Персин Л.С, Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 5.18. Циркулярный кариес молоч-

ных резцов.

Рис. 5.19. Отлом коронки после цирку-

лярного кариеса.

Рис. 5.20. Кариес по плоскости.

Такой кариес встречается часто

вскоре после прорезывания зубов и

прежде всего поражает верхние

фронтальные резцы, реже клыки.

164

Циркулярный кариес молочных

зубов очень сходен с так называемым

лучевым кариесом, который

стремительно развивается пришееч-но

как осложнение после лучевой

терапии по поводу новообразований и

приводит к быстрой потере зубов.

Считают, что в развитии циркулярного

кариеса молочных зубов имеют

значение следующие факторы:

коронки молочных зубов мине-

рализуются внутриутробно, и их

структура зависит от течения бере-

менности матери. Шейка молочного

зуба минерализуется вскоре после

рождения ребенка, когда его

организм переходит в новые условия

существования: меняется характер

питания — интраплацентар-ного на

естественное или, к сожалению, чаще

на искусственное вскармливание.

Условия питания, бытовые условия

его жизни, заболевания, которые

могут развиться сразу после

рождения, ОРЗ, диспепсия и другие

заболевания могут неблагоприятно

повлиять на минерализирующиеся

зубные ткани. Шейка зуба в этот

период представляет собой наиболее

ослабленный участок зуба, в

результате ее минерализация

происходит неполноценно, и она

впоследствии оказывается

восприимчивой к развитию кариеса.

Циркулярный кариес встречается

преимущественно у недоношенных

детей, при гипотрофии, рахите, ту-

беркулезе, у детей, находящихся на

искусственном вскармливании. В

этих случаях может произойти выход

солей кальция из уже мине-

рализовавшихся тканей.

Для циркулярного кариеса харак-

терно быстрое распространение

процесса в направлении пульпы.

Следует отметить, что с острым пу-

льпитом вследствие циркулярного

кариеса дети почти не обращаются.

Здесь возможны два варианта исхода:

первый — когда у ребенка с по-

ниженной сопротивляемостью ор-

ганизма гибель пульпы происходит

без каких-либо клинических прояв-

леНИ

й и постепенно развивается

хронический периодонтит; второй —

когда при циркулярном кариесе

корневая пульпа изолируется от

коронковой за счет заместительного

дентина, коронка зуба отломилась

вместе с коронковой пульпой, а

корневая пульпа остается

жизнеспособной и сохраняет ин-

тактный периодонт. Корневая пульпа

плотно «замуровывается» пиг-

ментированным дентином, и зуб при

наличии такого кариеса и живой

пульпе еще некоторое время

продолжает «служить» ребенку. Этот

вариант у детей встречается реже.

Кариес по плоскости (плоскостной

кариес). При этой форме кариозный

процесс распространяется не вглубь,

а по поверхности, образует

обширную неглубокую кариозную

полость (см. рис. 5.21). Если процесс

развивается быстро, зуб вскоре

разрушается. Но иногда кариес по

плоскости развивается медленно:

дентин коричневого или темно-

коричневого цвета, плотный. Это

одна из форм хронического кариеса,

который еще называется ста-

ционарным, или приостановив-

шимся. При плоскостном кариесе

может отсутствовать часть эмали и

дентина без образования полости как

в молярах, так и в резцах. Но

медленное течение кариеса у детей

встречается редко, гораздо чаще

развивается быстротекущая деми-

нерализация.

На основании ведущих проявле-

ний кариеса — количества кариоз-

ных зубов и полостей, их локализа-

ции, прироста кариеса через год —

определяется степень активности

процесса. При сопоставлении от-

дельных клинических признаков у

Детей с разной степенью активности

кариеса выявляются различия в

развитии патологического процесса-

Основываясь на этом, проф. Г Ф.

Виноградова выделила по степени

активности кариеса 3 группы:

Рис. 5.21. Кариес на контактных по-

верхностях молочных резцов.

I группа — компенсированное те

чение кариеса (I степень);

II группа — субкомпенсирован-

ный кариес (II степень);

III группа — декомпенсирован-

ный кариес (III степень).

При декомпенсированной форме

кариеса ребенок имеет много пора-

женных зубов, в том числе депуль-

пированных; у кариозных полостей

острые края, обилие влажного ден-

тина; наблюдается поражение почти

всех групп зубов; имеется множество

меловых пятен. При исследовании

ранее поставленных пломб

обнаруживаются их дефекты и ре-

цидив кариеса.

Эта классификация широко при-

меняется в детской терапевтической

стоматологии.

Клинически у детей, как и у

взрослых, выделяют кариес в стадии

пятна (macula cariosa), поверхност-

ный (caries superficialis), средний

(caries media) и глубокий (caries pro-

funda). Две первые формы кариеса

объединяются в начальный кариес.

Кариес в стадии пятна может вы-

являться у детей самого раннего

возраста, буквально с 6—8 мес. У

малышей чаще бывает поражение

верхних резцов, появляются мело-

видные пятна без естественного

блеска у шейки зуба, вначале не-

большие, а затем распространяю-

щиеся по всей вестибулярной по-

верхности коронки.

165

Кариес в стадии пятна протекает

бессимптомно и выявляется только

при профилактическом осмотре

врачом или внимательной мамой.

Иногда кариозные пятна у детей

обнаруживаются после удаления

белого липкого налета с поверхности

эмали.

При интенсивном течении кари-

озные пятна светлые, без четких

границ, как бы размытые, склонные к

постоянному прогрессирова-нию.

Чем больше площадь пятна, тем

интенсивнее течение патологи-

ческого процесса и скорее образуется

кариозная полость (поверхностный

кариес), поэтому размер кариозного

пятна имеет значение для

определения степени тяжести про-

цесса.

При медленно протекающей де-

минерализации, склонной к при-

остановке патологического процесса,

кариозные пятна бывают пиг-

ментированными, но они у детей

встречаются значительно реже.

Как только при зондировании

начинает определяться шерохова-

тость, это значит, что развивается

поверхностный кариес и образуется

полость в пределах эмали. Для детей

характерно образование мелких

кариозных полостей на фоне боль-

шого кариозного мелового пятна. Не

все кариозные пятна можно выявить

при осмотре: трудно определить

кариозные пятна на апрокси-мальных

поверхностях, особенно при их

расположении на смежных зубах.

Иногда кариозное пятно закрывает

большой слой мягкого налета.

Подповерхностные кариозные пятна

обнаружить сложно. Это удается

только после тщательного вы-

сушивания поверхности зуба.

Кариозные пятна постоянных

зубов следует отличать от пятнистой

формы системной гипоплазии и

флюороза. Чаще всего кариозные

пятна образуются на шейке зуба. При

системной гипоплазии наблюдается

поражение зубов одного периода

формирования (минерализа-

ции) и процесс развивается в одной

плоскости. Пятна, четко очерченные,

чаще располагаются в середине

вестибулярной поверхности или

ближе к режущему краю. При

флюорозе отмечается поражение

зубов разного периода формирования;

имеются множественные белые или

коричневые пятна разного размера,

которые могут располагаться на

любой поверхности зуба. Чем выше

содержание фтора в воде, тем больше

размер пятен и характер изменений

эмали. В детском возрасте системная

гипоплазия встречается очень часто,

особенно у детей, перенесших острые

или хронические заболевания (дис-

пепсия, дизентерия, рахит и др.) в

период минерализации коронок

постоянных зубов. Очаги эндеми-

ческого флюороза также достаточно

распространены. В клинику нередко

на консультацию обращаются дети, у

которых одновременно могут быть

кариес и флюороз, кариес и системная

гипоплазия. В некоторых случаях у

одного ребенка могут быть и

кариозные пятна, и системная

гипоплазия, и пятнистая форма

флюороза. Это связано с

формированием (минерализацией)

эмали, которая зависит от возраста

ребенка, содержания фторидов в

питьевой воде, от перенесенных

заболеваний в этот период.

Кариозные пятна на молочных зубах

иногда дифференцируют от

гипоплазии молочных зубов.

Меловые пятна при гипоплазии

молочных зубов появляются в тех

участках, которые формируются в

один период. Гипоплазия молоч-

ных зубов выявляется чаще у не-

доношенных детей.

Поверхностный кариес. У детей

младшего возраста такая форма ка-

риеса встречается редко, чаще

встречается сочетание большого ка-

риозного пятна, на фоне которого

определяется размягчение ткани и

формируется мелкая кариозная по-

лость в пределах эмали. Размягчен-

ная эмаль при небольшом усилии

снимается экскаватором. Большин-

ство детей жалоб не предъявляют.

Иногда возникают кратковременные

боли от сладкого, кислого, соленого.

Мелкую кариозную полость при

поверхностном кариесе следует

дифференцировать от бороздчатой,

чашеобразной формы системной

гипоплазии, эрозивной формы

флюороза, среднего кариеса.

Средний кариес. При этой форме

кариеса ребенок чаще всего жалоб не

предъявляет, а кариозную полость

врач обнаруживает при про-

филактическом осмотре. Иногда

возникают незначительные боли от

сладкого — конфет, варенья. После

тщательного прополаскивания рта

боли прекращаются. При осмотре

обнаруживается неглубокая кариоз-

ная полость, заполненная размяг-

ченным дентином.

При остром течении кариеса (ак-

тивная деминерализация) дентин

светлый, влажный, легко удаляется

экскаватором, после чего остается

плотное светлое дно.

Структурные особенности твердых

тканей молочных зубов, их слабость,

относительно тонкий слой дентина

при большой полости пульпы по

сравнению с постоянными зубами

способствуют быстрому переходу

среднего кариеса в глубокий.

Дифференциальную диагностику

среднего кариеса у детей надо про-

водить с хроническим и гангреноз-

ным пульпитом и хроническим пе-

риодонтитом. При всех этих диа-

гнозах жалоб нет или они слабо вы-

ражены. Кариозная полость может

быть неглубокой.

Для уточнения диагноза врач

Должен очень внимательно просле-

дить за реакцией ребенка на препа-

рирование кариозной полости. Если

при препарировании наиболее

чувствительной зоны в ооласти

эмалево-дентинного соединения

возникает болезненность, то это

средний кариес. При диагностике

среднего кариеса внимание врача

должно привлечь отсутствие болевой

реакции при обработке бормашиной.

Спокойное поведение ребенка можно

объяснить частичной или полной

гибелью пульпы. Поскольку

дентинные канальцы в молочных

зубах широкие и короткие,

значительно облегчается доступ ин-

фекции в полость зуба с последую-

щим воспалением или гибелью пу-

льпы.

При гангренозном пульпите (когда

пульпа погибла на значительном

протяжении) и хроническом перио-

донтите (пульпа некротизирова-на

полностью) болезненные ощущения

во время препарирования

отсутствуют. Средний кариес —

наиболее частая форма кариеса у де-

тей.

Глубокий кариес. При этой форме

кариеса разрушается основная масса

дентина в пределах кариозной

полости. Только тонкий слой дентина

отделяет кариозную полость от

пульпы.

Диагноз глубокого кариеса мо-

лочных зубов ставится редко и с

большой осторожностью, так как

при активном течении кариеса за-

местительный дентин почти не

образуется, особенно у часто бо-

леющих детей раннего возраста.

Ребенок жалуется на боли от хо-

лодного и горячего — термических

раздражителей. Следовательно,

пульпа оказывается уже вовлеченной

в патологический процесс. Но у детей

раннего возраста поставить диагноз

глубокого кариеса бывает очень

трудно, так как единственным

объективным основанием является

глубина кариозной полости. Вместе с

тем при такой же глубине кариозной

полости у ребенка пульпа может быть

интакт-

Рис. 5.22. Молочные резцы после обра-

ботки 30 % раствором нитрата серебра.

ной, некротизированной или хро-

нически воспаленной. Препариро-

вание и удаление обильно влажного

дентина со дна кариозной полости

врач должен проводить очень

осторожно и не стремиться к мак-

симальному удалению размягчен-

ного дентина, иначе можно вскрыть

полость зуба.

При медленно текущем кариесе

(хроническом) удается более тщате-

льно обработать глубокую кариоз-

ную полость, так как она заполнена

более плотным дентином.

Диагноз глубокого кариеса посто-

янных зубов чаще ставят у школь-

ников. Эта форма кариеса молочных

зубов развивается очень быстро и

переходит в пульпит.

Иногда у кариесвосприимчивых

детей в постоянных ^сформиро-

ванных резцах под толстым слоем

мягкого зубного налета обнаружи-

вается болезненная глубокая кари-

озная полость. Высокая проницае-

мость эмали, широкие дентинные

канальцы постоянного ^сформи-

рованного зуба и плохая гигиена

способствуют быстрому развитию

кариеса.

Глубокий кариес у старших детей

следует дифференцировать от сред-

него кариеса, острого очагового и

хронического фиброзного пульпита.

Глубокий кариес от среднего от-

личают боли от термических и ме-

ханических раздражителей. При пу-

льпите боли приступообразные, бо-

лее длительные.

5.2.2. Лечение кариеса

У детей при лечении кариеса зубов,

особенно при его остром течении и

множественном характере, следует

уделить серьезное внимание выяв-

лению факторов, ослабляющих ор-

ганизм ребенка и снижающих его

сопротивляемость. Таких детей не-

обходимо обследовать вместе с пе-

диатром. Располагая данными ана-

мнеза с учетом условий быта, режима

сна и отдыха, питания, а также

оценивая тяжесть перенесенных и

текущих заболеваний, детский сто-

матолог совместно с педиатром

может составить план общетера-

певтических мероприятий и местных

вмешательств для лечения кариеса.

В период формирования очень

существенным является влияние

общих заболеваний на ткани зуба.

Под их воздействием изменяются

условия формирования и созревания

прежде всего эмали, в меньшей

степени дентина, что делает зубы

восприимчивыми к воздействию

кариесогенных факторов. Таким

образом, формирование ка-

риесвосприимчивости или ка-

риесрезистентности у ребенка во

многом зависит от общего состояния

организма, перенесенных за-

болеваний и наследственных фак-

торов.

Лечение начального кариеса. Ка-

риес в стадии пятна, а в молочных

зубах часто и поверхностный кариес

можно лечить консервативно, не

прибегая к иссечению ткани. У детей

раннего возраста применяют лечение

методом серебрения (рис. 5.22): перед

проведением лечения тщательно

снимают зубной налет, чаще всего с

вестибулярных поверхностей

молочных фронтальных зубов,

изолируют от слюны, чтобы у

ребенка не возник ожог. Серебрение

проводят в пределах эмали, если даже

после снятия поверхностного

размягченного слоя остается плотный

дентин.

При размягченном дентине метод

противопоказан (необходимо

препарирование). Для лечения

используют 20—30 % раствор ни-

трата серебра. Серебрение прово-

дят 3 раза с интервалами в 2—3

дня, после чего образуется плотная

темная пленка восстановленного

серебра. Течение кариозного

процесса замедляется или при-

останавливается.

Метод серебрения применяют у

детей раннего возраста (1—3 лет).

Поскольку прогрессирующая де-

минерализация приводит к возник-

новению кариозного пятна (у детей

преимущественно белого), то при

искусственном введении основных

минеральных компонентов — каль-

ция, фосфора, фтора — можно до-

биться исчезновения пятна (очень

редко) или приостановления про-

цесса деминерализации (гораздо

чаще). На этом принципе основано

лечение начальных форм кариеса —

реминерализующая терапия.

Предложено несколько ремине-

рализующих растворов, содержащих

основные макро- и микроэлементы, в

первую очередь кальций, фосфор,

фтор — 10 % раствор глю-коната

кальция, 2—3 % раствор ре-модента

(в его состав фтор не входит) и др.

Лечение проводят с помощью

аппликаций с раствором.

Успех лечения зависит от тщате-

льности подготовки и проведения

аппликации. Ребенок должен почи-

стить зубы, врач снимает оставшийся

налет, промывает поверхность эмали

2 % раствором перекиси водорода,

высушивает, изолирует ватными

валиками зубы от слюны и

накладывает ватные турунды,

обильно смоченные реминерализу-

ющим раствором на 15—20 мин.

Через каждые 5 мин пипеткой до-

бавляет раствор. После аппликации

поверхность зуба высушивают, на-

кладывают тампон, смоченный 2 %

раствором фторида натрия на 2— 3

мин. Лечение лучше проводить

ежедневно или чере^ дспь. ^у^^

15—20 аппликаций.

Вместо фторида натрия можно

использовать фтористый лак (фтор-

лак), но в этом случае желательно,

чтобы ребенок не принимал пищу в

течение 3—4 ч. Самый лучший ва-

риант — покрывать зубы фторла-ком

в вечерние часы. Это возможно в

лесных школах, детских санаториях,

детских садах и т.д.

Для объективной оценки ремине-

рализирующей терапии используют

метод окрашивания эмали 2 % рас-

твором метиленового синего. Для

оценки интенсивности окраски

зубных тканей предложена градаци-

онная стандартная десятибалльная

полутоновая шкала, предусматрива-

ющая различные оттенки синего

цвета.

После проведения лечения кари-

озное подповерхностное пятно может

исчезнуть, но это бывает редко, так

как у детей чаще развивается

активная деминерализация (остро-

текущий кариес). В основном на-

ступает стабилизация процесса: ка-

риозное пятно сохраняется, но ста-

новится менее выраженным, умень-

шается в размерах, определяется

более слабая окраска метиленового

синего.

Необходимо, чтобы в процессе

лечения ребенок очень тщательно

чистил зубы 2 раза в день, уменьшил

употребление сладкого, особенно в

промежутках между приемами пищи.

Поражение фиссур молочных и

постоянных моляров у кариесвосп-

риимчивых детей начинается вскоре

после прорезывания этих зубов.

Вместе с тем необходимо помнить,

что в период фолликулярного раз-

вития зуба минерализация твердых

тканей начинается с бугров, в по-

следнюю очередь минерализуются

фиссуры, поэтому к моменту про-

резывания зубов эмаль в области

фиссур еще не достигает зрелости и

содержит меньшее количество ми-

неральных компонентов. Не всегда

легко отличить начинающийся ка-

риозный процесс от не полностью

минерализованной эмали фиссур,

поэтому не следует спешить с пре-

парированием тканей бором. Лучше

провести минерализующую терапию.

У многих детей через 6— 10 мес

определяется уплотнение тканей, а

кариес не развивается.

Препарирование кариозной по-

лости является обязательным при

среднем и глубоком кариесе, иногда

при поверхностном.

При препарировании твердых

тканей зуба обычно пользуются

классификацией Блека, .в которой

кариозные полости подразделяют на

5 классов.

Е.В. Боровский выделяет в пре-

парировании три основных этапа,

начиная с обезболивания: раскрытие

кариозной полости, расширение и

формирование ее. В основе

препарирования по Блеку лежит

«расширение ради предупреждения».

Но с появлением новых

пломбировочных материалов кон-

цепция Блека стала пересматрива-

ться. Новые подходы к оперативной

технике заключаются в исполь-

зовании принципов химической ад-

гезии вместо механической ретен-

ции. Это способствует сбережению

твердых тканей. Композиционные

материалы обладают способностью

вступать в химическую связь с тка-

нями зуба и прочную механическую

связь с эмалью. Новизна также за-

ключается в более экономном про-

ведении некротомии. Таким образом,

основным принципом препа-

рирования кариозной полости яв-

ляется полное иссечение патологи-

чески измененных эмали и дентина, с

одной стороны, и щадящее от-

ношение к непораженным кариесом

твердым тканям — с другой.

Оперативные действия (препари-

рование) начинаются, когда стадия

пятна завершается и переходит в

стадию дефекта (caries superficialis).

Зонами, более чувствительными к

кариесу, являются фиссуры, при-

шеечная область, ямки, контактные

поверхности. Зоны, более устойчи-

вые к кариесу, — бугры, экватор,

поддесневые участки, грани зуба.

Восстановительные пломбиро-

вочные материалы делятся на по-

стоянные, временные и прокладки.

Постоянные восстановительные

материалы по своим характеристикам

должны максимально приближаться к

твердым тканям зуба. Основная цель

изолирующей (базовой) прокладки —

защитить пульпу от термических и

химических раздражителей, не

ухудшая ретенцион-ных свойств

отпрепарированной кариозной

полости. Прокладка, расположенная

на дне кариозной полости, блокирует

открывающиеся там дентинные

канальцы (трубочки). Изолирующие

прокладки выполняются из цинк-

фосфатного, поликарбоксилатного

или стекло-иномерного цемента.

Тонкослойная прокладка лайнер

защищает пульпу только от химиче-

ского воздействия, но не предохра-

няет ее от термических раздражите-

лей.

Мнение, что поверхностный ка-

риес развивается только в пределах

эмали, относительно, так как уже на

стадии кариозного пятна отмечаются

зоны поражения в дентине и пульпе,

а препарирование кариозной полости

осуществляется с вовлечением в

процесс дентина.

Исходя из анатомо-физиологиче-

ских особенностей строения зубов у

детей и физико-химических свойств

различных пломбировочных мате-

риалов, применяемых для постановки

постоянных пломб при лечении

кариеса у детей, можно выделить

следующие материалы.

1. Пломбировочные материалы, не

используемые в лечении кариеса

молочных и постоянных зубов у де-

тей до окончания формирования

корней даже при наличии изолиру-

ющей прокладки:

а) силикатные цементы — сили-

ции, фритекс.

Одной из первостепенных причин

ограниченного применения

силикатных цементов в детской

практике является низкий начальный

показатель концентрации водородных

ионов (рН кислая). Кислотные

компоненты силиката легко проникают

через дентин и могут оказывать

вредное влияние на жизнедеятельность

пульпы, а иногда вызывают ее некроз.

В детском зубе, где дентинные

канальцы широкие и

маломинерализованные, вредное

влияние кислотных компонентов еще

более усугубляется. Даже при

строгом соблюдении правил

применения прокладочных

материалов, особенно в зубах с не-

законченным формированием кор-

невой системы, не исключена воз-

можность токсического воздействия

силикатных материалов на пульпу

зуба;

б) пластмассы на основе искусст

венных смол — акрилоксид, карбо-

дент, норакрил. Остаточный моно

мер, содержащийся в этих материа

лах, оказывает токсическое дейст

вие на пульпу молочных и постоян

ных зубов;

в) композиционные материалы

химического и светового отвержде

ния — эвикрол, комполайт и др.

2. Пломбировочные материалы,

применяемые у детей любого возра

ста с обязательным наложением

изолирующей прокладки:

а) силикофосфатные цементы —

силидонт. Основные недостатки:

слабая адгезия, растворимость;

б) амальгамы — серебряная, мед

ная, галлодент-М.

Основные недостатки: разная

теплопроводность с тканями зуба,

необходимость замены при проте-

зировании или ортодонтическом

лечении.

3. Стеклоиономерные цементы

(СИЦ).

В СИЦ сочетаются преимущества

силикатных и поликарбоксилатных

цементов, а их негативные свойства

(недостаточная адгезия, раздражаю-

щее действие на пульпу; уменьшены

или сведены на нет. После впи-

тывания воды происходит реакция со

стеклом, затем в результате кис-

лотоосновной реакции идет поли-

меризация с выделением фтора.

Светоотверждаемые стеклоиономе-ры

приобретают максимальную

твердость через 4—5 мин после 30-

секундного воздействия светом

(стеклоиономеры химического от-

верждения — через 24 ч после заме-

шивания); кроме того, прочность

связи с дентином у некоторых све-

тотверждаемых стеклоиономеров

более высокая по сравнению со

стеклоиономерами химического от-

верждения.

Наиболее важные общие характе-

ристики СИЦ:

• способность образовывать хими-

ческую связь с твердыми тканями

зуба;

• отсутствие раздражающего дейст-

вия на пульпу;

• незначительная растворимость;

• адгезия к дентину и композитам;

• рентгеноконтрастность;

• выделение длительное время фто-

ридов после отверждения, что

обусловливает редукцию кариоз-

ного процесса;

• устойчивость к кислотам;

• адаптированность к цвету зуба;

• коэффициент расширения, близ

кий к таковому дентина.

Все эти качества позволяют ус-

пешно использовать указанные выше

пломбировочные материалы в

детской терапевтической стомато-

логии.

Следует отметить, что стеклянный

порошок СИЦ содержит в среднем

12—17 % фторидов, которые

проникают из цементов в ткани зуба,

что является значительным

преимуществом СИЦ перед другими

пломбировочными материалами. В

результате процесса отдачи фторидов

происходит укрепление структуры

дентина и эмали, что препятствует

возможно-

171

му воздействию продуктов жизне-

деятельности бактерий на ткани зуба

и предупреждает рецидив кариеса.

На основании клинического

опыта работы в детском терапевти

ческом отделении кафедры

МГМСУ можно сделать некоторые

выводы о применении современных

пломбировочных материалов в дет

ской практике.

1. Наиболее универсальными яв

ляются материалы, относящиеся к

группе стеклоиономерных цемен

тов. Благодаря своим свойствам,

исключающим токсическое воздей

ствие на пульпу зуба, они могут

быть использованы при лечении

кариеса молочных, постоянных и

постоянных несформированных зу

бов.

2. Наиболее перспективными ма

териалами в детской стоматологии

будущего являются компомеры, со

четающие в себе свойства компо

зитов и СИЦ и предлагаются про

изводителями этих материалов для

пломбирования кариозных поло

стей в молочных и постоянных

зубах независимо от степени их

сформированности. Однако отсут

ствие научных исследований, от

вергающих их токсическое влияние

на пульпу несформированных зу

бов, вызывает осторожность в ра

боте с этими материалами. Нема

ловажное значение имеет и их сто

имость, что вынуждает практиче

ских врачей при выборе пломбиро

вочных материалов делать выбор в

пользу СИЦ, имеющих более низ

кую цену и дающих большую уве

ренность в соблюдении основного

врачебного правила «Не навреди!».

Дальнейшее изучение биологиче

ских аспектов применения компо-

меров и совершенствование их фи

зико-механических и эстетических

свойств откроют новые возможно

сти для практического врача-сто

матолога.

3. Очень спорным вопросом яв-

ляется использование композитов в

172

лечении кариеса постоянных не-

сформированных зубов. Мнения

исследователей диаметрально про-

тивоположны. В любом случае, если

врач использует композиты при

лечении зубов с ^сформированной

корневой системой, он должен

соблюдать множество правил, чтобы

не вызвать осложнений. Необходимы

тщательная механическая и

медикаментозная обработка

кариозной полости, исключающая

присутствие инфицированного ден-

тина в его полости, соблюдение

особенностей кислотного травления

эмали и режима полимеризации в

несформированных зубах, а также

создание дополнительных условий

для лучшей фиксации

пломбировочного материала, что

препятствует микроутечке в пломбе,

исключает инфицирование, развитие

вторичного кариеса и его

осложнений.

Композиты лучше использовать

при лечении постоянных сформи-

рованных зубов.

Проф. А. Кнаппвост (Гамбург,

Германия) предлагает для профи-

лактики и лечения кариеса молочных

зубов метод глубокого фтори-

рования.

Под глубоким фторированием

понимают химическое образование

высокодисперсного фторида кальция

(со средним диаметром частиц 50 А)

в зонах размягченного дентина.

Глубокое фторирование проис-

ходит в результате последовательного

смачивания эмали сначала раствором

магниево-фтористого силиката, а

затем суспензией гид-роксида

кальция. При этом образуется

фторосиликатный комплекс, который

затем спонтанно распадается и

появляются исключительно мелкие

кристаллы фторида кальция и магния,

а также полиме-ризованной

кремниевой кислоты. Кристаллы

кальция и магния в течение

длительного времени (более 1 года)

выделяют фтор в высо-

кой концентрации, который спо-

собствует надежной реминерализа-

ции.

Автор считает, что эта методика

лечения кариеса отличается исклю-

чительно экономным подходом при

удалении кариозно-изменен-

Р а з д е л 6

Воспалительные

заболевания челю-стно-лицевой

области (ЧЛО) часто встречаются в

детском возрасте. В последние годы

отмечаются не только увеличение

частоты этих заболеваний, но и

значительное изменение типичной

клинической картины их

проявлений: рост хронических форм,

неадекватная реакция на проводимое

лечение.

Эти заболевания чаще всего раз-

виваются вследствие осложненного

кариеса, проявляясь другими, более

тяжелыми формами воспаления в

ЧЛО.

Различают неспецифические и

специфические воспалительные за-

болевания. Наиболее часто встре-

чаются неспецифические формы,

возбудителем которых является об-

лигатно-анаэробная флора. По

клиническому проявлению эти бо-

лезни могут быть острыми и хро-

ническими. У детей, особенно

младшего возраста, отмечаются не-

выраженные (переходные) под-

острые формы.

По этиологии среди этих заболе-

ваний выделяют одонто генные,

травматические и гематогенные за-

болевания, однако превалируют

одонтогенные.

Знание построения схемы развития

воспалительных заболеваний ЧЛО

является основным фактором

грамотной формулировки

диагноза.

ных тканей, если это представляет

опасность для пульпы или уменьшает

стабильность зуба.

Насколько оправдано использо-

вание этого метода в детской сто-

матологии, покажут отдаленные ре-

зультаты.

Распространение процесса при

одонтогенном воспалении:

• контактный путь — из кариозного

зуба в окружающую костную

ткань и под надкостницу;

• по венозному и кровеносному

руслу (преимущественно веноз-

ному) в окружающие мягкие тка-

ни;

• по лимфатическому руслу в сис-

тему лимфатических узлов, прежде

всего регионарных.

Каждый из этих путей имеет кон-

кретные зоны распространения с

развитием в них типичных патомор-

фологических признаков воспалите-

льной реакции тканей, находящихся в

зоне воспалительного очага.

Клиническое проявление воспа-

лительного заболевания в тканях

разного анатомо-топографического

строения и их комплексная оценка

позволяют составить симптомокомп-

лвкс, определяющий нозологическую

форму заболевания ЧЛО. Кроме

местных клинических признаков,

наблюдается выраженная реакция

организма ребенка. Особенности

общей реакции детского организма

характеризуются нарастанием общей

интоксикации организма,

обусловленной возрастным несовер-

шенством анатомо-топографического

строения и функционального со-

стояния органов и систем. Чем ме-

ньше возраст ребенка, тем более вы-

ражена общая интоксикация.

173

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

При многих формах воспалитель-

ных заболеваний ЧЛО общесомати-

ческие признаки заболевания пред-

шествуют местным, что весьма за-

трудняет раннюю диагностику и от-

даляет начало активного лечения

больного ребенка, способствует пе-

реходу острого воспаления в хрони-

ческое. В отдельных случаях (что

свойственно только детям и подро-

сткам) заболевание может протекать

без клинически выраженной острой

формы, что получило наименование

первично-хронической формы

(остеомиелит, неспецифические

хронические паренхиматозные

паротиты).

Значительное изменение микроб-

ного пейзажа, наблюдаемое в по-

следние годы, адаптированность его

к широко распространенным

антибактериальным и другим ле-

карственным препаратам изменяют

клиническую картину, затрудняют

своевременную диагностику и лече-

ние, становятся причинами перехода

острого воспаления в хроническое.

Тем не менее именно детскому

возрасту свойственны диффузное

распространение воспалительного

заболевания в тканях местно и ди-

намическая смена признаков его

проявления, чему способствуют не-

зрелые иммунобиологические реак-

ции, низкая реактивность организма,

возрастные особенности строения

зубов (молочных и постоянных),

челюстных костей, мягких тканей,

сосудистого и лимфатического русла.

Острая стадия заболевания харак-

теризуется бурным нарастанием и

размножением микробных ассо-

циаций, а хроническая — адапта-

цией микробных ассоциаций к

антителам, лекарственным сред-

ствам и воздействием на низкий

уровень иммунозащитных свойств

организма ребенка. Понимание

этих принципиальных различий,

характеризующих фор-

мы течения рассматриваемых за-

болеваний, является базовым в

формировании протокола лечения

для как острых, так и хронических

воспалений.

Лечение ребенка в остром периоде

состоит из двух (однонаправленного

действия) мероприятий:

а) хирургического вмешательст

ва — устранения причин и созда

ния оттока экссудата путем широ

кого вскрытия очагов скопления

гноя и дренирования ран с после

дующим пофазовым воздействием

на раневой процесс препаратами,

способствующими раннему очище

нию ран от продуктов распада, сни

жению содержания микробных ас

социаций и введением в рану пре

паратов, ускоряющих репаративную

регенерацию;

б) детоксикационной программы,

направленной на снижение инток

сикации организма, подавление

возбудителя антибактериальными

средствами с применением проти

вовоспалительных, общеукрепляю

щих, иммуностимулирующих комп

лексов.

Пути введения лекарств (per os,

внутримышечно, внутривенно, лин-

гвагенно, внутриартериально) дик-

туются характером и тяжестью про-

явления воспалительного заболева-

ния ЧЛО, фазой его течения и ин-

дивидуальными особенностями ор-

ганизма ребенка.

При лечении ребенка в хрониче-

ском периоде заболевания ставят

другие тактические задачи: в на-

чальный период необходимо удалить

первоначальный источник за-

болевания (чаще всего разрушенный

зуб). В протоколе лечения остается

детоксикационная терапия,

значительную роль в этот период

играет такой комплекс, который

обеспечивает мощное воздействие на

организм в целом: стимулирующая

терапия, физиолечение

современными комплексами (УВЧ,

УФО, лазеротерапия, ультразвуко-

вая и др. в одном из выбранных ре-

жимов), гипербарическая оксигена-

ция, использование повязок проти-

вовоспалительного и рассасываю-

щего действия. Воздействие на

микроорганизм включает проводи-

мую циклами антибактериальную

терапию как с профилактической

целью, так и в период обострения.

При снижении иммунитета требуется

включение в комплексный протокол

лечения средств пассивной

иммунизации, осторожного

проведения активной иммунизации и

применение стимуляторов неспе-

цифического иммунитета.

Лечение воспалительных заболе-

ваний ЧЛО у детей относится к

сложным задачам. Успешное ре-

шение их зависит от ранней диа-

гностики и ранней полноценной

комплексной терапии.

6.1. Пульпит

6.1.1. Особенности развития

пульпита

Пульпит — воспаление пульпы,

представляющее собой непосредст-

венное и наиболее распространенное

осложнение кариеса зуба.

Детский стоматолог должен

уметь оценивать состояние пуль-

пы зуба, принимая во внимание ряд

факторов: возраст, а значит сте-

пень сформированности корней зу-

бов, конституцию, общие заболе-

вания ребенка.

Пульпа зуба образуется из зубного

сосочка и располагается в полости

зуба. В однокорневых зубах ко-

ронковая пульпа без резких границ

переходит в корневую. В многокор-

невых зубах между коронковой и

корневой пульпой имеется четкая

граница — устья корневых каналов.

Пульпа представляет собой рыхлую

соединительную ткань, состоящую

ИЗ ОСНОВНОЮ ВСШ.С1,1ва, Nji^iunnmA

и волокнистых элементов, сосудов и

нервов. Несмотря на общность

происхождения, имеется ряд отличий

в строении корневой и коронковой

пульпы, что делает корневую пульпу

более устойчивой к различным

повреждениям. Так, в коронковой

части больше клеточных элементов, а

в корневой — волокнистых.

Коронковая пульпа имеет меньше

магистральных сосудов и нервных

стволов. Корневая же часть пульпы

получает дополнительное количество

питательных веществ со стороны

сосудов перио-донта. Это является

теоретической основой

ампутационных методов лечения.

Пульпа зуба в течение всей жизни

человека подвергается изменениям

функционального и морфоло-

гического характера. Она развивается

параллельно с формированием корня

зуба. По мере взросления ребенка

происходит некоторое уменьшение

размеров полости зуба за счет работы

одонтобластов, уменьшается число

клеток и увеличивается количество

волокнистых элементов.

Таким образом, можно сказать,

что пульпа является одним из сое

динительнотканных образований,

которые имеют функциональную

автономию. Доказаны высокая

жизнедеятельность, реактивная

способность, пластическая функ

ция и устойчивость пульпы. Толь

ко пульпа с полноценными ее

функциями обеспечивает трофи

ку всех тканей зуба и предохраня

ет периодонт от одонтогенного

инфицирования и развития очага

хрониосепсиса. Пульпа обладает

всем комплексом защитно-при

способительных механизмов,

обеспечивающих ее высокую жиз

неспособность.

Воспалительный процесс в пульпе

является результатом реакции

175

тканей на различные раздражители.

На возникновение воспаления и его

интенсивность существенное

влияние оказывают защитные фак-

торы организма в целом и в самой

пульпе в частности, а также сила и

длительность воздействия раздра-

жителя.

Наиболее частой причиной пуль-

пита являются биологические агенты

(микробы, чаще всего стрептококки и

стафилококки, их токсины),

проникающие в полость зуба из

кариозной полости через слой

дентина, расположенный между по-

лостью и пульпой. Второй по частоте

причиной возникновения пульпита

является механическая травма,

возникающая при отломе части

коронки или при препарировании

кариозной полости. Реже пульпит

возникает от чрезмерных термиче-

ских и химических воздействий при

лечении кариеса.

Инфицирование пульпы может

произойти и гематогенным путем в

период острого инфекционного за-

болевания ребенка, особенно при

значительной бактериемии.

Классификация пульпита у детей не

отличается от таковой у взрослых, при-

нятой в Московском государствен-

ном медико-стоматологическом уни-

верситете на основе классификации

Е.Е. Платонова.

I. Острый пульпит:

а) очаговый (частичный) —

Pulpitis acuta localis (partialis);

б) диффузный (общий) — Pul

pitis acuta diffusa (totalis).

II. Хронический пульпит:

а) фиброзный — Pulpitis chro

nica fibrosa;

б) гангренозный — Pulpitis

chronica gangraenosa;

в) гипертрофический — Pulpitis

chronica hypertrophica.

III. Хронический пульпит в стадии

обострения — Pulpitis chronica

exacerbata.

Развитие воспаления в пульпе и кли-

ническая картина пульпита имеют ряд

особенностей:

176

1) воспаление пульпы зуба у ребенка

может возникать при неглубокой кари-

озной полости. Это связано с тем, что в

молочных и постоянных зубах с не-

сформированными корнями слой ден-

тина тонкий, он мало минерализован и

имеет широкие канальцы, по которым

микроорганизмы быстро проникают в

полость зуба;

2) воспаление, возникнув, быстро

распространяется на всю коронковую и

корневую пульпу. Это связано с нали-

чием у детей в полости зуба большего,

чем у взрослых, количества клеточных

элементов и основного вещества, раз-

витой сети кровеносных сосудов, что

ведет к быстрому развитию экссудатив-

ного процесса. Вовлечению корневой

пульпы в воспалительный процесс спо-

собствуют широкие устья каналов не-

сформированных зубов;

3) в детском возрасте преобладают

хронические формы пульпита, которые

бывают не только исходом острого вос-

паления, но и как первичный хрониче-

ский процесс. Это происходит из-за хо-

роших условий оттока воспалительного

экссудата через широкий корневой ка-

нал в периодонт и по широким дентин-

ным канальцам в кариозную полость;

4) одна и та же форма пульпита мо-

жет протекать с различными клиниче-

скими проявлениями в разные периоды

развития зуба, что связано с возрастны-

ми особенностями строения зуба и пу-

льпы и влечет за собой различные

условия возникновения и оттока экссу-

дата;

5) все формы пульпита при морфо-

логическом исследовании пульпы ха-

рактеризуются наличием элементов

гнойного воспаления. Сенсибилизация

пульпы стафилококками, которые в

преобладающем количестве находятся в

кариозной полости, ведет к быстрому

нагноению пульпы;

6) острый пульпит и обострение хро-

нического пульпита молочных зубов и

зубов с несформированными корнями

часто протекают с явлениями воспале-

ния периодонта. Это обусловлено по-

ступлением инфекции в периодонт, ко-

торый также имеет особенности строе-

ния в детском возрасте;

7)в связи с реактивностью детского

организма острые и обострившиеся

формы пульпита иногда носят гиперер-

гический характер.

Воспаление пульпы встречается у

яетей любого возраста. Пульпит

моляров как молочных, так и по-

стоянных зубов наблюдается в 5 раз

чаше, чем резцов и клыков. Причем

воспаление пульпы моляров нижней

челюсти возникает чаще, чем

одноименных зубов верхней челю-

сти. Это совпадает с частотой пора-

жения зубов кариозным процессом.

Значительно чаще, чем у взрослых,

в детском возрасте при пульпитах

(острых и обострившихся

хронических) возникает реакция со

стороны периодонта. Это связано с

поступлением в периодонт

вирулентной инфекции, токсинов

и продуктов обмена воспаленной

пульпы, особенно при пульпите в

несформированных молочных и

постоянных зубах, когда апикаль-

ное отверстие широкое и экссудат

проникает из пульпы в периодонт.

Определенное значение имеют

особенности строения периодонта в

детском возрасте: большое количе-

ство клеточных элементов, крове-

носных и лимфатических сосудов,

более рыхлая соединительная ткань.

Все это делает его более реактивным

при воздействии неблагоприятных

факторов по сравнению с

периодонтом постоянных

сформированных зубов. Костная

ткань, ограничивающая периодонт,

имеет небольшую толщину корти-

кальной пластинки; тонкие костные

балочки, большие костномозговые

пространства, что также влияет на

развитие воспаления в окружающих

тканях.

Клиническая картина. Острый ча-

стичный пульпит молочных зубов

встречается очень редко, так как при

наличии вирулентной инфекции и

пониженной сопротивляемости

организма ребенка эта форма быстро

переходит в диффузное воспаление.

Слабо выраженная болевая реакция в

молочных и постоян-

ных зубах с несформированными

корнями обусловлена хорошим от-

током экссудата через широкий

корневой канал и широкие дентин-

ные канальцы. В результате эта

форма пульпита в младшем возрасте

проходит незамеченной для ребенка

и его родителей. Они к врачу не

обращаются и кратковременная фаза

острого частичного воспаления через

2 ч переходит в общую. При

гистологических исследованиях

пульпы молочных зубов с диагнозом

острого частичного пульпита ни в

одном случае диагноз не

подтвердился [Чупрынина Н.М.,

1985].

У более старших детей клиниче-

ская картина острого частичного

пульпита складывается из кратко-

временных болевых приступов, че-

редующихся с длительной ремис-

сией, что напоминает течение пуль-

пита у взрослых.

Острый очаговый пульпит следует

дифференцировать от острого общего

и хронического фиброзного

пульпита. Диагноз острого частич-

ного пульпита может быть поставлен

при случайном вскрытии пульпы в

процессе препарирования кариозной

полости или при отломе коронки на

уровне пульпы, если

стоматологическая помощь оказана

не позже чем через 1—2 ч. При такой

форме пульпита прогноз для

сохранения пульпы благоприятный в

связи с ее высокой способностью к

регенерации.

Особое внимание необходимо

уделить острому пульпиту, возника-

ющему в результате травмы и отло-

ма коронки с обнажением пульпы.

Именно эта ситуация является

основной причиной острого пульпита

фронтальной группы зубов у детей в

возрасте от 7 до 11 лет.

В первые часы после травмы из-

менения в пульпе расцениваются как

острый очаговый пульпит, но

имеются некоторые особенности

клинической картины этого состоя-

ния. Ребенок предъявляет жалобы

177

на боли в зубе при вдыхании холод-

ного воздуха и приеме пищи, т.е. от

механических и температурных раз-

дражителей. Характерных для ост-

рого пульпита ночных и приступо-

образных болей нет.

Если родители ребенка не обра-

щаются к врачу, то из-за инфици-

рования пульпы процесс развивается

как хронический фиброзный или

гангренозный пульпит.

При несформированном корне

зуба в случае отлома коронки апи-

кальная часть пульпы и зона роста

могут оставаться жизнеспособными

около 1 мес после травмы.

Острый диффузный (общий) пуль-

пит. Клинические проявления этой

формы пульпита разнообразны и

зависят от возраста ребенка, его ре-

активности и сопротивляемости

инфекции, а также от групповой

принадлежности зуба и степени его

сформированное™.

У ослабленных детей раннего

возраста острое общее воспаление

пульпы может сопровождаться ре-

активным воспалением периодонта и

разрежением костной ткани челюсти.

Клинически это выражается

болезненной перкуссией, гиперемией

слизистой оболочки альвеолярного

отростка, болью и утолщением

надкостницы, отеком мягких тканей,

увеличением и болезненностью

регионарных лимфатических узлов.

При такой форме пульпита страдает

общее состояние ребенка: поднимается

температура тела до 38—39 °С,

нарушаются сон, аппетит, ребенок

становится капризным и беспокойным.

Такое течение острого общего

пульпита следует дифференцировать в

первую очередь от обострений

хронического периодонтита,

хронического гангренозного пульпита

в стадии обострения, периостита

челюсти. Учитывая ряд сходных

симптомов при этих заболеваниях,

единственно надежным

диагностическим признаком является

состояние пульпы после ее обнажения.

178

Следующий клинический вариант

— развитие острого общего пульпита

при сформированных корнях зубов у

более старших детей. В этом случае

симптоматика четко выражена и

характеризуется резкой

пульсирующей самопроизвольной

болью приступообразного характера,

возникающей без воздействия

внешних раздражителей. Боли носят

иррадиирующий характер ремиссии,

короткие, усиливаются к вечеру,

особенно ночью.

В период формирования или ре-

зорбции корней клиническая картина

общего острого пульпита молочных

зубов может быть слабо выраженной

за счет хорошего оттока

воспалительного экссудата через

широкие дентинные канальцы и через

широкое апикальное отверстие

несформированных и рассасы-

вающихся корней. Эти же условия

способствуют быстрому переходу

острой стадии воспаления в хрони-

ческую.

Острый общий пульпит продол-

жается недолго и переходит в хро-

ническую форму или заканчивается

гибелью пульпы. Чем меньше возраст

ребенка, тем чаще некротизи-руется

пульпа. Прогноз для пульпы при

остром общем пульпите благо-

приятен, если лечение проводится

своевременно; корневую пульпу

иногда удается сохранить, а в ко-

ронковой изменения носят необра-

тимый характер.

Диагностика пульпита у детей

значительно сложнее, чем у

взрослых: возникают трудности

при осмотре ребенка, сборе ана-

мнеза, субъективные данные не-

надежны и часто их невозможно

собрать, в большинстве случаев

приходится ориентироваться то-

лько на объективные сведения.

Постановка диагноза только на

основании клинического обсле-

дования часто приводит к ошибкам.

Хронические формы пульпита

встречаются значительно чаще, чем

острые, у детей любого возраста как

молочных, так и постоянных зубов.

Наиболее часто встречается хрони-

ческий фиброзный, затем хрониче-

ский гангренозный и наиболее редко

хронический гипертрофический

пульпит.

Развитие хронического пульпита

молочных зубов происходит чаще

как первичный хронический процесс,

реже как исход острого. На ранних

стадиях хронического пульпита

болевые ощущения выражены

больше, а по мере нарастания вос-

палительных изменений они осла-

бевают.

Н.М. Чупрынина (1985) отмечала,

что болевые ощущения при хро-

ническом пульпите выявлены только

у 44 % детей.

Хронический фиброзный пульпит

выявляется во время плановых про-

филактических осмотров и санации

полости рта. При осмотре обнару-

живается кариозная полость, чаще

небольшого размера, со светлым

размягченным дентином. Полость

зуба обычно не вскрыта. Зондиро-

вание болезненное, при удалении

размягченного дентина возникает

незначительная кровоточивость пу-

льпы. Боли от температурных раз-

дражителей довольно быстро про-

ходят.

Хронический фиброзный пульпит

молочных и постоянных не-

сформированных зубов протекает с

незначительными болевыми ощу-

щениями или бессимптомно. В ана-

мнезе иногда отмечаются боли в

прошлом. Дифференцировать хро-

нический фиброзный пульпит сле-

дует от хронического гангренозного

пульпита и глубокого кариеса.

Трудности в дифференциальной

Диагностике этих заболеваний воз-

никают в тех случаях, если не

вскрыта полость зуба.

Хронический гипертрофический

пульпит встречается редко. Дли-

тельно действующие хронические

раздражения способствуют проли-

ферации соединительной ткани в

пульпе. Коронка значительно раз-

рушена, под влиянием постоянного

травмирования ткань пульпы разра-

стается в виде полипа на широкой

ножке. Обнаженная пульпа мало-

чувствительна при поверхностном

зондировании, глубокое зондирова-

ние болезненно. Размеры разрос-

шейся пульпы различны. Иногда она

незначительно возвышается над

уровнем крыши полости зуба, а

иногда заполняет всю кариозную

полость. Разросшаяся гипер-

трофированная пульпа кровоточит

при зондировании и представляется

тканью красного цвета. Из опроса

выясняется, что зуб когда-то болел,

но затем боли исчезли и осталась

только незначительная болезненность

во время еды. Дифференцировать

хронический гипертрофический

пульпит следует от десневого

сосочка, вросшего в кариозную по-

лость, и от грануляционной ткани,

образовавшейся при периодонтите и

вросшей в полость зуба через

перфорационное отверстие в дне или

стенке зуба или через устья каналов

рассосавшихся корней при

хроническом гранулирующем пе-

риодонтите.

Хронический гангренозный пуль-

пит. Вторая по частоте форма хро-

нического пульпита у детей разви-

вается после острого диффузного или

хронического фиброзного пульпита.

Жалобы незначительные, иногда их

нет; из опроса удается выявить, что

когда-то зуб болел, цвет зуба может

быть изменен (более темный).

Кариозная полость может быть

различной глубины, но чаще

неглубокая. Иногда отмечается

гнилостный запах изо рта, что

связано с распадом пульпы под

влиянием микробов. Хронический

гангренозный пульпит может про-

текать при неглубокой кариозной

полости, в типичных случаях обна-

руживается сообщение с полостью

зуба. Зондирование болезненно в

17Q

глубине полости зуба или в устьях

каналов. Препарирование кариозной

полости безболезненно, при

вскрытии видна серая масса с ха-

рактерным гнилостным запахом. В

многокорневых зубах состояние

корневой пульпы в разных каналах

не всегда бывает одинаковым: в од-

них — зондирование болезненно в

устье, в других — в глубине канала.

На десне соответственно проекции

верхушки корня может быть свищ.

Регионарные лимфатические узлы

увеличены и слабоболезненны.

Дифференцировать хронический

гангренозный пульпит следует от

хронического фиброзного пульпита,

хронического периодонтита. При

отсутствии жалоб и неглубокой

кариозной полости клиническую

картину хронического гангренозного

пульпита дифференцируют от

картины среднего кариеса; при

обострении процесса дифференци-

руют от острого общего пульпита,

острого периодонтита, обострения

хронического периодонтита.

Значительную трудность пред-

ставляет дифференциальная диа-

гностика гангренозного пульпита от

хронического гранулирующего

периодонтита зубов с ^сформиро-

ванными корнями. В этом случае

грануляционная ткань может про-

растать в корневые каналы, заполняя

значительную их часть. Следует

учитывать, что при хроническом

гангренозном пульпите на рентге-

нограмме четко проецируется здо-

ровая зона роста корня зуба в виде

округлого участка просветления с

четкими ровными границами.

К сожалению, при этой форме

пульпита не удается сохранить ни

коронковой, ни корневой пульпы,

поэтому при лечении чаще

применяют метод полного удале-

ния ее. Только в постоянных зубах

с незаконченным формированием

корней надо стремиться сохранить

верхушечную часть пульпы и зону

роста зуба.

180

Обострение хронического пульпи-

та может развиваться при любой его

форме вследствие усиления ви-

рулентности микроорганизмов, на-

ходящихся в пульпе, ухудшения

условий для оттока экссудата, при

ослаблении защитных сил организма

ребенка. Жалобы такие же, как при

пульпите, возможна постоянная

ноющая боль, усиливающаяся при

надавливании на зуб; отек

окружающих мягких тканей, острое

воспаление регионарных лимфати-

ческих узлов. Иногда ухудшается

общее состояние ребенка. В анамнезе

отмечается боль в зубе раньше.

Кариозная полость может быть

различной глубины. При закрытой

полости зуба ее вскрывают, но пу-

льпа менее болезненная, чем при

остром пульпите. Дифференциаль-

ную диагностику проводят с острым

общим пульпитом (особенно с

реакцией окружающих мягких тканей

у детей раннего возраста), острым

периодонтитом, обострением

хронического периодонтита. На

рентгенограмме отмечаются дест-

руктивные изменения в области

верхушки корня и в бифуркации

молочных моляров.

Внутрипульпарная гранулема вы-

является в молочных и постоянных

зубах, преимущественно в резцах

(рис. 6.1). Это вариант хронического

редко встречающегося воспаления

пульпы, характеризующийся

превращением пульпы в грануляци-

онную ткань. При локализации

внутрипульпарной гранулемы в ко-

ронковой пульпе она по мере раз-

растания приближается к дентину,

резорбирует его и цемент корня со

стороны пульпарной полости, в ре-

зультате происходит перелом корня.

Обычно внутрипульпарная гранулема

обнаруживается случайно при

рентгенологическом исследовании по

поводу другого заболевания. Лечение

проводят сразу после обнаружения

гранулемы, иначе, разрастаясь,

грануляции могут привести к

перфорации стенки канала и

проелому корня. Пломбирование

постоянных зубов осуществляют со

штифтом. Каналы молочных зубов

пломбируют пастой.

При хронических формах пуль-

пита— фиброзном и особенно ган-

гренозном - рентгенологически

выявляются изменения в периодон-

те

и кости, а также у верхушки корня и

в области бифуркации моля-оов При

фиброзной форме хронического

пульпита молочных зубов изменения

на рентгенограмме обнаруживаются

в 50-57 %, а при гангренозной форме

до 80—100 % случаев [Колесов А. А.,

Жилина В.В., 1987; Чернухина Т.М.

и др., 1999]. Между клинической

картиной пульпита и состоянием

пери-апикальных тканей часто

наблюдается несоответствие

диагнозу, особенно при хроническом

гангренозном пульпите.

Несмотря на большую работу

профилактических отделений дет-

ских стоматологических поликлиник,

осложненные формы кариеса

молочных зубов все же встречаются

нередко. В настоящее время, в пе-

риод неблагоприятной экологиче-

ской обстановки, увеличилось число

детей с хроническими соматиче-

скими заболеваниями, аллергиче-

скими реакциями, сниженным им-

мунитетом.

Известными русскими клиници-

стами А.И. Нестеровым, Н.Д. Стра-

жеско была прослежена связь хро-

нического пульпита с общими за-

болеваниями. Т.Ф. Виноградова

(1968) указывала, что в 62 % случаев

хронический пульпит молочных зу-

бов заканчивается периодонтитом.

Учитывая, что очаги хронической

инфекции одонтогенного проис-

хождения могут неблагоприятно

влиять на течение общих заболева-

ний детей, назрела необходимость

пересмотреть вопрос о показаниях к

лечению молочных зубов при

хронических формах пульпита.

Решение о целесообразности ле-

чения хронического пульпита мо-

Рис. 6.1. Внутрипульпарная гранулема

резца.

Рис. 6.2. Хронический фиброзный

пульпит первого молочного моляра.

Разрежение костной ткани в области

бифуркации и заднего корня.

лочного зуба следует принимать по-

сле рентгенологического обследова-

ния, сопоставив и клинические, и

рентгенологические проявления за-

болевания.

При фиброзной форме хрониче-

ского пульпита молочных зубов из-

менения у бифуркации на рентге-

нограмме выявляются в 30—50 %

пораженных зубов, а при гангре-

нозной форме — до 80 % (рис. 6.2)

В детской стоматологической

практике традиционно используются

контактная и внеротовая рентге-

нография в боковой проекции, а

181

также ортопантомограмма, но они

информативны в основном при за-

болеваниях моляров нижней челюсти;

при заболеваниях верхних моляров

такие методы, как и панорамная

рентгенография, не приемлемы, так

как деструктивные изменения в

периапикальных тканях молочных

зубов закрываются зачатками

постоянных. Более перспективным

является метод внеротовой

контактной рентгенографии в косой

проекции, позволяющий получить

изображение не только нижнего

зубного ряда, но и верхнего.

Изображение боковых отделов че-

люстей в натуральную величину

возможно без проекционных иска-

жений. Тканевая и эффективная

эквивалентная доза в 28—30 раз

ниже, чем при обследовании того же

числа зубов методом внутриро-товой

контактной рентгенографии.

Исследование в идентичных проек-

циях позволяет следить за динамикой

деструктивных изменений или

репаративного процесса в челюсти

[Ковылина О.С. и др., 2001]. Метод

внеротовой контактной рентгеног-

рафии в тангенциальной (или косой)

проекции выполняется с помощью

рентгеновского аппарата «5Д-2» и не

требует такого специального

дорогостоящего оборудования как,

например, ортопанто-мограф.

6.1.2. Лечение пульпита

Чувство тревоги перед посещением

стоматолога испытывают 80 % детей.

Наибольший страх вызывает

бормашина. Стоматологические

вмешательства больше, чем другие,

ассоциируются с болью и прочими

неприятными ощущениями, поэтому

проблема премедикации особенно

актуальна в детской стоматоло-

гической практике. Психологические

и фармакотерапевтические приемы у

беспокойных детей с повышенной

эмоциональной реак-

182

цией снимают чрезмерное напря-

жение.

Для премедикации используют

малые транквилизаторы. При лече-

нии пульпита для обезболивания

пульпы применяют разные методы

обезболивания: инфильтрацион-ную,

проводниковую, аппликационную,

итралигаментарную анестезию,

рефлексоаналгезию, электро-

обезболивание, а также масочный и

внутривенный наркоз.

Традиционные методы анестезии

— проводниковая и инфильтра-

ционная — у детей вызывают нега-

тивную реакцию в виде страха перед

шприцем с иглой. В этой ситуации

наиболее приемлемой является

интралигаментарная анестезия, ко-

торая в последние годы все чаще

стала применяться в стоматологи-

ческой практике, хотя предложена

была в 1929 г. Имеются лишь оди-

ночные работы по использованию

этого метода обезболивания у детей

[Шугайлов И.А. и др., 1992; Рзае-ва

Т.А. и др., 2001].

Лечение пульпита под общим

обезболиванием проводят у детей, не

переносящих анестетиков, с неу-

равновешенным психоэмоциональ-

ным состоянием, сопровождающимся

страхом, обмороком, повышенным

рвотным рефлексом, а также у детей

с эпилепсией, детским церебральным

параличом, олигофренией и т.д.

Проблема кариеса зубов и его

осложнений, в частности воспаления

пульпы зуба, является одной из

актуальнейших проблем детской

стоматологии. Большой объем по-

ражения, несвоевременное или не-

достаточно эффективное лечение

воспаления пульпы нередко приводит

к тяжелым осложнениям со стороны

периапикальных тканей и всего

организма, поэтому вопросы

клинической картины и лечения

пульпитов постоянно являются

предметом тщательного изучения и

исследования. Недостаточное знание

в прошлом анатомии и биоло-

что

гии пульпы обусловливало то,

воспалению пульпы, как правило,

уделяли мало внимания как у

взрослых, так и у детей, считая, что

она

неминуемо погибнет. Между тем

пульпа является тканью с высокой

биологической потенцией, спо-

собной к репаративным и пласти-

ческим процессам.

Лечение пульпита у детей имеет

ряд трудностей, которые обусловле-

ны поведением ребенка и возраст-

ными анатомо-физиологическими

особенностями строения зубов.

Основная задача лечения —

устранение воспалительного очага и

тем самым боли, а также профилак-

тика периодонтита и других одонто-

генных воспалительных процессов,

восстановление функции и формы

зуба. Кроме того, в детской стомато-

логической практике очень важно

создать условия для правильного

формирования как молочного, так и

постоянного зуба, своевременной

физиологической резорбции корней

молочных зубов. Методы лечения

пульпита у детей должны быть про-

сты и малоболезненны.

При лечении пульпита применяют

консервативный и хирургический

методы. Консервативная терапия

направлена на сохранение всей

пульпы. Хирургическое лечение за-

ключается в удалении части (пуль-

потомия, или ампутация) или всей

пульпы (пульпэктомия, или экстир-

пация). Выбор метода лечения

определяется характером воспали-

тельного процесса, состоянием здо-

ровья ребенка, групповой принад-

лежностью зуба, расположением

кариозной полости, степенью

сформированности корня или его

резорбции (для молочных зубов).

Выбор методов лечения, приме-

няемых в детской стоматологии при

лечении пульпита, достаточно ши-

рок. Это:

1) биологический метод, позво-

ляющий сохранить жизнеспособ-

ность всей пульпы и обеспечить

физиологические процессы, свя-

занные с развитием зуба;

2) витальная ампутация, проведе-

ние которой связано с удалением

наиболее инфицированной корон-

ковой части пульпы и сохранением

корневой ее части для дальнейшего

развития зуба;

3) витальная экстирпация — пол-

ное удаление пульпы под обезболи-

ванием с последующим пломбиро-

ванием каналов;

4) метод девитальной ампутации,

позволяющий, несмотря на муми-

фикацию корневой части пульпы

после удаления коронковой при не-

сформированных корнях зуба, со-

хранить жизнеспособность ростковой

зоны, что даст возможность де-

формироваться корню;

5) девитальная экстирпация —

полное удаление пульпы после де-

витализации с последующим плом-

бированием каналов.

Биологический метод (консерва-

тивный). Сохранение жизнеспособ-

ности пульпы молочных зубов спо-

собствует их функции вплоть до фи-

зиологической смены, предупреждает

развитие осложнений в перио-донте и

кости челюсти, способствует

полноценному завершению фор-

мирования постоянных зубов.

Полное сохранение пульпы у детей

возможно при остром частичном

пульпите, в том числе травма-

тического происхождения, и хрони-

ческом фиброзном пульпите. Неко-

торые авторы указывают на воз-

можность использования этого ме-

тода при остром общем пульпите, не

сопровождающемся реакцией

окружающих мягких тканей, но

клинически эта рекомендация у детей

в большинстве случаев несосто-

ятельна.

Лечение пульпита биологическим

методом ведет к сокращению по-

вторных обращений больных в 10 раз

и экономии времени работы

стоматолога [Чупрынина Н.М. и др.,

1974].

183