основании только клинической

картины не всегда удается принять

правильное решение. Иногда

неглубокая кариозная полость без

свища на десне или даже интактный

зуб могут наблюдаться при значи-

тельной резорбции или раннем пре-

кращении формирования корня.

Поэтому существует неукоснитель-

ное правило: прежде чем лечить лю-

бой зуб при хроническом периодон-

тите, особенно у детей, необходимо

сделать рентгенологическое иссле-

дование для оценки состояния корня,

периапикальных тканей и вовлечения

зачатка постоянного зуба в

воспалительный процесс.

Лечение острого периодонтита,

развившегося на фоне лечения ост-

рого или хронического пульпита,

заключается в ликвидации воспале-

ния в пульпе, что приводит к пре-

кращению воспалительного процесса

в периодонте.

При возникновении острого мы-

шьяковистого периодонтита лечение

направлено на удаление некро-

тизированной пульпы и нейтрали-

зацию мышьяковистой кислоты, что

осуществляется путем введения в

корневой канал антидотов мышь-

яковистой кислоты: 5 % спиртового

раствора йода или унитиола (он ме-

нее токсичен и более эффективен).

После стихания болей и воспаления

канал пломбируют. Если острый

периодонтит сопровождается,

помимо сильной боли, реакцией

окружающих мягких тканей, по-

движностью зуба, то после раскрытия

полости зуба и удаления распада из

канала зуб целесообразно оставить

открытым для обеспечения оттока

воспалительного экссудата. Проводят

общую противовоспалительную

терапию. После исчезновения острых

воспалительных явлений показано

такое же лечение, как при

хроническом периодонтите. При

развитии острого периодонтита в

результате заверху-

Рис. 6.12. Корневые каналы молочных

резцов запломбированы пастой.

шечного выведения пломбировочного

материала назначают обез-

боливающие препараты, УВЧ-те-

рапию, флюктуаризацию. Если

острый периодонтит возник вслед-

ствие неполноценного пломбирова-

ния канала, его надо распломбиро-

вать и вновь провести лечение. Ле-

карственные вещества, применяемые

для пломбирования корневых

каналов, должны обладать бактери-

цидными свойствами, должны быть

биологически активными, заполнять

не только макро-, но и микроканалы,

ускорять ликвидацию вос-

палительного процесса в периапи-

кальных тканях и способствовать

регенерации кости. В настоящее

время для пломбирования исполь-

зуют твердеющие пасты на масляной

основе, так как они обладают

водоотталкивающим свойством и в

молочных зубах рассасываются од-

новременно с рассасыванием корня.

К таким пастам относятся эвге-

ноловая, паста на масле облепихи,

масло шиповника и др. Эти пасты

пластичны, медленно затвердевают,

что дает возможность перепломби-

ровать канал; не вымываются из

канала, как мягкие пасты на основе

глицерина (рис. 6.12).

Пломбирование корней сформи-

рованных постоянных зубов пастами

способствовало восстановлению

костной ткани в околоверхушечной

области в сроки от 3 до 18 мес даже

при значительном разрежении кос-

198

ти. При пломбировании молочных

зубов этими же пастами костная

ткань почти не восстанавливается.

Это связано с тем, что в период

смены зубов процессы резорбции

преобладают над процессами косте-

образования. Разрушенный участок

кортикальной пластинки, ограни-

чивающий развивающийся фолликул,

никогда не восстанавливается,

поэтому «причинный» молочный зуб

при хроническом периодонтите

подлежит удалению, иначе возникает

угроза сохранения зачатка по-

стоянного зуба.

Лечение хронического периодон-

тита многокорневых зубов с прохо-

димыми каналами у детей проводят

так же, как у взрослых.

Лечение хронического периодон-

тита постоянных зубов с незакон-

ченным формированием корней

представляет большую сложность

даже для опытного врача и нередко

заканчивается неудачей. Формиру-

ющийся корень имеет разную длину в

различные возрастные периоды.

Стенки корня параллельны, корневой

канал широкий и в области

несформированной верхушки имеет

вид раструба. Периодонталь-ная щель

проецируется только в области

сформированной части корня, вдоль

боковых стенок. Компактная

пластинка обнаруживается на

протяжении корня, а на уровне

несформированной части колбооб-

разно расширяется, ограничивая

ростковую зону (или пульповый бугор

по Эбнеру), напоминающую по

внешнему виду гранулему (рис. 6.13;

6.14).

Когда корень достигает нормаль-

ной длины, начинается формирова-

ние его верхушки. Различают стадии

несформированной и незакрытой

верхушки. Рентгенологически на

стадии несформированной верхушки

корневой канал имеет меньшую

ширину в области шейки зуба и

большую в области формирующейся

верхушки, что придает ему

воронкообразный вид. Периодон-

Рис. 6.13. Центральные резцы ребенка

7 лет. Зона роста сохранена, широкий

корневой канал.

тальная щель имеет одинаковую

ширину на протяжении всего корня и

сливается у верхушки с ростковой

зоной. Лечение хронического пери-

одонтита постоянного зуба на стадии

несформированной верхушки —

очень трудоемкий процесс даже со

знанием анатомических

особенностей этого периода развития

корня. В этих случаях превалирует

хронический гранулирующий

периодонтит.

В развитии хронического перио-

донтита большое значение придается

грубой экстирпации пульпы при

использовании витального метода в

несформированном зубе.

Если рентгенологически корти-

кальная пластинка в области дна

лунки не разрушена, следует пред-

положить, что ткани зоны роста со-

хранились. В этом случае можно

рассчитывать на продолжение фор-

мирования корня,и манипуляции в

корневом канале проводить с боль-

шей осторожностью. К сожалению,

клинически в подавляющем боль-

шинстве зона роста гибнет, поско-

льку дети для лечения обращаются

слишком поздно.

Хронический гранулирующий

периодонтит развивается в посто-

янных несформированных резцах

(чаще верхней челюсти) у детей 6—

8 лет в результате травмы и в первых

молярах вследствие декомпен-

Рис. 6.14. Центральный резец с неза-

конченным формированием корня у

ребенка 8 лет. Верхушечная часть кор-

невого канала запломбирована пастой.

сированного острого течения кари-

еса. Частота каждой из этих причин

составляет при хронических перио-

донтитах около 30 %.

При обострении хронического

периодонтита раскрывают полость

зуба, осторожно удаляют распад из

канала и проводят его антисептиче-

скую обработку. Зуб оставляют от-

крытым до полной ликвидации

воспалительного процесса. В тяже-

лых случаях назначают антибиотики

и сульфаниламидные препараты в

дозах, соответствующих возрасту

ребенка. Рекомендуются обильное

питье, жидкая калорийная пища.

При лечении любой формы пе-

риодонтита основное внимание

уделяют раскрытию полости зуба,

механической и медикаментозной

обработке каналов.

В этиологии и патогенезе хрони-

ческого периодонтита значительную

роль играют ассоциации различных

видов микроорганизмов, поэтому

положительный клинический эффект

можно получить, применяя комплекс

лекарственных веществ,

действующих на аэробную и

анаэробную микрофлору. В стома-

тологической практике для обра-

ботки корневых каналов применяют

различные антисептики: 3 % раствор

перекиси водорода, 0,2 % раствор

хлоргексидина, 1 % раствор

хинозола, а также ферменты.

199

медикаментозную обработку

корневого канала проводят для того,

чтобы полностью удалить

оставшиеся в дентинных канальцах,

боковых каналах и других недо-

ступных местах остатки тканей дет-

рита и микроорганизмы.

Средства для промывания каналов

должны обладать:

• низкой токсичностью;

• бактерицидным действием;

• способностью растворять девита-

лизированную пульпу;

• низким уровнем поверхностного

натяжения.

Гипохлорит натрия (NaOCl),

содержащий недиссоциированные

группы НОС1, в достаточной мере

соответствует названным требова-

ниям. Он хорошо растворяет ткани.

При его избытке происходит почти

полное растворение девитализиро-

ванной пульпы.

Эффективность промывания ги-

похлоритом натрия зависит от глу-

бины его проникновения в корневой

канал, следовательно, от размера

просвета канала, а также продол-

жительности его воздействия.

Обычно гипохлорит натрия при-

меняется в виде 0,5—5 % водного

раствора. Он оказывает выраженное

антибактериальное действие.

Для обработки корневого канала

при периодонтите можно использо-

вать мирамистин — относительно

новый отечественный антисептик

широкого спектра действия, приме-

няемый в различных областях ме-

дицины. Достоверно доказано его

преимущество перед другими анти-

септиками (хлоргексидина биглю-

конат, фурацилин, йодвидон и др.).

Препарат обладает широким спек-

тром антимикробных свойств, ока-

зывает иммуномодулирующее дей-

ствие.

Е.А. Савинова (1996) для лечения

хронического периодонтита при не-

сформированных корнях у детей для

обработки корневых каналов

использовала, помимо традицион-

200

ных антисептиков, хлорфиллипт.

Этот препарат (1 % спиртовой рас-

твор) широко применяют в гнойной

хирургии и гинекологии, он

оказывает бактериостатическое и

бактерицидное действие. При вве-

дении турунды с раствором хлор-

филлипта в корневой канал с боль-

шим количеством некротических масс

цвет ее меняется от зеленого до

белого. Клинические наблюдения

показали, что хлорфиллипт является

эффективным антисептическим

средством, подавляющим рост

микрофлоры корневого канала при

гнойно-воспалительном процессе, а

также может служить индикатором

чистоты корневого канала.

Постоянное пломбирование корне-

вого канала следует проводить при:

• полностью обработанном корневом

канале;

• отсутствии болевых ощущений;

• сухом корневом канале.

Пломбирование корневого канала

заключается в герметическом

постоянном закрытии корневых ка-

налов с целью предотвращения ин-

фицирования из периапикального

очага или ротовой жидкости. При

этом должны быть закрытыми не

только верхушечное отверстие и

коронковые участки канала, но и

боковые дополнительные каналы и

открытыми дентинные канальцы.

Следует избегать переполнения

корневого канала пломбировочным

материалом, так как все пломбиро-

вочные материалы, попадая за фи-

зиологическую верхушку, могут вы-

зывать в большей или меньшей мере

реакцию периапикальной ткани на

инородное тело.

Для пломбирования корневых

каналов молочных зубов используют

пасты. Для пломбирования по-

стоянных зубов применяют как

твердеющие пасты, так и силеры —

твердеющие материалы, предназна-

ченные для заполнения промежу-

точного пространства между штиф-

том и стенкой корневого канала.

Штифт вводят в канал вместе с си-

лером. Традиционным материалом

для штифтов является гуттаперча.

Применяют также штифты из се-

ребра, титана и других материалов.

Гуттаперчевые штифты состоят из

20 % гуттаперчи, служащей мат-

рицей, оксида цинка (наполнитель),

незначительного количества воска

или пластических материалов,

повышающих пластичность, и

сульфитных солей металлов, испо-

льзуемых в качестве рентгеноконт-

растных средств. Гуттаперча обла-

дает высокой биосовместимостью и

легко обрабатывается при темпера-

туре около 60 °С.

Пасты и силеры на основе эвге-

нола и окиси цинка используются

давно. После твердения они стано-

вятся пористыми и частично рас-

творяются в тканевой жидкости,

однако клинические исследования

подтверждают эффективность их

применения.

Успех лечения периодонтита так-

же зависит от применяемых меди-

каментозных препаратов, предлага-

емых для пломбирования корневых

каналов. Они должны оказывать

антимикробное, противовоспали-

тельное и пластикостимулирующее

действие.

Помимо традиционных паст, ши-

роко применяют коллагеновую пасту

[Суслова СИ., Воробьев B.C. и др.,

1985], содержащую следующие

компоненты: коллаген, метилура-

цил, субнитрат висмута, окись цинка.

Непосредственно перед упо-

треблением указанная композиция

замешивается на эвгеноле до кон-

систенции пасты. Клинико-рентге-

нологические данные показали, что

использование коллагеновой пасты

позволяет купировать воспалитель-

ный процесс и ускорить восстанов-

ление ткани в периапикальной об-

ласти при хронических формах пе-

риодонтита.

При лечении зубов у детей как со

сформированными, так и ^сфор-

мированными корнями (молочны-

ми и постоянными) широко испо-

льзуют гидроксиапол (фирма «По-

листом», Россия), полученный на

основе гидроксиапатита. Гидрокси-

апатит, являясь компонентом кор-

невых пломб, обладает идеальной

биологической совместимостью,

низкой растворимостью, содержит

39—40 % кальция и 13—19 % фос-

фора. Смешивая гидроксиапол с

окисью цинка в соотношении 1:1 и

эвгенолом, получают пасту, которой

пломбируют каналы.

Анализ отдаленных результатов

лечения с применением гидроксиа-

пола показал, что ликвидация вос-

палительного процесса и восста-

новление костной ткани вокруг корня

зуба происходили значительно

быстрее, чем при использовании

цинк-эвгеноловой и резорцин-фор-

малиновой пасты. Это способствует

оздоровлению организма ребенка в

кратчайшие сроки, профилактике

хронического одонтогенного воспа-

лительного процесса.

В настоящее время имеются раз-

личные пасты, основу которых со-

ставляет гидроксиапатит. Е.А. Ер-

макова и соавт. (2002) предлагают

для пломбирования корневых кана-

лов при деструктивных формах хро-

нического периодонтита «эндоф-

лас». Этот пломбировочный материал

состоит из порошка и жидкости. В

состав порошка входят окись цинка,

гидроксиапатит, йодоформ.

Жидкость — эвгенол и парахлорфе-

нол. В материале содержится ката-

лизатор, находящийся в отдельном

флаконе, что позволяет контроли-

ровать процесс отверждения при

пломбировании и рентгенологиче-

ском контроле. Эндофлас — это эн-

додонтический материал с вы-

раженными антибактериальными

свойствами, что дает возможность

купировать воспаление даже в тех

каналах, которые были недоступны

для применения традиционных ме-

тодов. Материал обладает гидро-

фильностью, оказывает пролонги-

рованное действие, что обеспечивает

ет постоянное его влияние на бак-

териальные агенты в корневых ка-

налах с дельтовидными ответвле-

ниями.

С целью повышения качества эн-

додонтического лечения проводится

разработка адгезивных систем,

содержащих в своем составе гидро-

фильные компоненты, позволяющие

им пропитывать корневой дентин,

создавая надежную изолирующую

структуру в виде гибридного слоя, а

также глубоко проникать в

дентинные канальцы.

Ю.А. Винниченко (2001) уста-

новлено, что одноэтапные и одно-

компонентные адгезивы можно

применять как универсальные пре-

параты, одновременно используемые

в качестве обтуратора корневых

каналов и мощного антисептика.

Полная полимеризация адгезивов

на всей глубине корневого канала

происходит с помощью лазерного

стоматологического фотополимери-

затора.

Для повышения качества лечения

хронического периодонтита при за-

вершившемся формировании корней

используются современные фи-

зиотерапевтические методы, одним

из которых является методика внут-

риканального воздействия постоян-

ным током с помощью аппарата

постоянного тока «Поток-1» [Волков

А.Г., 2002]. По окончании внут-

риканального воздействия постоян-

ным током корневые каналы плом-

бируют. Лечебное действие внутри-

канального воздействия постоянным

током связано с активными

электрохимическими процессами,

развивающимися в корневом канале

у анода. В результате растворения

активного электрода под действием

электрического тока в окружающие

ткани поступают ионы меди и

серебра, которые обеспечивают

антибактериальное действие,

стимуляцию регенерации костной

ткани и обтурацию «дельт» (верху-

шечных ответвлений корневого ка-

202

нала) водонерастворимыми солями

металлов.

В качестве физиотерапевтического

метода лечения применяется

магнитолазерная терапия (при

осложненном кариесе, особенно при

острых и обострившихся формах).

Постоянное магнитное поле в

значительной мере усиливает дей-

ствие лазерного света, вследствие

чего магнитолазерное излучение

оказывает выраженное обезболива-

ющее действие, в том числе после

пломбирования каналов, и способ-

ствует ускорению регенерации пе-

риапикальных тканей.

В последнее время широкую из-

вестность получила методика ле-

чения хронического периодонтита

депо-форезом гидроокиси меди и

кальция, предложенная проф. А.

Кнаппвостом. Эта методика, про-

шедшая апробацию в клинической

практике, основана на уникальных

бактерицидных и физико-химических

свойствах водной суспензии

гидроокиси меди и кальция.

Традиционное лечение корня даже

после тщательной механической

обработки главного канала оставляет

инфицированной апикальную дельту,

часто более чем с двадцатью

боковыми ответвлениями. Эта

сложная система при традиционных

методах лечения остается

необработанной и нестерильной.

Инфицированные боковые каналы

представляют собой места инкубации

и источники микроорганизмов,

которые хорошо обеспечены мерт-

выми органическими субстанциями,

например нерастворившимся

коллагеном дентина и проникающей

сывороткой.

Метод принципиально отличается

от электро- и ионофореза, а новое

вещество — водная суспензия

гидроокиси меди и кальция обладает

высокой антимикробной актив-

ностью за счет отнятия серы из

аминокислот, а также и протеолиза

находящихся в канале остатков

биологических тканей. Кроме того,

выстилание непломбированной части

корневого канала, канальцев и

ответвлений гидроксидом меди и

кальция (создается депо) преграж-

дает доступ в корневую систему

микроорганизмов извне, обеспечивая

ее длительную, не менее 10 лет,

стерильность.

Лечение методом депофореза

гидроокиси меди и кальция осуще-

ствляется с помощью специальных

приборов: «Комфорт», «Ориги-нал-

П» (Германия), многофункцио-

нального прибора «EndoEST» (Рос-

сия).

Большие трудности при лечении

хронического периодонтита с неза-

конченным формированием корня

также обусловлены некоторыми

морфологическими особенностями:

низкой прочностью стенок, малой

толщиной корневого канала, из-

бытком слабоминерализованного

дентина на стенках корневого кана-

ла, воронкообразным расширением

апикальной части просвета корне-

вого канала и др. Некоторые пато-

морфологические особенности также

осложняют лечение таких зубов:

преобладает продуктивное воспале-

ние, возникает большой объем по-

ражения из-за слабой минерализации

и крупнопетлистой структуры кости;

гранулирующая ткань имеет

тенденцию врастать в просвет кор-

невого канала из очага хронического

воспаления в периапикальной

области.

Если ростковая зона зуба сохра-

нена, то можно рассчитывать на за-

вершение роста корня в длину и '

формирование естественного сужения

в области верхушки. В этом случае

пульпа зуба остается жизнеспособной

на большем или меньшем

протяжении. Процесс физио-

логического завершения образования

верхушки корня называется

апексогенезом.

При хроническом периодонтите

^сформированном зубе, к сожа-

лению, зона роста почти всегда

гибнет, и корень прекращает свое

формирование.

Методика эндодонтического ле-

чения при хроническом периодонтите

зубов с незаконченным фор-

мированием корней, направленная на

стимуляцию образования остео-

цемента или схожей твердой ткани,

называется апексификацией. Пульпа

в таком зубе нежизнеспособна,

ростковая зона погибла, и замыкание

апикального отверстия может

произойти в результате формирова-

ния в его просвете минерализован-

ного барьера.

Для лечения зубов с незавершен-

ным формированием корней испо-

льзуют пасты на основе гидроокиси

кальция. Эти лечебные пасты при-

меняют временно.

Все некротизированные ткани и

размягченный инфицированный

дентин из корневого канала тщате-

льно удаляют. Обработка канала

должна быть осторожной, так как ни

один из эндодонтических инст-

рументов не приспособлен к таким

широким каналам: удаление распада

пульпы производят пульпэкст-

рактором; для инструментальной

обработки канала пользуются бура-

вами, которыми удаляют инфици-

рованный предентин со стенок кор-

невого канала. Медикаментозную

обработку канала осуществляют 3 %

раствором гипохлорида натрия,

обладающим низкой токсичностью,

бактерицидным действием, способ-

ностью растворять некротизирован-

ную пульпу, низким уровнем по-

верхностного натяжения. Корневые

каналы высушивают бумажными

штифтами и гомогенно заполняют

канал временной пастой на основе

гидроокиси кальция и закрывают на 1

мес пломбировочным материалом

(стеклоиономерным цементом,

композитом и др.).

Через 1 мес корневой канал за-

полняют новой порцией пасты на

основе гидроксида кальция.

Лечебная паста на основе гидро-

окиси кальция должна герметично

?т