Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

ного сочленения, происходит разрыв клю-

чнчно-клювовидной связки.

Диагностика. При вывихе акромиаль-

ного конца ключицы над плечевым суставом

виден ступенеобразно приподнятый конец клю-

чицы, что особенно заметно при полном вы-

вихе. При надавливании на акромиальный ко-

нец ключицы ощущается скольжение суставных

поверхностей ключично-акромиального сочле-

нения. С прекращением давления на акроми-

альный конец ключицы последний вновь сме-

щается (симптом клавиши). Для распознавания

следует делать на одной большой пленке рент-

геновский снимок обоих плечевых суставов при

вертикальном положении больного со спущен-

ными вдоль туловища руками.

Лечение. Вправляют путем надавлива-

ния на акромиальный конец ключицы и про-

тивонадавливания на локоть. Удержать ключи-

цу во вправленном состоянии, как правило,

удается лишь при неполном вывихе. Для

этого применяют гипсовую повязку типа

Дезо или лонгету (напоминающую портупею)

с пелотом и др., которые накладывают на

наружную часть ключицы сроком на 4 —6 нед.

В этот период необходимо следить за тем,

чтобы не произошло повторное смещение,

так как давление пелота и сама повязка часто

ослабевают.

Полные вывихи акромиального конца клю-

чицы лечат преимущественно оперативным

путем. Оперативное вмешательство направ-

лено на восстановление связочного аппарата

акромиально-ключичного сочленения и созда-

ние связки между ключицей и клювовидным

отростком лопатки одной полоской фасции

либо из шелковой или лавсановой нитки

(операция Беннеля) или создание двух отдель-

ных связок: одной между ключицей и клю-

вовидным отростком и другой П-образной

между ключицей и акромиальным отростком

(операция Каплана, рис. 161).

Вывихи грудынного конца ключицы. Наибо-

лее часто встречается предгрудинный вывих, за-

тем надгрудинный и значительно реже за-

грудинный.

Диагностика. При предгрудинных и

надгрудинных вывихах соответственно рас-

положению вывихнутого внутреннего конца

ключицы под кожей определяется выступ, а при

загрудинных вывихах, наоборот, западение.

При смещении внутреннего конца ключицы за

грудину у больных возможно сдавление дыха-

тельных путей.

Лечение. Вправление производят путем

оттягивания обоих плечевых суставов назад и

надавливания на грудинный конец ключицы.

Положение это фиксируют при помощи вось-

миобразной повязки или отводящей торако-

брахиальной гипсовой повязки с ватно-марле-

вым пелотом. Этим способом удается удер-

жать ключицу главным образом при неполных

вывихах. При полных вывихах у молодых

людей может возникнуть необходимость в опе-

ративном лечении — фиксации ключицы к гру-

дине и к I ребру.

Вывихи плеча. Различают передний (под-

Рис. 161. Операция Каплана при полном

вывихе наружного конца ключицы.

клювовидный), нижний (подмышечный) и зад-

ний (подакромиальный) вывихи. Наиболее час-

то наблюдаются нижние вывихи и реже всего

задние вывихи.

Диагностика. Больные жалуются на

сильные боли в плечевом суставе. Активные

и пассивные движения невозможны, и их по-

пытка усиливает боль. Область плечевого су-

става, в особенности при наиболее частом

нижнем вывихе, уплощена. Акромиальный от-

росток резко выдается, а под ним прощупы-

вается опустевшая суставная впадина. Головка

плеча пальпируется под клювовидным отрост-

ком при подклювовидном вывихе и в подмы-

шечной впадине при подмышечном вывихе.

При попытке поднять руку больного, привести

или отвести ее ощущается характерное для

вывиха плеча пружинящее сопротивление. Осо-

бенно часты ошибки диагностики при задних

вывихах, так как область плечевого сустава

не бывает уплощенной, головка плеча как

будто клинически остается несмещенной. Ос-

новным признаком служит невозможность при

обследовании произвести движение в суставе.

Смещенная головка плеча может сдавить

или повредить плечевое сплетение либо тот

или иной нервный ствол. В равной степени

могут быть сдавлены сосуды. Пульс на лучевой

артерии может отсутствовать или быть ослаб-

ленным. Иногда при вывихе плеча повреж-

дается подкрыльцовый нерв. При всяком вы-

вихе следует исследовать периферический

пульс на лучевой артерии, чувствительность

кожи, функцию пальцев и кисти. Вывихи плеча

нередко сопровождаются отрывом бугорка

плечевой кости. Для уточнения диагноза не-

обходимо сделать рентгеновский снимок. Рент-

генограмма в аксиальном направлении может

помочь в диагностике заднего вывиха.

Лечение. Вывих плеча необходимо сроч-

но вправить под наркозом или местным обез-

боливанием.

Способ Джанелидзе. После обезбо-

ливания больного укладывают на бок. соот-

ветствующий вывихнутой конечности, со сви-

сающей через край перевязочного стола рукой.

531

В таком положении больной должен оставаться

15 — 20 мин. Под тяжестью руки мышцы плече-

вого пояса постепенно расслабляются. Тех-

ника вправления показана на рис. 162.

Способ Кохера. Больного укладывают

на перевязочном столе таким образом, чтобы

поврежденная рука выходила за край стола.

Вправление производится в четыре этапа (рис.

163). На третьем и четвертом этапе плечо

обычно становится на свое место. При вправ-

лении часто слышен щелкающий звук. После

вправления делают контрольную рентгено-

грамму и на 3 нед накладывают гипсовую

лонгету, фиксирующую руку в плечевом су-

ставе. Через 3 нед начинают движения в пле-

чевом суставе, массаж. Если после вправления

вывиха контрольная рентгенограмма показы-

вает, что оторвавшийся бугор сместился,

руку укладывают на отводящую шину. В том

случае, если и это не приводит к успеху

лечения, производят операцию — фиксацию

бугра к своему ложу. Невозможность вправить

вывих может зависеть от ущемления оторвав-

шегося костного фрагмента от головки или

суставной впадины, ущемления надорвавше-

гося края хрящевого кольца, сместившегося

сухожилия или капсулы сустава. Такие не-

вправленные вывихи лечат оперативно.

Вывих плеча привычный. Вследствие слиш-

ком кратковременной иммобилизации после

травматического вывиха, слабости связочного

аппарата и других причин развивается при-

вычный вывих.

Диагностика. Вывих плеча возникает

от незначительного физического усилия или при

определенном движении в плечевом суставе.

Клиническая картина привычного вывиха тож-

дественна свежему травматическому вывиху,

однако боль при этом бывает не столь силь-

ной.

Лечение оперативное. Применяют раз-

личные способы укрепления капсулы сустава,

теносуспензии и др.

Вывихи предплечья. Различают: 1) вывихи

обеих костей предплечья (кзади, внутри, кна-

ружи, кпереди и наиболее редко встречаются

Рис. 162. Вправление вывиха плеча по Джа-

нелидзе.

расходящиеся вывихи); 2) вывих одной лу-

чевой кости (кпереди, кзади, кнаружи); 3) вы-

вих одной локтевой кости. Вывихи могут ос-

ложняться отрывом венечного отростка, пе-

реломами локтевой и лучевой костей, перело-

мами мыщелков и отрывом надмыщелка

плечевой кости. Вывих одной лучевой или

локтевой кости встречается редко. Плечевая

артерия, лучевой, локтевой и срединные нервы

при вывихах могут быть сдавлены, ушиб-

лены и в редких случаях разорваны.

Диагностика. Больные жалуются на

боль в локтевом суставе. При вывихе обеих

костей предплечья плечо кажется удлиненным,

а предплечье укороченным. Ось предплечья в

зависимости от вида вывиха смещена кнутри

или кнаружи от оси плеча, локтевой отросток

резко выступает кзади. Активные и пассивные

движения невозможны. При попытке воспро-

извести движения в локтевом суставе нерелко

определяется так называемый симптом пру-

жинящего сопротивления. Иногда передний

вывих предплечья сопровождается переломом

локтевого отростка. Вывих

одной лучевой

кости часто сопровождается переломом локте-

вой кости в верхней трети или отрывом

наружного мыщелка плеча. В области локтя

в зависимости от вида вывиха на передней,

наружной или задней поверхности прощупы-

вается выступ, соответствующий головке лу-

чевой кости. Вывих одной локтевой кости

кзади обычно сопровождается переломом лу-

чевой кости в верхней трети.

Лечение. Вправление можно произво-

дить под местным обезболиванием, однако

лучше под наркозом. Больной укладывается

на столе; плечо отводят до прямого угла.

Техника вправления заднего вывиха представ-

лена на рис. 164, а, переднего - на рис. 164, б.

До и после вправления необходимо произво-

дить рентгеновские снимки. Локтевой сустав

после вправления вывиха должен быть фикси-

рован гипсовой шиной под прямым углом.

Предплечью при этом придают положение

супинации. Такую повязку накладывают на

5—10 дней, после снятия ее начинают движе-

ния в локтевом суставе. Массаж локтевого

сустава и насильственные форсированные дви-

жения противопоказаны, так как в тканях, ок-

ружающих сустав, и мышцах легко развивают-

ся оссифицирующие процессы, резко ограни-

чивающие функцию локтевого сустава.

Вывих дистального конца локтевой кости.

Дистальный конец локтевой кости смещен в

тыльную или ладонную сторону в результате

разрыва связок. Такой вывих нередко сочетается

с переломом лучевой кости.

Диагностика. Головка локтевой кости

смещена. Резких болей при этом вывихе не

бывает. Отмечается симптом клавиши.

Лечение. Вправление производят путем

вытяжения за пальцы и давления на сместив-

шуюся головку локтевой кости. Удержать

вправленный вывих нередко бывает трудно.

Гипсовую повязку накладывают на предпле-

чье и кисгь на 3 нед. При невправленном

вывихе головки локтевой кости в болымин-

531

Рис. 163. Этапы (а, 'б, в. г) вправления вывиха плеча по Кохеру.

стве случаев функция руки нарушается мало.

При более значительных нарушениях движе-

ния применяют оперативное лечение.

Вывихи кисти между лучевой костью и ко-

стями первого ряда запястья встречаются

редко.

Диагностика. Кисть в зависимости от

типа вывиха смещена в тыльную или ладон-

ную сторону. Диагноз устанавливают на ос-

новании рентгенограммы.

Лечение. Вправление достигается путем

вытяжения за пальцы согнутой в локтевом

суставе под прямым углом конечности. После

правления накладывают гипсовую лонгету на

2~3 нед.

Вывих перилунарный. Вывих возникает в мо-

мент крайнего тыльного разгибания кисти.

Головка головчатой кости выскальзывает из

соответствующей вырезки полулунной кости,

Увлекая за собой все кости запястья. В от-

дельных случаях перилунарный вывих сопро-

вождается переломом полулунной кости. Сте-

пени перилунарных смещений бывают раз-

ные — от незначительного до полного вывиха.

Диагностика. Отмечается разлитая

припухлость области кистевого сустава и огра-

ничение движения в нем. Соответственно поло-

жению сместившейся полулунной кости на ла-

донной поверхности определяется ограничен-

ный выступ, а на тыльной — западание. Ощу-

пывание этой области болезненно. Средние

пальцы обычно находятся в положении лег-

кого сгибания. Движения пальцев вызывают

резкую боль. Часто отмечается сдавление сре-

динного нерва. Решающее значение для диаг-

ноза имеет рентгеновский снимок в боковой

проекции.

Лечение. Вправление производят под нар-

козом или при местном обезболивании. Основ-

ным моментом, обеспечивающим хороший

533

Рис. 164. Вправление вывиха предплечья,

а-заднего; 6 — переднего по Куперу.

результат вправления, является достаточное

растяжение лучезапястного сустава при надав-

ливании на вывихнутую полулунную кость.

После вправления накладывают широкую гип-

совую шину на предплечье и кисть до голо-

вок пястных костей. Кисть фиксируют в поло-

жении небольшого ладонного сгибания. Через

7 — 8 дней шину заменяют другой. Кисти при-

дают небольшое тыльное разгибание. Вторую

гипсовую шину снимают через 12—14 дней.

Больной с первых же дней начинает произ-

водить движения в пальцах.. После снятия

гипсовой шины назначают движения в кистевом

суставе, массаж, парафиновые аппликации и

тепловые процедуры. При невправимых вы-

вихах в застарелых случаях вправление про-

изводят оперативным путем.

Вывихи пальцев кисти. Вывихи в пястно-фа-

ланговых и межфаланговых суставах обычно

возникают при переразгибании пальцев. Сме-

шение в таких случаях происходит в тыльную

сторону. Чаще наблюдаются вывихи I пальца.

Диагностика. Основная фаланга стоит

по отношению к метакарпальной кости под

тупым или прямым углом, открытым в тыль-

ную сторону, а ногтевая фаланга по отноше-

нию к основной фаланге — под таким же уг-

лом, открытым в ладонную сторону. Вывихи

нередко осложняются ущемлением длинного

сгибателя и сесамовидной косточки. На ладон-

ной поверхности определяется выступ, соот-

ветствующий головке I пястной кости, а на

тыльной — выступ, соответствующий основа-

нию I фаланги.

Л еч е н и е. Неосложненные вывихи вппяп

ляются под местным обезболиванием. Вправ-

ление производят, переразгибая и одновре-

менно втягивая палец и в заключение сгибая

его в ладонную сторону. Вправление вывиха

осложненного ущемлением длинного сгиба-

теля и сесамовидной косточки, значительно

труднее и должно производиться под тщатель-

ным обезболиванием, лучше под наркозом"

Вправленный вывих фиксируют гипсовой по-

вязкой, наложенной на предплечье, лучезапяст-

ный сустав и палец, который фиксируют

в положении легкого сгибания и отведения

Гипсовую повязку снимают через 10—12 дней

после чего назначают движения в пястно-фа-

ланговом сочленении, теплые ванны или пара-

финовые аппликации. Если вправление не

удалось, показано оперативное вправление.

Вывихи суставов нижней конечности. Вы-

вихи бедра. Наиболее часты задние (подвздош-

ные и седалищные), реже передние (надлон-

ный и запирательный) вывихи бедра. В не-

которых случаях при вывихах наблюдается

перелом края вертлужной впадины.

Диагностика. Вывихи бедра сопровож-

даются сильными болями. Движения в тазо-

бедренном суставе невозможны. Нога обычно

находится в фиксированном положении. По-

пытка пассивно вывести конечность из этого

положения сопровождается болью. При этом

выявляется характерный для вывиха симптом

пружинящего сопротивления. Задние вывихи:

подвздошный и седалищный. Нога согнута, при-

ведена и ротирована кнутри. Отмечаются уко-

рочение ноги и лордоз. Большой вертел стоит

высоко. Сзади и кверху от вертлужной впадины

иногда прощупывается сместившаяся головка

бедра.

Передние вывихи: над лонный вывих. Конеч-

ность выпрямлена, слегка отведена и роти-

рована кнаружи. Укорочение ноги незначитель-

ное. Под пупартовой связкой виден выступ и

хорошо прощупывается головка бедра. Боль-

шой вертел не прощупывается. Сместившаяся

головка сдавливает сосуды, вследствие чего

пульс на периферических сосудах исчезает лиоо

ослаблен. Нога в большинстве случаев си-

нюшна.

Запирательный вывих. Нога согнута, отве-

дена и ротирована кнаружи. Укорочение ее

незначительно, а в некоторых случаях она ка-

жется удлиненной. В области запирательного

отверстия виден выступ. Иногда удается про-

щупать головку бедра. Большой вертел не паль-

пируется. Важное значение для диагностик^

имеет рентгенологическое исследование, ко

торое дает возможность точно определить в д

вывиха.

Лечение. Вправление вывиха бедра пу

ше и легче производить под наркозом.

Способ Джанелидзе. Больного \кл^

дывают на перевязочный стол таким

°Р^

о1

чтобы пострадавшая нога свисала

с0

Больной должен оставаться в таком пож

нии в течение 10-20 мин. Техника »

Р**

ни я показана на рис. 165, а и б. При впр<

нии можно часто слышать щелкаюшии .

Сп о со о Кохсра - Кефсра. Больной

укладывается на полу. Помощник фиксирует

'газ двумя руками. Хирург становится на ко-

чено, а другую ногу сгибает под прямым углом

„ подводит под коленную ямку вывихнутой

ноги больного. Пользуясь голенью пострадав-

шей конечности как рычагом, врач надавливает

на дистальный конец голени и проводит таким

образом вытяжение вверх. Одновременно

этим он ротирует и отводит ногу. Этим

приемом часто легко удается вправить зад-

ний вывих.

После вправления на 15-20 дней наклады-

вают заднюю гипсовую лонгету, фиксирую-

щую тазобедренный, коленный и голеностоп-

ный суставы, или вытяжение. С 15-20-го дня

больные начинают ходить с помощью костылей

без нагрузки на пострадавшую ногу. Назначают

также лечебную гимнастику, массаж, теплые

ванны, физиотерапевтические процедуры. На-

грузка разрешается не ранее чем через 3-5 мес

после вправления. У некоторых больных отме-

чают явления, связанные с сопутствующей трав-

мой седалищного нерва, которые требуют до-

полнительного специального лечения (электро-

лечение, водолечение, грязелечение, массаж,

инъекции витамина Bj и др.). Прогноз после

вправления вывихов бедра хороший. Однако

иногда на почве нарушении! о кровоснабже-

ния и слишком ранней nai рузки на конечность

может развиться асептический некроз головки

бедра и обезображивающий оетсоартроз.

Невправимые вывихи, а также случаи с от-

рывом верхнезаднего края вертлужной впади-

ны, если после вправления не создается устой-

чивого положения головки бедра в вертлужной

впадине, лечат оперативно. В последнем случае

оторвавшийся край вертлужной впадины фик-

сируется 1—2 винтами к материнскому ложу.

Вывихи голени. Наблюдаются полные и

неполные вывихи большеберцовой кости кпе-

реди, кзади, кнаружи и кнутри. Чаше на-

блюдаются передние вывихи. Вывихи больше-

берцовой кости почти всегда сопровождаются

разрывами крестообразных и боковых связок

коленного сустава.

Диагностика. Отмечаются сильные бо-

ли. Конечность часто бледна или синюшна,

температура кожи понижена, отмечается зна-

чительный отек голени и стопы. Для полного

вывиха характерно выпрямленное положение

конечности и значительное укорочение ее. для

неполного — слегка согнутое положение; при

этом конечность не укорочена, голень смещена

вперед и назад или в сторону. Часто она

бывает ротированной. Активные движения в

535

коленном суставе при вывихе невозможны,

пассивные при неполных вывихах возможны.

Обследование больного должно обязательно

включать определение пульса на стопе, опре-

деление характера и степени расстройства

кровообращения, чувствительности и двига-

тельной функции, так как при вывихах голени

нередко наблюдаются разрывы магистральных

сосудов и нервов. Большое значение для

диагноза имеет рентгенологическое исследова-

ние.

Лечение. Вправление вывиха голени дол-

жно производиться безотлагательно, так как

расстройство кровообращения, обусловленное

вывихом, может вызвать подчас необратимые

изменения в сосудах и привести к гангрене

конечности. Вправление, особенно полных вы-

вихов, лучше производить под наркозом. Один

помощник удерживает бедро больного, а дру-

гой производит вытяжение за надлодыжечную

область в направлении оси голени. Хирург

одновременно оказывает одной рукой давление

на выступающие мыщелки бедра, а другой —

на выступающие мыщелки голени, стремясь

при этом сдвинуть голень: при передних выви-

хах — назад, при задних — вперед, при наруж-

ных — внутрь, а при внутренних — кнаружи.

Не следует прибегать к грубым приемам,

сгибать или разгибать конечность в коленном

суставе, так как при этом может произойти

.разрыв сосудисто-нервного пучка в подколен-

ной ямке. В случаях нарушения кровоснабже-

ния производят артериографию. При разрыве

артерии показан сосудистый шов или пластика

сосуда. После вправления скопившуюся в ко-

ленном суставе кровь удаляют с помощью

прокола, а затем накладывают гипсовую

гильзу на слегка согнутый (5°) коленный сустав.

Гипсовую гильзу снимают не раньше чем через

10—12 нед после травмы и заменяют гип-

совой шиной, которой больной пользуется еще

в течение 2 — 3 нед. Назначают массаж и фи-

зиотерапевтические процедуры: парафин, озо-

керит, грязелечение. Движения в коленном су-

ставе начинают не раньше 10-й недели.

Вывихи надколенника. В преобладающем

большинстве случаев имеет место наружный

вывих.

Диагностика. Больные жалуются на

резкие боли и невозможность активного дви-

жения в коленном суставе. Пассивные движе-

ния, особенно при неполных вывихах, в незначи-

тельных пределах возможны. Нога обычно бы-

вает слегка согнута в коленном суставе. У на-

ружного или внутреннего мыщелка бедра при

боковых вывихах определяется выступ, соот-

ветствующий сместившемуся надколеннику.

Для уточнения диагноза большое значение

имеет рентгенологическое исследование.

Лечение. Иногда больные сами вправ-

ляют вывих. Вправление лучше производить

под местным обезболиванием, а в более труд-

ных случаях под наркозом. После вправления

па коленный сустав накладывают гипсовую

1ильзу или лонгету, которую снимают через

2 нед. Далее больному назначают массаж, не-

форсированные движения в колешюм суставе

и физиотерапевтические процедуры. Привыч-

ные вывихи надколенника лечат оперативным

путем.

Вывихи стопы. Вывихи в голеностопном су-

ставе. Чистые вывихи без переломов наблю-

даются исключительно редко. Обычно они

сопровождаются переломами голеностопного

сустава (см. Переломы лодыжек и таранной

кости). Подтаранный вывих и изолированный

вывих таранной кости наблюдаются редко.

Диагности ка. Отмечаются большая

отечность и боль в суставе, меньшая или

большая деформация стопы соответственно

расположению таранной кости. Диагноз уточ-

няется по рентгенограмме.

Лечение. Вправление производят под

наркозом путем вытяжения за стопу и дав-

ления на таранную кость. В подавляющем

числе случаев вправление достигается опера-

тивным путем. На голень и стопу накладывают

гипсовую повязку на 3 — 6 нед. Нагрузка раз-

решается через 8 — 10 нед, назначают лечебную

гимнастику, физиотерапевтическое лечение.

Вывихи в суставе Лисфранка (в плюсно-

предплюсневом сочленении). Вывихи плюсне-

вых костей в большинстве случаев сопровож-

даются переломами. Различают полные вы-

вихи всех плюсневых костей и изолированные

вывихи в суставе Лисфранка. Вывихи плюсне-

вых костей могут быть кверху, внизу, внутри

и в разные стороны.

Диагноз уточняется по рентгенограм-

мам.

Лечение. Вывихи вправляют под нарко-

зом или внутрикостным обезболиванием.

Вправление осуществляют тягой за дистальный

конец стопы и непосредственным давлением на

сместившиеся плюсневые кости. После вправ-

ления на 6 —8 нед на стопу и голень наклады-

вают гипсовую повязку, после снятия которой

больной должен носить супинатор в течение

6—12 мес. Если вправление не удается, по-

казано применение дистракционного аппарата

или оперативное вправление и фиксация спи-

цами.

Вывихи пальцев стопы. Вывихи могут иметь

место в плюснево-фаланговом и межфаланго*

вом сочленении. Чаще всего происходит вы-

вих Г пальца.

Диагностика. Пальцы укорочены и

фиксированы в ненормальном положении. Ос-

нование первой фаланги располагается над

головкой плюсневой кости.

Лечение. Вправление производят под

местным обезболиванием, реже под нарко-

зом путем вытяжения за палец. Производят

иммобилизацию. Если вывих вправить не уда-

ется, показано оперативное вмешательство.

Вывихи позвонков без повреждения спинного

мозга. Травматический вывих позвонков на-

блюдается в шейном отделе позвоночника,

преимущественно средних позвонков. Бывают

односторонние и двусторонние вывихи.

Диагностика. Шейный отдел позво-

ночника неподвижен, малейшие движения вы-

зывают резкую боль. При сгибательном выви-

хе вышележащий позвонок смещается вперед;

536

голова наклонена и смещена кпереди. Нередко

больные жалуются на затруднение при глота-

нии. При пальпации остистых отростков остис-

тый отросток смещенного позвонка прощупы-

вается глубже нижележащего. Поперечные от-

ростки нижележащего позвонка определяются

более четко. При вывихе верхних шейных по-

звонков через рот на задней стенке носоглотки

можно прощупать пальцем выпячивание. При

одностороннем ротационном вывихе голова

наклонена вбок в сторону смещения и удержи-

вается в неподвижном положении напряжен-

ными мышцами. Движения в противополож-

ную сторону невозможны из-за резких болей.

Поперечный отросток смещенного позвонка

определяется более четко, чем обычно. Решаю-

щее значение для диагноза имеют рентгено-

граммы. На боковой рентгенограмме видно

смещение тела позвонка кпереди, а на перед-

незадней — боковое смещение. Дифференци-

ровать вывих позвонка следует от дисторсии

и перелома.

Лечение. Вправление часто представляет

большие трудности и в ряде случаев может

оказаться безрезультатным. Необходимо при-

менить одномоментное или постепенное ске-

летное черепное вытяжение или вытяжение

с помощью глиссоновой петли в положении

разгибания шеи. Через 1—2 нед накладывают

гипсовый полукорсет на \

— 2 мес. Операция

показана, если вправление вывиха не достиг-

нуто.

Переломы

Общие вопросы диагностики и лечения. С па-

тологоанатомической и клинической точки

зрения в понятие перелома включается сово-

купность повреждений кости с нарушением ее

целостности и одновременным повреждением

окружающих мягких тканей. Степень и харак-

тер повреждений их могут быть весьма раз-

нообразны. Чаще всего имеют место неболь-

шие разрывы мышц и мелких сосудов. Вокруг

перелома всегда образуется гематома. В неко-

торых случаях имеются и более тяжелые по-

вреждения близлежащих тканей и органов:

кожи, нервов, крупных сосудов, спинного моз-

га, внутренних органов.

Механизм и виды переломов. Пе-

реломы могут произойти: 1) от прямой травмы,

т. е. под непосредственным воздействием си-

лы, и 2) от непрямой травмы, т. е. под

влиянием силы, действующей вдали от места

перелома. В зависимости от действия силы

возникают переломы: поперечные, косые, вин-

тообразные, оскольчатые, компрессионные и

вколоченные, которые обычно наблюдаются

в губчатых участках кости. Под прямым воз-

действием большой тяжести происходит раз-

дробление кости. Различают также Т-образные,

У-образные и клиновидные переломы. Под

влиянием резкого сокращения мышц в месте

прикрепления сухожилия может произойти

oi рыв костной пластинки, отрыв бугра или

отростка кости — это так называемые отрывные

переломы. Переломы могут быть со смещением

и без смещения отломков. Различают пять

основных видов смешения отломков: 1) про-

дольное, или смещение по длине, 2) боковое,

3) смещение по оси, 4) ротационное (внутрь и

кнаружи), 5) расхождение отломков. У детей

наблюдаются поднадкостничные переломы.

Переломы в области костномозгового канала

трубчатых костей носят название диафизар-

ных. Переломы по обе стороны от диафиза

кости до эпифиза, в губчатой зоне кости,

называют метафизарными, или околосустав-

ными. Переломы эпифизарных концов труб-

чатых костей носят название эпифизарных, или

внутрисуставных. Переломы, сопровождаю-

щиеся вывихами, называют переломовывиха-

ми. Травматические переломы делятся на за-

крытые и открытые.

Открытые переломы. Открытый пе-

релом кости отличается от закрытого тем,

что ему сопутствует рана, которая, как прави-

ло, служит входными воротами для проник-

новения инфекции в зону перелома. Тяжесть

открытого перелома в значительной степени

зависит от обширности и степени повреждения

мягких тканей, локализации и вида перелома.

Чем обширнее, глубже, тяжелее повреждение

кожи и подлежащих мягких тканей при от-

крытых переломах, тем больше вероятности

значительного микробного загрязнения и раз-

вития инфекции. Открытые переломы много-

образны по своим клиническим формам, по-

этому диагноз «открытый перелом» не дает ис-

тинного представления о тяжести травмы. Об-

щеизвестно, что нельзя ставить диагноз «тер-

мический ожог» без указания на степень его и

площадь. Точно так же нельзя ограничиться

диагнозом «открытый перелом» той или иной

локализации без указания на его тип. В связи

с этим в настоящее время принята класси-

фикация открытых переломов длинных трубча-

тых костей, разработанная А. В. Капланом и

О. Н. Марковой, которая учитывает локализа-

цию перелома, вид и смещение отломков, ха-

рактеризует тяжесть и размер повреждения

мягких тканей и нарушение кровообращения

конечности.

Классификация открытых переломов длинных

трубчатых костей Каплана — Марковой

Локализа-

ция пере-

лома

Вид пере-

лома

Верхний или нижний метафиз

плечевой, локтевой, лучевой,

бедренной, большеберцовой и

малоберцовой костей

Верхняя, средняя, нижняя

треть диафиза плечевой, лок-

тевой, лучевой, бедренной,

большеберцовой и малобер-

цовой костей

Поперечный, косой, винтообраз-

ный, крупнооскольчатый,

мелкооскольчатый, двойной и

др. (без смещения и со смеще-

нием отломков)

537

В этой классификации тип открытого пе-

релома в зависимости от размера раны обо-

значают римскими цифрами (I — рана до 1,5 см;

II - от 2 до 9 см; III - от 10 см и более) и

тяжесть повреждения мягких тканей в зоне

перелома - первыми буквами алфавита (А —

ограниченное повреждение — преимуществен-

но колотые раны; Б — повреждения средней

тяжести — ушибленные или рваные раны; В —

тяжелые повреждения — размозженные и раз-

давленные мягкие ткани); IV тип открытого

перелома — особый, при котором жизнеспо-

собность конечности нарушена за счет раз-

мозжения, раздробления и раздавливания всех

мягких тканей и кости или повреждения ма-

гистральных артерий (см. табл.).

Классификация позволяет уточнить диагноз

открытого перелома, более правильно ставить

показания к применению того или иного ме-

тода лечения и прогнозировать исход.

Диагностика. Переломы костей нередко

вызывают шок и кровопотерю (см.). Большое

значение для клинического распознавания пере-

лома имеет анамнез — выяснение механизма

травмы. Для перелома характерны местная

боль, припухлость, деформация, ненормальная

подвижность на месте перелома, крепитация,

укорочение и нарушение функции конечности.

Не всегда все симптомы имеются одновремен-

но, в особенности при трещинах, поднадкост-

ничных, вколоченных, внутрисуставных и дру-

гих переломах костей. При обследовании боль-

ного с переломом нужно обязательно прове-

рять наличие пульса дистальнее места повреж-

дения кости. Исследование кожной чувстви-

тельности, активных движений и мышечной

силы позволяет судить о возможности пора-

жения периферических нервов. Рентгенологиче-

ское исследование для правильной диагности-

ки перелома имеет огромное значение. Рентге-

нограмма в двух плоскостях правильно ори-

ентирует хирурга в расположении отломков и

этим самым помогает в выборе соответствую-

щей методики вправления перелома. Рентге-

новскими лучами контролируется вправление

отломков, состояние мозоли и др. В ряде слу-

чаев исключить перелом, а при некоторых пере-

ломах поставить безошибочный диагноз можно

только на основании рентгенологического

анализа. Каждый хирург должен уметь читать

рентгенограмму.

Сращение переломов. Репарация

кости на месте перелома начинается сразу

после повреждения и развивается на основе

физиологической регенерации. При восстано-

вительном остеогенезе наблюдаются два ос-

новных процесса. Первый: вначале форми-

руется соединительнотканная органическая

матрица, соединяющая отломки между собой.

Второй процесс: осаждение, пропитывание и

обызвествление образовавшегося белкового

вещества. В организме человека обычно до-

статочно материала, необходимого для кальци-

фикации вновь сформированной костной мат-

рицы. Переломы, при которых отломки хо-

рошо сопоставлены, плотно прилегают друг к

другу и неподвижны, хорошо срастаются

обычно с образованием едва заметной интер-

медиарной костной мозоли (первичное, или

прямое заживление-натяжение). В противо-

положность этому при смещении, подвижно-

сти отломков сращение происходит путем об-

разования грубого разрастания мозоли (вто-

ричное, или непрямое, заживление-натяжение).

Процесс восстановления кости зависит от ряда

общих и местных факторов (возраста, функции

эндокринных желез, обмена веществ, локали-

зации перелома и др.). Смещение и подвиж-

ность отломков, интерпозиция мягких тканей,

плохая васкуляризация отломков и окружаю-

щих мягких тканей, инфекция и другие отри-

цательно действующие факторы замедляют,

а иногда и нарушают процесс мозолеобразо-

вания, что может привести к развитию ложных

суставов.

Основные принципы лечения пе-

реломов костей. 1. Лечение должно на-

чинаться на месте происшествия. Успех во

многом зависит от своевременного и правиль-

ного оказания первой медицинской помощи на

догоспитальном этапе. 2. Лечение пострадав-

ших должно строиться на принципах неотлож-

ной хирургической помощи и в первую очередь

должно быть направлено на спасение жизни.

3, Оказание неотложной медицинской помощи

пострадавшим при политравме необходимо

проводить на основе принципа доминирующей

травмы. 4. Выбор метода лечения переломов

определяется общим состоянием больного,

возрастом и т. п. Чем тяжелее состояние боль-

ного, тем менее травматичен и более прост

должен быть способ лечения. 5. Профилак-

тика раневой инфекции является важнейшей

задачей лечения открытого перелома. В комп-

лексе мероприятий по профилактике раневой

инфекции (антибиотикотерапия, средства, по-

Характер пов-

реждения (вид),

раны кожи и

подлежащих

мягких тканей

Размер раны

Характер пов-

реждения (вид),

раны кожи и

подлежащих

мягких тканей

I - то-

чечные

II - сред-

ние

III -

большие

IV — крайне тяжелые повреждения

1Б

ПА

НБ

ИВ

III А

1ПБ

HIB

С нарушением жизнеспособности конечности

(раздробление кости и раздавливание мягких

тканей на обширном протяжении, повреждении

м а г ист ра л ь н ы х а рте р и й)

538

Рис. 166. Дугообразная шина

для лечения переломов ключи-

цы по Каплану. Вид спереди и

сзади.

вьгшающие сопротивляемость организма, и др.)

основным методом является тщательно про-

веденная первичная хирургическая обработка

раны. 6. Вправление отломков при переломе и

все манипуляции должны быть безболезнен-

ны. 7. Сместившиеся отломки должны быть

хорошо вправлены. 8. Вправленные отломки

должны находиться в обездвиженном состоя-

нии до костного сращения. 9. Для норма-

лизации процесса репарации следует применять

средства, стимулирующие процессы мозоле-

образования. 10. Лечение переломов при лю-

бом способе должно быть направлено не толь-

ко на анатомическое, но и на функциональ-

ное восстановление конечности.

Методы лечения. К основным мето-

дам лечения переломов костей относятся вы-

тяжение, гипсовая повязка, наружный чрескост-

ный компрессионно-дистракционный остеосин-

тез аппаратами Илизарова. Гудашаури, Вол-

кова—Оганесяна, Акулича,Ткаченко, Калберза,

Сиваша и др. При оперативном методе осу-

ществляется внутренний остеосинтез различ-

ными видами внутрикостных и надкостных ме-

таллических фиксаторов: гвоздями, пластин-

ками (Каплана —Антонова, Воронцова, Мю-

лераи др.), проволокой, металлической лентой,

полукольцами (Роднянского), винтами, бол-

тами, спицами и другими фиксаторами. Все

эти методы лечения следует применять в ком-

плексе с лечебной гимнастикой, массажем,

механо-физиотерапией и др.

Переломы костей верхней конечности. Пе-

реломы лопатки наблюдаются не часто.

Диагностика. Перелом суставной впа-

дины сопровождается гемартрозом и болями

при движении в плечевом суставе. При вывихах

плеча иногда происходит перелом переднего

края суставной впадины лопатки, что может в

дальнейшем быть причиной привычного вывиха

плеча. При переломе шейки лопатки перифери-

ческий отломок смещается книзу и кнутри и

часто вклинивается в тело лопатки. Одновре-

менно с этим иногда травмируется подкрыль-

цовый нерв, что ведет к парезу дельтовидной

мышцы. Плечо смещается кпереди. При дви-

жении в плечевом суставе боли усиливаются.

Перелом тела лопатки сопровождается припух-

лостью, кровоизлиянием и болью в области

перелома. Рентгенография завершает диагно-

стику.

Лечение. При переломах тела и шейки

лопатки без смещения в подмышечную впадину

подкладывают ватную подушку, а руку, согну-

тую под прямым углом в локтевом суста-

ве, фиксируют к груди повязкой типа Дезо

или подвешивают ее на косынку. Повязку сни-

мают через 2 — 3 нед. При переломах шейки и

суставной впадины лопатки со смещением

пользуются отводящей шиной, укрепленной на

10° назад от фронтальной плоскости. Шину

накладывают на месяц. С первых дней проводят

гимнастику. Движения в плечевом суставе

начинают с 15 —20-го дня, а массаж — с 20 —

25-го дня.

Переломы ключиг{ы. Чаще всего переломы

происходят на границе наружной и средней

трети ключицы. Обычно периферический от-

ломок смещается вниз, вперед и внутрь, а

центральный кверху и кзади. В некоторых

случаях наблюдается повреждение сосудисто-

нервного пучка.

Диагностика. В области перелома вид-

ны припухлость, кровоизлияние и деформация

ключицы. Ощупывание ключицы болезненно.

Движения в плечевом суставе возможны, но

при этом возникает боль в области перелома

ключицы. Исследование пульса на лучевой ар-

терии и определение чувствительности и под-

вижности пальцев обязательны. Рентгеновский

снимок дает точное представление о характере

перелома и смещении отломков.

Лечение. Установить отломки в пра-

вильном положении нетрудно; для этого необ-

ходимо приподнять плечо, отвести его назад

кнаружи. При переломах ключицы без смеще-

ния или с небольшим смещением применяют

восьмиобразную повязку. Чтобы повязка не

ослабла, ходы бинта прошивают. Для лече-

ния переломов ключицы применяют спе-

циальные шины или шину Крамера (согнутую

в виде овала) (рис. 166).

Неотложное оперативное лечение свежих

закрытых переломов ключицы показано при

повреждении или сдавлении сосудисто-нервного

пучка и в тех случаях, когда имеется опас-

ность, что попытка к вправлению отломков

может вызвать прободение кожи или повре-

дить сосудисто-нервное сплетение. Если, не-

смотря на наложение соответствующей повяз-

ки, клиническое и рентгенологическое исследо-

вание показывает, что смещение отломков ос-

тается, создавая значительную деформацию и

условия для несращения перелома, больным

молодого и среднего возраста показано опера-

тивное лечение. В пожилом возрасте опера-

ция производится лишь при общем хорошем

состоянии больного. Если нет срочных показа-

ний, оперировать следует на 2—3-й день после

травмы. Фиксация отломков лучше всего до-

стигается при помощи внутрикостного введе-

ния металлического стержня из нержавеющей

стали или использованием специальных аппа-

ратов для наружного остеосинтеза.

Переломы плечевой кости. Различают пе-

реломы верхнего конца, диафиза и нижнего

конца плечевой кости.

Переломы верхней части плечевой кости.

Наиболее часто наблюдаются переломы хирур-

гической шейки плеча, далее отрывы и переломы

бугра плечевой кости, значительно реже встре-

чаются внутрисуставные переломы головки и

анатомической шейки и переломовывихи хи-

рургической шейки плеча.

Переломы хирургической шейки плеча часто

наблюдаются у людей пожилого возраста. При

аддукционном переломе шейки плеча между

обоими фрагментами образуется угол, от-

крытый кнутри и кзади, а при абдукционном

переломе оба отломка составляют угол, от-

крытый кнаружи и кзади. При обоих видах

переломов часто на большем или меньшем про-

тяжении происходит внедрение проксималь-

ного конца плечевой кости в головку плече-

вой кости. Угловое смещение отломков между

центральным и периферическим отломком при

обоих видах перелома хирургической шейки

плеча в одних случаях может быть незна-

чительным, в других большим. Помимо вколо-

ченных переломов шейки плечевой кости без

смещения, вколоченных и невколоченных ад-

дукционных и абдукционных переломов, встре-

чаются переломы хирургической шейки с вы-

вихом отделившейся головки плечевой кости.

Диагностика. В области плечевого су-

става отмечаются большая или меньшая при-

пухлость и кровоизлияние. Симптом пружиня-

щего сопротивления в отличие от вывиха при

этом не определяется. Ощупывание и надав-

ливание в верхнем конце плеча вызывают

боль. Движения в плечевом суставе сопровож-

даются резкой болью. Переломы верхней

части плечевой кости иногда могут осложниться

повреждением подкрыльцевого нерва и его

вел вей, ипнервируюших дельтовидную мышцу.

Верхний конец нижнего отломка может сда-

вить, а иногда и повредить сосудисто-нервный

пучок в подмышечной впадине. Сдавление со-

су дист-периио! о пучка вызывает отек, веноз-

ный застой, расстройство чувствительности,

парезы и параличи верхней конечности. Боль-

шое значение для распознавания перелома в

верхней части плеча имеет рентгенография.

Лечение. Для обезболивания в области

перелома вводят 20 мл 1 % раствора новокаи-

на. При переломах хирургической шейки и

других видах переломов без смещения или с

небольшим угловым смещением руку подве-

шивают на косынке. Локоть при этом должен

оставаться свободным, а предплечье — согру-

тым под углом 60 — 70°. В подмышечную впа-

дину предварительно помещают плотную ват-

ную подушку с пришитыми к ней двумя ши-

рокими тесемками, которые завязываются над

здоровым надплечьем. Назначают лечеб-

ную гимнастику, через 3 — 4 нед после травмы

больным назначают также массаж и физио-

терапевтические процедуры.

У больных молодого и среднего возраста

при аддукционных переломах хирургической

шейки с угловым смещением (угол открыт

кнутри) применяют отводящую шину с накож-

ным или скелетным вытяжением. Шина долж-

на быть фиксирована на 40° впереди от фрон-

тальной плоскости. При таком положении

плеча на шине периферический отломок уста-

навливается соответственно положению сме-

щенного центрального отломка, и ось плеча

выравнивается. Шину снимают у взрослых

через 4 — 6 нед.

Больным с нарушением сердечно-сосуди-

стой системы, очень тучным людям, а также в

старческом возрасте при вколоченных аддук-

ционных переломах со смещением отводящую

шину не накладывают. Лечение проводят та-

кое же, как при вколоченных переломах шейки

плеча без смещения.

При абдукционных переломах после пред-

варительного обезболивания места перелома

20 мл 1 % раствора новокаина в подмышечную

впадину помещают толстую ватную подушеч-

ку, подвешенную через здоровое надплечье при

помощи пришитых к ней тесемок. Руку подве-

шивают на косынку или ватно-марлевую по-

вязку за нижний конец предплечья, согнутого

под углом 45° в локтевом суставе. Через

7—15 дней назначают движения в плечевом

суставе. Угловое искривление в области хи-

рургической шейки постепенно, под влиянием

тяжести подвешенной на косынке руки со сво-

бодным локтем, само выравнивается.

Переломы шейки плеча можно также лечить

после предварительного обезболивания одно-

моментной репозицией. После иммобилизации

во вправленном положении в течение 10-12

дней дальнейшее функциональное лечение про-

водится на косынке с валиком в подмышечной

впадине. Несращения отломков не наблю-

дается, за исключением тех случаев, когда от-

ломанная головка была вывихнута и осталась

невправленной.

При переломах головки и шейки плеча

с большим смещением и особенно при полном

отделении головки без вывиха или с выви-

хом ее сопоставить отломки в правильном

положении в преобладающем большинстве