Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

на тыльной поверхности кониевых и средних

фаланг, ладонной поверхности исчезают, ногти

становятся мутыми, искривляются. Больные

не могут производить царапающих движений

указательным пальцем при положенной руке.

При повреждениях локтевого нерва

на уровне нижней трети предплечья не-

возможно приведение и разведение всех паль-

цев, невозможно приведение большого пальца

вследствие выпадения функции всех межкост-

ных мышц, червеобразных мышц III —IV паль-

цев и мышц гипогенара. Потеря чувствитель-

ности развивается в области IV —V пальцев.

Если повреждение нерва произошло на уровне

средней трети предплечья, где нерв делится

на волярную и дорсальную ветви кисти, то

выпадает чувствительность на дорсально-локте-

вом крае кисти и на тыльной поверхности

IV — V пальцев. При повреждении локтевого

нерва на данном уровне нарушается хвата-

тельная функция кисти со снижением в ней

мышечной силы. Паралич приводящей и ко-

роткой сгибающей мышц I пальца приводит

к снижению силы его основной фаланги.

Гиперэкстензия в пястно-фаланговых суставах

I и IV —V пальцев приводит к функциональ-

ной слабости кисти. Паралич червеобразных

мышц при сохранности общего разгибателя

пальцев приводит к гиперэкстензии основных

фаланг. Мизинец отведен от IV пальца.

При высоком ранении кисть вследствие пара-

лича глубоких сгибателей отклоняется в луче-

вую сторону. Сгибание основных и конечных

фаланг IV —V пальцев нарушается. Приведение

и разведение всех пальцев и приведение боль-

шого пальца невозможны. Вследствие атрофии

указанных мышц полностью исчезает возвыше-

ние мышц мизинца и частично мышц боль-

шого пальца с западением первого межпаль-

цевого промежутка. Атрофия мелких мышц

кисти ведет к западению межкостных проме-

жутков, и кисть получает вид «руки скелета»

или «когтистой лапы». Больной не может про-

извести царапающих движений мизинцем, не

может развести и свести пальцы при плотно

приложенной ладони к столу. При попытке

растягивать лист бумаги между указательным

и выпрямленным большим пальцем поврежден-

ная рука соскальзывает с бумаги. При час-

тичном повреждении клиническая картина мо-

жет быть весьма разнообразной. Характерны

болевой синдром, трофические язвы, гиперке-

рагоз.

Сочетанное повреждение сре-

динного и локтевого нервов на

плече приводит к очень тяжелым нарушениям

функции конечностей. Полностью утрачивается

способность производить сгибательные движе-

ния кистью и пальцами. Постепенно вследст-

вие атрофии соответствующей мускулатуры

передняя поверхность предплечья становится

совершенно плоской. Ладонная поверхность

кисти уплощается. Межкостные промежутки

западают.

Даже при повреждении лучевого нерва в

подкрыльцовой области разгибание в локтевом

суставе не страдает, поскольку отдельные

ветви к головкам трехглавой мышцы отхо-

дят от ствола еще выше. При наиболее

частых повреждениях на уровне средней трети

плеча выпадает функция мышц преимущест-

венно на разгиба тельной поверхности пред-

плечья. В таких случаях акт ивные ра и иба-

тельные движения кистью невозможны. Кисть

свисает. Пальцы в основных фалангах полу-

согнуты и свисают ступенеобразно. Отведение

большого пальца невозможно. Супинация на-

рушена. Вследствие длительного свисания кис-

ти и пальцев возможно сморщивание свя-

точно-суставного аппарата с развитием стой-

кой контрактуры кисти в положении сгибания.

При облокачивании на стол, при вертикаль-

ном положении предплечья кисть и пальцы

свисают. Если придать кисти и пальцам боль-

ного вертикальное положение, а затем сразу

же отнять руку, то кисть больного падает

мгновенно. Вегетативные нарушения проявля-

ются в виде цианоза, отека и припухлости

на тыле кисти. Отмечен гипертрихоз тыльной

поверхности предплечья и кисти, особенно при

неполных перерывах с явлениями раздраже-

ния. Частичные повреждения редки. Полные

разрывы наступают при непосредственном ра-

нении лучевого нерва и при его повреждении

обломками при переломах плечевой кости.

Пояснично-крестцовое сплете-

ние образовано соединением передних ветвей

всех поясничных и крестцовых нервов. Наи-

больший интерес в практическом отношении

представляют длинные ветви, снабжающие

нижнюю конечность. Верхние нервы (ветви

поясничного сплетения) распространяются по

передней и внутренней поверхности бедра и по

внутренней поверхности голени, нижние (ветви

крестцового сплетения) — по задней поверхнос-

ти бедра и по задней и наружной поверх-

ности голени.

Бедренный нерв является самой круп-

ной ветвью поясничного сплетения. Он распа-

дается на свои конечные ветви на уровне

паховой складки или на 1—2 см ниже. Мы-

шечные ветви снабжают портняжную мышцу,

четырехглавую мышцу бедра и суставную мыш-

цу колена. Территория распространения кож-

ных ветвей бедренного нерва непостоянна и

размеры ее тесно связаны с особенностями

строения соседних нервов. Ранения и повреж-

дения бедренного нерва наблюдаются отно-

сительно редко, еще реже встречаются полные

перерывы его основного ствола. Нарушение

разгибания колена наблюдается только при

ранении нерва или выше пупартовой связки,

или непосредственно под ней, а при более

высоких перерывах в тазу составляющих его

I —IV поясничных нервов может нарушиться

и сгибание в тазобедренном суставе. Ходьба

и стояние в результате паралича передней

группы мышц бедра резко нарушены. Чувст-

вительность нарушается на передней и отчасти

медиальной поверхности голени, а также на

внутреннем крае стопы (внутренний кожный

нерв нижней конечности).

Седалищный нерв является самой

крупной длинной ветвью крестцового сплете-

501

ния. Он выходит из полости таза в яго-

дичную область через нижний отдел большого

седалищного отверстия и проецируется здесь

на середине расстояния между седалищным

бугром и большим вертелом бедра. Клини-

ческая картина повреждений седалищного

нерва складывается из симптомов поражения

большеберцового и малоберцового нервов.

Большеберцовый нерв в пределах

подколенной ямки отдает медиальный кожный

нерв икры, ветви к коленному суставу и ветви

к головкам икроножной мышцы. Несколько

ниже отходит нерв к подколенной мышце и

затем ветви к камбаловидной мышце. Еще

ниже отделяются ветви к трем глубоким

сгибателям: к задней большеберцовой мышце,

длинному сгибателю пальцев, длинному сгиба-

телю большого пальца. Чаще всего ранения

большеберцового нерва встречаются в обла-

сти подколенной ямки и в области канала

внутренней лодыжки. При изолированном ра-

нении большеберцового нерва в пределах бед-

ра утрачивается сгибание стопы и пальцев,

которые вследствие паралича межкостных

мышц занимают так называемое когтевид-

ное положение, т. е. разогнуты в плюснефа-

ланговых суставах и согнуты в межфалан-

говых. При сохранении малоберцового нерва

стопа разогнута, контуры сухожилий разгиба-

телей на тыле стопы резко выделяются. Чув-

ствительность расстроена на задней и задне-

наружной поверхности голени, на наружном

крае стопы и подошвенной поверхности паль-

цев. Рефлекс с ахиллова (пяточного) сухо-

жилия утрачен. При ранениях на уровне

средней трети голени и ниже страдают .лишь

мелкие мышцы подошвенной поверхности сто-

пы. Это приводит к изменению свода стопы.

Чувствительность нарушена только на стопе.

Очень часто наблюдаются явления раздра-

жения в виде болей. Сосудодвигательньге и

трофические расстройства часто бывают резко

выраженными. На местах с нарушенной чув-

ствительностью нередко развиваются язвы. В

положении лежа на спине больной не может

согнуть стопу и привести ее.

Малоберцовый нерв. Общий мало-

берцовый нерв отдает в пределах подколен-

ной области только латеральный кожный нерв

икры и суставную ветвь, а делится на свою

поверхностную и глубокую ветви ниже, в

области головки малоберцовой кости. Поверх-

ностный малоберцовый нерв снабжает своими

ветвями длинную и короткую малоберцовые

мышцы, а затем распространяется в коже тыла

стопы. Глубокий малоберцовый нерв снабжает

переднюю большеберцовую мышцу, длинный

разгибатель пальцев и длинный разгибатель

большого пальца. При ранениях общего мало-

берцового нерва стопа резко отвисает, наруж-

ный ее край опущен. Контуры сухожилий

разгибателей на тыле стопы, которые в

нормальных условиях хорошо заметны под ко-

жей, увидеть не удается. Пальцы согнуты.

Характерным признаком является отсутствие

разгибания стопы и пальцев и нарушение

о/ведения стопы. Резко выраженное отвисание

стопы и приведение объясняются тягой ан-

тагонистов и задней большеберцовой мышцы.

Походка больного нарушена: вначале он ка-

сается пола наружным краем стопы, затем

наступает на пол всей ее поверхностью од-

новременно. Явления раздражения бывают

резко выраженными. Вегетативные расстрой-

ства проявляются главным образом припух-

лостью тыла стопы, иногда изменением цвета

кожи на тыле стопы и пальцах, а также нару-

шением потоотделения. В положении лежа на

спине больной не может разогнуть стопу,

пальцы и отвести стопу.

Данные объективного исследования. О с-

м о т р поврежденной конечности должен пред-

шествовать исследованию неврологичесого

статуса. Положение конечности настолько ти-

пично, что предположительный диагноз наме-

чается иногда уже на основании первого взгля-

да. Вялый паралич мышц на разгибатель-

ной поверхности предплечья с отвисанием кис-

ти и полусогнутых пальцев характерен для

ранения лучевого нерва на плече; отвисание

стопы — при повреждениях малоберцового

нерва; полувыпрямленное положение II - Ш

пальцев кисти — при повреждениях срединного

нерва не ниже верхней трети предплечья;

полуразогнутое в пястно-фаланговых суставах

положение пальцев кисти, особенно IV - V,

согнутых в межфаланговых суставах и с отве-

денным V пальцем, — при повреждениях на

уровне локтевого сустава.

Пальпация места повреждения пред-

ставляет ценные данные главным образом в

сравнительно поздние сроки после травмы

нервов.

Неврологический статус. Повреж-

дения нервов проявляются полным или час-

тичным нарушением проводимости. Степень ее

нарушения определяется по симптомам вы-

падения движений, чувствительности и вегета-

тивных функций в области иннервации нерва

ниже уровня повреждения. Исследование чув-

ствительности сочетают с исследованием пото-

отделения, сосудодвигательных и трофических

нарушений. Кроме симптомов выпадения,

могут отмечаться, а иногда и преобладать

симптомы раздражения в чувствительной и

вегетативной сфере.

Обоснованное и достаточно четкое пред-

ставление о повреждении периферических

нервов и стволов можно получить лишь

при комплексном исследовании пострадав-

шего. Кроме общеклинического, неврологи-

ческого, рентгенологического, ортопедическо-

го, лабораторного исследований, необходимо

применить классическую электродиагностику,

определение кривой интенсивность — длитель-

ность, определение проводимости и лабиль-

ности нервно-мышечного аппарата, гистамино-

вые пробы, электромиографию, электронейро-

графию. При повреждениях плечевого спле-

тения, кроме применения вышеизложенных

диагностических манипуляций, необходимо ис-

пользовать миелорадикулографию с целью

диагностики первичного отрыва корешков пле-

чевого сплетения.

502

Диагностические методы. Электрофиэ ио-

логнческие исследования проводят до, во вре-

мя и после операции для выяснения вос-

становления проводимости нерва.

Классическая электродиагнос-

тика — методы исследования электровозбуди-

мости мышц и нервов на фарадический и

гальванический токи.

Хронаксимегрия — метод исследова-

ния времени пороговых двигательных реак-

ций с нервов и мышц.

Кривая интенсивност ь-д литель-

н о с т ь — метод графического отображения

изменений пороговых величин электрического

тока, вызывающих сокращение мышц, при раз-

личной длительности импульса. Этот метод

основан на различной возбудимости нерва и

мышцы. В норме реакция при раздражении

током мышцы приближается к реакции нерва.

Определение импульсной актив-

ности нервов —метод исследования про-

водимости и функционального состояния

нерва.

Электромиография — метод иссле-

дования двигательной функции нервов посред-

ством регистрации электрических потенциалов

скелетных мышц.

Стимуляционная электромио-

графия исследует нервно-мышечную пере-

дачу и скорость распространения возбужде-

ния по периферическому нерву, что позво-

ляет установить степень нарушения его про-

водимости.

Метод ритмического раздражения нерва

дает возможность исследовать лабильность

нервно-мышечного аппарата.

Электроплетизмография, осцил-

лография, реовазография — методы

исследования кровенаполнения, тонуса и реак-

тивности сосудов конечностей. Наиболее де-

монстративны данные тепловизионной

термографии, которая регистрирует ин-

фракрасное излучение кожи.

Миелорадикулография — рентгено-

контрастный метод выявления повреждений

корешков плечевого сплетения на преган-

глионарном уровне с помощью введения в

субарахноидальное пространство позитивного

контрастного вещества.

Гистаминовая проба — метод, ис-

пользуемый для дифференцирования уровня

поражения плечевого сплетения. При по-

вреждении первичных корешков (на преган-

глионарном уровне) реакция на гистамин на

пораженной руке сохранена, при постганглио-

нарном уровне поражения отсутствует.

Проба Минора и нингидрино-

вый тест — методы, объективизирующие на-

рушения потоотделения.

Методы

оперативных вмешательств

Н евро л из. Наружный невролиз—

устранение сдавления нерва окружающими

тканями снаружи или субэпиневрально.

Внутренний невролиз - высвобожде-

ние здоровых элементов нерва из межфас-

цикулярной рубцовой ткани.

Шов нерва. Эпиневральный ш о в —

точное| противопоставление и удержание в

соприкосновении поперечных срезов централь-

ного и периферического концов пересечен-

ного нервного ствола с помощью швов,

накладываемых на эпиневрий.

Фасцикулярный шов нерва — сши-

вание фасцикул нерва. Периневральный

шов — соединение отдельных пучков с по-

мощью швов, накладываемых на периневрий.

Первичный шов накладывают при пер-

вичной обработке раны. Отсроченный

(вторичный) шов производят в ранние

сроки (от 3 — 4 нед до 3--4 мес) после

заживления раны. Поздний шов — шов,

отложенный на несколько месяцев или даже

лет.

Трансплантация нервов

—

метод соединения

отдельных пучков нерва посредством транс-

плантата.

Аутотрансплантация — пластика де-

фекта отдельных фасцикулярных групп

из отрезка кожного нерва пациента. Алло-

трансплантация - пластика дефекта нер-

ва отрезками нервов, извлеченных в стериль-

ных условиях из трупа в ближайшие часы

после смерти.

Операции, производимые при каузалгни и

фантомно-болевых синдромах: невротомия (пе-

ресечение нерва), нейрэктомия (иссечение нер-

ва), невротрипсия (раздавливание нерва), зад-

няя радикулотомия (перерезка задних кореш-

ков спинного мозга), переднебоковая хордо-

томия (перерезка бокового столба спинного

мозга, в котором проходит спиноталами-

ческий тракт, несущий болевую, температур-

ную и тактильную афферентацию), заднепе-

редняя комиссуротомия (заднепереднее сре-

динное пересечение спинного мозга с целью

перерыва перекрещивающихся спиноталами-

ческих путей), бульботомия или суболивар-

ная трактотомия (перерезка спиноталамиче-

ских путей на уровне продолговатого мозга),

мезэнцефальная спиноталамическая трактото-

мия (средний мозг), стереотаксическая тала-

мокортикальная трактотомия.

К настоящему времени в связи с приме-

нением микрохирургии пересматриваются по-

казания к операции на сплетениях и нервах,

изменилось отношение к вопросу об опера-

тивных доступах и приемах. Появились новые

доступы, изменилась техника шва. Более ши-

роко стал применяться интерфасцикулярный

шов нерва, интерфасцикулярная аутотранс-

плантация в случаях больших дефектов. Вид-

ное место в технике оперативных вмеша-

тельств придается как наружному, так и вну-

треннему невролизу. Последний особенно ценен

при частичных повреждениях нервных стволов,

при внутриетвольных повреждениях, когда

патологический процесс преимущественно ло-

кализуется в межфасцикулярной ткани и при

тракционных повреждениях плечевого сплете-

ния.

503

Болевые синдромы

при поражениях

периферических нервов

Каузалгия (от греч. каузис — жжение) —

особый симптомокомплекс. характеризую-

щийся чрезвычайной интенсивностью боли,

обычно жгучего оттенка. Иногда больные

жалуются на рвущую, раздирающую, стре-

ляющую, пульсирующую боль. Чаще всего

она наблюдается после огнестрельных ранений

проксимальных отделов конечностей и начи-

нается в ладони или подошве. Боль при

каузалгии очень сильная и постоянная. Наи-

более характерный признак каузалгии — при-

ступообразное усиление боли до нестерпимой

при любом физическом и эмоциональном раз-

дражении. Боль может быть вызвана опуска-

нием руки или ноги, прикосновением к по-

раженной конечности, кашлем, чиханьем, ярким

светом, волнением и т. п. Подобные жалобы

не бывают при других болевых синдромах,

связанных с повреждениями нервов. Раненые

стараются держать поврежденную руку при-

поднятой, с согнутым локтем и выпрямлен-

ными пальцами, охраняя ее от толчков и

прикосновений. При повреждении ноги она

согнута и стопа прикасается к постели лишь

своим наружным краем. Часто боль соче-

тается с мучительным ощущением сухости

кожи. Считается, что каузалгия развивается

главным образом после ранений с частич-

ным повреждением срединного или больше-

берцового нервов. Однако не всегда имеются

четкие корреляции между выраженностью кау-

залгии и степенью морфологических изме-

нений пораженного нерва. В большинстве

случаев каузалгия начинается в первые сутки

после ранения, и обычно появлению типич-

ной боли предшествуют парестезии, онемение,

чувство ползания мурашек или покалывания

в кончиках пальцев, в ладони, подошве. В

других случаях боли появляются спустя не-

сколько дней или даже недель после ранения.

Типична локализация боли при каузалгии.

При ранениях плечевого пояса или плеча

больные испытывают наибольшую боль в ла-

дони, при ранениях ноги - боль в подошве.

Однако боль эта всегда ощущается на более

широком участке, чем максимальная зона рас-

пространения того или иного нерва.

Исследовать нарушения чувствительности

легче, если попросить больного закрыть гла-

за. В той зоне, где больной локализует

жгучие постоянные боли, как правило, опре-

деляется резкая гиперпатия на фоне пони-

женной болевой чувствительности при полной

утрате тактильной чувствительности. Для этой

стадии развития каузалгического синдрома

характерны иррадиирующие невралгии и си-

нестезиалгии. Иррадиирующие невралгии про-

являются тем, что становится болезненным

раздражение кожных покровов, иннервируе-

мых неповрежденными нервами не только тех

же сегментов спинного мозга, но и более

отдаленных сегментов своей и противополож-

ной стороны. Для синестезалгии характерно,

что незначительные раздражения покровов в

отдаленных участках тела вызывают приступ

боли в пораженной конечности. Двигательные

нарушения при каузалгии обусловлены не

только повреждением тех или иных нервов с

соответствующими выпадениями, но главным

образом противоболевой контрактурой, ко-

торая с течением времени приводит к не-

обратимым изменениям связочно-суставного

аппарата конечности. Сухожильные и пери-

остальные рефлексы иногда повышены. Могут

наблюдаться функциональное дрожание и

непроизвольные подергивания пальцев, Со-

судодвигательные, секреторные и трофические

расстройства при каузалгии обычно бывают

выраженными. Изменения кожной темпера-

туры и потоотделения варьируют, но находят-

ся в известной связи со сроком, прошедшим

от начала заболевания. Изменения в психи-

ческой сфере — настороженность, пугливость,

стремление изолироваться от всех раздраже-

ний внешнего мира и другие особенности

поведения больных — ярко выражены у боль-

ных, страдающих каузалгией.

Лечение. В тех случаях, когда диагноз

каузалгии установлен клинически и подтверж-

ден методом диагностической новокаиновой

блокады узлов пограничного ствола симпати-

ческого нерва, возникают показания к пре-

ганглионарной симпатэктомии.

Перерыв эфферентного симпатического пу-

ти методом преганглионарной симпатэктомии

подчас разрывает этот порочный крут, при-

нося полное избавление от боли. Перерыв

афферентного соматического пути посред-

ством нейротомии, нейрэктомии, шва нерва

также отнюдь не всегда сопровождается облег-

чением боли. В тех случаях, когда болевой

синдром не снимается симпатэктомией и вме-

шательствами на периферической нервной си-

стеме, может быть предпринята стереотак-

сическая операция на болепроводящих путях

головного мозга. В последние годы она по-

казала довольно хорошие результаты.

Фантомно-болевой синдром. В понятие «фан-

том» входит ложное восприятие отсутствую-

щей конечности при поражении центральной

и периферической нервной системы. Больной

воспринимает мнимые движения отсутствую-

щей части конечности и другие явления в

ней, как, например, ползание мурашек, по-

дергивание, сдавление, жар. зуд. Ампутирован-

ные части воспринимаются нередко в при-

чудливом положении. С течением времени

фантомная конечность укорачивается и как бы

втягивается в культю. Фантомные ощущения

связаны с мучительной болью в отсутствую-

щих частях, особенно в пальцах кисти или

стопы. В происхождении фантомной боли

имеют определенное значение вид и тяжесть

повреждения. Следует отличать от фантомно-

болевого синдрома местную болезненность

культей в результате хронической травмы по-

верхностно расположенных невром. В по-

добных случаях, особенно после ампутаций и

экзартикуляций пальцев и фаланг, выделение

504

невром из рубцов делает культю безболез-

ненной.

Лечение. При местной боли в культе,

если она поддерживается хроническим раз-

дражением регенерационных невром, вовлечен-

ных в послеоперационный рубец, а иногда

имеющих в своей толше разнообразные вклю-

чения в виде инфицированных инородных

тел, гнойников и т. п., показано иссечение

рубцов и отсечение нервов в пределах неизме-

ненных тканей. Однако эта операция при

фантомной боли может вызвать ее обострение,

несмотря на то что культя станет безболез-

ненной. В связи с этим, прежде чем произво-

дить реконструктивную операцию на культе,

полезно испытать лечение физическими мето-

дами: кварцевое облучение, электрофорез но-

вокаина, лидазы. Не следует забывать поло-

жительной роли местных блокад (спиртоново-

каиновых, феноловых, спазмолитических и др.)

во временном блокировании импульсов, посту-

пающих в центральную нервную систему с пе-

риферии. Определенный лечебный эффект при

фантомных болях оказывает длительное меди-

каментозное лечение, например, в виде внутри-

мышечных инъекций раствора аминазина, пи-

польфена, димедрола, препаратов брома, вита-

минов группы В. В случаях неустранения

фантомно-болевого синдрома и неутолимой

боли показаны операции на периферических

отделах нервной системы, на спинальном

уровне и стволовых отделах мозга и стерео-

таксические операции на болепроводящих пу-

тях головного мозга.

При выборе метода хирургического лечения

придерживаются принципа постеленного пе-

рехода от более простых операций к более

сложным, а именно принципа от периферии

к центру. При указанной патологии оператив-

ные вмешательства следует начинать на пери-

ферической нервной системе, т. е. на 1 невроне.

До настоящего времени на культе прово-

дятся самые различные операции — нейрэкто-

мия, невротрипсия, невролиз, невротомия с

частичной резекцией сосудов культи, резекция

тромбированного участка артерии, симпатэк-

томия, различные методы обработки культи

нервных стволов. Определенный эффект при

фантомно-болевом синдроме оказывает зад-

няя радикулотомия, т. е. перерезка задних

корешков спинного мозга.

При безуспешности или малой эффектив-

ности противоболевых вмешательств на I нев-

роне проводят операции на II невроне боле-

проводящей системы (переднебоковая хордо-

томия, заднепередняя комиссуротомия). Осу-

ществляют оперативные вмешательства на бо-

лее высоких уровнях спиноталамического трак-

та — на уровне продолговатого мозга (буль-

ботомия или суболиварная трактотомия) и

среднего мозга (мезенцефальная спиноталами-

ческая трактотомия). Но подобные оператив-

ные вмешательства из-за технической слож-

ности их производства, временности положи-

тельного эффекта и возникновения весьма

серьезных осложнений не получили широкого

применения в клинической практике.

В связи с недостаточной эффективностью

оперативных вмешательств при фантомно-

болевом синдроме на периферических отде-

лах нервной системы, на спинальном уровне

и стволовых отделах мозга неоднократно де-

лались попытки получить лечебный эффект

путем удаления отдельных участков мозговой

коры теменной доли и постцентральной изви-

лины полушария, противоположного ампу-

тированной конечности. В этом же плане

производили и субкортикальную лейкотомию,

которой иногда добивались относительно

удовлетворительного лечебного воздействия.

Психопатологические теории патогенеза

фантомной боли явились основанием к психо-

хирургическим вмешательствам типа фрон-

тальной лейкотомии. Но подобные операции

приводят лишь к подавлению боли или ос-

лаблению эмоционального резонанса боли и

маскируются снижением памяти и внимания.

В последние годы применяют стереотак-

сическую таламокортикальную трактотомию,

целью которой является перерыв таламокор-

тикальных путей, идущих из дорсомедиаль-

ного ядра таламуса к орбитально-базальным

отделам лобной доли.

Исследования и опыт последних десятиле-

тий показали, что более благоприятные лечеб-

ные эффекты при неутолимой боли, в част-

ности при фантомно-болевом синдроме, де-

лают стереотаксические вмешательства на

афферентных системах зрительного бугра.

Невралгия тройничного нерва. Среди забо-

леваний тройничного нерва чаще других

встречается невралгия. Это хроническое забо-

левание, и страдают им преимущественно

люди среднего и пожилого возраста. Причины

ее чаще всего неизвестны. Патологические

процессы, приводящие к невралгии тройнич-

ного нерва, разнообразны, как и локализация

вызываемых ими изменений. Она может быть

одним из симптомов рассеянного склероза,

краниостеноза, спинной сухотки, сирингобуль-

бии, различных патологических процессов в

мостомозжечковом углу и на основании черепа.

Одной из наиболее частых причин невралгии

следует считать травму черепа и головного

мозга. У ряда больных приступы невралгии

могут возникнуть вслед за перенесенным грип-

пом или другими инфекционными заболева-

ниями. Важную роль в этиологии невралгии

играет сосудистая патология, в частности скле-

ротические изменения сосудов головного мозга

и его оболочек, гипертоническая болезнь,

спазм артерий, аномалии развития сосудов,

аневризмы.

Заболевание характеризуется очень силь-

ной, приступообразной болью в одной поло-

вине лица. Боль возникает внезапно, как удар,

длится несколько секунд или минут, часто

сопровождается тоническими сокращениями

лицевой мускулатуры, покраснением лица

и конъюнктивы, расширением зрачка на

стороне болей, слезотечением, слизистыми вы-

делениями из носа, слюнотечением. У ряда

больных после приступа остается разной ин-

тенсивности постоянная боль — ломящая, ко-

лющая, давящая. Промежутки между атаками

иногда очень коротки, иногда же приступы

не повторяются длительное время. Малейшее

движение, проглатывание слюны, попытка го-

ворить, дуновение ветра вызывают новый при-

ступ.

Лечение. Предложено много консерва-

тивных и хирургических методов лечения этого

тяжелого страдания, однако ни один из них не

получил всеобщего признания. Наряду с поис-

ками совершенных химиотерапевтических

средств значительное место продолжает зани-

мать метод алкоголизации. Имеются сооб-

щения о хороших результатах лечения нев-

ралгии тройничного нерва тегретолом (фин-

лепсин). Наибольший эффект был достигнут

при гидротермической деструкции корешка

тройничного нерва и при феноловой блокаде.

Успех лечения невралгии тройничного нерва в

значительной мере зависит от двух условий:

точного определения пораженной ветви и ка-

чества технического выполнения указанных

процедур, а также от степени выключения

проводимости нерва.

Опухоли

периферических нервов

Опухоли спинномозговых нервов. Неврино-

мы — доброкачественные опухоли различной

величины, представляющие собой плотные

узлы округлой формы, образующиеся из лем-

моцитов и располагающиеся по ходу нервных

стволов. Клинически невриномы проявляются

симптомами раздражения или выпадения чув-

ствительной или двигательной функции пора-

женного нерва. Характерна иррадиация болей

и перестезии по ходу разветвлений нерва на

периферии при пальпации невриномы.

Лечение оперативное — вылущивание не-

вриномы из фиброзной капсулы при стремле-

нии к максимальной сохранности проходя-

щих в толще этой капсулы нервных волокон.

Нейрофибромы, не отличаясь по своей гис-

тогенетической природе от неврином, харак-

теризуются множественностью и признаками

нарушения развития соединительной ткани.

Множественный нейрофиброматоз, или бо-

лезнь Реклингхаузена, проявляется развитием

многочисленных различной величины нейро-

фибром, развивающихся по ходу нервных

стволов и их мелких ветвей, наличием пиг-

ментных пятен на коже светло-кофейного цве-

та, мелких гемангиом и лимфангиом. Показа-

ния к хирургическому лечению возникают

лишь в случаях сдавления головного или спин-

ного мозга или развития выраженных боле-

вых синдромов.

Меланома относится к группе опухолей

нервных окончаний. Опухоль образуется из

леммоцитов и чувствительных телец в коже и

может иметь вид родимого пятна или об-

ширной плоской или сосочковой опухоли ко-

ричневого цвета. При злокачественной мелано-

ме показано комбинированное лечение:

радикальное удаление опухоли с регионарными

лимфатическими узлами в сочетании с луче-

вой терапией.

Опухоли вегетативных нервов. Гаиглионев-

ромы — доброкачественные опухоли, разви-

вающиеся из узлов и соединительных ветвей

симпатического ствола, растущие изолирован-

но и обычно не достигающие больших

размеров. Клинически они проявляются сег-

ментарными вегетативными нарушениями в

зоне иннервации пораженных узлов.

Феохромоцитомы или параганглиомы раз-

виваются из -зрелых симпатических клеток,

могут достигать значительной величины, не-

редко их единственным проявлением бывают

периодически возникающие адреналовые кри-

зы.

Нейробластомы — злокачественные опухо-

ли, обычно развивающиеся в раннем детском

возрасте из элементов симпатической и хро-

маффинной систем. Местами исходного роста

этих опухолей могут быть узлы пограничного

симпатического ствола, периферические сим-

патические сплетения, мозговой слой надпо-

чечников.

Лечение опухолей вегетативной системы

хирургическое. Наиболее неблагоприятен прог-

ноз при нейробластомах из-за из раннего

множественного метастазирования.

Глава XXX

ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ

Общие вопросы диагностики

Симптоматика. В большинстве случаев по-

ражается какая-либо одна железа внутренней

секреции, в результате чего развивается не-

достаточная или избыточная ее функция с

разнообразными клиническими проявлениями.

Это обусловлено не только специфическим

влиянием каждого гормона на обмен веществ,

но и тем, что одна железа может вы-

делять несколько гормонов. Значительное

место среди хирургических заболеваний желез

внутренней секреции занимают эндокринные

нарушения, в происхождении которых боль-

шая роль принадлежит психической травме (ти-

506

реотоксикоз. сахарный диабет и др.). Сложные

функциональные взаимоотношения различных

желез внутренней секреции и нервной системы

при эндокринных заболеваниях практически не-

возможно уложить в какую-либо простую

рабочую схему. Тщательно собранный анамнез

и жалобы больного могут нацелить на необ-

ходимость проведения специальных исследова-

ний.

Жалобы на общую слабость, похудание,

сердцебиение, нарушение психического со-

стояния могут свидетельствовать о начале

тиреотоксикоза, что далее подтверждается дан-

ными объективного исследования. Надо всегда

принимать в расчет длительное проживание

больного в местности, эндемичной по зобу.

Указания на частые так называемые само-

произвольные переломы костей в анамнезе по-

дозрительно на гиперпаратиреоз. Гипо-

гликемические состояния, возникающие нато-

щак и проходящие после приема сахара, застав-

ляют заподозрить аденому островкового ап-

парата поджелудочной железы (инсулиному).

Признаком опухоли коры надпочечников может

быть ненормальное оволосение у женщин, со-

провождающееся увеличением массы тела и на-

рушением менструального цикла. Пароксиз-

мальная гипертензия, возникающая внезапно и

протекающая приступообразно с болью в об-

ласти сердца, живота, ознобом и сужением

зрачков, характерна для опухоли мозгового

слоя надпочечников (феохромоцитома).

Данные объективного исследования. При не-

которых эндокринных заболеваниях уже при

осмотре больного можно предположить диаг-

ноз. Так, акромегалия свидетельствует о забо-

левании гипофиза. Пучеглазие, характерное из-

менение формы шеи, увеличение щитовидной

железы говорят о токсическом зобе. Весьма

характерен вид больных с так называе-

мой бронзовой болезнью при недостаточно-

сти надпочечников.

Ценные данные могут быть получены при

пальпации желез . внутренней секреции или

областей их расположения: щитовидной желе-

зы, области почек. Важные сведения получают

также при изучении состояния кожи, харак-

тера ее оволосения, подкожной клетчатки

(например, при гипотиреозе), сердечно-сосу-

дистой системы и т. д.

Диагностические методы. Значимость гормо-

нальных исследований подтвердили новейшие

данные о путях биосинтеза и действии гормо-

нов, в частности тиреоидных. Доказано значе-

ние нарушений биосинтеза гормонов в фор-

мировании эндокринных заболеваний.

Гормональные исследования имеют ис-

ключительное значение в объективизации ре-

зультатов лечения и в прогнозе болезни.

Немаловажное значение в диагностике эн-

докринных заболеваний имеют и обычные ла-

бораторные исследования. Так, обнаружен-

ные при исследовании мочи эритроциты,- бе-

лок и цилиндры заставляют в ряде слу-

чаев предположить вторичный гиперпарати-

реоз при предполагаемой мочекаменной болез-

ни. Анализ крови может иметь подсобное

значение при феохромоцитомс (лейкоцитоз,

сопровождающий гипертонический криз), ти-

реотоксикозе (лимфоцитоз) и др. Биохими-

ческие исследования крови (содержание сахара,

кальция, фосфора), ряд функциональных проб

обязательны при подозрении на заболевания

желез внутренней секреции.

Рентгенологические и специ-

альные инструментальные мето-

ды важны в диагностике эндокринных

заболеваний: рентгенография костей скелета

при гиперпаратиреоидной остеодистрофии,

болезни И цен ко - Кушинга, метастазирую-

щих аденомах; специальное рентгенологи-

ческое и ангиографическое исследование при

подозрении на опухоль надпочечника и

т. д.

Серьезную информацию о состоянии желез

внутренней секреции дают радионуклидаые

методы исследования (сканирование, динами-

ческая сцинтиграфия).

Ультразвуковое исследование

(эхолокация) и компьютерная то-

мография также имеют определенную цен-

ность и в диагностике заболеваний желез

внутренней секреции.

Лимфография — сравнительно новый

метод исследования в хирургической эндокри-

нологии — достаточно широко применяется

при заболеваниях щитовидной железы (рак щи-

товидной железы, дифференциальная диагно-

стика хронического тиреоидита и конгломе-

ратного зоба).

Методы

оперативных вмешательств

Оперативные вмешательства на щитовид-

ной и околощитовидных железах осуществляют

под местным обезболиванием и под эндо-

трахеальным наркозом.

—-^\Ж-—

Рис. 153. Доступ к щитовидной железе — во-

ротникообразный разрез на 1—2 см выше

грудины.

507

Операции на щитовидной железе прово-

дят с обязательным соблюдением следую-

щих основных принципов: создание опти-

мального доступа к железе; правильное опре-

деление объема резекции железы в зависи-

мости от характера заболевания и функцио-

нального состояния железы; обеспечение кос-

метического эффекта операции.

Адекватный доступ к щитовидной железе

обеспечивает классический разрез по Кохеру

(рис. 153). Важными деталями операции,

обеспечивающими широкий доступ, являются

правильная укладка больного, отпрепаровыва-

ние кожных лоскутов, пересечение пред-

тиреоидных мышц, расширение раны ретрак-

тором (рис. 154). Чресплевральный и чресстер-

нальный доступы имеют свои узкие показа-

ния при внутригруХной локализации зоба.

При радикальных операциях по поводу рака

щитовидной железы доступ должен обеспечи-

вать детальную ревизию и удаление всех ре-

гионарных лимфатических узлов.

Резекция щитовидной железы

может быть различной по объему. Объем ос-

тавляемой функционально активной тиреоид-

ной паренхимы бывает *от 5 до 20 г, что

стоит в обратно пропорциональной зависи-

мости от тяжести гиперпаратиреоидных про-

явлений. При эндемическом зобе и тирео-

токсикозе наиболее распространен метод Ни-

колаева, при котором мобилизацию щитовид-

ной железы осуществляют в пределах висце-

рального листка IV шейной фасции по Шев-

куиепко (рис. 155). В отличие от других ме-

тодов резекции щитовидной железы (Микули-

ча — Мартынова, Кохера), техника операции

обеспечивает возможность истинной субто-

талыюй резекции щитовидной железы, надеж-

но (арантируя от повреждения возвратного

нерва и околощитовидных желез.

Тиреоидэктомия проводится при ра-

ке с соблюдением онкологических правил:

экстракапсулярная перевязка сосудов железы*

иссечение регионарных узлов, при необходи-

мости удаляют претиреоидные мышцы.

Операция при заболеваниях околощнтовнд-

ных желез. Положение больного на опера-

ционном столе и доступ такие же, как при

операциях на щитовидной железе. Основные

трудности, возникающие по ходу операции,

зависят от существующей в норме вариа-

бельности расположения околощитовидных же-

лез, а также нередко от их эктопической

локализации.

Удаление ларатиреоидной аде-

номы при ее типичном расположении не

представляет технических сложностей. После

обычного доступа к щитовидной железе и

мобилизации обеих ее долей путем перевязки и

пересечения средних щитовидных вен осмат-

ривают последовательно боковую и заднюю

поверхности обеих долей. Паратиреоидную

аденому идентифицируют по характерной

гладкой поверхности, мягкой консистенции,

оранжево-красной окраске тканей ее капсулы.

Аденома легко отделяется от окружаю-

щих тканей тупым путем обычно без замет-

ного кровотечения. Поиски атипично распо-

ложенной аденомы представляют значитель-

ные сложности, что может потребовать вы-

полнения стернотомии.

При раке околощитовидной же-

лезы одновременно производят г е м и т н-

реоидэктомию с удалением регионарных

лимфатических узлов по ходу обшей сонной

артерии и внутренней яремной вены.

Операции ори заболеваниях надпочечников

производят под общим обезболиванием.

Бо

шое практическое значение имеют правильно

проведение специальной предоперацнонно

S08

подготовки, выбор анестезирующего средства

и управление наркозом при адреналэктомии

по поводу болезни Иценко — Кушинга или

при операции по поводу феохромоцитомы.

Техника оперативных вмешательств при за-

болеваниях надпочечников (односторонняя ад-

реналэктомия, двусторонняя субтотальная или

тотальная адреналэктомия, удаление феохро-

моцитомы и др.) отличается значительной

сложностью. Хирургическое лечение этих боль-

ных проводят в условиях специализированных

отделений хирургической эндокринологии.

Заболевания

щитовидной железы

Классификация заболеваний щитовидной

железы (по О. В. Николаеву) приведена

в сокращении.

I. Врожденные аномалии щитовид-

ной железы:

1) аплазия и гипоплазия (сопровождаются

обычно гипотиреозом или микседемой);

2) эктопия ткани железы (дает нередко на-

чало язычному, подъязычному и другим

формам аберрирующего зоба);

3) незаращение язычно-щитовидного про-

тока (дает начало развитию кист, сви-

щей и, в частности, срединных кист

шеи).

II. Эндемический зоб (и эндемический

кретинизм):

1) по степени увеличения щитовидной же-

лезы - О, I, II, III, IV, V;

2) по виду — диффузный, узловой, смешан-

ный;

3) по функциональному состоянию — эути-

реоидный, гипертиреоидный, гипоти-

реоидный и с признаками кретинизма.

Гипертиреоидный узловой зоб с выра-

женным тиреотоксикозом выделяется в

особую форму — «токсическая аденома

щитовидной железы».

III. Спорадический зоб с разделе-

нием по степени, форме и функциональ-

ным проявлениям, как при эндемическом

зобе.

IV. Диффузный токсический зоб

(синонимы по старым номенклатурам: ба-

зедова болезнь, тиреотоксикоз, первично-

тиреотоксический диффузный зоб) с раз-

делением по тяжести форм: легкая, сред-

няя, тяжелая.

V. Гипотиреозе разделением по тяжести:

легкий, средний, тяжелый (микседема).

VI. Воспалительные заболевания

ш и т о в и д н о й железы:

1) острый тиреоидит (струмит);

2) подострый гиреоидит;

3) хронический тиреоидит (Риделя, Хаши-

MOIOJ;

4) редкие воспалительные (туберкулез, си-

филис и др.), грибковые и паразитарные

(актиномикоз, эхинококк и др.) заболева-

ния.

VII. Повреждения: открытые, закрытые.

VIII. Злокачественные опухоли (рак,

саркома, метастазирующая аденома, ге-

мангиоэндотелиома, зоб Лангханса и др.).

В настоящем разделе приведены основные

хирургические заболевания щитовидной желе-

зы, наиболее часто встречающиеся в клиниче-

ской практике.

Эндемический зоб чаще встречается в опре-

деленных географических областях, характе-

ризующихся недостаточностью йода.

Частота эндемического зоба в связи с про-

веденными в предыдущие десятилетия профи-

лактическими мероприятиями значительно сни-

зилась. Однако, по данным ВОЗ, им страдает

около 7% населения земного шара. Наиболее

распространен в горных районах. Чаще встре-

чается у женщин; соотношение мужчин и жен-

щин 1:6 или 1:8. В основном поражаются

дети (от 5 до 15 лет) или лица молодого

(16 — 30 лет) возраста.

Этиология и патогенез. В этиоло-

гии эндемического зоба ведущее значение при-

надлежит йодной недостаточности во внеш-

ней среде (норма потребления йода 200 -

220 мкг в сутки). Инфекционно-токсические и

алиментарные факторы, изменения в уровне

кальция и других микроэлементов, изменения

в нервной системе не являются решающими

факторами, хотя и имеют определенное зна-

чение. Придается значение полу и возрасту.

Не случайно в разных по тяжести очагах

зобной эндемии индекс Ленц-Бауэра (соот-

ношение больных зобом женщин и мужчин)

различен. Чем тяжелее выраженность эндемии,

тем ближе к единице приближается этот индекс.

Поставлена под сомнение роль наследствен-

ности в развитии эндемического зоба. Обще-

признанная этиологическая теория йодной не-

достаточности тесно переплетается с учением о

биогеохимических провинциях (с избытком или

недостатком в них отдельных микроэлемен-

тов) и круговороте йода в природе.

Недостаточность йода приводит к пониже-

нию продукции тиреоидных гормонов и умень-

шению их концентрации в крови. Компен-

саторно развивается избыточная секреция ти-

реотропного гормона гипофизом. В свою

очередь это вызывает не только активную

функцию щитовидной железы, но и гиперпла-

зию ее паренхимы, а это приводит к образова-

нию зоба. Гиперплазия железы увеличивает

продукцию тиреоидных гормонов. Первона-

чальная диффузная * гиперплазия переходит

в смешанный и узловатый зоб, что наблю-

дают при далеко зашедших стадиях заболева-

ния. Благодаря компенсаторным механизмам

восстанавливается синтез тиреоидных гормо-

нов и достигается эутиреоидное состояние.

Реже наступает гипотиреоз.

Патологическая анатомия. Выра-

женность патологоанатомичееких изменений

в щитовидной железе зависит от тяжести и

характера эндемического процесса. Масса же-

510