Перре М., Бауман У. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

Koob.ru

компоненты, правда, не могут заменить нарушенную функцию восприятия.

Гемианопсия может, например, вызвать значительное нарушение чтения, хотя

знание, как надо читать, и понимание смысла прочитанного при этом не

нарушаются. В этом случае именно потеря парафовеального поля зрения

препятствует целостному восприятию слов и управлению движениями глаз при

чтении. Нарушения узнавания вызывают обычно и нарушения называния; это

особенно важно учитывать при постановке диагноза, когда по вербальным

ответам пациента судят о нарушении функции. Особенно следует подчеркнуть,

что у многих пациентов после повреждения головного мозга появляются

множественные нарушения, которые охватывают несколько модальностей.

Нарушение чувствительности кисти можно в значительной степени

компенсировать здоровым зрением, однако если зрение тоже нарушено, общее

нарушение становится значительно больше. Нарушения восприятия большей

частью сопровождаются снижением когнитивных функций; в зависимости от

степени выраженности этих когнитивных расстройств нарушение,

обусловленное неправильным восприятием, будет тяготить как в повседневной,

так и в профессиональной жизни.

Таблица 26.2.1. Обзор важнейших функций восприятия и областей, на

которые нарушения восприятия могут оказывать влияние

Функции

восприятия

Области

Зрение

Поле зрения

Обзор, зрительная ориентация, чтение

Острота зрения

Форморазличение; узнавание объектов и лиц

Цветовое зрение

Узнавание объектов

Восприятие

пространства

Оценка расстояния; хватание, ходьба; геометрическое

конструирование

Узнавание

Узнавание местностей, дорог, областей

Слух

Различение высоты

и силы звука

Понимание речи; речевая активность

Ототопика

(определение

направления звука)

Локализация источника звука

Восприятие музыки

Восприятие и узнавание музыкальных произведений

Узнавание

Идентификация шумов, сигналов и речи

Осязание

Экстрацептивная

чувствительность

Локализация, ощущение давления, температуры и болей

различение тактильных признаков объекта

Проприоцептивная

чувствительность

Восприятие положения и движения; функции кисти

(хватательные движения, различные манипуляции с

предметами)

Koob.ru

Ориентация тела в

пространстве

Уход за телом; одевание

Узнавание

Тактильное узнавание и называние объекта

Обоняние

Восприятие/различ

ение

Обнаружение/локализация источников опасности

(например, газа)

Узнавание

Идентификация запахов

Вкус

Восприятие/различ

ение

Различение блюд и приправ

Узнавание

Идентификация вкусовых свойств (блюда, приправы)

5. Литература

Beck, A. T. (1972). Depression. Philadelphia: University of Pennsylvania Press.

Birbaumer, N. & Schmidt, R. F. (1990). Biologische Psychologie. Berlin: Springer.

Büttner, U. (.1993). Tinnitus. In Th. Brandt, J. Dichgans & H. Ch. Diener (Hrsg.),

Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen (2. Aufl., S. 130-133). Stuttgart:

Kohlhammer.

Chui, H. C. (1989). Dementia. A review emphasizing clinicopathologic

correlation and brain-behavior relationships. Archives of Neurology, 46, 806-814.

Cohen, R. A., Sparling-Cohen, Y. A. (1993). Response selection and the executive

control of attention. In R. A. Cohen (Ed.), The Neuropsychology of Attention (pp. 49-73).

New York: Plenum Press.

Cohen, R. A. & O'Donnell, B. F. (1993a). Disturbances of attention. Neurological

disease. In R. A. Cohen (Ed.), The Neuropsychology of Attention (pp. 255-274). New York:

Plenum Press.

Cohen, R. A. & O'Donnell, B. F. (1993b). Attentional dysfunction associated with

psychiatric illness. In R. A. Cohen (Ed.), The Neuropsychology of Attention (pp. 275-305).

New York: Plenum Press.

Emrich, H. M. (1988). Zur Entwicklung einer Systemtheorie produktiver

Psychosen. Nervenarzt, 59, 456-464.

Frith, C. D., Friston, K.J., Liddle, P. F. & Frackowiak, R. S. J. (1991). Willed action

and the prefrontal cortex in man: a study with PET. Proceedings of the Royal Society

London, 244, 241-246.

Grüsser, O.-J. & Landis, T. (1991). Visual agnosias and other disturbances of visual

perception and cognition. Boca Raton: CRC Press.

Gur, R. C., Erwin, R. J., Gur, R. E., Zwil, A. S. Heimberg, C. & Kraemer, H. C.

(1992). Facial emotion discrimination. II. Behavioral findings in depression. Psychiatry

Research, 42, 241-251.

Hartje, W. & Poeck, K. (Hrsg.) (1997). Klinische Neuropsychologie (3. Aufl.).

Stuttgart: Thieme.

Hartlage, S., Alloy, L B., Vazquez, C., Dykman, B. (1993). Automatic and effortful

Koob.ru

processing in depression. Psychological Bulletin, 113, 247-278.

Heilman, K. M. & Valenstein, E. (1993). Clinical Neuropsychology. New York:

Oxford University Press.

Hemsley, D. R. (1993). Perception and cognition in schizophrenia. In R. L.

Cromwell & C. R. Snyder (Eds.), Schizophrenia. Origins, Processes, Treatment, and

Outcome (pp. 135-150). New York: Oxford University Press.

Hufford, D. J. (1992). Paranormal experiences in the general population. Journal

of Nervous and Mental Diseases, 180, 362-368.

Joyce, E. M. (1992). The relevance to psychiatry of recent advances in functional

imaging. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 55, 427-430.

Kolb, B. & Whishaw, I. Q. (1996). Neuropsychologie (2. Aufl.). Heidelberg:

Spektrum Akademischer Verlag.

McGuire, P. K., Shah, G. M. S. & Murray, R. M. (1993). Increased blood flow in

Broca's area during auditory hallucinations in schizophrenia. Lancet, 342, 703-706.

Nuechterlein, K. H. & Dawson, M. E. (1984). Information processing and

attentional functioning in the developmental course of schizophrenie disorders.

Schizophrenia Bulletin, 10, 160-200.

O'Donnell, B. F. & Cohen, R. A. (1993). Attention. Acomponent of information

processing. In R. A. Cohen (Ed.), The Neuropsychology of Attention (pp. 11-48). New

York: Plenum Press.

Reveley, M. A. (1989). The brain in schizophrenia. In E. H. Reynolds & M. R.

Trimble (Eds.), The Bridge between Neurology and Psychiatry (pp. 209-230). Edinburgh:

Churchill Livingstone.

Rhawn J. (1990) Neuropsychology, Neuropsychiatry, and Behavioral Neurology: New

York: Plenum Press.

Ross, C. A. & Joshi, S. (1992). Paranormal experiences in the general population.

Journal of Nervous and Mental Diseases, 180, 356-360.

Sackeim, H. A. & Steif, B. L. (1988). Neuropsychology of depression and mania.

In A. R. Georgitas & R. Cancro (Eds.), Depression and Mania (pp. 265-289). Amsterdam:

Elsevier.

Shedlack, K., McDonald, W. M., Laskowitz, D. T. & Krishnan K. R. R. (1994).

Geniculocalcarine hyperintensities on brain magnetic resonance imaging associated

with visual hallucinations in the elderly. Psychiatry Research, 54, 283-293.

Süllwold, L. (1995). Schizophrenie (3. Aufl.). Stuttgart: Kohlhammer.

Zihl, J. (1996). Der Beitrag der Neuropsychologie zur Psychiatrie. Fortschntte der

Neurologie Psychiatrie, 64, 403-417.

Zihl, J. (1997) Zerebrale Sehstörungen. In H. Markowitsch (Hrsg.), Enzyklopädie

der Psychologie, C/I/Bd. 2: Klinische Neuropsychologie (S. 209-294). Göttingen: Hogrefe.

26.3. Нарушения восприятия: интервенция

Йозеф Циль

1. Введение

Koob.ru

Нарушения восприятия достаточно рано стали рассматриваться как

недостаточность, снижающая качество жизни человека, поэтому с самого начала

их интервенция представляет собой необходимый раздел программ по

адаптации неполноценных людей к условиям нормальной жизни. Во время

Первой мировой войны в рамках реабилитации солдат с затылочными

огнестрельными ранениями впервые был разработан и применен (Poppelreuter,

1917-1990) метод лечения нарушений зрения, обусловленных повреждениями

головного мозга; с тех пор выявление и разграничение поврежденных и

интактных функций стало основным принципом нейропсихологической

реабилитации (наряду с учетом остаточных функций, которые в ряде случаев

могут служить исходным пунктом для лечения, а также проверкой

эффективности лечения).

По сравнению с другими функциями (например, вниманием, памятью или

речью) терапевтические методы лечения нарушений восприятия (научно

обоснованные и с достаточно хорошо проверенной эффективностью) появились

только в последнее время. В данном случае терапия считается «эффективной»,

если позволяет уменьшить или устранить проблемы в повседневной жизни и в

сфере профессиональной деятельности, обусловленные нарушениями

восприятия. Методы, проверенные на больших группах пациентов,

предназначены в основном для лечения нарушений зрения. При этом видное

место занимает лечение пациентов с выпадениями поля зрения, так как именно

они могут нанести ущерб обзору, зрительной ориентации, и прежде всего —

чтению. Для лечения других нарушений восприятия, не имеющих в настоящее

время своих собственных методов, целесообразно проводить консультирование с

пациентами и их близкими.

2. Компоненты лечения нарушений восприятия

Конечная цель любого лечения — снятие вызванной нарушением функций

недостаточности и ее воздействий на те функции и навыки, которые

необходимы для того, чтобы успешно справляться с требованиями повседневной

жизни и профессиональной среды, и которые представляют собой главную

предпосылку восстановления достаточного качества жизни. При таком подходе

значимым оказывается не только диагностическое подтверждение дефицита

восприятия, но и трактовка его проявления именно как нарушения,

снижающего качество жизни (например, экологическая валидность). В

принципе, существуют две возможности устранения нарушения: 1) коррекция

самой поврежденной функции (восстановление), 2) замена этой функции другой

или каким-либо внешним вспомогательным средством (субституция) (Zihl,

1988a). Поясним это положение на следующем примере. Пациенты с

выпадениями участков поля зрения, находящихся вблизи центральной области

сетчатки, демонстрируют обычно ярко выраженное нарушение чтения; они не

могут целиком воспринимать слова, следовательно, чтение нарушено на уровне

Koob.ru

восприятия. Так как в большинстве случаев нельзя ожидать полного

восстановления поля зрения, предлагается компенсировать его с помощью

движений глаз. Это во многих случаях приводит к нормализации данного вида

деятельности (чтения). Такие замены возможны и между разными

модальностями: нарушения тактильной чувствительности правой руки, которые

могут сильно препятствовать уверенному захвату и держанию предметов, можно

компенсировать зрительным контролем за движениями кисти и пальцев. Не во

всех случаях собственные средства человека достаточны для компенсации

нарушенной функции восприятия. Пациентам с нарушениями зрительной

ориентации трудно не «заблудиться» на странице текста (т. е. придерживаться

нужной строки). Таким больным часто помогает использование линейки,

которую кладут под нужной строкой, и таким образом восстанавливают или по

меньшей мере облегчают ориентацию. В таких случаях для замены функции,

потерю которой нельзя компенсировать собственными усилиями человека,

используется постороннее средство (вспомогательные средства для чтения).

Если нарушения восприятия обусловлены снижением функции внимания,

как, например, при шизофрении и аффективных расстройствах (ср. главу 26), то,

чтобы создать условия, необходимые для полноценной перцептивной

деятельности, на первый план при лечении выдвигается восстановление

внимания (ср., например, лечебную программу в кн. Brenner, Stramke, Mewes,

Liese & Seeger, 1988).

3. Терапевтические возможности лечения нарушений восприятия

Как уже было упомянуто во введении, на сегодняшний день проверенные

методы лечения существуют только для больных с нарушениями зрения,

вызванными заболеваниями головного мозга. Лечение нарушений тактильной

чувствительности и ориентации тела в пространстве — задача трудотерапии. В

табл. 26.3.1 представлены возможные методы лечения некоторых нарушений

восприятия.

Таблица 26.3.1. Обзор возможных методов лечения основных нарушений

восприятия

Области

восприятия

Метод лечения

Зрение

Выпадения поля

зрения

Компенсация с помощью движений глаз и головы

Нарушение чтения,

вызванное

гемианопсией

Компенсация с помощью движений глаз

Пространственное

зрение

Восстановление элементарных функций, компенсация

моторикой (например, хватание)

Koob.ru

Узнавание

Улучшение отбора и использования признаков для

идентификации объектов, лиц и т. д.

Слух

Гиперакузис,

гипоакузис

Консультирование/обучение копинг-стратегиям

Узнавание

Консультирование

Осязание

Экстрацептивная

чувствительность

Трудотерапия

Проприоцептивная

чувствительность

Ориентация тела в

пространстве

Замена зрением (субституция)

Узнавание

Обоняние/вкус

Все функции

Консультация/копинг-стратегии

В качестве возможного лечения при основных нарушениях слуха, обоняния

и вкуса в настоящее время чаще всего предлагаются подробное

консультирование и обучение копинг-стратегиям, которые обязательно должны

задействовать и окружение больного. Для лечения гипер- и гипоакузиса,

например, необходимо, чтобы члены семьи и друзья во время разговора

обращали внимание на силу звука; то же самое относится к использованию

радио и телевизора. Для шума в ушах пока не существует надежной и

признанной терапии. Шум в ушах нередко исчезает спонтанно спустя недели

или месяцы; правда, он может снова вернуться (вследствие переутомления или

стресса). Многие пациенты, страдающие этим заболеванием, воспринимают

приглушение шумов с помощью внешних источников звука как значительное

облегчение (например, слушание музыки по радио вечером перед сном).

Некоторым пациентам помогает маскер, индивидуальный электроакустический

аппарат для заглушения шума в ушах, который построен наподобие слухового

аппарата и передает шумовые сигналы, способствующие подавлению шумов в

ушах (по крайней мере на время). Психотерапевтические мероприятия очень

благоприятно сказались на многих пациентах; эти мероприятия представляют

собой подробные консультирования, целенаправленные релаксационные

упражнения и, наконец, элементы поведенческой терапии (Lindberg, Scott, Melin

& Lyttkeus, 1989; Büttner, 1993).

При потере обоняния прежде всего следует исключить источники

опасности, например заменить газовую плиту электрической. Консультирование

настоятельно рекомендуется в том случае, если затронуты аффективные

компоненты запахов и тем самым нарушается общение с другими людьми.

Нарушения вкуса могут сильно снижать качество жизни (например, в

отношении еды и питья); такие нарушения обычно приводят к значительным

Koob.ru

трудностям в процессе приготовления пищи, так как невозможно на вкус

определить необходимую дозу пряностей. И в этом случае помогает применение

копинг-стратегий (например, составление доз приправ для определенного

блюда с помощью человека, умеющего хорошо готовить). Более подробную

информацию по этому вопросу предоставляют Крамон и Циль (Cramon & Zihl,

1988).

Для лечения нарушений зрительного восприятия в распоряжении врачей

имеются несколько методов, проверенных эмпирическим путем; они

применяются прежде всего для лечения нарушений чтения или нарушения

зрительной эксплорации у пациентов с выпадениями поля зрения (Kerkhoff,

Münßinger, Eberle-Strauss & Stögerer, 1992a, b; Zihl, 1988b, 1990, 1995a, b), а также

для лечения нарушений зрительно-пространственного восприятия (Kerkhoff,

1988; Lütgehetmann & Stäbler, 1992).

В табл. 26.3.2 представлены нарушения зрения, препятствующие

нормальному процессу чтения, а также терапевтические методы, необходимые

для его восстановления. Они включают в себя выработку новой стратегии

чтения, адаптацию движений глаз при чтении к выпадению поля зрения, а

также внешние вспомогательные средства (например, соответствующее

укрупнение шрифта). Образ действий при выработке компенсаторной

стратегии более подробно представлен на примере нарушений чтения,

вызванных выпадением поля зрения (см. прим. 26.3.1).

Таблица 26.3.2. Обзор основных нарушений зрения, которые могут

затруднять чтение

Вид нарушения зрения

Его проявление

Возможное лечение

Парафовеальная потеря

поля зрения

Нарушено целостное

восприятие слов

Компенсация с помощью

движений глаз

Снижение остроты зрения

Нормальный шрифт

недостаточен; иногда

затруднено узнавание

букв

Например, крупный

шрифт

Нарушение зрительной

ориентации

Потеря ориентации на

странице или в пределах

строки

Например, линейка для

чтения

Зрительная агнозия

(«чистая» алексия)

Идентификация букв

затруднена; целостное

чтение нарушено

Восстановление

способности различать и

узнавать буквы,

восстановление

целостного чтения

Примечание 26.3.1. Лечение нарушения чтения у пациентов с

лево/правосторонней гемианопсией (Zihl, 1990)

Постановка вопроса

Koob.ru

Интервенция при нарушениях чтения: пациенты с правосторонним или

левосторонним выпадением поля зрения.

Метод

Выборка: пациенты с левосторонней гемианопсией (ЛГ, n = 43), пациенты с

правосторонней гемианопсией (ПГ, n = 37).

Интервенция: см. текст.

Методы обследования

- До лечения: определение поля зрения, определение остроты зрения,

обследование узнавания букв и слов (за исключением алексии), иногда проверка

понимания прочитанного при подозрении на афазическое нарушение чтения

(ср. Huber, 1989), определение нарушения чтения с помощью

стандартизированного текста.

- Лечение: см. текст.

- После лечения: определение способности к чтению с помощью

параллельного теста, определение способности читать газеты, книги и т. д.

Результаты

Скорость чтения (вслух) измерялась количеством произнесенных слов в

минуту (слов/мин, средние значения и пограничные значения).

Соответствующие возрасту значения слов/мин для группы из 20 индивидов без

нарушений составляют 160 (134-218). К.: контрольные значения через 6 недель

после окончания лечения.

Группа

До

лечения

После

лечения

ЛГ (n =

43)

слов/мин

ошибки

41 (26-92)

16,3 (6-32)

104 (56-186)

3,5 (1-14)

140 (96-174)

1,6 (0-3)

ПГ (n =

37)

слов/мин

ошибки

35 (16-96)

18,7 (8-37)

77 (42-160)

4,7 (0-16)

131 (72-159)

1,8 (0-5)

Лечение в обеих группах привело к значительному улучшению

способности к чтению (возросла скорость чтения, снизилось количество ошибок).

Способность к чтению, достигнутая к концу лечения, существенно возросла

через шесть недель после окончания лечения, что объясняется использованием

пациентами заново приобретенной способности читать и указывает на удачный

перенос этой способности в повседневную жизнь.

---

При этом следует учитывать, что больные с левосторонним выпадением

поля зрения испытывают трудности при нахождении начала строки или слова, в

Koob.ru

то время как пациенты с правосторонним выпадением «не замечают» конец

слова/строки, или неспособны непрерывно смотреть вправо. После

соответствующей начальной диагностики, которая, конечно, включает в себя и

понимание смысла прочитанного, следует лечение, которое главным образом

основано на том, что пациент управляет своим вниманием и фиксирует его в

зависимости от стороны выпадения поля зрения. Больные с левосторонним

выпадением учатся сознательно направлять свой взгляд всегда в первую очередь

на начало новой строки или нового слова, охватывать каждое слово целиком и

только потом читать его (вслух или про себя), и уже в это время переводить

взгляд на начало следующего слова. Больным с правосторонним выпадением

предлагается всегда направлять взгляд на конец слова и только потом читать.

Такой процесс лечения способствует смещению внимания и взгляда к

пораженной стороне и должен сформировать новую привычку уже в этот

момент не видеть или начало слова, или его конец. Благодаря такому лечению

целостное чтение восстанавливается в достаточно полной мере. Скорость чтения

значительно увеличивается, в то время как количество ошибок уменьшается.

Самостоятельное использование новой стратегии чтения в повседневной жизни

приводит большей частью к ее успешной «автоматизации», связанной с

повышением функциональной способности (см. прим. 26.3.1). При отсутствии

дополнительных перцептивных и когнитивных нарушений время лечения

сравнительно невелико: в среднем 26 сеансов продолжительностью 30-45 мин у

пациентов с левосторонним и 30 сеансов у пациентов с правосторонним

выпадением поля зрения (Zihl, 1990). Различие в количестве сеансов объясняется

тем, что правостороннее выпадение особенно сильно затрудняет движение глаз в

нужном направлении (слева направо). Для большинства пациентов

восстановление способности читать является необходимым условием для

профессиональной реинтеграции; но и возможность снова читать

увлекательную книгу воспринимается как значительное улучшение качества

жизни. Достигнутое повышение функциональной способности нельзя объяснить

спонтанным восстановлением, изменчивостью измерений или влиянием

неспецифических терапевтических мероприятий; оно зависело от специальных

методов лечения. Кроме того, исследования течения болезни показали, что

восстановленная способность к чтению сохраняется на достигнутом уровне

(Kerkhoff et al., 1992a; Zihl, 1990).

4. Итоги и перспективы

Рассмотренные выше примеры лечения нарушений чтения, вызванных

выпадением поля зрения, показывают, что терапия, ориентированная на

определенный вид нарушения, предполагает точный анализ факторов, лежащих

в его основе. При диагностике сложных функций восприятия необходимо

учитывать и составляющие их элементарные функции. Однако приходится

констатировать, что по-прежнему в этой области наблюдается сильный

недостаток проверенных методов лечения. Одной из причин этого могут быть

Koob.ru

высокие затраты, которых требуют как анализ нарушения функции, так и

разработка и проверка методов лечения. Следует добавить, что однородность

групп больных (в особенности относительно главного фактора влияния

«повреждение головного мозга»), являющаяся важной методологической

предпосылкой групповых исследований и сравнений, едва ли может быть

достигнута в достаточно полной мере. К тому же план эксперимента, в

соответствии с которым пациенты (с их согласия) организуются в группы

получающих/не получающих лечение по случайному принципу, едва ли может

быть реализован (ср. Zihl & Mai, 1988). Недостаточное научно-теоретическое

обоснование нейропсихологического терапевтического исследования и

связанные с этим трудности не должны, однако, быть причиной

терапевтического нигилизма или заставлять довольствоваться непроверенными

«методами», созданными на основе личного опыта. Именно в области

терапевтических исследований и их оценки находится большинство задач,

которые предстоит решить клинической нейропсихологии. Это касается и

терапевтического лечения нарушений процессов переработки информации у

больных с шизофренией или аффективными расстройствами (ср. Zihl, 1996).

Сохранные функции восприятия являются важным условием успешного

преодоления повседневных проблем для пациентов с неврологическими и

психическими заболеваниями.

5. Литература

Bleidick U. & Hagemeister, U. (Hrsg.) (1986). Einführung in die

Behindertenpädagogik. Stuttgart: Kohlhammer.

Brenner, H.-D., Stramke, W. G., Mewes, J., Liese, F., Seeger, G. (1988).

Erfahrungen mit einem spezifischen Therapieprogramm zum Training kognitiver und

kommunikativer Fähigkeiten in der Rehabilitation chronisch schizophrener Patienten.

Nervenarzt, 51, 106-112.

Büttner, U. (1993). Tinnitus. In Th. Brandt, J. Dichgans, H. C. Diener (Hrsg.),

Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen (2. Aufl., S. 130-133). Stuttgart:

Kohlhammer.

Cramon, D. von & Zihl, J. (Hrsg.) (1988). Neuropsychologische Rehabilitation. Berlin:

Springer.

Huber, W. (1989). Alexie und Agraphie. In K. Poeck (Hrsg.), Klinische

Neuropsychologie (S. 164-188). Stuttgart: Thieme.

Kerkhoff, G. (1988). Visuelle Raumwahrnehmung und Raumoperationen. In D.

von Cramon & J. Zihl (Hrsg.), Neuropsychologische Rehabilitation (S. 197-214).

Heidelberg: Springer.

Kerkhoff, G., Münßinger, U., Eberle-Strauss, G., Stögerer E. (1992a).

Rehabilitation of hemianopic alexia in patients with postgeniculate visual field

disorders. Neuropsychological Rehabilitation, 2, 21-42.

Kerkhoff, G., Münßinger, U., Eberle-Strauss, G., Stögerer E. (1992b).

Rehabilitation of homonymous scotomata in patients with postgeniculate damage to