Перре М., Бауман У. Клиническая психология
Подождите немного. Документ загружается.
Koob.ru
25.3. Моторные расстройства: интервенция
Томас Шенк, Норберт Май, Герберт Хойер
1. Введение
Для лечения большинства моторных расстройств в первую очередь
используется фармакотерапия (ср. Brandt, Dichgans & Diener, 1993; Bressman &
Greene, 1990). В случаях, когда медикаментозное лечение не приводит к
существенным улучшениям, предпринимаются также стереотаксические
вмешательства, при которых выборочно разрушаются или удаляются
специфические структуры мозга. Обе формы лечения связаны порой со
значительным риском для пациентов. Назначаемые медикаменты могут вызвать
массивные психические изменения и даже способствовать сами по себе
возникновению новых моторных расстройств. Стереотаксические
вмешательства, в свою очередь, связаны с обычным для любой операции риском,
а вдобавок к этому с еще одной опасностью, заключающейся в том, что в
результате вмешательства наступают неврологические выпадения. Поэтому
развитию альтернативных, неинвазивных методов лечения придается особенное
значение в клиническом исследовании моторики. В этой главе мы будем
говорить о трех тренинговых методах: физиотерапии, поведенческих подходах и
новом подходе, который отчасти направлен на то, чтобы редуцировать очень
неблагоприятное воздействие вторичных адаптивных процессов. Наряду с этим
проходят проверку еще некоторые методы лечения моторных расстройств
(например, ментальный тренинг, гипноз и биологическая обратная связь),
продуктивность которых, однако, пока спорна, и поэтому они в настоящее время
не играют большой роли в клинической повседневной практике.
2. Физиотерапевтические подходы
Физиотерапевтические подходы применяются главным образом в
реабилитации пациентов с гемипарезами, нередко возникающими как следствие
кровоизлияния в мозг или черепно-мозговой травмы. Для
физиотерапевтического лечения этого расстройства предлагались самые разные
подходы. Эти различные подходы не применяются в совокупности, а
представляют собой конкурирующие «школы». Тем не менее в сравнительных
исследованиях не удалось доказать фактического превосходства какого-либо
метода (см. прим. 25.3.1). К тому же в свете новейших исследований иногда
ставятся под вопрос нейрофизиологические основы различных тренинговых
методов (Hummelsheim & Mauritz, 1993).
Примечание 25.3.1. Сравнение двух физиотерапевтических методов
(Wagenaar et al., 1990)
Постановка вопроса
Koob.ru
Сравнивались непосредственно друг с другом два важнейших
физиотерапевтических метода лечения пациентов с гемипарезами. Метод
Бруннштрома делает акцент на том, что «ассоциированные реакции», которые
вызываются в пораженной стороне посредством движения в не задетых
параличом конечностях, являются признаками моторного улучшения. Поэтому
терапевты должны способствовать наступлению ассоциированных реакций.
Метод Бобата считает ассоциированные реакции признаком патологического
движения. Следовательно, задача терапевтов, использующих этот метод, —
препятствовать наступлению ассоциированных реакций. Очевидно ли, что
только один из этих двух методов может быть правильным, а значит, и только
один из подходов терапевтически эффективен?
Методы
- Выборка. В исследовании участвуют семь пациентов, которые вследствие
инсульта страдают гемиплегией. Так как пациенты с инсультами образуют очень
гетерогенную популяцию, составление сравнимых групп почти невозможно. По
этой причине в данном исследовании была применена методика отдельного
случая.
- Интервенция. Каждый пациент прошел курс обоих методов лечения.
Каждое лечение применялось по 5 недель. Потом назначалось другое лечение. В
целом пациенты лечились обоими методами 20 недель.
- Методы обследования. Успех лечения определялся различными шкалами
для регистрации повседневных затруднений и путем измерения скорости
ходьбы.
Результаты
Все пациенты показали отчетливое улучшение в течение 20 недель. При
учете в анализе этой общей для интервенций тенденции результаты
исследования не показали значимых различий между обоими подходами.
Критически следовало бы заметить, что в этом исследовании из-за короткого
интервала (5 недель) лечение не соответствовало нужным стандартам. Но и
другие исследования, в которых сравнивался один их этих двух методов с
альтернативными физиотерапевтическими методами, не выявили различий. Это
наводит на мысль, что критические факторы, которые имеют решающее
значение для успеха или неудачи некоторого физиотерапевтического лечения,
еще не идентифицированы.
---
Так, при методе по Бобату — который особенно часто применяется в
Германии — в качестве первоочередной задачи физиотерапевтического лечения
рассматривается уменьшение спастичности. Спастикой называют повышение
мышечного напряжения (тонус) в ответ на движение в соседнем суставе. Этот
феномен нередко наблюдается у пациентов с центральными гемипарезами. По
Бобату, ответственным за это ограничение движения является спастически
обусловленное повышение тонуса в мышцах-антагонистах, а не слабость
агонистов. Гоуленд и сотрудники (Gowland, 1992) проверили это утверждение на
Koob.ru
группе пациентов с односторонним параличом. Пациенты выполнили шесть
двигательных заданий, при этом измерялась электромиографическая активность
(ЭМГ) в агонистах и антагонистах. Результаты показали, что вопреки
утверждению Бобата выполнению желаемого движения препятствует
недостаточная активность в агонистах, а не повышенное напряжение в
антагонистах. На этом основании авторы предложили уделять основное
внимание в лечебной гимнастике упражнениям, которые приводят к
повышению мышечной активности в агонистах. Соответствующую программу
упражнений осуществили Бутефиш и сотрудники (Butefisch, 1995) на группе
пациентов с гемипарезами. Пациенты выполняли несколько раз ежедневно
сгибательные движения руки и пальцев. Измерение силы и подвижности в
упражняемой руке показало, что эти пациенты достигли явных улучшений, в то
время как у пациентов, проходящих терапию по Бобату, за тот же промежуток
времени не наблюдалось никакого улучшения.
Другие авторы (см., например, Mathiowetz & Bass Haugen, 1994) подвергают
критике распространенные в настоящее время методы лечебной гимнастики за
то, что они базируются на устаревших, ориентированных на рефлекс моделях
контроля над движениями. При этих методах, говорят указанные авторы, в
центре терапии находится торможение патологических рефлексов и закладка
нормального двигательного паттерна посредством периферийно применяемых
раздражителей (например, поглаживание кожи, тепло или холод), в то время как
с учетом современных моделей контроля над движениями следовало бы отдавать
предпочтение тренировке в выполнении специфических заданий. Этот
функциональный подход физиотерапии в настоящее время еще не разработан,
так что нет и исследований его эффективности. Напротив, такое
терапевтическое мероприятие, как «вынужденное употребление» уже доказало
свою эффективность у пациентов с гемипарезами. При этом мероприятии
здоровая рука пациента фиксируется повязкой. Пациент вынужден вводить в
действие свою паретическую кисть или соответственно всю руку для
выполнения повседневных задач. Вулф и др. (Wolf et al., 1989) нашли, что этими
мерами уже через две недели можно добиться явного улучшения в
функционировании пораженной руки.
Посредством физиотерапевтических мероприятий, таким образом, можно
заметно сиять ограничение функции у пациентов с гемипарезами. Однако
представленные данные ясно показывают, что необходимо и дальше развивать
существующие методы лечебной гимнастики.
3. Поведенческие подходы в терапии
Поведенческая терапия применяется при таких моторных расстройствах,
на возникновение или выраженность которых влияют психические или
социальные факторы. Это в особенности относится к тикам, гиперактивности и
психогенным двигательным расстройствам. Наряду с этим поведенческая
терапия применяется также и для того, чтобы получить согласие пациентов с
Koob.ru
отклоняющимся от нормы поведением на участие в необходимых
физиотерапевтических мероприятиях (Lalli et al., 1994). Три следующих раздела
посвящены специфическим мероприятиям поведенческой терапии, которые
применяются при тиках, гиперактивности и психогенных двигательных
расстройствах.
3.1. Поведенческая терапия при тиках
Порой тики можно рассматривать как такие своеобразные особенности,
которые настолько незначимы, что не требуют интервенции. Но они часто
привлекают внимание окружающих и поэтому причиняют неудобства тем, кто
ими страдает. Тяжелые тики, такие как синдром Жиля де ля Туретта, нередко
приводят к проблемам в школьном и профессиональном образовании и могут
стать причиной психических расстройств вследствие связанного с тиком
«отлучением» от общества. Поэтому многим людям, страдающим тиком,
требуется лечение, чаще всего медикаментозное (Goetz, 1986).
Возникновение и выраженность тиков очевидным образом подвержены
влиянию социальной ситуации. В присутствии врача или в школе тики могут
подавляться, но возникают часто в ситуации расслабления. Это наблюдение дало
повод к развитию поведенческих подходов в терапии тиков.
Специальный метод для терапии тиков предложили Азрин и Нунн (Azrin
& Nunn, 1973), и называется он «habit reversal» (отмена привычки). Первый
компонент метода — тренировка несовместимой с тиком реакции. При этом
речь идет чаще всего об изометрических мышечных сокращениях, которые
практически не заметны глазу. Несовместимая реакция в конкретном случае
упражняется с помощью зеркала. Азрин и Нунн (Azrin & Nunn, 1973)
использовали среди прочего следующие паттерны сокращения:
- изометрическое сокращение затылочных мышц (смотря по
обстоятельствам, одновременно опускать подбородок вперед и вниз) при
подергиваниях головы;
- плечи изометрически опускать вниз при подергиваниях плеч вверх;
- руки держать опущенными вниз и прижимать к спинке стула или к
собственным ногам при подергиваниях плеч вперед.
Второй компонент метода — тренировка в улучшении восприятия
собственного тика. Клиент описывает свой тик, если надо повторно, с помощью
зеркала; он описывает ситуации, в которых тики бывают особенно часто; он
выполняет свой тик произвольно и пытается уже заранее заметить его
наступление. На незамеченный тик ему указывают. Цель этих мероприятий —
научить клиента по возможности замечать все свои тики еще до их
наблюдаемого проявления.
Третий и главный компонент метода — соединение упражняемых
несовместимых реакций с правилом инициирования для тика. Каждый раз,
когда клиент регистрирует приближение или появление какого-то тика, он
выполняет несовместимую реакцию в течение 3 минут. Эти три главных
Koob.ru
компонента метода дополняются мероприятиями по мотивации (например,
разговор о тяжести тика; включение членов семьи), а также упражнениями на
релаксацию.
Эффективность этого метода в лечении тиков была подтверждена
несколькими исследованиями (Azrin, Nunn & Frantz, 1980; Finney, Rapoff, Hall &
Christophersen, 1983). Недавно вышедшая работа по исследованию отдельных
случаев (Süss-Burghart, 1996) показывает, что уже благодаря детальному анализу
поведения и адекватному ситуативному управлению можно достичь быстрого
улучшения (см. прим. 25.3.2).
Примечание 25.3.2. Исследование отдельного случая: поведенческая терапия
мальчика с синдромом Жиля де ля Туретта (Süss-Burghart, 1996)
Диагностика
Проблемное поведение: множественные моторные и вербальные тики
(например, моргание, подергивания головы, рук и ног, произнесение
ругательств).
Анализ поведения
Тики возникали в основном при разговоре с родителями и в присутствии
пожилых дам и проходили, если мальчик сосредоточенно чем-нибудь занимался.
Тики носили частично инструментальный характер (например, если пациент
проигрывал в какие-либо настольные игры, то у него начинались подергивания
рук, сопровождавшиеся опрокидыванием фигур). Определенные позы
способствовали появлению тиков (например, подергивания головы при ее
наклоне вбок, подергивания ног при сидении нога на ногу).
Интервенция
(1) Пациента засняли на видеокамеру. После совместного анализа фильма
пациенту сообщили, при каких обстоятельствах увеличивается частота тиков.
(2) Тренировка поз и движений, при которых тики возникают реже.
(3) Супервизия и оценка самоконтроля в различной степени
структурированных повседневных ситуациях. Использовалась также жетонная
система, с отнятием набранных очков, которые можно было обменять на
подкрепляющие стимулы.
(4) Перенос стратегий самоконтроля на семейную ситуацию.
Результат
После 8 недель самые заметные тики перестали появляться; сравнительно
«безобидные» тики (например, моргание) возникали время от времени.
Ситуация не изменилась и через год после окончания лечения.
---
3.2. Поведенческая терапия у гиперактивных детей
При гиперактивности, как при тиках, имеется расстройство
инициирования действий, но другого рода. Внимание во время действия
недостаточно ограничено, так что могут исполняться условия действий и других
Koob.ru
правил инициирования. Цель интервенции здесь — концентрация внимания
при управлении действием.
Часто рекомендуемый и мало применяемый метод для снижения
гиперактивности — медикаментозное лечение стимуляторами. Правда, не все
дети восприимчивы к ним, долговременные последствия не достаточно изучены,
и при более высоких дозах могут быть нарушены когнитивные функции.
Поэтому имеет смысл рекомендовать только временно ограниченное
медикаментозное лечение с возможно малыми дозами, которое сопровождается
педагогическими мероприятиями и поведенческой терапией (Altherr & Becht,
1996).
Поведенческая терапия при гиперактивности не специфична для
конкретной формы психомоторного расстройства. Чаще всего речь идет о
вариантах ситуативного управления (ср. главу 22), т. е. о целенаправленном
поощрении спокойного поведения (вначале на очень короткие периоды,
например в течение одной минуты) и целенаправленном лишении поощрения
при гиперактивном поведении в школе и/или дома. Медикаментозное лечение
поддерживает такую поведенческую терапию, так как оно способствует
спокойному поведению и тем самым повышает частоту поощрений. Многие
гиперактивные дети ведут себя более спокойно в конкретных ситуациях; такие
ситуации тоже можно использовать, чтобы повысить частоту поощрений.
Более специфическое мероприятие для концентрации внимания при
управлении действием — ограничение, или «обеднение», окружающего мира
ребенка. Например домашние задания делаются в такой обстановке, чтобы в
поле зрения не было никаких других возможных занятий, например не было
игрушек. Такое мероприятие, естественно, не имеет непосредственных
следствий для управления вниманием ребенка, но гиперактивность просто
уменьшается за счет отсутствия возможностей. Но повысить вероятность успеха
при тех же домашних заданиях можно и за счет усиления их привлекательности;
концентрация внимания на более привлекательных заданиях обычно
происходит легче.
Вторая специфическая интервенция при гиперактивности или других
формах неадекватного инициирования действий может заключаться в
установлении дополнительных критериев действия. Например, пациенты
тренируются включать между первоначальными критериями действий и
собственно выполнением что-то вроде «Стоп! Вначале подумай!», и действие
начинается только тогда, когда выполняется еще один (когнитивный) критерий.
Вместо «обеднения» окружающего мира неадекватное инициирование действия
предотвращается, таким образом, дополнительными барьерами.
И наконец, третий вид интервенции состоит в выработке дополнительных
сигналов для желаемого поведения. Этот метод известен как тренинг
самоинструктирования (см. главу 22). Например, с помощью модели ребенка
обучают вербально сопровождать выполнение определенного задания и
инструктировать самого себя: что именно он собирается сделать сначала.
Благодаря этому вырабатываются не только дополнительные критерии действия
Koob.ru
для последующих шагов, но одновременно происходит концентрация внимания
на задании. В ходе тренинга громкое произнесение вслух может в конечном
итоге заменяться шепотом или «внутренней речью».
Сравнительные исследования по определению эффективности того или
иного метода в настоящее время еще отсутствуют. Может быть, и по этой
причине в практике часто применяются комбинации различных методов.
Подробно методы поведенческой терапии для лечения гиперактивных детей
излагает Айзерт (Eisert, 1993).
3.3. Поведенческая терапия при психогенных расстройствах
Психогенными называются такие двигательные расстройства, для которых
невозможно доказать наличие органических причин и которые в своей
клинической картине не согласуются с каким-либо известным органическим
двигательным расстройством. К тому же должны быть основания утверждать,
что на возникновение и выраженность двигательного расстройства влияют
психические или социальные факторы. Психогенные двигательные расстройства
довольно редки, однако часто они ставят лечащих врачей перед особенными
трудностями, так как их диагноз труден и для их лечения нет общепринятых
методов (Factor et al., 1995; Marsden, 1995; Williams et al., 1995).
Прямая психотерапевтическая интервенция часто невозможна, так как
пациенты, как правило, отвергают всякое участие психических факторов в
возникновении своего расстройства, и чаще всего соответствующие намеки со
стороны лечащего врача приводят к увеличению соматических жалоб и к
прерыванию лечения. С успехом, напротив, применяются имплицитные методы
поведенческой терапии. Здесь пациенту оставляют его веру в то, что его
расстройство органической природы, но что при подходящем лечении можно
добиться полной ремиссии. Физиотерапевтическими мероприятиями стараются
достичь постепенного уменьшения двигательного нарушения. Каждое
улучшение подкрепляется; особое внимание обращается на то, чтобы признаки
нарушения не подкреплялись (Teasell & Shapiro, 1993). Однако в некоторых
случаях этот метод не приводит к существенному улучшению. Для таких
пациентов Тиселл и Шапиро (Teasell & Shapiro, 1994) предлагают лечение, в
котором объединяются «стратегические» элементы и элементы поведенческой
терапии (см. прим. 25.3.3).
Примечание 25.3.3. Исследование отдельного случая: «стратегическая»
поведенческая терапия у одной пациентки с психогенным двигательным
расстройством (Teasell & Shapiro, 1994)
Пациентка
Пациентка страдает с 18 лет болями и уменьшением силы во всех четырех
конечностях. Сначала расстройство было диагностировано как атипический
юношеский ревматический артрит, потом — как хронический прогредиентный
рассеянный склероз. С 21 года она жила в доме для инвалидов. За это время она
Koob.ru
подверглась различным хирургическим вмешательствам для смягчения
симптомов, обусловленных якобы ее «рассеянным склерозом».
Диагностика
При подробном неврологическом обследовании оказалось, что симптомы
были неустойчивы и не подходили ни к одной из известных неврологических
клинических картин. Были проведены лабораторные обследования,
электрофизиологические тесты и обследования томографическими методами,
но ничто не показало наличия рассеянного склероза. Расстройство было
диагностировано как психогенное; назначено соответствующее лечение.
Интервенция
К моменту начала лечения пациентке было 28 лет. Казалось, что у нее
парализованы все четыре конечности. Она нуждалась в полном уходе; для того
чтобы переносить ее, требовалось два санитара; кроме того, по причине
«расстройства глотания» ее иногда кормили через желудочный зонд.
Имплицитные методы поведенческой терапии за два месяца привели лишь к
незначительным функциональным улучшениям. Вслед за тем лечащий врач
сообщил ей, что это небольшое улучшение допускает только три объяснения.
Или расстройство имеет «психологическую природу» — в этом случае может
помочь только более длительное психиатрическое лечение, или пациентка не
достаточно мотивирована, и тогда ее остается только немедленно выписать, или
же расстройство есть следствие избыточной гиперстимуляции и переутомления.
Пациентка решила принять последнее объяснение. Таким образом, трудности
при достижении отдельных терапевтических целей интерпретировались как
признаки переутомления. Когда возникали такие ситуации, пациентка шла
отдыхать и проводила несколько часов в полном покое, чтобы снять
«переутомление». Пациентке сообщили, что если она будет строго
придерживаться этого плана лечения, то быстро поправится. Если же улучшение
не наступит, то это означает, что верным является одно из двух первых
объяснений (психологическая или мотивационная проблема). В течение
нескольких недель пациентка добилась впечатляющих успехов. Через два месяца
она больше не нуждалась в уходе и была выписана.
---
Стратегический элемент лечения заключается в том, что пациентов ставят
перед дилеммой. Им объясняют, что их заболевание или психогенное, и поэтому
нет улучшения, или же оно обусловлено сильным переутомлением. Если верно
второе объяснение, то, при учете соответствующей фазы покоя, должен
происходить стремительный прогресс. Пациенты стоят перед выбором: или свои
симптомы «сохранить» и разоблачить благодаря этому как «психологические»,
или «прекратить» симптомы. «Разоблачение» несет в себе угрозу потери
социального пособия, которым до этого сопровождалось их заболевание. В этой
ситуации большинство пациентов, кажется, принимают решение в пользу
прекращения симптомов. Похожий метод с успехом был применен у семи
других пациентов (Teasell & Shapiro, 1994).
Koob.ru
4. Ослабление компенсаторных механизмов
Принято считать, что вторичные компенсаторные процессы (органические
процессы реорганизации или поведенческого приспособления), которые
представляют собой реакцию на появление какого-то функционального
расстройства, смягчают последствие этого расстройства. Но в действительности
имеются примеры того, что такие компенсаторные механизмы могут привести к
усугублению нарушения. Неадекватное желание «щадить» как реакция на боль
может явиться причиной атрофии и нефизиологичных паттернов движений.
Отграничение вторично обусловленных расстройств имело бы прямую
терапевтическую значимость, так как такие расстройства можно было бы легче
модифицировать, чем первичные последствия органического поражения. На
примере моторных расстройств письма можно представить специфическую
диагностику, которая требуется для такого отграничения, и терапевтические
возможности, которые вытекают из этого отграничения. Более подробно об этом
говорит Май (Mai, 1996).
Для различения «нормального» и нарушенного движений при письме мы
располагаем однозначным критерием. Однако для этого необходимо записать
движения при письме с помощью технического вспомогательного средства,
чтобы проанализировать скорость и ускорение отдельных компонентов
движения (ср. главу 25.1). Несмотря на многообразие индивидуальных почерков,
такой кинематический анализ движений при письме показывает поразительное
однообразие у различных пишущих людей. Если рассматривать в качестве
мельчайшей единицы анализа отдельный штрих, проводимый снизу вверх или
сверху вниз, то кривая скорости при обычном письме имеет характерную форму.
Кривая скорости плавная, симметричная и имеет только один максимум (рис.
25.3.1А). Такие движения называются автоматизированными.
Koob.ru
Рис. 25.3.1. Различие между автоматизированными и
неавтоматизированными движениями при письме. Представлены образцы
письма и соответствующие диаграммы скорости. Пунктирные линии
показывают движения в воздухе. Проведенные линии показывают движения на
бумаге (А). От испытуемого требовалось написать строчку букв «а». Верхняя
строка показывает образец почерка; диаграмма под пей воспроизводит скорость
при письме. Кривые скорости плавные, и для каждого штриха, проводимого
снизу вверх, имеется всегда точно один максимум. (В) Тот же испытуемый
должен только срисовать написанные до этого «а». Почерк подобен таковому в
(А). Скорость при письме отличается, тем не менее, довольно характерно. Вместо
плавной кривой скорости в (А), при срисовывании имеется постоянная смена
между ускорением и торможением (из Mai & Marquardt, 1996)
В противоположность этому кривые скорости у пациентов с
расстройствами письма отличаются частой и нерегулярной сменой направления
(рис. 25.3.2 А, В), и движения поэтому называются неавтоматизированными (Mai &
Marquardt, 1995a). Однако одно только наличие нерегулярных кривых скорости
не дает права сделать вывод о существовании расстройства выполнения
движений. Ведь при определенных условиях и у обычных людей бывают
неавтоматизированные движения при письме. Если от человека требуют
срисовать какую-то букву или просят его направить внимание на определенные
детали в ходе движения, то такой пишущий тоже будет выполнять
неавтоматизированные движения (рис. 25.3.1В). Представляется, что попытка
более точно контролировать результат письма или ход движения приводит к
активированию стратегий контроля, которые нарушают автоматику хода
движения.