Перре М., Бауман У. Клиническая психология
Подождите немного. Документ загружается.
Koob.ru
Light, K. C., Dolan, C. A., Davis, M. R. & Sherwood, A. (1992). Cardiovascular
responses to an active coping challenge as predictors of blood pressure patterns 10 to
15 years later. Psychosomatic Medicine, 54, 217-230.
Marks, I. M. (1987). Fears, phobias, and rituals. Oxford: Oxford University Press.
Myrtek, M., Stiehls, W., Herrmann, G., Brügner, G., Müller, W., Höppner, V. &
Fichtler, A. (1995). Emotional arousal, pain, and ECG changes during ambulatory
monitoring in patients with cardiac neurosis and controls: Methodological
considerations and first results. In D. Vaitl & R. Schandry (Eds.), From the heart to the
brain. The psychophysiology of circulation — brain interaction (pp. 319— 334).
Frankfurt/M.: Lang.
Näätänen, R. (1992). Attention and brain function. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Ehman, A. (1979). The orienting response, attention, and learning: An
information-processing perspective. In D. Kimmel, E. H. van Oest & J. F. Orlebeke
(Eds.), The orienting reflex in humans (pp. 443-471). Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Ehman, A. (1987). The psychophysiology of emotion: An evolutionary-cognitve
perspective. In P. K. Ackles, J. R. Jennings, & M. G. H. Coles (Eds.), Advances in
psychophysiology (Vol. 2, pp. 79-127). Greenwich, CT: JAI Press.
Est, L.-G. (1992). Blood and injection phobia: Background and cognitive,
physiological, and behavioral variables. Journal of Abnormal Psychology, 101, 68-74.
Pauli, P., Marquardt, C., Hartl, L., Nutzinger, D. O., Hölzl, R. & Strian, F. (1991).
Anxiety induced by cardiac perceptions in patients with panic attacks: A field study.
Behaviour Research & Therapy, 29, 137-145.
Pearce, J. M. & Hall, G. (1980). A model for Pavlovian learning: Variations in the
effectiveness of conditioned but not of unconditioned stimuli. Psychological Review, 87,
532-552.
Rosengren, A., Tiblin, G. & Wilhelmsen, L. (1991). Self-perceived psychological
stress and incidence of coronary artery disease in middle-aged men. American Journal of
Cardiology, 68, 1171-1175.
Schandry, R. (1989). Lehrbuch der Psychophysiologie. Körperliche Indikatoren
psychischen Geschehens (2. Aufl.). München: Psychologie Verlags Union.
Sokolov, E. N. (1963). Perception and the conditioned reflex. Oxford: Pergamon.
Swain, A. & Suls, J. (1996). Reproducibility of blood pressure and heart rate
reactivity: A meta-analysis. Psychophysiology, 33, 162-174.
Vaitl, D. (1996). Interoception. Biological Psychology, 42 (Nos. 1, 2), 1-27.
Vaitl, D., & Hamm, A. O. (1998). Assoziationslernen: Klassisches Konditionieren.
In F. Rösler (Hrsg.), Enzyklopädie der Psychologie: Biologische Psychologie (Band 5; pp. 47-
94). Göttingen: Hogrefe.
Venables, P. H. (1991). Overview of psychophysiology in relation to
psychopathology with special reference to schizophrenia. In S. R. Steinhauer, J. H.
Gruzelier & J. Zubin (Eds.), Handbook of schizophrenia (Volume 5): Neuropsychology,
psychophysiology and information processing. (pp. 3-37). Amsterdam: Elsevier.
Глава 14. Психологические факторы: влияние социализации
Koob.ru
Майнрад Перре
[За ценные указания благодарю доктора Гая Боденманна и доктора
Клаудию Эрмерт, Фрайбургский университет и проф. Райнера Рихтера,
Гамбургский университет.]
1. Введение
В этой главе будут изложены гипотезы и результаты исследований роли
социализации в возникновении психических расстройств, не относящиеся
напрямую к социологии (ср. главу 16) и социальной психологии (ср. главу 15);
последние больше занимаются актуальными процессами социальной регуляции,
чем историко-генетическими объяснениями. В «моделях» социализации,
используемых для изучения возникновения расстройств, социальные влияния
учитываются как возможные элементы нарушения процесса развития; под этим
подразумевается, что источниками изменений являются влияния, оказываемые
другими лицами или институтами (Prenzel & Schiefele, 1986) и представляющие
собой частное множество внешних влияний, в число которых входят также
материальные факторы влияния (например, стесненные жилищные условия).
Факторы социального влияния действуют наряду с другими влияниями,
описанными в учебнике. В стандартном случае развитие расстройств
обусловлено взаимодействием социальных и других факторов; в пограничном
случае социальные факторы могут играть главную роль. Нарушение развития
может привести к уязвимости индивида, что, в совокупности с факторами
перегрузки может вызвать расстройство, (ср. главу 17: Стресс и копинг); но
возможен и такой ход развития, при котором расстройства прогрессируют
постепенно. В качестве каузальных моделей рассматриваются, в частности,
модель фаз сенситивности (ср. ниже), пороговые модели, аддитивные и
мультипликативные модели, а также модели взаимодействия (см. Flammer, 1988).
Здесь мы ограничимся тем, что рассмотрим психоаналитический подход,
теорию привязанности и теории научения; но о каких бы моделях социализации
мы ни говорили, нам не обойтись без концепции задач развития.
2. Социальные влияния как элементы расстройства, обусловленные
ходом развития: задачи развития
Психоаналитический подход и теория привязанности рассматривают
социальные условия возникновения расстройств эксплицитно, в перспективе
развития. Обе эти попытки интерпретации в разной мере подтверждены
эмпирически, и исследования продолжаются в обоих направлениях; при той и
другой интерпретации начало психических расстройств сводится к проблемам
адаптации. Эти проблемы могут быть двоякого рода: во-первых, при
значительном нарушении психического равновесия биологическими либо
культурно обусловленными дестабилизаторами возникает необходимость в
Koob.ru
новой адаптации; во-вторых, благодаря стойким неблагоприятным условиям
социализации может постепенно наступить дезадаптация. В обоих случаях
развитие временно нарушается. Если человек не располагает достаточными
внутренними и внешними ресурсами для совладания, то это неполное
совладание может привести к возникновению длительных расстройств. При этом
развитие следует понимать как процесс, продолжающийся всю жизнь (Baltes,
Reese & Lipsitt, 1980), как последовательность более или менее неотложных задач
реадаптации или задач развития, требующих больших или меньших усилий
(Havighurst, 1982; Flammer & Avramakis, 1992). Задачи развития — это
требования, с которыми организм, или индивид, должен справиться на каком-то
определенном отрезке жизни; они могут быть обусловлены биологически,
социально и культурно или же выдвигаться самим индивидом. Биологически
обусловленные задачи развития понимаются как возникающие в ходе развития
состояния неравновесия, которые требуют какого-то нового структурирования и
вызваны биологическим созреванием — например, половым созреванием в
подростковом периоде. Социально или культурно обусловленные задачи развития
— это требования, которые в определенный период жизни выдвигаются
человеку со стороны социальной окружающей среды или культуры, например
воспитание чистоплотности или требования, связанные с поступлением в школу
либо уходом на пенсию. Задачи развития, обусловленные самой личностью,
представляют собой те цели, которые сам человек ставит перед собой в
определенный отрезок жизни.
С концепцией задач развития в какой-то мере пересекается концепция
«критических жизненных событий», то есть событий, которые, изменяя жизнь
человека, требуют продолжительной новой социальной адаптации, благодаря
чему в высокой мере задействуются психические ресурсы индивида (ср. главу
17). Так же как и критические жизненные события, задачи развития
подразделяют на нормативные и ненормативные. Критерием разграничения
здесь является возможность или невозможность какого-либо социального и/или
биологического возрастного нормирования соответствующих задач (ср. Filipp,
1990). Для общественного управления прежде всего имеют значение
нормативные задачи развития, потому что невыполнение именно этих задач
вызывает социальные реакции (ср. Flammer, 1991). Фламмер (Flammer, 1988)
обращает внимание на то, что, возможно, многие — в том числе и культурно
обусловленные — задачи воспринимаются человеком и как личностные задачи.
Тогда их невыполнение не только вызывает социальные реакции, но и
отрицательно влияет на самооценку.
Следующие разделы посвящены в первую очередь таким периодам жизни,
как детство и юность. Между тем задачи развития и критические жизненные
события — как «стадии относительного неравновесия» и как события
«эмоционально небезразличные» (Filipp, 1990, S. 24) — проходят через всю жизнь.
В исследованиях последних лет подробно разбиралось их значение в юношеском
и среднем возрасте.
От дискретных событий следует отличать другие психосоциальные
Koob.ru
факторы риска — длительные отягощающие процессы. В любом случае, возникает
длительное психическое неравновесие, что приводит к периодам особой
подверженности к развитию психических нарушений. При недостаточном
совладании можно ожидать либо непосредственного ущерба для развития, либо
повышения уязвимости, то есть общей или дифференцированной
подверженности расстройствам, и уже в сочетании с новыми требованиями этот
фактор, сразу или в более поздние фазы жизни, может привести к
расстройствам. Стимулирующую или тормозящую роль в совладании с
трудностями играют внутренние и внешние ресурсы.
Классификация нормативных задач развития представлена в табл. 14.1 (ср.
здесь Havighurst, 1982; Newman & Newman, 1975). Схематическая очередность
задач развития приписывает определенным отрезкам жизни — более или менее
типичным для нашей культуры — специфические события, которые
соответственно требуют от человека особенных затрат на адаптацию.
Взаимодействуя с внешними неблагоприятными условиями, эти события могут
стать исходным пунктом временных нарушений развития, которые, в свою
очередь, иногда могут приводить к стойким психическим расстройствам.
Таблица 14.1. Задачи развития и типичные для них источники расстройств
(ср. Havighurst, 1982; Newman & Newman, 1975)
Периоды
Задачи развития
Типичные социальные
источники расстройств
Раннее детство
0-3
Адаптация к ритму сон—еда
Формирование привязанности
Формирование речи
Прямохождение
Контроль над функциями
выделения
Дифференцирование
психосексуальной
организации
Нарушенная интеракция мать
(или тот, кто ее заменяет)—
ребенок
Перерывы в интеракциях
(переживания разлуки)
Слишком мало интеракций
Дошкольный и
школьный
возраст 3-12
Автономия
Социальная адаптация
Ориентирование на
достижения
Приобретение культурных
навыков
Формирование половой роли
Родители слишком много
диктуют и слишком часто
наказывают
Завышенные или заниженные
требования со стороны
педагогов
Неудача в сфере достижений
Неструктурированная или
излишне структурированная
семья
Koob.ru
Подростковый
возраст 12-18
Поиск идентичности
Адаптация к половому
созреванию
Поиск половой идентичности
Уход из родительского дома
Неструктурированная или
излишне структурированная
семья
Табуирование сексуальности
Несоответствующие модели
Семейные условия,
препятствующие автономии
Ранняя
взрослость
Завершение
профессионального
образования и поиск
профессиональной
идентичности
Поиск партнера и, часто,
создание семьи
Воспитание
Неудача в сфере достижений
Плохие условия на работе
Средняя
взрослость
Уход детей из родительского
дома
Дальнейшее развитие
партнерских отношений
Профессиональная
консолидация
Недостаток социальных
ресурсов
Поздняя
взрослость
Завершение
профессиональной жизни
Новые социальные роли
Ослабление деятельности
физических функций
Адаптация к потере партнера
Жесткие условия ухода на
пенсию
Утрата контроля и
подкрепления из-за ухода на
пенсию и старости
БОльшую часть своей жизни люди проводят в семье, а она со своей
стороны, будучи малой группой, тоже подвержена процессу развития, который
можно описать как последовательность задач семейного развития, а значит,
индивидуальное развитие зависит от удачного выполнения задач семейного
развития. Процесс развития в семье тоже чаще всего не является линейным и
непрерывным, а происходит скачками.
Развитие мы понимаем в этой связи как смену более простых структур
организации более сложными. Эта относительная сложность структур
организации проявляется в действующих правилах поведения, которые
определяют совместную жизнь маленького коллектива. Поводом для нового
приспособления правил к новым отношениям являются стойкие изменения,
которые можно более или менее предвидеть, потому что они связаны с
организацией жизни в семье. Собственно, с такого рода события — рождения
первенца — и начинается семья: пара становится группой из трех человек, и это
требует глубокой реорганизации жизни молодых родителей (Wicki, 1997).
Koob.ru
Другие примечательные события, временно нарушающие равновесие семьи и
требующие частичной реорганизации, это, например, поступление ребенка в
школу или вступление его в фазу подросткового возраста и отделения от
родителей. Сравнительно нормативным для типичного семейного цикла в
нашем столетии все больше становится такое явление, как развод. Развод
провоцирует новые, иногда многократные переходные периоды, которые тоже
могут рассматриваться в связи с задачами развития (Fthenakis, 1995). В связи с
этим становятся более актуальными и другие формы семьи, например семья с
одним родителем. Подобные переходные периоды ставят перед семьей
специфические задачи, от преодоления которых зависит ее дальнейшее
процветание. Картер и МакГолдрик (Carter & McGoldrick, 1989) выделили для
цикла семейной жизни шесть типов задач (ср. табл. 14.2). Можно предположить,
что эти переходные состояния в семейном развитии представляют собой фазы
особенной уязвимости семейного коллектива и от их удачного преодоления
зависит благополучие отдельных лиц и дальнейшее развитие семьи.
Таблица 14.2. Стадии семейного жизненного цикла (по Carter & McGoldrick,
1989; Schneewind, 1995)
Стадии
семейного
жизненного
цикла
Процесс
эмоционального
перехода:
ключевые
принципы
Изменения семейного статуса,
необходимые для дальнейшего развития
(перемена второго порядка)
1. Уход из
родительского
дома: холостой
молодой человек
Признание
собственной
эмоциональной
и финансовой
ответственности
а. Самодифференцирование
в отношениях с семьей родителей б.
Развитие интимных отношений в.
Вступление в трудовые отношения
2. Заключение
брака
Обязательство по
отношению к
новой системе
а. Образование системы супружества
б. Новая ориентация отношений с
расширившейся семьей и друзьями: цель
— включение партнера в систему
отношений
3. Семья с
маленькими
детьми
Принятие в
систему новых
членов
а. Приспособление системы супружества с
целью создания пространства для ребенка
(детей)
б. Координирование таких задач, как
воспитание детей, обращение с деньгами и
ведение домашнего хозяйства
в. Новая ориентация отношений с
расширившейся семьей
Koob.ru
4. Семьи с
подростками
Установление
гибких семейных
границ,
учитывающих
независимость
детей, а также
старость и
слабость
бабушки и
дедушки
а. Изменения отношений между
родителями и детьми в целях
предоставления подросткам свободы в
семье и вне семьи
б. Новая ориентация на супружеские и
профессиональные проблемы среднего
возраста
в. Поворот к совместной опеке и заботе о
старшем поколении
5. Уход детей и
послеродительск
ая фаза
Признание
возможности как
вступления, так и
выхода из
семейной
системы
а. Новое формирование супружеской
системы как отношений двоих
б. Развитие взрослых отношений между
детьми и родителями
в. Новая ориентация отношений с целью
включения в нее зятя/невестки и внуков
г. Проблемы, связанные с инвалидностью
и смертью родителей (бабушки и
дедушки)
6. Семьи в
последнем
отрезке жизни
Признание
смены ролей
поколений
а. Поддержание функционирования
отдельного лица и пары в условиях
физической дряхлости в связи со
старостью. Поиск новых семейных и
социальных ролевых вариантов
б. Поддержание главной роли среднего
поколения
в. Создание ниши для учета мудрости и
опыта стариков
г. Смерть партнера, смерть братьев и
сестер и других ровесников, а также
подготовка к собственной смерти.
Подведение итогов собственной жизни и
их интеграция
Шневинд (Schneewind, 1995) считает наиболее важной задачей
индивидуального развития автономию, а главной «метазадачей» семейного
развития — единение. В идеальном случае одно дополняет другое. Неадекватное
решение индивидуальных и/или семейных задач развития может привести к
конфликтам, которые закладывают основу для психических расстройств
(например, развод).
Ниже мы рассмотрим внешние социальные условия, благоприятствующие
возникновению типичных для каждой фазы расстройств, а также патогенные
социальные условия, не связанные с развитием, с позиций психоанализа, теории
Koob.ru
привязанности и теории научения.
3. Расстройства — следствия истории не преодоленных инстинктов:
психоаналитическая модель
3.1. Общие психоаналитические гипотезы возникновения неврозов
Фрейд был первым, кто составил всеобъемлющую психологическую
модель, объясняющую развитие и поддержание психических и
психосоматических расстройств, и эта модель долгое время оказывала влияние
на психиатрию и клиническую психологию. Интерпретируя жизнь как
реализацию последовательных задач развития, психоанализ сформулировал
гипотезы о задачах развития, специфических для фазы раннего детского
возраста. Помимо этого, в психоанализе разрабатывались гипотезы о том, как
проблемы совладания, специфические для фазы, сказываются на последующем
развитии психических расстройств. Уязвимость, типичная для конкретной фазы
варьирует у разных индивидов и обусловлена генетико-конституциональными
различиями. Важнейшие факторы, влияющие на предрасположенность к
какому-то более позднему расстройству, — это особые характеристики
отношений ребенок—мать—отец. Социальный стержневой конфликт
психоанализ видит в эдиповой констелляции. Расстройство нередко проявляется
только во взрослом возрасте, когда достигнутая к этому времени
психодинамическая организация расшатывается новыми, внутренними и
внешними, событиями. Психоанализ понимает психические расстройства как
результат нереализованных задач развития, обусловленных биологически. Для
успешного развития либидо — а оно, по Фрейду (Freud, 1905), проходит
оральную, анальную, фаллическую, эдипову и генитальную фазу — ребенок
нуждается, с одной стороны, в удовлетворении своих потребностей, соразмерном
его развитию, а с другой стороны — в соразмерных же развитию отказах в
удовлетворении потребностей. Внешние и внутренние условия дополняют друг
друга, и чем сильнее конституциональные протективные диспозиции, тем
массивнее должны быть вредные внешние факторы, чтобы возникли фиксации.
Важнейшей категорией расстройств, исследованной Фрейдом, являются
неврозы. Под неврозами в психоанализе понимают психогенные расстройства,
«симптомы которых — символическое выражение психического конфликта,
причины которого нужно искать в истории детства субъекта; симптомы
представляют собой компромиссные образования между желанием и защитой»
(Laplanche & Pontalis, 1973, S. 325). Основные формы неврозов — истерия, фобии,
неврозы навязчивых состояний и депрессии. Ниже мы используем понятие
невроза как центральное понятие психоанализа, хотя в МКБ-10 и DSM-IV оно
уже не является классификационной единицей.
Согласно первоначальной психоаналитической модели, к особым
условиям, толкающим «Я» в невротический конфликт, принадлежат
травматические ситуации; они и являются поводом для возникновения невроза.
Koob.ru
Так как от внутренних раздражителей (инстинктов), в отличие от внешних
раздражителей, организм не сразу экранируется посредством «защиты от
раздражителя», инстинктивное побуждение может стать настолько сильным, что
«Я» уже не способно без проблем преодолевать напряжения в конфликтном
поле, образованном интересами «Я», требованиями сверх-Я и требованиями
реальности, и тогда возникает травматическая ситуация. Травматическая
ситуация обычно вызывается каким-то внешним отказом, то есть задержка в
удовлетворении инстинкта обусловлена влиянием окружающей среды.
Возможными реакциями на травматическую ситуацию могут быть, в частности,
фиксация, регрессия, вытеснение и развитие симптома — как компромиссного
образования между разными требованиями. Под фиксацией в психоанализе
понимается задержка либидо на инфантильных целях и объектах влечения.
Регрессия означает реорганизацию либидо на какой-то более ранней, менее
дифференцированной ступени развития. Путем вытеснения «Я» пытается под
влиянием требований сверх-Я защититься от компрометирующих требований
инстинкта (Freud, 1917). Защиту от внутренних и внешних угрожающих
раздражителей личность приобретает в ходе развития, формируя механизмы
защиты. Дифференцированные выводы о наличии какого-то специфического
расстройства делаются с учетом условий, препятствовавших нормальному
течению социализации в различных фазах. Нарушения в конкретных фазах,
взаимодействуя с генетической конституцией, делают индивида уязвимым к
конкретным расстройствам. Отдельные формы расстройств понимаются в
некотором роде как следствия нереализованных задач развития. В психоанализе
считается, что возникающий впоследствии стиль взаимодействия «Я» с
инстинктивными побуждениями и требованиями внешнего мира определяется
специфической для фазы сексуальностью. Оральный, анальный или
генитальный характер оформляется как типичные структуры характера,
соответствующие истории инстинкта в данных психосексуальных фазах. В
случае неудачи закрепляется невротическая структура характера или появляется
диспозиция к какому-то более позднему невротическому расстройству.
Упрощенно говоря, травматический опыт в оральной фазе делает человека
уязвимым к шизофрении и депрессивным расстройствам, в анальной фазе — к
навязчивым расстройствам, а в генитальной фазе — к истерическим
расстройствам.
3.2. Новые подходы: эмоциональное развитие и психические расстройства
Новые теоретические направления ориентируются, в частности, на
дифференцирование функций «Я» (ср. Loch, 1977; Kernberg, 1988; обзор: Mertens,
1996) и на теоретическое осмысление развития в аспекте мотивации —
перспектива, изначально органически присущая психоанализу; это соотнесение
с психологией мотивации позволяет лучше осмыслить взаимосвязь психоанализа
с общей психологией (ср. Lichtenberg, 1991). Особенное значение имеют новые
взгляды на эмоциональное развитие. Благодаря новым знаниям, в основном
Koob.ru
почерпнутым из исследования отношений привязанности, узкие представления
о психосексуальном развитии сменились расширенной теорией эмоционального
развития. В основе этих новых концепций лежит развитие человеческих базовых
потребностей, важнейшими из которых считаются потребность в зависимости,
или безопасности, потребность в автономии, сексуальные потребности,
агрессивные потребности и нарциссические потребности (Hoffmann & Hochapfel,
1995). Эти базовые потребности соотносятся с различными фазами развития.
Оральная фаза. Для первого года жизни (оральная фаза) переживание
зависимости с точки зрения эмоций считается «конкретным формирующим
переживанием раннего детства» (Hoffmann & Hochapfel, 1995, S. 34). Ребенок,
должно быть, особенно глубоко переживает это как экзистенциальную
зависимость примерно с 6-го месяца, когда он способен отличать близких ему,
ухаживающих за ним лиц от чужих людей. Примерно до 8-го месяца он
переживает себя в своих фантазиях как «всемогущий» («первичный
нарциссизм») (там же). С этого времени ребенок реагирует тревогой на
переживание разлуки или при виде чужих людей. Если к этому моменту
времени потребность в зависимости и потребность в опоре учитываются
неадекватно, то эти переживания предрасполагают к возможному впоследствии
страху утраты. Надежный, непрерывный уход за ребенком способствует
«первичному доверию», и наоборот, частая смена связанных с ребенком лиц на
этом отрезке жизни может привести к нарушениям развития (ср. раздел 4).
Уверенность в окружающих людях становится базисом для последующей
уверенности в себе. Она интернализуется через идентификацию с
определенными людьми; этот процесс идентификации определяет совместно с
процессами созревания и генетической данностью саморазвитие. Гофман и
Хохапфель утверждают, что внутренней репрезентацией, дающей уверенность,
ребенок располагает не раньше окончания 3-го или 4-го года жизни. Если
потребность в безопасности в этой первой фазе жизни недостаточно
принимается в расчет, то это может стать одним из факторов возникновения
расстройства — сразу же или позднее (ср. Теорию привязанности Боулби; раздел
4).
Развитие схемы тела происходит сначала без различения физического и
психического опыта и связано также с развитием образа «Я». Отвергающий и
безразличный окружающий мир способствует слабости «Я». Так, отвергнутые
дети уже в первый год жизни обнаруживают расстройства приема пищи и
другие расстройства.
При здоровом развитии формируется способность отграничивать себя от
окружающего мира и различать желание и действительность, а функции
мышления («вторичный процесс») усиливаются по сравнению с
инстинктивными функциями («первичный процесс»). Нарушение в этой первой
фазе развития образа «Я» поддерживает фантазии всемогущества, которым
может также содействовать излишнее балование ребенка.
Гофман и Хохапфель (Hoffmann & Hochapfel, 1995, S. 42) характеризуют
закладывающиеся в этой фазе расстройства как «постоянное взаимодействие с