Персин Л.С, Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

интеллекта (олигофрения, болезнь

Дауна); 2) ДЦП; 3) медикаментозная

полиаллергия; 4) повышенный

рвотный рефлекс. Все остальные

показания можно считать относи-

тельными (экстренные операции по

поводу травмы, острые воспали-

тельные заболевания внутри и вне

полости рта — периостит, лимфаде-

нит, абсцесс, флегмона, множест-

венное поражение зубов кариесом с

осложнениями — пульпитом, пери-

одонтитом у детей до 3 лет).

Общую анестезию проводят у детей

при наличии сопутствующих

соматических болезней — бронхиа-

льной астме и астмоидном бронхите,

невротических реакциях. Основные

качества, которыми должен обладать

наркоз в поликлинике, —

кратковременность, быстрое на-

ступление анестезии и пробуждения,

малая токсичность используемых

препаратов, незначительное

отрицательное влияние на орга-

низм, обеспечение хорошего рас-

слабления жевательной мускулатуры.

В детской поликлинике этими

свойствами обладает фторотан-за-

кисно-кислородный наркоз. Ин-

дукция в наркоз осуществляется через

ротоносовую маску. По достижении

хирургической стадии наркоза

ротоносовую маску снимают и через

нижненосовой ход вводят на-

зофарингеальный катетер, дисталь-

ный конец которого подводят к об-

ласти надгортанника. Неингаляци-

онный наркоз не нашел применения в

практике детского амбулаторного

приема. Ингаляционный наркоз в

поликлинике может проводиться

масочным и инсуффляцион-ным

методом. Проведение масочного

наркоза при вмешательствах в полости

рта через носовую маску создает

определенные трудности для

анестезиологов. Наиболее пред-

почтителен инсуффляционный метод

через назофарингеальный катетер,

когда подача газонаркотической

смеси производится непрерывным

потоком.

124

Противопоказания. Острые ин-

фекционные заболевания, деком-

пенсированные пороки сердца,

острые заболевания печени и почек,

некомпенсированный сахарный

диабет, тяжелые формы рахита,

полный желудок (если ребенок

недавно ел). В этих случаях тре-

буется специальная подготовка ре-

бенка.

Подготовка к наркозу. Необходи-

мы предварительное знакомство с

ребенком и его родителями, уста-

новление с ними контакта. Затем

следует собрать анамнез, наметить

план клинического обследования

(анализы крови и мочи, заключение

районного педиатра о состоянии

здоровья). Детей с сопутствующей

соматической патологией кон-

сультируют специалисты.

В клинике в подавляющем боль-

шинстве случаев проводятся опера-

ции под ингаляционным или неин-

галяционным наркозом. Широко

применяется эндотрахеальный нар-

коз. Чем больше при операциях по-

тенциальная опасность возникно-

вения нарушений газообмена и

кровообращения, тем больше показан

этот вид наркоза. Определение

степени риска, которому подвергается

ребенок во время вводного наркоза и

при различных способах интубации

трахеи, зависит от его общего

состояния до операции, развития

возможных дыхательных нарушений,

связанных с техническими

трудностями проведения вводного

наркоза и интубации.

Показания. При операциях на че-

люстях и мягких тканях лица по

поводу опухолей, врожденных рас-

щелин верхней губы и неба при ре-

конструктивных операциях на че-

люсти показан эндотрахеальный

наркоз.

У детей с дефектами и Рубцовыми

деформациями ЧЛО, которым

проводятся многократные пласти-

ческие операции, выбор метода

наркоза зависит от этапа вмеша-

тельства. Многие подготовительные

этапы операции могут быть выпол-

нены под масочным ингаляционным

или внутримышечным наркозом.

Отдельные непродолжительные

операции по поводу кист челюстей,

сосудистых образований, фиброма-

тоза десен, предушных свищей,

хронических остеомиелитов, прово-

димые вне полости рта, а также

рентгенологическое исследование у

детей грудного возраста могут вы-

полняться под внутримышечной

анестезией.

Выбор метода интубации. В педи-

атрической практике интубация

трахеи является ответственной ма-

нипуляцией, более сложной, чем у

взрослого. Легкая ранимость слизи-

стых оболочек верхних дыхательных

путей у детей младшего возраста

может быть причиной возникновения

подсвязочного отека гортани и

ларинготрахеита. Учитывая опас-

ность травматизации слизистых

оболочек и узость дыхательных пу-

тей у детей, применяют гладкие эн-

дотрахеальные трубки без надувных

манжеток.

Дополнительные технические

трудности интубации трахеи созда-

ются в связи с основным заболева-

нием ребенка: при деформации че-

люсти, врожденной расщелине губы

и неба, опухоли тканей рта и

челюстей, ограниченной подвиж-

ности или полной неподвижности

нижней челюсти в случаях костных

заболеваний височно-нижнечелю-

стного сустава, опухолях, проросших

в элементы сустава, контрактуре.

Введение эндотрахеальной трубки

может быть выполнено оро- или

назотрахеальным путем под визуа-

льной прямой ларингоскопией, на-

зотрахеальным путем вслепую или с

эндоскопическим пособием. Несо-

мненно также, что выбор путей ин-

тубации трахеи у таких больных за-

висит от характера и места предсто-

ящей операции. Поэтому интубация

у детей с челюстно-лицевой па-

тологией представляет особенно

трудную задачу.

У большинства детей при опера-

циях в полости рта интубация трахеи

осуществляется назотрахеальным

путем. При хейлопластике,

стриктурах носовых ходов и многих

операциях на мягких тканях лица

показана оротрахеальная интубация.

В случаях костных заболеваний

височно-нижнечелюстных суставов и

других поражений, при которых

наблюдается резкое ограничение

открывания рта, применяют

поднаркозную назотрахеаль-ную

интубацию вслепую, так как

интубация через рот или нос под

прямой ларингоскопией невозможна.

Наркоз через трахеостому у детей

осуществляется только в виде иск-

лючения и с эндоскопическим по-

собием при значительной рубцо-вой

атрезии носовых ходов, рубцах

верхних отделов гортани и трахеи,

контрактуре нижней челюсти с од-

новременным сужением просвета

носовых ходов, при тяжелых травмах

ЧЛО, а также при обширных

распадающихся злокачественных

опухолях корня языка и дна полости

рта во избежание обсеменения трахеи

и бронхов.

Контроль за наркозом. Трудности

проведения анестезии при операциях

на голове, лице, шее, на мягких и

костных тканях рта обусловлены

сложностью поддержания свобод-

ными дыхательных путей при рас-

положении операционного поля

вблизи маски или эндотрахеальной

трубки, коннекторов, переходников и

газопроводящих шлангов, обеспе-

чивающих непрерывное поступление

газонаркотических смесей в легкие

ребенка. Значительные деформации

нижней челюсти, опухолевые

процессы, вызывающие смещение

гортани и трахеи, еще больше

затрудняют свободное прохождение

газонаркотической смеси через

эндотрахеальную трубку в легкие

ребенка.

125

Закрытие головы и лица стериль-

ными простынями осложняет по-

стоянное наблюдение за «глазны-

ми» симптомами (реакция зрачка

на свет, его ширина, движение

глазных яблок, влажность рогови-

цы, состояние роговичного и кор-

неального рефлексов), которые на

длительное время выпадают из-

под контроля анестезиолога. В

связи с этим проведение наркоза у

стоматологических больных

требует особого внимания.

Во время наркоза и операции у

ребенка стресс-нагрузки должны

быть минимальными, не выходя-

щими за физиологические адап-

тационные пределы его функцио-

нального состояния.

Кровообращение детского орга-

низма обладает меньшей приспо-

собляемостью. Нельзя забывать, что

у малокровных детей даже при раз-

витии тяжелой гипоксемии может

отсутствовать цианоз. Артериальное

давление является важным показа-

телем, определяющим общее состо-

яние ребенка во время наркоза.

4.4. Потребность

в обезболивании в клинике

детской терапевтической

стоматологии

Оказание стоматологической помо-

щи ребенку — сложная проблема.

Работе детского стоматолога пре-

пятствуют чувство страха, болевые

ощущения и стресс ребенка. При-

чины этого неоднозначны: приоб-

ретенный «болевой» опыт, индуци-

рование родителями, условия вос-

питания в семье и другие факторы.

Отрицательные эмоции от посеще-

ния стоматолога могут оставить сле-

довую реакцию на всю жизнь. Врач

должен помочь ребенку справиться с

чувством страха с помощью особых

приемов общения. Усилия врача

должны быть направлены не на

физическое преодоление сопротив-

ления, а на создание условий для

оказания эффективной помощи. У

ребенка процессы возбуждения

превалируют над процессами тор-

можения, поэтому обезболиванию

следует уделять особое внимание.

Виды обезболивания в детской

практике:

1) анестезия инъекционная мест

ная инфильтрационная и провод

никовая с предварительной аппли

кационной;

2) премедикация в сочетании с

местной анестезией;

3) общая анестезия.

Показания к анестезии:

• кариес — для выключения чувст-

вительности эмалево-дентинной

границы, особенно при наличии

полостей II класса — для форми-

рования дополнительной пло-

щадки;

• все формы хронического пульпита;

• оказание неотложной помощи при

лечении общего острого и

обострения хронического пульпита

в молочных одно- и много-

корневых зубах с ^сформирован-

ными и сформированными кор-

нями;

• удаление зубов по поводу грану-

лирующего периодонтита молоч-

ного зуба;

• в постоянном прикусе при остром

периодонтите и обострении хро-

нического периодонтита в одно-и

многокорневых зубах со сфор-

мированными и несформирован-

ными корнями.

Основные проблемы обезболива-

ния в детской терапевтической сто-

матологии:

• устранение психоэмоциональной

напряженности;

• выбор анестетика (наименее

токсичного, но с наибольшей

анестезирующей способностью,

учитывая необходимый объем

оперативного вмешательства);

• обеспечение профилактики фун-

кциональных нарушений в дет-

ском организме;

• выбор местного обезболивания в

зависимости от нозологической

формы заболевания;

• оказание квалифицированной

стоматологической помощи

и обеспечение максимальных

удобств для врача-стоматолога.

Ведущие методы при санации по-

лости рта — это инфильтрационная и

проводниковая анестезия. Обез-

боливание следует проводить при

санации полости рта у детей с по-

стоянным и молочным прикусом. В

связи с психологическими осо-

бенностями детей разных возрастных

групп можно ожидать адекватной

реакции и понимания анестезии как

обезболивающего метода с возраста

4—5 лет и старше.

Дети более младшего возраста ре-

агируют на инъекцию как на допол-

нительный травмирующий фактор.

Предварительно до начала вме-

шательства под местной анестезией

необходимо собрать у родителей

подробный анамнез об общем со-

стоянии ребенка, аллергологиче-ском

статусе, непереносимости ле-

карственных препаратов, анестети-

ков, пищевых продуктов, реакциях

на болевые ощущения в виде обмо-

рока, шока, коллапса.

В основе контакта врача с ребен-

ком и его родителями лежат уваже-

ние к личности ребенка, понимание

его эмоционального состояния,

создание чувства безопасности в

ходе обследования и лечения. Ребе-

нок должен быть спокоен, без при-

знаков психоэмоционального на-

пряжения.

Анестетики должны обладать вы-

раженным обезболивающим дей-

ствием, не вызывать аллергиче-

ских реакций, иметь минимальную

токсичность, обеспечивать скорое

наступление анестезии, необходи-

мую продолжительность обезболи-

вания и быструю реабилитацию.

На эффективность местнши

обезболивания в амбулаторной

практике влияют фармакологические

свойства анестетиков, техника

проведения анестезии, особенности

строения костей лицевого скелета.

ЧЛО детей разных возрастов имеет

анатомо-топографические осо-

бенности, которые следует учиты-

вать.

Параметры безопасности анесте-

зии:

• техника анестезии;

• исходное состояние ребенка;

• фармакологические свойства ане-

стетика;

• концентрация вазоконстриктора;

• концентрация анестетика;

• наличие в анестетике консервантов.

За последнее время произошли

значительные изменения в инстру-

ментальном обеспечении местной

анестезии. Они коснулись всех

компонентов: лекарственных форм и

способа приготовления местно-

анестезирующих растворов, конст-

рукции шприцев и техники работы с

ними, конструкции, размеров и

формы упаковки игл, а также реше-

ния вопроса обеспечения стериль-

ности используемых растворов и

инструментов. Благодаря этому на-

блюдается обновление всей техно-

логии местной анестезии в стомато-

логии, включая даже появление но-

вых и совершенствование известных

способов обезболивания.

Проведение инъекционной анес-

тезии без отрицательной реакции

ребенка возможно лишь с 6—7-лет-

него возраста. Необходимо иметь в

виду, что особенности строения

костной ткани у детей: пористость,

меньшая минерализация —- способ-

ствуют более легкой диффузии ане-

стетика. В связи с этим детям для

лечения молочных зубов фронталь-

ной группы и моляров достаточно

провести инфильтрацию с вестибу-

лярной стороны.

197

Преимущества инфильтрационной

анестезии:

1) по сравнению с проводнико

вым способом более простая техни

ка проведения обезболивания, не

требующая продолжительного обу

чения очень точному подведению

кончика иглы к определенному

анатомическому месту, где распола

гается нервный ствол;

2) значительно меньшее число

травматических осложнений в резу

льтате того, что при инфильтраци-

онном обезболивании игла вводит

ся, как правило, неглубоко, поэто

му не происходит травмирования

иглой глубоколежащих нервных

стволов, мышц и крупных крове

носных сосудов; значительно ниже

вероятность обламывания введен

ной иглы. Благодаря небольшому

диаметру кровеносных сосудов в

периферических тканях при инфи

льтрационной анестезии сущест

венно уменьшается риск внутрисо-

судистого введения растворов мест

ных анестетиков;

3) инфильтрационная анестезия

имеет преимущества перед провод-

никовой при обезболивании тканей,

иннервация которых осуществляется

веточками от нескольких нервов.

Фронтальная группа зубов на

верхней и нижней челюстях ин-

нервируется соответствующими

нервами с левой и правой сторон,

поэтому при проводниковом обез-

боливании одного фронтального зуба

необходимо введение местно-

анестезирующего раствора с обеих

сторон, тогда как при инфильтра-

ционном обезболивании — только у

верхушки корня.

Детям более старшего возраста

лечение моляров по поводу ослож-

ненного кариеса возможно лишь под

проводниковой анестезией.

Проводниковую мандибулярную

анестезию дети переносят хуже, чем

инфильтрационную: она вызывает

большее ощущение страха, но с 10—

11 лет ее проведение возможно

128

без негативной реакции со стороны

ребенка.

В настоящее время в детской

практике отдают предпочтение ане-

стетику последнего поколения —

ультракаину D.S. Его преимущества

— быстрое («на игле») наступление

анестезии, способность к глубокой

диффузии. Ультракаин D.S. дает

высокий анальгетический эффект, что

позволяет вводить минимальный

объем раствора. Продолжительность

анестезии при ин-фильтрационном

методе в среднем

2 ч, при проводниковом — более

3 ч. При анестезии этим препаратом,

несмотря на полное обезболивание, у

больных не возникают ощущение

тяжести в челюсти и чувство

распирания. Препарат ха-

рактеризуется хорошей местной и

системной переносимостью, при его

введении остается неизменным АД.

Преимущества карпульного

анестетика заключаются в том, что он

стерилен, его можно точно дози-

ровать, обезболивание им высоко-

эффективно, токсичность препарата

низкая, он обладает хорошей

диффузией, что позволяет при

обезболивании твердых тканей и

пульпы у детей во многих случаях

ограничиваться только инфильтра-

ционной анестезией, не прибегая к

проводниковой.

Метод интралигаментарной анес-

тезии позволяет обезболить зуб,

подлежащий лечению, и использовать

минимальное количество анестетика.

Традиционные методы анестезии —

проводниковая и инфильтрационная

— зачастую вызывают негативную

реакцию: при виде шприца с иглой

возникает чувство страха.

Интралигаментарная анестезия

наиболее приемлема и эффективна в

перечисленных клинических

ситуациях у детей в связи с

нетрадиционным внешним видом

шприца.

Принцип анестезии заключается во

введении анестезирующего раствора

в периодонт под давлением,

необходимым для преодоления со-

противления тканей, в результате

максимальное давление создается в

области кончика иглы. Если анес-

тетик может более легко проникать в

прилежащую альвеолярную кость,

чем в периодонт, то раствор в

основной своей массе будет посту-

пать к верхушке корня через кост-

номозговые пространства, которые

взаимосвязаны между собой. Силь-

ное давление приводит к диффузии

раствора в корковые и костномоз-

говые пространства кости, сосуды и

пульпу.

В медицинской практике приме-

няют шприцы фирм «Citoject»,

«Sterinject», «Peri-Press» и отечест-

венный инъектор, выпускаемый

корпорацией «Прогресс-Техноло-

гия». Для анестезии используют

карпулы, содержащие 1,8 мл рас-

твора местного анестетика, и спе-

циальную иглу диаметром 0,3 мм и

длиной рабочей части 10, 12 или 16

мм. Ее особенностью является

способность изгибаться, не ломаясь.

Иглу, обращенную срезом к

поверхности корня, вводят под углом

30 ° к центральной оси зуба через

десневую бороздку в периодонт до

появления у врача ощущения со-

противления тканей. Поскольку

ширина периодонтальной щели

0,05—0,36 мм в средней части корня,

то иглу вводят неглубоко, а раствор

проталкивается под давлением.

Перед анестезией проводят анти-

септическую обработку поверхности

зуба и десневой бороздки вокруг

него 0,06 % раствором хлор-

гексидина биглюконата. В каждую

условно названную «точку», пред-

назначенную для вкола иглы, под

давлением медленно вводят 3 дозы

по 0,06 мл анестезирующего рас-

твора с интервалом 7 с. Анестезию

проводят с апроксимальных по-

верхностей зуба (медиальной и дис-

тальной), т.е. у каждого корня зуба.

Таким образом, для обезболивания

однокорневого зуба достаточно

0,12—0,18 мл анестетика, для дву-

корневых — 0,24—0,36 мл, а для

трехкорневых — 0,36—0,54 мл. В

конце инъекции иглу не реко-

мендуется убирать сразу, а следует

подождать еще 15—20 с, чтобы рас-

твор не вышел обратно. Клиническим

признаком правильно осуще-

ствляемой анестезии является лока-

льная ишемия слизистой оболочки

десны в области «причинного» зуба.

В редких случаях при правильном

введении иглы может отсутствовать

ток жидкости из иглы. Это возможно

при очень тугом прижатии иглы к

поверхности корня или стенке

альвеолы или при закупорке иглы. В

первом случае следует поменять

положение иглы, во втором прове-

рить, поступает ли раствор через

иглу. Очень важно следить за по-

ступлением анестетика из иглы: если

появление капли анестетика в

области расположения иглы свиде-

тельствует о неправильном распо-

ложении иглы и выходе раствора

наружу, надо обязательно изменить

ее положение.

Современные анестетики послед-

него поколения обладают высокой

диффузионной способностью. В

связи с анатомическими особен-

ностями тканей анестезия наступает

быстро и не сопровождается вы-

раженным чувством тяжести и дис-

комфорта.

Преимущества интралигаментар-

ного способа анестезии:

1) высокий процент случаев

успешного обезболивания;

2) практически безболезненное

проведение анестезии; минимальный

латентный период (анестезирующий

эффект проявляется практически

немедленно — через 15— 45 с), что

экономит время врача и пациента;

3) продолжительность такой ане-

стезии достаточна для проведения

основных амбулаторных стоматоло-

гических вмешательств (от 20 до 30

мин);

129

4) минимальное количество ис-

пользуемого анестетика (0,12— 0,54

мл на обезболивание одного зуба) и

вазоконстриктора;

5) возможность замены провод-

никовой анестезии при вмешатель-

ствах на фронтальных зубах нижней

челюсти, не прибегая к двусторонней

проводниковой анестезии;

6) интралигаментарная анестезия

лишена недостатков, присущих

проводниковой анестезии, таких как

длительное нарушение прово-

димости нерва, длительный латент-

ный период, контрактура, отсутствие

онемения мягких тканей во время и

после инъекции.

Последнее свойство обеспечивает

предотвращение образования гема-

томы и послеоперационного жевания

губы, языка или щеки. Кроме того,

используя этот вид анестезии,

относительно легко проводить кор-

рекцию прикуса.

Противопоказания к проведению

интралигаментарной анестезии:

1) наличие пародонтального карма-

на, если не требуется удаление зуба;

2) острые воспалительные заболева-

ния тканей пародонта; 3) лечение и

удаление зубов по поводу острого

периодонтита и обострения хрони-

ческого периодонтита.

Следует отметить, что интралига-

ментарная анестезия эффективна при

лечении не всех групп зубов, а

именно: значительно менее эффек-

тивно обезболивание клыков на

верхней и нижней челюстях, резцов.

Вероятно, на успех анестезии влияет

длина корня этих групп зубов.

Премедикация — медикаментоз-

ная подготовка к лечению, задача

которой — снизить вегетативные

реакции, повысить порог болевой

чувствительности, потенцировать

действие местного анестетика и

уменьшить саливацию.

Премедикация проводится под

контролем врача и требует внимате-

льного наблюдения за ребенком.

Ввиду возможных вегетативных и

аллергических осложнений исполь-

зование препаратов заранее (в до-

машней обстановке) крайне опасно,

поэтому премедикацию осуще-

ствляют в поликлинике в день са-

нации. Родители могут помочь ре-

бенку снять стресс путем приема на

ночь таких средств, как отвар ва-

лерианы, пустырника, настойки

«Доктор Мом» и т.п., что несколько

снижает тревожность и укрепляет

сон. Это можно назвать начальным

этапом премедикации.

Необходимо учитывать, что у де-

тей иная, чем у взрослых, физио-

логия: преобладание тонуса симпа-

тической нервной системы, хорошо

развитая васкуляризация головы и

шеи, низкая плотность костной ткани

и т.д. Учитывая эти факторы, важно

не ошибиться в выборе препарата для

достижения желаемого эффекта. Так,

например, тавегил, вызывающий у

взрослых чувство заторможенности и

расслабленности, у детей (до 7 лет)

может привести к повышенному

возбуждению.

При проведении премедикации

необходимо тщательно рассчитывать

дозировку препаратов. Так, дозу

транквилизаторов бензодиазе-

пинового ряда определяют по схеме

Гарнака. Это начальная дозировка, в

дальнейшем ее можно увеличивать.

Наиболее эффективны феназепам,

АРО-диазепам, клона-зепам.

Последний препарат обладает

эффектом снижения саливации, что

особенно важно у детей младшей

возрастной группы. Грамотное

применение премедикации повышает

уверенность ребенка в

безболезненности процедуры и

впоследствии позволяет обходиться

только местной анестезией. После

проведения премедикации ребенок

должен около часа находиться в

клинике под наблюдением медпер-

сонала, и только после этого он

может быть отпущен домой под

контролем родителей. Сочетанная

премедикация показана детям 8—10

лет и старше.

В последнее время резко возрас-

тает число детей младшей возрастной

группы от 1 года до 3—4 лет с

множественным поражением зубов

кариесом и осложненным кариесом

— пульпитом и периодонтитом: от

4—6 до 12—16 зубов с патологи-

ческими изменениями на различных

поверхностях. Повышенное чувство

страха, неизбежность болезненных

манипуляций, многократность

посещений делают полноценную

качественную санацию у таких детей

в обычных условиях невозможной. В

связи с тем что дети младшего

возраста неадекватны к местной

анестезии и воспринимают ее как

дополнительный травмирующий

фактор, возникает необходимость

проводить санацию под общей

анестезией.

Перед проведением лечения под

наркозом необходимо получить на

это согласие родителей. Большин-

ство детей направляется на лечение

под наркозом в плановом порядке. В

обследование входит общий анализ

крови, мочи, заключение районного

педиатра о состоянии физического и

психического здоровья ребенка,

осмотр стоматологом.

Среди прямых показаний к про-

ведению санации полости рта под

общим обезболиванием следует от-

нести заболевания ЦНС (энцефало-

патия, олигофрения, болезнь Дауна,

эпилепсия), ДЦП, медикаментозную

полиаллергию.

Противопоказания к общей анес-

тезии в амбулаторных условиях: 1)

острые инфекционные заболевания;

2) состояние наполненного желудка

(интервал после последнего приема

пищи менее 4—6 ч); 3) тяжелые и

декомпенсированные заболевания

сердца, крови, эндокринной системы,

гепатит, гломеру-лонефрит; 4)

аномалии конституции,

сопровождающиеся гипертро-

фией ВИЛОЧКОВОИ железы, j; ipyxjoi^

нарушения внешнего дыхания; 6)

анамнез у недоношенных детей,

включающий эпизоды апноэ, брон-

холегочную дисплазию, случаи вне-

запной смерти в семье.

В настоящее время применяется

ингаляционный фторотан-закис-но-

кислородный наркоз. Подача

газонаркотической смеси произво-

дится непрерывным потоком. Ин-

дукция в наркоз осуществляется через

ротоносовую маску. Дозу фторотана

подбирают индивидуально для

каждого ребенка. По достижении

хирургической стадии наркоза

ротоносовую маску снимают и через

нижний носовой ход производят

интубацию. Обязательна тампонада

ротоглотки с установкой межзубной

распорки. Преимущества

ингаляционного наркоза заключаются

в его управляемости, быстром

вхождении в наркоз и достаточно

быстром пробуждении.

Планируя определенный объем

лечебных мероприятий для данного

пациента, нужно ориентироваться

на длительность наркоза примерно

1 ч — 1 ч 15 мин. Эти сроки обу

словлены тем, что длительность по-

сленаркозного восстановления

адекватности поведения ребенка

прямо пропорциональна длитель-

ности наркоза.

Проводят лечение кариеса, пуль-

пита в молочных и постоянных зубах

с экстирпацией пульпы и по-

следующим пломбированием кор-

невых каналов пастой и удаление

молочных зубов по поводу хрони-

ческого гранулирующего перио-

донтита или его обострения. Как

правило, среди 8—12 пораженных

молочных зубов имеется 3—4 зуба с

осложненным кариесом. Это чаще

верхние резцы и первые моляры

обеих челюстей, а иногда и вторые.

Родителям разрешается ввести

ребенка в кабинет, усадить его в

кресло и присутствовать при введе-

1Я1

нии в наркоз. Затем к работе при-

ступает стоматолог.

Преимущества лечения детей под

наркозом:

• ребенок спит, не мешает работе

врача;

• полость рта сухая;

• возможен большой объем работы с

проведением всех болезненных

манипуляций;

• сокращаются сроки лечения,

улучшается его качество.

Полное завершение санации с

наложением пломб и их отделкой

необходимо у неспокойных детей.

Возможны ситуации, когда дети 5—6

лет дают возможность завершить

безболезненные манипуляции

(пломбирование, шлифование и

полирование пломб) в последующие

посещения в обычных поли-

клинических условиях.

После окончания наркоза и при

восстановлении рефлексов и созна-

ния ребенка переводят в преднар-

козную комнату, где он находится

под наблюдением сестры-анестезиста

в течение 30 мин.

Ребенок после наркоза, просыпа-

ясь, может поплакать. При беседе с

родителями выясняется, что дома

вечером ребенок, как правило, спит,

ест, играет, смотрит телевизор, не

вспоминая о вмешательстве, что

свидетельствует об отсутствии

следовой реакции.

Таким образом, санация полости

рта под наркозом — один из воз-

можных вариантов лечения, но он не

является панацеей. Этот метод имеет

серьезный недостаток: ребенок

находится под воздействием

наркотических средств.

Каждый тип обезболивания имеет

свои преимущества и недостатки.

Выбор конкретного метода опреде-

ляется врачом по клиническим по-

казаниям, психоэмоциональному

состоянию ребенка, а также на

основании достаточных знаний об

особенностях анестезии и практи-

ческих навыков.

132

4.5. Интенсивная терапия и

реанимация

Под интенсивной терапией следует

понимать комплекс лечебных меро-

приятий у больного, у которого

жизненно важные функции нару-

шены настолько, что без искусст-

венной их компенсации он сущест-

вовать не может. Основной принцип

интенсивной терапии — замещение

утраченной или резко нарушенной

функции. Важная особенность

интенсивной терапии — ее

посиндромный характер.

Основной задачей детского отде-

ления интенсивной терапии стома-

тологического профиля являются

профилактика развития возможных

побочных реакций, нарушения ды-

хания и кровообращения у наркоти-

зированного и оперированного ре-

бенка и их своевременное устране-

ние. Обязательное условие — непре-

рывное наблюдение за ребенком. В

течение первых суток наблюдение за

общим состоянием детей, опери-

рованных под наркозом, должно

проводиться врачами-анестезиоло-

гами и сестрами-анестезистами.

В послеоперационном периоде

надежное болеутоление обеспечивает

профилактику осложнений.

Болевой синдром при челюст-но-

лицевых операциях вызывает не

только страдания ребенка, но и уг-

нетение функции дыхания, наруше-

ние акта глотания, изменение газо-

вого состава крови, электролитного

равновесия и расстройство гемоди-

намики.

Операционная травма и общая

анестезия на фоне имевшихся до-

операционных нарушений отдельных

функций, вызванных стомато-

логическими заболеваниями, при-

водят к определенным изменениям

основных жизненно важных функций

детского организма. Осложнения,

которые могут возникнуть во время

наркоза и операции, усугубляют

физиологические сдвиги у детей в

послеоперационном периоде.

Восстановительный период у де-

тей после стоматологических опе-

раций имеет специфические осо-

бенности, обусловленные локализа-

цией челюстно-лицевой патологии,

характером и объемом вмешатель-

ства. После оперативного вмешате-

льства в полости рта, на лице и шее

вследствие операционной травмы,

раздражающего действия наркотиков

на верхние дыхательные пути

возможно скопление слюны, слизи,

кровянистого отделяемого или крови.

После операции или наркоза ре-

бенка обычно укладывают горизон-

тально на бок или на живот. Грудные

дети, склонные к срыгиванию,

должны лежать в кровати с припод-

нятым головным концом. Не следует

допускать, чтобы ребенок длительно

находился в каком-либо одном

положении, так как это ухудшает

вентиляционно-перфузион-ные

соотношения в легких и способствует

развитию инфекционных

осложнений.

К возможным осложнениям по-

слеоперационного периода относятся

нарушения дыхания и газообмена,

сердечно-сосудистой деятельности,

проявляющиеся тахикардией,

гипотензией, повышением

центрального венозного давления,

что может быть связано с невоспол-

ненной кровопотерей, анемия, ги-

пертермия, рвота, регургитация.

Во избежание аспирации и разви-

тия острой дыхательной недостаточ-

ности необходимо своевременное и

тщательное удаление патологиче-

ского отделяемого из полости рта и

носоглотки. У детей с врожденными

расщелинами губы и неба после

операций наступает резкое измене-

ние анатомо-физиологических усло-

вий, которое неминуемо ведет к за-

труднению дыхания. К таким же по-

следствиям приводят быстро нарас-

тающий реактивный отек тканей

глоточного кольца, наличие сгустков

слизи и крови, появляющихся в

носоглотке после отслойки и уши-

вания носовой слизистой оболочки.

Поэтому контроль за спонтанным

дыханием, особенно у детей грудного

возраста, после операции имеет

первостепенное значение в пред-

упреждении послеоперационных

осложнений. Подобный контроль за

дыханием важен еще и потому, что у

детей с врожденной расщелиной

верхней губы и неба, костными за-

болеваниями височно-нижнечелю-

стного сустава, обширными опухо-

лями в дооперационном периоде уже

имеются нарушения легочной

вентиляции. У таких детей в после-

операционном периоде вследствие

создания новых анатомо-физиоло-

гических условий дыхательная недо-

статочность может усугубляться, по-

этому необходимо уделять большое

внимание профилактике возможной

дыхательной недостаточности в те-

чение 2—3 сут и особенно в первые

часы после операции.

Очень важно сразу же после опе-

рации обеспечить ребенку покой и

сон, устранить болевой фактор, за-

висящий от характера заболевания,

его локализации и степени травма-

тического вмешательства. Возможны

послеоперационные кровотечения.

Возникновение их особенно опасно

при операциях, проведенных в

полости рта, поскольку это может

привести к аспирации, частичной или

полной обструкции дыхательных

путей.

В обеспечении благоприятного

течения восстановительного периода

большое значение имеет рацио-

нальное питание, так как после

стоматологических операций зна-

чительно затрудняется прием пищи.

Эти трудности и беспомощность

ребенка возрастают при нарушении

целостности лицевого скелета в

результате резекции верхней или

нижней челюсти, после операций на

небе, языке. У таких детей в

результате нарушения целостности

органов и тканей рта и лица нару-

шается координированная работа

мимических, жевательных мышц и

133

мышц, участвующих в глотании. При

соприкосновении пищи с опе-

рационной раной могут усиливаться

боли, экссудация, отек слизистой

оболочки рта. При длительных и

травматических операциях нару-

шаются кислотно-основное состоя-

ние, водно-солевой, белковый, уг-

леводный и жировой обмен и

требуется их коррекция. Поэтому

кормление детей в послеопераци-

онном периоде имеет важное значе-

ние. Ребенка нужно постепенно

адаптировать к приему жидкой и

нераздражающей пищи.

Ослабленным детям в послеопе-

рационном периоде можно назначать

парентеральное питание: оно

восполняет энергетический дефицит

и создает лучшие условия для

осуществления обменных процессов.

Внутривенно вводят аминокислотные

смеси, гидролизаты белка, плазму,

электролиты, витамины. Назначение

жировых эмульсий в виде клизм в

комплексе интенсивной терапии

детей с гнойно-септическими

заболеваниями челюст-но-лицевой

области способствует более быстрой

стабилизации гоме-остаза при данной

патологии.

Возможные осложнения в после-

операционном периоде — нарушения

дыхания и газообмена, нарушение

сердечно-сосудистой деятельности,

проявляющиеся тахикардией,

гипотензией, повышением

центрального венозного давления,

что может быть связано с невоспол-

ненной кровопотерей, анемия, ги-

пертермия, рвота, регургитация.

После эндотрахеального наркоза

иногда наблюдаются появление

осиплости голоса, развитие ларин-

гита, трахеита, подсвязочного отека

гортани.

Общая анестезия может сенсиби-

лизировать организм ребенка с со-

путствующей аллергической пато-

логией и способствовать развитию

осложнений аллергического харак-

тера (отек гортани, легких, головного

мозга, различных высыпаний

134

на коже и слизистой оболочке). Во

избежание перечисленных ослож-

нений в послеоперационном периоде

дети должны находиться под особым

наблюдением, чтобы при

необходимости можно было принять

экстренные меры. Любые отклонения

в течении восстановительного

периода у детей должны

своевременно регистрироваться и

правильно оцениваться с точки зре-

ния патогенетически обоснованной

терапии.

Реанимация в поликлинике. При

любых стоматологических вмешате-

льствах независимо от вида обезбо-

ливания возможны самые непред-

виденные серьезные осложнения:

обморок, сердечно-сосудистый кол-

лапс, аллергический и токсический

шок, остановка дыхания и сердца. Это

может быть вызвано развитием

эмоционального или аллергического

шока, болевой реакцией или

кровопотерей. При подобных ситу-

ациях необходимо срочное и после-

довательное проведение реанима-

ционных мероприятий.

Обморок — это внезапное прояв-

ление малокровия головного мозга,

которое выражается в потере созна-

ния и расстройстве чувствительности.

В большинстве случаев причиной

обморока является остро развившееся

рефлекторное падение сосудистого

тонуса. Обморок имеет три

последовательные стадии:

1) предвестников (дискомфорт,

нарастающая слабость, головокру-

жение, тошнота, неприятные ощу-

щения в области живота, сердца,

потемнение в глазах, звон в ушах);

2) нарушение сознания (падение

артериального давления, брадикар-

дия до 40—50 ударов в минуту,

кожные покровы и видимые слизи-

стые оболочки бледнеют, подкожные

вены спадаются, пульс слабый.

Сознание теряется на несколько

минут, в тяжелых случаях на 30— 40

мин. При глубоком обмороке могут

наблюдаться судороги;

3) стадия восстановления.

Профилактика. Необходимо со-

здать спокойную обстановку в отде-

лении, расстегнуть пациенту ворот

одежды для устранения раздражения

каротидного синуса, освободить от

одежды, стесняющей дыхание.

Лечение. Для улучшения крово-

снабжения головного мозга нужно

быстро уложить ребенка в горизон-

тальное положение с несколько

приподнятыми ногами, запрокинуть

голову назад для обеспечения

свободной проходимости верхних

дыхательных путей. Для возбужде-

ния дыхательного и сосудодвига-

тельного центров надо дать ребенку

понюхать пары нашатырного спирта.

При затянувшемся обмороке

подкожно или внутримышечно вво-

дят 10 % раствор кофеина из расчета

0,1 мл на 1 год жизни, кордиамин —

0,1 мл на 1 год жизни ребенка.

Обеспечивают покой, наблюдение.

Сердечно-сосудистый коллапс.

Это временное наступающее состо-

яние сердечной слабости и сосуди-

стой недостаточности.

Клиническая картина. Сознание

сохранено, может быть затемненным,

спутанным, отмечаются резкая

бледность, цианоз, общая слабость,

ощущение холода, озноб, чувство

жажды, язык сухой, зрачки

расширены, мышцы расслаблены,

дыхание поверхностное, пульс час-

тый, нитевидный, холодный липкий

пот. Ребенок вялый, адинамич-ный,

апатичный.

Коллапс — проявление острой

сосудистой недостаточности кро-

вообращения, характеризующееся

учащением и ослаблением пульса

при сохранении сознания. Проис-

ходит резкое снижение тонуса сосу-

дов, вследствие чего появляется не-

соответствие между вместимостью

сосудистого русла и объемом цир-

кулирующей крови. Значительная

часть крови выключается из системы

кровообращения, застаивается в

капиллярной сети, обусловливая

понижение скорости кровотока,

уменьшение венозного возврата

крови к сердцу и соответственно его

минутного объема. Развивается

циркуляторная гипотензия.

У ребенка отмечаются резкая

бледность, цианоз, общая слабость,

ощущение холода, язык сухой,

зрачки расширены, мышцы рас-

слаблены, дыхание поверхностное,

пульс частый, нитевидный, холодный

липкий пот, вялость, адина-мичность.

Профилактика коллапса при

местной анестезии: 1) адекватное

обезболивание; 2) профилактика

стрессовых ситуаций при лечении; 3)

учет факторов риска (аллергия,

перенесенные инфекционные забо-

левания и др.).

Лечение. Ребенку следует придать

горизонтальное положение с

запрокинутой головой, дать поню-

хать пары нашатырного спирта.

Ввести под кожу 10 % раствор ко-

феина, кордиамин, коразол в воз-

растной дозировке.

Коллапс от обморока отличается

сохранным сознанием, но возник-

новение коллаптоидного состояния

порой влечет за собой очень тяжелые

органические изменения в отличие от

обморока, который может

купироваться без посторонней по-

мощи и не оставить никаких по-

следствий. В случае коллапса сто-

матологическое вмешательство у

пациента в условиях поликлиники

должно быть отменено.

В практике стоматолога часто

встречаются больные, страдающие

заболеваниями аллергического ге-

неза, и количество их ежегодно уве-

личивается. Осложнения, возника-

ющие при лечении данной категории

детей, могут носить угрожающий

жизни больного характер. Ал-

лергические реакции могут вызывать

практически все применяемые в

стоматологии медикаменты и ма-

териалы.

Аллергическая реакция медлен-

ного типа может выражаться в по-

135

явлении кожного зуда, мелкоточеч-

ной сыпи на кожных покровах без

нарушения функции жизненно

важных органов. Такие проявления

аллергии могут быть купированы

введением или приемом внутрь ан-

тигистаминных препаратов (супрас-

тин, тавегил, димедрол) в возрастных

дозировках.

Аллергические реакции, возника-

ющие в течение нескольких секунд,

минут или часов после контакта с

аллергеном, требуют проведения

экстренных мероприятий по преду-

преждению развития анафилакти-

ческого шока.

Наиболее частыми клиническими

проявлениями реакции немедленного

типа являются крапивница, отек

Квинке. Самой грозной аллер-

гической реакцией гиперчувстви-

тельности немедленного типа явля-

ется анафилактический шок. Частота

развития шока составляет 1 на 70 тыс.

случаев парентерального введения

лекарственных препаратов,

употребления пищевых продуктов и

укусов насекомых. Это самое

тяжелое и грозное проявление ал-

лергической реакции, возникающей в

ответ на введение разрешающей дозы

антигена, к которому организм

сенсибилизирован. При этом ни доза,

ни путь введения антигена не имеют

основного значения.

Анафилактический шок на стома-

тологическом приеме чаще всего

развивается после введения ребенку

раствора местного анестетика. Кли-

нические варианты анафилактиче-

ского шока: 1) кардиоваскулярный

(основной признак — резкое сни-

жение артериального давления); 2)

асфиксический (характеризуется

удушьем в результате бронхоспаз-ма,

отека гортани); 3) церебральный

(резкая головная боль, возбуждение,

судороги, потеря сознания); 4)

абдоминальный (боли в области

живота, тошнота, рвота).

В любом случае при появлении у

ребенка после введения лекарст-

венных препаратов чувства жара,

136

беспокойства, возбуждения, кожного

зуда, общей слабости, покраснения

лица, крапивницы, кашля, за-

трудненного дыхания, проливного

пота, головокружения, тошноты,

болей в области живота необходимо

провести следующие мероприятия в

указанной последовательности:

• немедленно прекратить вмеша-

тельство местного характера;

• уложить больного на кушетку —

голову повернуть набок, ноги

приподнять;

• очистить полость рта;

• ввести внутримышечно 0,3— 0,5

мл 0,1 % раствора адреналина;

• одновременно вызвать бригаду

скорой помощи;

• до прибытия специалистов посто-

янно проводить контроль за арте-

риальным давлением, пульсом,

дыханием;

• если состояние больного после

введения адреналина не улучша-

ется, необходимо внутривенно

ввести следующие препараты:

преднизолон 30—120 мг или

дексаметазон, 2 % раствор су-

прастина (1—2 мл), 0,1 % рас-

твор тавегила (2 мл), при за-

труднении дыхания медленно

вводят 2,4 % раствор эуфилли-

на (5—10 мл), разбавив его в 10

мл изотонического раствора

натрия хлорида, можно повто-

рить инъекцию 0,1 % раствора

адреналина (0,5 мл).

Профилактика шока заключается в

тщательном сборе анамнеза. Высокая

степень риска у больных,

страдающих аллергическими и ин-

фекционно-аллергическими забо-

леваниями (ревматизм, бронхиальная

астма, коллагенозы, экзема и т.д.),

поливалентной медикаментозной

аллергией.

Такие больные должны быть про-

консультированы аллергологами с

подбором препаратов для обезболи-

вания.

При поливалентной аллергии на

все имеющиеся в наличии местно-

анестезирующие препараты и про-

тивопоказаниях к наркозу после

премедикации возможно проведение

местного проводникового обез-

боливания 1 % раствором димедрола

или супрастина (до 3 мл). Результаты

лечения пациентов с аллергией

улучшаются, если будут четко

отработаны диагностический

процесс, мониторинг, повысится

оснащенность стоматологических

кабинетов, а все врачи и их помощ-

ники, кроме постоянной насторо-

женности в отношении анафилак-

тического шока, будут всегда готовы

оказать неотложную помощь.

Изучая пограничные состояния

человеческого организма, необхо-

димо четко себе представить кли-

ническую картину каждого из них,

так как на дифференциальную диа-

гностику в экстремальной ситуации

отпущено очень мало времени.

Основные показатели оценки

критического состояния: сознание,

дыхание, пульс, зрачки, кожные

покровы, артериальное давление.

Токсический шок — это состоя-

ние, которое может быть вызвано

передозировкой местных анестети-

ков (превышение пороговой дозы,

инъекция в сосуд, в воспаленные

ткани; быстрая инъекция). При

инъекции в нижнеальвеолярную

артерию анестетик через внутрен-

нюю сонную артерию может попасть

в головной мозг и вызвать тяжелую

нейротоксическую реакцию. При

системном воздействии местные

анестетики подавляют проведение

возбуждения в сердце и в ЦНС.

Симптомы интоксикации мест-

ными анестетиками: головокруже-

ние, дрожь, шум в ушах, судороги,

учащенное дыхание, кома. Со сто-

роны сердечно-сосудистой системы

— учащение пульса, подъем

давления, покраснение кожи, затем

урежение пульса и падение АД

вплоть до остановки сердца.

Профилактика. Аспирационный

тест, медленная инъекция, соблю-

дение пороговых доз, мониторинг

дыхания и сердечно-сосудистой де-

ятельности у пациентов с факторами

риска.

Лечение. Следует прекратить

дальнейшее введение анестетика,

придать ребенку горизонтальное

положение, ингаляции кислорода.

Симптоматическая терапия (ни-

троглицерин, сердечные гликози-ды,

внутривенное введение 40 %

раствора глюкозы, кровезаменители,

мочегонные).

Терминальное состояние — это

критический уровень расстройства

жизнедеятельности организма. В нем

различают предагонию, агонию и

клиническую смерть. Предагония

характеризуется спутанным созна-

нием, отсутствием артериального

давления, наличием пульса только на

сонных и бедренных артериях,

одышкой, цианозом или бледностью

кожных покровов и слизистых

оболочек.

Агональное состояние — отсутст-

вие сознания и глазных рефлексов,

резкое ослабление пульса на маги-

стральных артериях, нарушение

сердечного ритма, дыхание патоло-

гическое, аритмичное, атонального

типа.

Клиническая смерть диагности-

руется в момент полной остановки

кровообращения и дыхания. Это

обратимая утрата жизненно важных

функций организма — кровообра-

щения, дыхания, функциональной

активности ЦНС. Симптомы: от-

сутствие сознания, дыхания, пульса

на сонных артериях, сердечных тонов

(асистолия), максимально широкие

зрачки без реакции на свет,

арефлексия. Если больной не дышит

(нет экскурсии грудной клетки), не

прослушиваются дыхательные шумы,

не осязается дыхание), надо

положить его на твердую по-

верхность так, чтобы голова и сердце

находились на одном уровне, т.е.

запрокинуть голову в крайне разги-

бательное положение для обеспече-

ния свободной проходимости верх-

них дыхательных путей, зажать ноз-

147

дри больного, плотно обхватить гу-

бами его рот и сделать несколько

вдуваний, следя за поднятием груд-

ной клетки, затем прощупать пульс, а

если он отсутствует, установить руки

на границе средней и нижней трети

грудины, не касаясь пальцами

грудной клетки, сделать 15 на-

давливаний (компрессий).

При условии реанимации вдвоем

соотношение 1:5 (1 вдувание и 5

надавливаний на грудину). Сделав 6

циклов, надо проверить наличие

пульса и дыхания повторно.

В атмосферном воздухе содер-

жится 20,9 % кислорода, 0,03 % уг-

лекислого газа, 79 % азота, остальное

— водяные пары и разные примеси.

В выдыхаемом человеком воздухе

содержится 16,3 % кислорода, 4 %

углекислого газа, 79,7 % азота,

остальное — водяные пары и

примеси. Принцип искусственного

дыхания основан на вдувании в нос

или рот ребенка выдыхаемого реа-

ниматором воздуха, в котором кис-

лорода достаточно для хорошей ок-

сигенации крови. Эффективное ис-

кусственное дыхание обеспечивает

хорошую элиминацию углекислоты

из организма, способствуя умень-

Р а з д е л 5

5.1.

Некариозные поражения

твердых тканей зуба

Некариозные поражения твердых

тканей зуба представляют собой

разнообразную по клиническим

проявлениям и происхождению

группу заболеваний, которые, не-

смотря на использование современ-

ных методов исследования, изучены

недостаточно полно, что затрудняет

проведение профилактики и лечения.

В последние годы в результате

бурного развития стоматологии

отмечается определенный успех

шению ацидоза и улучшая газооб-

мен.

Искусственное кровообращение с

помощью наружного массажа сердца.

Принцип наружного массажа сердца

основан на ритмичном сдавлении его

между грудиной и позвоночником.

При сжатии желудочков сердца кровь

проталкивается в крупные сосуды и

поступает в мозг. У детей грудного

возраста реаниматор, стоя лицом к

лицу ребенка, ладонями охватывает

грудную клетку с обоих боков

(большие пальцы наложены

кончиками друг на друга), осущест-

вляет компрессию грудины и ее

средней части, у детей младшего

возраста — одной ладонью с при-

поднятыми пальцами, у детей стар-

шего возраста — двумя ладонями,

наложенными друг на друга. Наруж-

ный массаж обязательно должен со-

четаться с искусственным дыханием.

Об эффективности реанимации

свидетельствуют сужение зрачков,

порозовение слизистых оболочек и

кожи, появление пульсовых толчков

на сонной артерии. Если дыхания и

пульса нет, сердечно-легочную реа-

нимацию следует продолжать до

прибытия скорой помощи.

в изучении этиологии и патогенеза

этих заболеваний.

Патология твердых тканей зуба в

период их фолликулярного развития.

В своей повседневной работе прак-

тические врачи-стоматологи часто

наблюдают наряду с кариесом по-

ражения твердых тканей зуба нека-

риозного происхождения, которые

возникают в период их фоллику-

лярного развития.

В источниках литературы нет ис-

черпывающего описания клиниче-

ской картины некариозных пораже-

ний твердых тканей зуба, которое

помогло бы врачам в установлении

диагноза; нет также сообщений о

возможных осложнениях после

прорезывания зубов с данным по-

роком развития. Отсутствуют реко-

мендации по использованию той или

иной классификации. Имеющиеся

классификации В.К. Патрикеева,

М.И. Грошикова, ВОЗ и др.

отличаются друг от друга количест-

вом форм и групп заболеваний,

терминологией, описанием клини-

ческой картины. Разнообразие эти-

ологических факторов, вариаций

клинических проявлений препятст-

вует созданию более полной клас-

сификации.

В этом разделе при описании кли-

нической картины болезней зубов

некариозного происхождения, воз-

никающих в период фолликулярного

развития, за основу принята

классификация В. К. Патрикеева

(1968), в соответствии с которой

к группе некариозных поражений,

являющихся по существу пороками

развития твердых тканей, отно-

сятся: а) гипоплазия эмали; б) ги-

перплазия эмали; в) эндемический

флюороз; г) аномалии развития и

прорезывания зубов; д) наследст-

венные нарушения развития зубов.

5.1.1. Гипоплазия эмали

Гипоплазия эмали — порок разви-

тия, формирующийся вследствие

нарушения метаболических про-

цессов в развивающихся зубах и

проявляющийся количественными

и качественными изменениями

эмали.

СИ. Вайс (1965) рассматривает

гипоплазию эмали как нарушение ее

минерализации при нормальном

формировании зубных тканей. Дру-

гие авторы [Патрикеев В.К., 1967]

считают, что при гипоплазии эмали

нарушены не только процессы ми-

нерализации, но и построение бел-

ковой матрицы эмали зуба в резу-

льтате недостаточной или замед-

ленной функции энамелобластов.

Г.В. Овруцкий (1991) полагает, что

гипоплазия — одно из наиболее ча-

сто встречающихся некариозных

поражений, развивающихся в период

формирования эмали.

При гипоплазии недоразвитие

эмали необратимо, образовавшиеся

дефекты остаются на эмали зубов

на всю жизнь, часто отмечаются

нарушения строения дентина и

пульпы. Гипоплазия эмали чаще

встречается на постоянных зубах,

что связано с заболеваниями детей

в период формирования и

минерализации зубов (прибли-

зительно с 4,5 мес до 2,5—3 лет

жизни). Это нередко бывает после

острых инфекций, тяжелой формы

рахита, токсической диспепсии,

алиментарной дистрофии, болезней

желудочно-кишечного тракта,

эндокринной системы и др.

В связи с тем что плацента вы-

полняет защитную функцию, эта

патология молочных зубов встреча-

ется редко, и только поздние ток-

сикозы или тяжелые заболевания

матери во второй половине бере-

менности (краснуха, токсоплазмоз и

др.), вызвавшие нарушение цело-

стности плацентарного барьера или

заболевания ребенка в первые дни и

недели жизни, могут привести к

возникновению такой патологии

молочных резцов. У недоношенных

детей встречается в основном ги-

поплазия эмали молочных клыков, у

шеек резцов и на жевательных по-

верхностях моляров. Установлено,

что при поздних токсикозах и забо-

леваниях беременной женщины на-

рушается минерализация не только

молочных зубов, но и первых по-

стоянных моляров.

Раньше случаи гипоплазии эмали

молочных зубов врач-стоматолог

почти не наблюдал, так как тяже-

138

1 -JQ

ПОРАЖЕНИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА

лые заболевания и токсикозы бе-

ременной нередко заканчивались

внутриутробной смертью плода. В

последнее время благодаря совре-

менным методам диагностики и ле-

чения тех или иных заболеваний,

выявленных у беременной, удается

сохранить ребенка, и врач видит

появление гипоплазии эмали на

молочных зубах. Установлено, что

при искусственном вскармливании

ребенка даже простудные заболева-

ния средней тяжести могут привести

в дальнейшем к нарушению ми-

нерализации эмали зубов и возник-

новению той или иной формы ги-

поплазии.

У детей в возрасте 2—3 лет об-

менные процессы менее лабильны,

поэтому сопротивляемость ребенка к

неблагоприятным факторам и бо-

лезням более высокая, в связи с чем

гипоплазия эмали постоянных

премоляров и вторых моляров

встречается более редко.

Различают системную, местную и

очаговую гипоплазию эмали.

Системная гипоплазия эмали

(СГЭ). В этих случаях чаще всего

наблюдается поражение группы зу-

бов одного периода минерализации.

При тяжелых неоднократных

заболеваниях беременной или

ребенка возможна СГЭ всех зубов,

как молочных, так и постоянных.

При СГЭ чаще отмечается пора-

жение группы симметрично распо-

ложенных зубов одного периода

развития. Дефекты в виде пятен и

углублений появляются с момента

прорезывания зубов. Они распола-

гаются на одном уровне, по режу-

щему краю и буграм или с вестибу-

лярной и щечной поверхности, на

фоне неизмененной эмали. Дефекты в

виде ямок и борозд имеют пологие

края, гладкое дно и тенденцию к

углублению. Установлено, что пятна

при СГЭ в своем развитии

стабильны.

Выявлено, что локализация де-

фектов при СГЭ совпадает по вре-

140

мени с формированием участков

эмали и перенесенными в это время

беременной или ребенком забо-

леваниями. Ширина дефектов зависит

от длительности заболевания, их

количество — от частоты пере-

несенных заболеваний. Если на зубах

не один, а два и более дефекта, то это

свидетельствует о повторном

нарушении обмена веществ в орга-

низме, возникшем в связи с новым

заболеванием или повторением

прежнего. Глубина дефектов указы-

вает на тяжесть перенесенных забо-

леваний.

Для того чтобы поставить прави-

льный диагноз, врач должен тща-

тельно собрать анамнез, выявить,

болела ли беременная или ребенок

в момент минерализации молочных

или постоянных зубов, обратить

внимание на локализацию

имеющихся дефектов, тяжесть их

проявления и на то, какая поражена

группа зубов (молочные или

постоянные) и отмечались ли

указанные дефекты с момента

прорезывания зубов.

Установлено, что наличие дефек-

тов только на бугорках зубов 16, 26,

36, 46 означает нарушение процесса

минерализации эмали в связи с бо-

лезнью беременной женщины или из-

за появления у нее токсикозов второй

половины беременности. Эта

патология может наблюдаться также

у детей, перенесших родовую травму,

родившихся в асфиксии, или в связи с

перенесенной ребенком в первые дни

и недели после рождения болезнью

(гемолитическая желтуха

новорожденных, диспепсия и др.).

Наличие дефектов не только на

буграх зубов 16, 26, 36, 46, но и по

режущему краю зубов 13, 11, 21, 23,

33, 32, 31, 41, 42, 43 указывает, что

ребенок перенес какое-либо забо-

левание приблизительно в возрасте

4,5—6 мес. В том случае, если ребе-

нок перенес заболевание в возрасте

около 1 года, дефекты на зубах 16,

13, И, 21, 23, 26, 36, 33, 32, 31, 41,

42, 43, 46 будут расположены на не-

котором расстоянии от режущего

края и бугорков, а на зубах 12, 22 —

по режущему краю. Это свидетель-

ствует о том, что процесс минера-

лизации резцов 12, 22 начинается

несколько позже, чем зубов 16, 13,

11, 21, 23, 26, 36, 33, 32, 31, 41, 42,

43, 46.

Различают 6 форм СГЭ: пятни-

стую, ямочную, бороздчатую, чаше-

образную, сочетанную, аплазию

эмали.

Пятнистая форма СГЭ относит-

ся к легкой степени поражения эмали

и характеризуется изменением цвета

последней. При этой форме

заболевания на жевательной по-

верхности и режущем крае или на

вестибулярной и щечной поверхно-

стях на группе зубов одного периода

формирования или на всех зубах

видны симметрично расположенные

пятна на одном уровне (рис. 5.1). На

коронке чаще имеются одно или два

пятна. Эмаль пятен гладкая,

блестящая, цвет ее молочно-белый,

реже коричневый, с четкими

границами. Истончение эмали в

измененных участках не отмечается.

В течение жизни размеры, форма и

цвет пятен не изменяются.

Метиленовым синим пятна не

окрашиваются. Больные жалуются на

косметический дефект.

Дифференциальную диагностику

пятнистой формы СГЭ проводят с

кариесом в стадии пятна, пятнистой

формой флюороза, аутосомно-

доминантным гипоматурационным

наследственным несовершенным

амелогенезом «снежная шапка»,

очаговой одонтодисплазией, местной

гипоплазией эмали в виде пятна. На

рентгенограмме эта форма СГЭ не

выявляется.

Ямочная форма. В этих случаях на

группе зубов одного периода

формирования видны углубления в

виде горизонтально расположенных

ямок. Ямки между собой не соеди-

Рис. 5.1. Системная гипоплазия эмали.

Пятнистая форма.

няются, они более выражены на ве-

стибулярной и щечной поверхностях,

зондирование дна и стенок их, как

правило, безболезненное. На небной

и язычной поверхностях ямки

выражены недостаточно четко. На

дне ямок часто виден мягкий зубной

налет, который при тщательной

чистке зубов легко снимается. В

некоторых углублениях цвет эмали

устойчиво изменен за счет пигмента,

который при чистке зубов не

удаляется. Истончение эмали

отмечается лишь в местах дефектов.

При зондировании эмаль гладкая,

плотная. Иногда к этой форме СГЭ

присоединяется кариозный процесс

(рис. 5.2).

Больные предъявляют жалобы на

косметический дефект, иногда на

боль при воздействии температурных

раздражителей.

Дифференциальную диагностику

проводят с местной гипоплазией

Рис. 5.2. Системная гипоплазия эмали.

Ямочная форма, осложненная карие-

сом.

141

эмали в виде ямок, аутосомно-

доминантным гипопластическим

ямочно-бороздчатым наследствен-

ным несовершенным амелогенезом,

эрозивной формой флюороза.

На рентгенограмме на месте более

глубоких ямок видны единичные

темные небольшие пятна, имеющие

горизонтальное расположение.

Бороздчатая форма. Для этой

формы характерны углубления в виде

борозды с одной или двумя стенками.

Если борозда расположена по

режущему краю и буграм, то она

имеет одну стенку (верхнюю или

нижнюю), что зависит от лока-

лизации зубов, т.е. от расположения

их на верхней или нижней челюсти.

При этом вследствие истончения

режущего края и бугров создается

впечатление, что как будто из одного

более крупного зуба вырастает

другой — более мелкий. Это

свидетельствует о том, что процесс

формирования эмали был нарушен с

момента минерализации режущего

края и бугров.

Если борозда расположена на не-

котором расстоянии от режущего

края и бугров, то она имеет 2 стенки

(верхнюю и нижнюю). Борозда при

СГЭ находится в горизонтальном

положении, идет параллельно

режущему краю зуба и буграм, на

одном уровне, более выражена на

вестибулярной и щечной поверхно-

стях. Дно и стенки ее гладкие,

плотные, зондирование более глу-

боких борозд болезненное. На дне

борозд виден мягкий зубной налет,

который при чистке зубов легко

снимается, или видны участки пиг-

ментации, которые при чистке зубов

не удаляются. Интенсивность окраски

зависит от глубины борозд и

длительности их существования. На

дне борозд иногда видны до-

полнительные углубления в виде

овальных ямок, которые свидетель-

ствуют о более тяжелых периодах в

течении заболевания. Истончение

эмали отмечается только в местах

142

дефектов. Борозда расположена на

группе зубов одного периода мине-

рализации или на всех зубах.

При этом пороке развития бугры

шестых зубов, клыки, а иногда и

бугры премоляров истончены, имеют

шиловидную форму, часто

травмируют слизистую оболочку щек

и языка. Из-за такой формы бугров

визуально увеличивается глубина

фиссур, что создает впечатление о

наличии ложных кариозных полостей.

Эмаль на жевательных поверхностях

таких зубов истончена. Шиловидные

бугры и истонченная часть режущего

края часто скалываются, в связи с чем

изменяются форма и размер зубов,

при этом страдают не только твердые

ткани зубов, но и периодонт. На месте

имеющихся борозд и сколов

появляется стираемость эмали,

которая может привести к образо-

ванию локальной аплазии. Часто в

местах глубоких дефектов образуется

кариес. Дети жалуются на

косметический дефект, отлом ко-

ронок, стираемость зубов, боль при

воздействии температурных

раздражителей.

Дифференциальную диагностику

этой формы СГЭ следует проводить с

циркулярным кариесом, аутосом-но-

доминантным ямочно-бороздчатым

гипопластическим наследственным

несовершенным амелогенезом. У

женщин эту форму СГЭ

дифференцируют от Х-сцепленного

доминантного гипопластического

(полосато-бороздчатого) наследст-

венного несовершенного амелоге-

неза, который встречается только у

женщин.

На рентгенограмме в местах бо-

розд видны единичные темные по-

лосы, имеющие горизонтальное

расположение, на фоне которых

иногда видны более темные пят-

нышки, указывающие на более тя-

желый период в перенесенном за-

болевании.

Чашеобразная форма. На группе

зубов одного периода формировав

ния или на всех зубах параллельно

режущему краю, на одном уровне, в

основном на вестибулярной и щеч-

ной поверхностях, видны чашеоб-

разные углубления. В зависимости от

локализации дефекты могут иметь от

1 до 4 стенок, иногда в центре

чашеобразного углубления видна

перетяжка, которая делит его на две

части.

Если чашеобразное углубление

расположено на некотором рассто-

янии от режущего края и бугорков,

без выхода на апроксимальные по-

верхности, то такой дефект имеет 4

стенки. Если дефект локализуется по

режущему краю, но не выходит на

апроксимальные поверхности, он

имеет 3 стенки. Если чашеобразное

углубление располагается по

режущему краю и выходит на одну

из апроксимальных поверхностей,

оно имеет 2 стенки.

Дефект, располагающийся по ре-

жущему краю с выходом на апрок-

симальные поверхности, имеет 1

стенку. Бугры шестых зубов, клыки,

а иногда и бугры премоляров

значительно истончены, шиловидной

формы, многие из них отсутствуют.

Эмаль истончена не только в местах

дефектов, но и в области фиссур. На

дне некоторых углублений эмаль

темного цвета, значительно

истончена или отсутствует, что

вызывает патологическую сти-

раемость и образование локальной

аплазии. В местах глубоких дефектов

может развиться кариес.

Дети жалуются на косметический

дефект, стираемость эмали, сколы

бугров и режущего края, ги-

перестезию от воздействия темпе-

ратурных и химических раздражи-

телей (рис. 5.3).

Дифференциальную диагностику

проводят с клиновидным дефектом,

кариесом поверхностным и средним

по плоскости, аутосомно-до-

минантным местным гипопластиче-

ским наследственным несовершен-

ным амелогенезом, эрозивной фор-

мой флюороза.

Рис. 5.3. Системная гипоплазия эмали.

Чашеобразная форма.

На рентгенограмме в местах ча-

шеобразных углублений видны еди-

ничные, овальной формы темные

пятна, имеющие горизонтальное

расположение.

Сочетанная форма СГЭ. Эта па-

тология относится ко всем степеням

тяжести поражения эмали, т.е. она

может быть легкой и средней,

средней и тяжелой, легкой и тяжелой

степени тяжести. Сочетанная форма

СГЭ чаще наблюдается на

постоянных зубах у детей, которые

неоднократно в возрасте от 4,5 мес до

3 лет перенесли разной степени

тяжести и длительности те или иные

заболевания. Так, у детей, пе-

ренесших менее тяжелые заболева-

ния, клиническая картина выглядит в

виде пятен и ямок (пятнисто-ямочная

форма СГЭ).

После более тяжелых заболеваний

у детей на зубах могут появиться де-

фекты в виде борозд и чашеобразных

углублений, что ведет к развитию

бороздчато-чашеобразной формы

СГЭ. Следовательно, клинические

проявления сочетанных форм СГЭ у

одного и того же больного могут ва-

рьировать, что обусловливает в неко-

торых случаях необычную клиниче-

скую картину. В местах глубоких де-

фектов может развиться кариес (рис.

5.4; 5.5). В зависимости от тяжести

клинического проявления дети

жалуются на косметический дефект,

гиперестезию от химических и

температурных раздражителей, отлом

коронок,стираемость зубов.

143