Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

окись алюминия, производят «подсадку»

бульонной косточки. Другое серьезное ослож-

нение — почечная недостаточность. Лечение ее

проводится так же. как и лечение почечной

недостаточности любого генеза, включая

гемодиализ.

Результаты лечения. При обрати-

мости поражений органов и систем результа-

ты хирургического лечения часто хорошие, но

могут потребоваться операции в связи с де-

формациями скелета, с наличием язвы желудка

или язвы двенадцатиперстной кишки, хрони-

ческого калькулезного холецистита, хрони-

ческого панкреатита, камней мочевыводящих

путей, хронического калькулезного проста-

тита и других заболеваний, связанных с ги-

перпаратиреозом.

Понятны особые трудности, связанные с

проведением операций на околощитовидных

железах по поводу вторичного гиперпаратирео-

за, развившегося у больных хронической по-

чечной недостаточностью и находящихся на

длительном гемодиализе или подвергшихся

трансплантации почек. Неблагоприятные ре-

зультаты субтотальной или тотальной пара-

тиреоидэктомии (с обязательной аутотранс-

плантацией ткани одной из околощитовид-

ных желез) у этих больных объясняются

тяжелым состоянием и осложнениями, обуслов-

ленными почечной недостаточностью. При

благоприятных исходах костные изменения,

кальциноз органов и сосудов не прогресси-

руют.

Заболевания надпочечников

Заболевания надпочечников сопровожда-

ются гипо- или гиперпродукцией гормонов

коры или мозгового слоя надпочечников. При

выпадении секреторной активности коры раз-

вивается первичный гипокортицизм

(болезнь Аддисона). Гиперкортицизм связан

с развитием гормонально-активных опухолей

из клеток коры надпочечников.

Ниже приведена классификация гиперкорти-

цизма (по О. В. Николаеву).

I. Тотальный г и п е рте о р т и ци з м

(синдром Иценко —Кушинга).

Кортикальный (подобный болезни Ицен-

ко—Кушинга) или надпочечно-корковый синд-

ром обменного типа (супрарено-метаболиче-

ский синдром), вызванный избыточным выде-

лением как глюкокортикоидов, так и основных

минералокортикоидов опухолью — кортик о-

стеромой.

II. Парциальный гиперкорти-

ци з м.

1. Надпочечно-корковый вирильный (или

адреногенитальный) синдром, связанный с из-

бытком андрогенов, выделяемых андросте-

ромой или адреностеромой.

2. Надпочечно-корковый (или эстрогеноге-

нитальный) синдром с феминизмом, связан-

ный с избытком эстрогенов, выделяемых кор-

тикоэстромой.

3. Надпочечно-корковый синдром альдо-

стеронизма (первичный альдостсронизм Кон-

ца), или синдром парциального гиперминера-

локортикоидизма, вызванный избыточным вы-

делением альдостерона, чаще всего опу-

холью — альдостеромой.

III. Смешанные (кортикоандростеромы,

кортикоальдостеромы и др.) и редкие

моносимптомные формы гипер-

кортицизм а.

В мозговом слое надпочечников разви-

ваются два вида опухолей: из хромаффин-

ной ткани — феохромоцитома, из нерв-

ной ткани — ганглионеврома или с и м-

патоб ластом а. Необходимо упомянуть

и о гиперплазии мозгового слоя, с которой

может быть связано повышение артериального

давления. Приведенные данные свидетельству-

ют о достаточном разнообразии заболеваний

надпочечников. Ниже приведены сведения о за-

болеваниях, чаще встречающихся в клиниче-

ской практике.

Синдром Иценко — Кушинга обусл о вл ен

опухолью коры надпочечников, продуцирую-

щей избыточное количество глюкокортикои-

дов.

Патогенез симптомов, развивающихся

при опухолях коры надпочечников, становится

понятным из установленного факта связи син-

теза отдельных гормонов с различными зо-

нами коры надпочечников. В клубочковой зоне

синтезируются минералокортикоиды, в пучко-

вой зоне — преимущественно глюкокортико-

иды, в сетчатой зоне — преимущественно

андрогены.

Понимание патогенетических механизмов

возникновения некоторых симптомов при пато-

логии коры надпочечников связано со знанием

биологических эффектов секретируемых корой

надпочечников половых гормонов и 17-кето-

стероидов. Оно невозможно без четких пред-

ставлений о влиянии стероидных гормонов на

функциональное состояние различных органов

и систем. Различная выраженность влияния

различных стероидных гормонов на углевод-

ный, белковый, жировой и водно-электролит-

ный обмен связана с различием в клинических

проявлениях разнообразных опухолей коры

надпочечников, а также в клинических прояв-

лениях вторичной гиперплазии коры надпочеч-

ников при болезни Иценко —Кушинга и врож-

денной гиперплазии коры надпочечников

при адреногенитальном синдроме. Избы-

точной секрецией того или иного стероидного

гормона опухолью коры надпочечников и осо-

бенностями биологических эффектов этого

преимущественно секретируемого гормона и

определяется клиническая очерченность син-

дромов, которые представлены в классифи-

кации О. В. Николаева.

Патологическая анатомия. Для

понимания гистогенеза опухолей коры надпо-

чечника важно иметь четкое представление

о разделении ее на 3 зоны: клубочковую, сет-

чатую и пучковую. С преимущественным раз-

витием опухоли из клеток той или иной зоны

(которые продуцируют различные стероидные

521

гормоны - глюкокортикоиды, андрогены, ми-

нералокортикоиды) и связано в определенной

степени условное выделение в представленной

выше классификации различных опухолей ко-

ры падпочечника, которые могут быть как

доброкачественными, так и злокачествен-

ными.

Для хирургов важно знать, что при корти-

костероме кора противоположного надпочеч-

ника резко атрофирована в результате сниже-

ния уровня эндогенного АКТГ. Атрофирована

кора" контралатерального надпочечника и при

андростероме, но выраженность атрофии мень-

шая. Выраженность атрофии имеет место

при смешанной опухоли — кортикоандростеро-

ме. Из сказанного становится понятным, по-

чему после удаления кортикостеромы и кор-

тикоандростеромы развивается надпочечнико-

вая недостаточность. Забегая вперед, укажем,

что заместительная терапия в послеоперацион-

ном периоде у больных, подвергшихся удале-

нию указанных опухолей коры надпочечников,

во многом должна быть такой же, как у под-

вергшихся двусторонней тотальной адренал-

эктомии.

Диагностика. Симптоматология при

синдроме Иценко — Кушинга обусловлена ги-

перпродукцией глюкокортикоидов, в мень-

шей степени андрогенных и эстрогенных гор-

монов коры надпочечников. Ожирение — один

из наиболее ранних и характерных симптомов.

Лицо становится полным, округлым — луно-

образное лицо. Характерны также красные

кожные полосы — стрии, локализующиеся по

боковым поверхностям живота и грудной клет-

ки, на бедрах.

Кожа становится атрофичной, иногда

пигментирована. Отмечают выпадение волос,

ломкость ногтей, обилие угрей, локализую-

щихся больше на лице и спине. Гирсутизм —

увеличение оволосения подбородка, верхней

губы, вокруг сосков и на конечностях у женщин

вследствие избыточной секреции андрогенов.

Более выражен при злокачественных кортико-

андростеромах.

Мышечная слабость и быстрая утомляе-

мость, остеопороз костей, нарушения мен-

струального цикла, стойкое повышение арте-

риального давления наряду с характерным

внешним видом больных (матронизм, стрии,

перераспределение жировой клетчатки, отста-

вание в росте, истончение кожи, петехии и

угри, гирсутизм) делают нетрудным распозна-

вание синдрома Иценко —Кушинга, особенно

при подтверждении клинических данных высо-

ким уровнем кортикостероидов.

Гиперальдостеронизм следует предполагать

всегда, когда при стойко повышенном арте-

риальном давлении отмечаются выраженная

мышечная слабость, полидипсия, полиурия,

изостенурия. Придают определенное значение

щелочной реакции мочи, гипокалиемии, и

гипохлоремическому алкалозу. Отсутствие ги-

покалиемии не исключает гиперальдостеро-

низма. Появление гипокалиемии после назначе-

ния тиазидов может считаться одним из симп-

томов гииеральдостсропизма. В выявлении ги-

покалемии немаловажная роль принадлежит

динамическому ЭКГ-исследованию.

Решающее значение в диагностике гипераль-

достеронизма имеют выявление повышенного

содержания в крови и в моче альдостерона

и резкое снижение (или полное отсутствие)

активности ренина. В то же время достаточ-

ная активность ренина при гиперальдостеро-

низме может сохраняться. Возможно, это, как и

непостоянство гипокалиемии, связано с непо-

стоянно одинаковой активностью альдостером

или гиперплазированных клеток клубочковой

зоны коры надпочечников. Возможно, имеют

значение ауторегулирующие факторы.

В топической диагностике опухолей корко-

вого слоя надпочечников важную роль играют

рентгенологические методы исследования.

Оксисупраренография с использованием

томографа — наиболее часто применяемый

рентгенологический метод исследования надпо-

чечников. Она нередко сочетается с экскре-

торной урографией, которая как самостоя-

тельный метод иногда (на основании косвен-

ных признаков) может дать информацию, до-

статочную для установления локализации опу-

холи коркового слоя надпочечников.

Как бы конкурирующим с оксисупрарено-

графией методом, нашедшим в последние годы

широкое применение в практике хирургов и

рентгенологов, занимающихся изучением забо-

леваний надпочечников, является их ангио-

графия.

Если представляется важным произвести

забор проб из оттекающей от надпочечников

крови, из крови почечных вен и из крови нижней

полой вены, то предпочтение отдается вено-

графии. Трудности получения хорошего изо-

бражения надпочечников при их артериографии

прежде всего связаны с трудностями прове-

дения селективной или субселективной артерио-

графии. Частота же визуализации надпочечни-

ков после абдоминальной аортографии неве-

лика.

Важное значение имеет радиоиммунологиче-

ское определение гормонов в крови. Так, в диаг-

ностике первичного гиперальдостеронизма

имеет значение не только определение повы-

шенного уровня альдостерона в перифериче-

ской крови. В плане топической диагностики

более важно раздельное определение уровня

альдостерона в крови вен надпочечников. Аль-

достеромы редко бывают большими, и поэтому

они нередко не выявляются даже при ангиогра-

фических исследованиях. Резкая разница в

уровне альдостерона в крови вен надпочечни-

ков указывает на наличие альдостеромы в од-

ном из них. Если же этой разницы нет, речь

идет о гиперальдостеронизме, обусловленном

двусторонней гиперплазией или двусторонним

аденоматозом клубочковой зоны надпочечни-

ков. Эти обстоятельства относятся и к не-

выявленным при оксиеупраренографии или при

соответствующих ангиографических исследова-

ниях кортикостеромам, андростеромам, хгро-

мам, смешанным опухолям. Но только тогда

в пробах крови определяют другие гормоны

(кортизол, эстрогены и др.).

522

Сканирование надпочечников (

,м

1-холесте-

рол) перспективно при выявлении опухолей

коркового слоя или его гиперплазии.

Для распознавания опухолей надпочечника

применяется компьютерная томография и

ультразвуковая эхолокация (эхография). В хи-

рургии надпочечников значима эхография ниж-

ней полой вены. Она позволяет выявить вы-

раженность ее девиации, состояние ее стенки

и даже наличие в просвете опухолевой ткани

надпочечника или почки.

В диагностике опухолей надпочечника при-

меняется термография. Распространению ме-

тода способствуют абсолютная безопасность

и простота, неинвазивность, возможность ис-

следования при неотложных состояниях и в ди-

намике наблюдения за больными. Это исследо-

вание можно проводить у больных, тяжесть

состояния которых заставляет воздерживаться

от ангиографии. Информативность ее при опу-

холях надпочечника сводится к выявлению

повышенного асимметрического инфракрасно-

го излучения над областью почки на стороне,

соответствующей локализации опухоли корко-

вого или мозгового слоя надпочечников. При

этом придается значение и отмечаемому

перепаду температуры.

Термография, эхография приобретают осо-

бое значение при исследовании беременных

женщин, у которых подозревается опухоль

надпочечника, так как им противопоказаны

исследования с лучевой нагрузкой. Нежелатель-

но и введение им контрастных веществ.

Дифференциальный диагноз не

представляется столь трудным только при

болезни Иценко — Кушинга и кортикостероме.

Уже один характерный внешний вид больных

позволяет распознать адреногиперкортицизм,

который впоследствии подтверждается и во

многом дифференцируется результатами гор-

мональных исследований и специальных проб-

тестов (пробы с дексаметазоном, метапироном

и др.). Но так как от правильной диффе-

ренциальной диагностики этих заболеваний за-

висит выбор метода лечения, то исключитель-

ную важность приобретают рентгенологиче-

ские и другие методы исследования. Результа-

ты исследования гормонального фона и про-

веденных тестов лишь указывают на кортико-

стерому, но не позволяют установить ее ло-

кализацию. Не представляет больших слож-

ностей и дифференциальная диагностика между

болезнью Иценко —Кушинга, андростеромой,

синдромом Стейна —Левенталя или гормональ-

но-активным опухолями яичников.

Большие трудности возникают при диффе-

ренциальной диагностике феохромоцитомы и

альдостеромы. Прежде всего следует исклю-

чить почечный генез повышения артериального

давления, что невозможно полностью сделать

без аортографии или селективной артериогра-

фии почек. При этом надо! иметь в виду и

возможность сочетания стеноза почечной арте-

рии или стеноза обеих почечных артерий с фео-

хроматоцитомой или альдостеромой.

Учитывая тот факт, что при самых ред-

ких, но, как правило, всегда злокачественных

опухолях коры надпочечников — кортикоэстро-

мах (эстромах) — важнейшим или даже един-

ственным признаком является гинекомастия, то

становится ясной необходимое!ь исключения

других, более частых причин гинекомастии.

Решающее значение принадлежит определе-

нию уровня эстрогенов и рентгенологическим

исследованиям надпочечников. Кропотливость

специальных исследований окупается тем, что

они позволяют избежать неоправданной, а в

дальнейшем еще более затрудняющей пра-

вильную диагностику операции по поводу ги-

некомастии.

Жажда и полиурия являются характерным

признаком несахарного диабета, поэтому при

подозрении на первичный гиперальдостеронизм

необходимо исключить и это заболевание.

Лечение гормонально-активных опухо-

лей коры надпочечников хирургическое (адре-

налэктомия). Оно должно проводиться в усло-

виях специализированного отделения эндо-

кринной хирургии, поскольку требует уточнен-

ной диагностики, специальной предоперацион-

ной подготовки и послеоперационного ведения

больных.

Феохромоцитома — гормонально-активная

опухоль хромаффинной ткани, продуцирую-

щая избыточное количество катехоламинов

(адреналин, норадреналин). Название «феохро-

моцитома» связано с окрашиванием кле-

ток солями хрома и с цветом, возникающим

при этой окраске (phaios — бурый, греч.).

Частота. Среди больных с повышенным

артериальным давлением частота феохромоци-

том составляет 0,5—1 %. Чаще встречается

в среднем возрасте, одинаково у мужчин и

женщин. Чаще локализуется в мозговом

слое надпочечников, причем в правом в 2 раза

чаще, чем в левом. У 10-15% больных нахо-

дят вненадпочечниковые феохромоцитомы (по

ходу брюшной аорты, по верхнему краю

поджелудочной железы, в стенке мочевого пу-

зыря, пищевода, в вилочковой железе и т. д.).

Патологическая анатомия. Масса

феохромоцитомы чаще 1—70 г, хотя и сооб-

щалось о феохромоцитомах, масса которых

достигала 3600 г; нередко они кистозно из-

менены. Диаметр опухолей варьирует от 1 до

15 см.

В феохромоцитоме различают 3 типа кле-

ток: 1) обычные клетки мозгового слоя с тон-

кими цитоплазматическими гранулами; 2) боль-

шие клетки с выраженными гранулами и ба-

зофильной протоплазмой; 3) онкоциты, имею-

щие мелкозернистую протоплазму и большие

ядра.

Гранулы, расположенные в протоплазме

клеток и содержащие катехоламины, неодно-

родны, в связи с чем различают несколько видов

гранул. Кроме гранул, в цитоплазме обнару-

живаются гиалиновые капли и оксифильная

зернистость.

Патофизиология. Из всех эффектов

катехоламинов для понимания клинической

картины феохромоцитомы имеет первостепен-

ное значение влияние адреналина и норадре-

налина на сердечно-сосудистую систему (с уче-

523

том различий в действии адреналина и но-

радреналина), на гладкую мускулатуру и со-

стояние центральной нервной системы, обмен-

ные процессы и гомеостаз.

Диагноз опухоли мозгового слоя надпо-

чечников прежде всего базируется на знании

клинических симптомов. Очень важна насто-

роженность. Если ее нет, то врач будет лечить

гипертоническую болезнь.

Нередко при феохромоцитоме основной

симптом — стойкое повышение артериального

давления. В то же время долго существовало

ошибочное мнение, что при феохромоцитоме

всегда обязательно должны быть пароксизмы

подъема артериального давления. С накопле-

нием опыта это убеждение не стало домини-

рующим при диагностировании феохромоци-

томы. Опыт показал, что при феохромоцито-

ме артериальное давление очень часто повы-

шено постоянно или только на фоне постоян-

ного его повышения возникают гипертони-

ческие кризы.

Выраженное стойкое повышение артериаль-

ного давления, неэффективность антигипертен-

зивной терапии рано (особенно у детей) при-

водят к изменениям в сетчатке глаза (вплоть

до полной слепоты). Придают диагностическое

значение ортостатическому снижению арте-

риального давления без применения каких-

либо средств.

Обращают на себя внимание во время фео-

хромоцитомного криза резкая потливость, та-

хикардия, возбуждение, бледность кожных

покровов. Может быть ангинозная боль в об-

ласти сердца, в конечностях, в брюшной по-

лости. Из-за сильной боли в животе иногда ста-

вится ошибочный диагноз «острого живота» и

производятся ошибочные лапаротомии. Здесь

важно подчеркнуть значительную частоту кам-

ней в желчных путях и динамической не-

проходимости у больных феохромоцитомой.

В диагностике феохромоцитомы немало-

важное значение принадлежит результатам

обычных исследований — повышению количе-

ства лейкоцитов и уровня сахара в крови, по-

явлению сахара в моче во время приступа. Од-

ним из признаков могут быть трудности ком-

пенсации нарушенного углеводного обмена,

если нарушения обусловливаются развитием

при феохромоцитоме диабета. Изменения угле-

водного обмена при феохромоцитоме обус-

ловлены адренергическим эффектом катехола-

минов, в результате которого снижается вы-

деление инсулина и могут возникать трудности

при дифференциальной диагностике феохро-

моцитомы и сахарного диабета.

Повышение артериального давления в мо-

лодом возрасте, во время беременности или

при проведении различных хирургических вме-

шательств, результаты указанных исследова-

ний должны наводить на мысль о возможности

феохромоцитомы и диктовать необходимость

специальных исследований и прежде всего

определения уровня катехоламинов, их пред-

шественников и метаболитов в суточной моче

(меньшее значение имеет определение катехо-

ламинов в плазме крови). Информат йены тесты

с тропафеном, или реджитином. Резкое сниже-

ние как систолического, так и диастоличе-

ского давления после их введения указывает

на феохромоцитому.

Верифицирование феохромоцитомы еще бо-

лее убедительно, если, кроме отмеченных при-

знаков, выявляются нейрофиброматоз, опухоли

других эндокринных желез (синдром множест-

венного эндокринного полиаденоматоза). Для

постановки точного топического диагноза

феохромоцитомы используют рентгенологиче-

ские методы исследования: ретропневмопе-

ритонеум, реиовазографию по Сельдингеру,

кавографию, венографию надпочечников.

Дифференциальный диагноз.

Клиническая картина феохромоцитомы мо-

жет быть сходной с клинической картиной

тиреотоксикоза. Трудности не возникнут, если

всегда помнить о том, что при тиреоток-

сикозе повышается только систолическое дав-

ление (диастолическое же часто снижено).

Чаще приходится дифференцировать клини-

ческие проявления феохромоцитомы от диэнце-

фальных кризов. На первый план при ди-

энцефальных кризах выступают вегетативные

симптомы, и этому следует придавать перво-

степенное значение. Иногда приходится про-

водить пробное лечение. Дело в том, что

исключение феохромоцитомы при рентгеноло-

гических, ангиографических и других специаль-

ных исследованиях еще не означает, что ее нет.

Ее можно верифицировать при повторных

динамических исследованиях.

С клинической картиной феохромоцитомы

сходна клиническая картина карциноидов раз-

личной локализации. Они вырабатывают боль-

шое количество серотонина, способного резко

изменить тонус сосудов. Возникает также

необходимость (особенно у детей) в диффе-

ренциальной диагностике между феохромоци-

томой и опухолями из нервной ткани мозго-

вого слоя надпочечников — симпатобластомой

или ганглионевромой. Кроме раннего метаста-

зирования в печень или в другие органы,

большое значение имеют при неврогенных

опухолях особенности в экскреции предшест-

венников катехоламинов.

При тяжелом течении феохромоцитомного

криза можно ошибочно диагностировать ин-

фаркт миокарда (хотя он и может развиться

при феохромоцитоме), так как при нем опре-

деленное повышение уровня катехоламинов

в крови и в моче — нередкое явление. При фео-

хромоцитомном кризе может неправильно

трактоваться генез развившегося отека легких,

когда он рассматривается как следствие

заболеваний сердца.

Лечение опухолей мозгового слоя над-

почечников только хирургическое. Предопе-

рационное медикаментозное лечение направ-

лено на устранение органных и системных

расстройств, в первую очередь на компенсацию

углеводного обмена. У страдающих феохро-

моцитомой важно не допускать повторения

кризов. Неотложное хирургическое вмеша-

тельство показано при некунируемом феохро-

моцитомном кри ie.

524

Глава

XXXI

ТРАВМАТОЛОГИЯ

Повреждения мягких тканей,

сухожилий и суставов

Мягкие ткани часто подвергаются травме,

при этом наблюдается как самостоятельный

вид повреждения тканей, так и с одновремен-

ным повреждением других тканей и органов.

Ушибы и гематомы мягких тканей разной

локализации без нарушения целости кожи воз-

никают при быстром, кратковременном и не-

посредственном воздействии силы, например

при ударе, падении и т. п. При ушибе час-

тично разрушаются подкожная жировая ткань,

мышца и другие ткани с их лимфатическими

и кровеносными сосудами. Вследствие этого

происходит кровоизлияние в ткани (экстрава-

заты) — от точечных до больших скоплений

крови в виде ограниченных полостей (гема-

томы).

Диагноз ушиба может быть поставлен

лишь после того, как врач исключил нали-

чие других, более тяжелых, повреждений (трав-

мы головного мозга, органов грудной и брюш-

ной полости, почек, мочевого пузыря, сосу-

дов, нервов, переломы и др.)- Основными

признаками ушиба являются кровоизлияние,

боль в области ушиба. При наличии гематомы

иногда определяется флюктуация. В периоде

рассасывания при больших кровоизлияниях

температура тела повышается до 38 °С и

выше. При нагноившейся гематоме усиливают-

ся боли, еще выше поднимается температура,

увеличивается отек, нарастает лейкоцитоз.

Лечение в первые дни состоит в созда-

нии покоя, местном применении холода,

эластичной давящей повязки, придании возвы-

шенного положения конечности. Если исключе-

но повреждение сосудов, может быть произ-

ведено отсасывание шприцем крови или опо-

рожнение гематомы при проколе троакаром.

С 3 —4-го дня после стихания болей назна-

чают тепловые процедуры: грелку, согре-

вающие компрессы, ванны и физиотерапевти-

ческое лечение. В случаях нагноения показано

вскрытие гнойника.

Травматическая отслойка кожи. Эпифасци-

альная гематома. Наиболее часто наблюдается

на бедре и в ягодичной области. Отслойка кожи

происходит при действии травмирующей силы

в тангенциальном направлении, при скользя-

щих ушибах. При этом происходит отрыв кожи

от фасции и апоневроза на значительном

участке. На всем протяжении кожа полностью

отслаивается или остается связанной с подле-

жащими тканями перемычками. Под отслоен-

ной кожей и фасцией в подкожной клетчатке

происходит постепенное скопление крови и

лимфы. Таким образом возникает эпифасциаль-

ная, часто многокамерная киста.

Диагностика. На коже над местом

ушиба в большинстве случаев бывают обшир-

ные ссадины. Отмечается ненапряженная флюк-

туирующая припухлость, которая при перемене

положения больного также перемешается. За

исключением чувства тяжести и косметических

изменений формы тела, других беспокойств

эпифасциальные кисты больным не причи-

няют.

Лечение. При небольшой отслойке кожи

можно ограничиться одной или несколькими

пункциями и наложением давящей повязки.

При обширных отслойках в большинстве сво-

ем пункции не приводят к желаемому ре-

зультату, так как слипания отслоенной кожи

с фасцией не происходит. В таких слу-

чаях применяют хирургическое лечение. Гема-

тому или кисту вскрывают и удаляют

жидкость и сгустки крови. Затем применяют

аспирационное дренирование или наклады-

вают в шахматном порядке пуговчатые про-

шивающие (стеганые) швы через кожу и фас-

циальное дно кисты, что обеспечивает спая-

ние стенок кисты между собой.

Подкожный разрыв мышц возникает как при

прямом ударе по сократившейся мышце, так

и при внезапном и чрезмерном сокращении

или растяжении мышцы, например, при под-

нятии больших тяжестей; разрывы мышц

наблюдаются также у спортсменов при прыж-

ках, игре в теннис и других видах спорта.

К разрывам часто предрасполагают изменения

в мышцах после микротравм или таких за-

болеваний, как брюшной тиф. Бывают

полные или неполные (частичные) разрывы

мышц. При разрыве между сократившимися

отрезками возникает щель, которая заполняется

кровью.

Диагностика. В момент разрыва боль-

ной ощущает боль, иногда треск. Вскоре появ-

ляется припухлость, функция мышцы может

быть ослаблена, но не нарушена. В свежих

случаях, если поврежденная мышца располо-

жена поверхностно, в толще ее прощупыва-

ется щель. Позже на месте разрыва отме-

чается втянутость и уплотнение в мышце.

Лечение. Неполные разрывы лечат кон-

сервативно: иммобилизация, в первые дни хо-

лод, а через 3 — 5 дней тепловые процедуры.

При полном разрыве мышцы показано опера-

тивное лечение — сшивание мышцы. В более

позднем периоде между разорвавшимися отрез-

ками мышцы образуется рубец, иногда кровя-

ная киста, оссифицирующий миозит, контрак-

тура.

Разрыв фасции и мышечная грыжа. Разрывы

фасции чаще наблюдаются при прямой травме

(ушибе), реже при непрямом насилии.

Диагностика. В анамнезе — травма и

появление сразу или спустя некоторое время

525

ограниченной- припухлости, то появляющейся,

то исчезающей. При осмотре в расслабленном

состоянии прощупываются края щели (дефекта)

фасции. Сокращение мышцы сопровождается

выпячиванием через щель мышечного валика —

мышечной грыжи, и, наоборот, при расслаб-

лении мышцы валик полностью или частично

исчезает и становится мягким.

Лечение. Зашивание щели фасции; фас-

циальная пластика показана лишь при боль-

ших дефектах, вызывающих нарушение функ-

ции, неудобства, боль, или в тех случаях,

когда больной сильно беспокоится, подозре-

вая злокачественную опухоль.

Повреждения сухожилий. Полные и частич-

ные подкожные разрывы и отрывы сухожилий

чаще возникают в результате резкого сокраще-

ния мышцы, например при подъеме тяжести

у мужчин среднего и старшего возраста, при

этом часто имеют место случаи дегенератив-

ных изменений в сухожилиях. Разрывы среди

лиц молодого возраста наблюдаются преиму-

щественно у спортсменов в связи с частыми

перегрузками и микротравмами. Открытые

повреждения сухожилий часто бывают при

ранениях кисти и пальцев.

Отрывы и разрывы сухожилия надостной

мышцы. Подкожное повреждение обычно свя-

зано с сильным напряжением мышц плече-

вого пояса и вывихом плеча.

Диагностика. При ощупывании оп-

ределяется боль в области бугра плечевой кости.

Отведение руки при полных разрывах макси-

мально возможно на 60 — 70°, при неполных

разрывах до 90— 100°. На рентгенограмме пле-

чевого сустава отмечается широкая щель

между акромионом и головкой плечевой ко-

сти.

Лечение. Руку укладывают на отводящую

шину в положении отведения на 110°, неболь-

шого приведения к сагиттальной плоскости и

наружной ротации на 4-8 нед. Однако таким

образом успех лечения достигается лишь при

неполных разрывах. При полных разрывах

показано оперативное лечение: при разры-

ве - сшивание концов разорвавшегося сухо-

жилия, при отрыве - фиксация сухожилия к

Рис. 156. Гипсовая повязка (а) и трансоссаль-

ная фиксация спицей (6) при отрыве разгиба-

теля пальца.

большому бугру. В застарелых случаях, когда

это не удается, применяют лавсанопластику.

Разрывы сухожилия двуглавой мышцы. Под-

кожные разрывы преимущественно возникают

у мужчин среднего возраста. Чаще наблюда-

ются разрывы сухожилия длиной головки

двуглавой мышцы, чем отрывы ее дистального

сухожилия от бугристости лучевой кости.

Диагностика. В момент разрыва боль-

ные ощущают острую боль, а иногда слышат

треск. При разрыве длинной головки би-

цепса и сгибании руки в локтевом суставе в

нижней половине плеча образуется мягкий мы-

шечный валик, а выше его — западение; при

отрыве нижнего сухожилия, наоборот, валик

образуется наверху, а западение — ниже его.

Сила в руке несколько снижена. Активные

движения в плечевом и локтевом суставах

в пределах нормы за счет сокращения непо-

врежденных мышц. Этим объясняются неред-

кие ошибки в диагностике.

Лечение. У людей молодого и среднего

возраста, а также крепких больных пожилого

возраста разрывы сухожилий лечат оперативно.

Разорванное или оторванное сухожилие длин-

ной головки бицепса натягивают в проксималь-

ном направлении и фиксируют его в спе-

циально сделанном желобке в межбугорковой

борозде или несколько ниже на плечевой

кости. При отрыве дистального сухожилия его

пришивают к бугристости лучевой кости.

Можно также пришить к венечному отростку

локтевой кости или к сухожилию плечевой

мышцы. У пожилых и старых людей, если боль-

ные ощущают боли в плечевом суставе, можно

ограничиться назначением физиотерапевтиче-

ского лечения.

Отрыв сухожилия разгибателя пальца.

Обычно подкожный отрыв происходит от места

прикрепления у основания ногтевой фаланги,

иногда вместе с костной пластинкой.

Диагностика. Ногтевая фаланга на-

ходится в положении сгибания. Больной не

может активно разогнуть ее.

Лечение. Ногтевой фаланге придают по-

ложение переразгибания, а средней фаланге -

умеренного сгибания. Для сохранения этого

положения накладывают гипсовую повязку или

специальную шину (рис. 156, а). Лучшая фик-

сация такого положения достигается трансар-

тикулярной фиксацией тонкой спицей (рис.

156, б). Фиксация осуществляется в течение 4 —

6 нед. При раннем сроке лечения результаты

хорошие.

Разрывы сухожилия четырехглавой мышцы

и собственной связки надколенника. Такие под-

кожные разрывы обычно возникают в момент

внезапного и резкого сокращения четырехгла-

вой мышцы или при прямой травме. Раз-

личают полные и частичные разрывы.

Диагностика. При полном разрыве ак-

тивное разгибание в полном объеме невозмож-

но. При разрыве сухожилия четырехглавой

мышцы над надколенником прощупывается

дефект, а сам надколенник не смещен кверху

В отличие от злого при разрыве собственной

связки надколенника иод надколенником нро-

526

Рис. 157. Операция восстановления сухо-

жилия четырехглавой мышцы после разрыва

по Каплану.

а, б —этапы операции.

щупывается дефект, а надколенник смещен

кверху. Это хорошо видно при сравнении бо-

ковых рентгенограмм коленного сустава (по-

врежденной стороны со здоровой).

Лечение оперативное: восстановление

целости разрыва четырехглавой мышцы (рис.

157) или собственной связки (рис. 158) по

Каплану. В застарелых случаях применяется

лавсанопластика. После операции наклады-

вают гипсовую повязку на 6 нед.

Подкожный разрыв ахиллова сухожилия.

Разрыв возникает при прыжках на носки, при

чрезмерном напряжении икроножных мышц,

реже при прямой травме. В большинстве слу-

чаев наблюдается полный разрыв.

Диагностика. В момент травмы постра-

давшие испытывают резкую боль. Подошвен-

ное сгибание без нагрузки при разрывах со-

храняется, вследствие этого наблюдаются

ошибки в диагностике. Важным признаком

является то, что больные не могут стоять на

носках на поврежденной ноге. В области ахил-

лова сухожилия над пяткой отмечается де-

фект.

Лечение оперативное: сшивание разор-

ванного сухожилия. Иммобилизация в течение

6 нед в глухой гипсовой повязке, при этом стопе

придают положение подошвенного сгибания.

При невозможности сблизить края разрыва

применяют пластику ахиллова сухожилия по

Чернавскому (рис. 159) или другие методы.

Вывих сухожилий. Вследствие подвертыва-

ния стопы может произойти разрыв верхнего

и нижнего фиброзных связочных образова-

ний, которые удерживают в своем ложе про-

ходящие сзади и снизу наружной лодыжки

сухожилия длинной и короткой малоберцовых

мышц. Вывихи этих сухожилий могут также

произойти при наличии слишком уплощенной

борозды позади наружной лодыжки.

Диагностика. Больные испытывают

боль позади и ниже наружной лодыжки в от-

личие от растяжения связочного аппарата,

когда боли локализуются впереди наружной

лодыжки. Иногда прощупываются сместив-

шиеся кпереди от лодыжки сухожильные тяжи.

Лечение. Вправление доел игастся давле-

нием кзади на сместившееся кпереди от наруж-

ной лодыжки сухожилие. Стопу при этом необ-

ходимо опустить книзу и слегка повернуть

подошвой кнутри. После вправления на 3-6 нед

накладывают гипсовую повязку до колена. Опе-

ративное лечение показано лишь при частом

рецидиве вывиха сухожилия. Восстановление

фиброзных связочных образований достигается

с помощью пересадки полосок широкой фас-

ции бедра или лавсанопластикой. Можно также

предупредить вывихи сухожилий путем углуб-

ления борозды позади наружной лодыжки.

Повреждения суставов. К этому виду по-

вреждений относятся: ушибы суставов, рас-

тяжения и разрывы связок суставов, гемарт-

розы, внутрисуставные повреждения (разрывы

менисков, крестообразных связок и др.), вы-

вихи (см.), внутрисуставные переломы (см.).

Ушибы. Под неосложенным ушибом сустава

подразумевается такой вид травмы, который

не сопровождается повреждением анатомиче-

ских структурных образований самого сустава

(сумочно-связочного аппарата, костных, хряще-

вых и других образований) и гемартрозом.

Диагноз ушиба ставят только тогда,

когда клинически и рентгенологически исклю-

чены другие повреждения (гемартроз, вывих,

перелом, разрыв связок и др.). Ушиб сопро-

вождается небольшим кровоизлиянием. Дви-

жения в суставе болезненны.

Лечение. Простые ушибы лечат давящей

повязкой или накладывают иммобилизующую

гипсовую повязку. После ушиба, обычно лок-

Рис. 158. Операция восстановления собствен

ной связки надколенника,

а, б—этапы операции.

тевого сустава, могут образовываться гетеро-

топнческие травматические оссификаты, нару-

шающие функцию сустава. Тепловые физио-

терапевтические процедуры на локтевой су-

став (в отличие от других суставов) назна-

чать не следует.

Растяжение связок (дисторсия сустава).

Связки, укрепляющие сустав, при резких чрез-

мерных и несвойственных этому суставу дви-

жениях (боковых, вращательных и др.) сильно

натягиваются. Если натяжение связки перехо-

дит предел ее физиологической эластичности,

то может произойти надрыв, разрыв и отрыв

ее вместе с костной пластинкой от места

прикрепления. Однако под дисторсией подразу-

мевается только перерастяжение и возникаю-

щие при этом небольшие надрывы волокон

связки. Наиболее часто дисторсия наблю-

дается в голеностопном, затем в коленном и

плечевом суставах.

Диагностика. Острая локальная боль

обычно быстро проходит, отмечается при-

пухлость в области сустава, кровоизлияние

и отек, функция сустава не нарушается, Диаг-

ноз дисторсии ставят только после клиниче-

ского и рентгенологического исследования,

позволяющего исключить другие повреждения:

перелом, вывих, подвывих, разрыв связок и др.

Лечение. Накладывают ватно-марлевую

повязку или гипсовую лонгету на 8—12 дней,

а иногда и более. Затем назначают тепловые

ванны, бинтование сустава, физиотерапевтиче-

ские процедуры.

Травматический хронический бурсит локте-

вого сустава и препателлярный бурсит. Ушиб

локтя и коленной чашки может сопровождать-

ся кровоизлиянием в расположенные в этой

области слизистые сумки. После кровоизлия-

ния или в некоторых случаях при частых

микротравмах развивается хронический трав-

матический бурсит. Процесс носит асептиче-

ский характер, стенка бурсы утолщается. При

Рис. 159. Пластика ахиллова сухожилия по

Чернавскому.

хронических бурситах в полости слизистой

сумки накапливается серозная или серозно-

кровянистая жидкость.

Диагностика. В области локтевого от-

ростка или на передней поверхности надко-

коленника определяется ограниченная шаро-

видная припухлость мяг коэластичиой конси-

стенции, не спаянная с кожей. Определяют

зыблеиие, которое иногда сопровождается

нежным хрустом, напоминающим «хруст сне-

га».

Лечение. Вскоре после травмы кровь из

слизистой сумки можно отсосать шприцем

и наложить давящую повязку. В большинстве

случаев оставшаяся кровь при дальнейшем теп-

ловом лечении (ванны теплые и др.) расса-

сывается. В случаях хронического бурсита,

затрудняющего движения в суставе, показано

удаление слизистой сумки.

Гемартроз коленного сустава. Травмы су-

ставов (внутрисуставные переломы, вывихи,

повреждения связок и др.) сопровождаются

большим или меньшим кровоизлиянием и скоп-

лением крови в полости сустава — гемартро-

зом. Однако гемартрозы бывают и при травме

сустава без видимых повреждений его анатоми-

ческих образований. Наиболее часто такие

гемартрозы наблюдаются в коленном суставе.

Диагностика. Контуры сустава сгла-

жены, окружность его увеличена. Присутствие

крови устанавливают по зыблению, баллоти-

рованию надколенника, а также при проколе

сустава. Диагноз гемартроза ставят после

клинического и рентгенологического исключе-

ния других повреждений сустава. Гемартрозы

нередко осложняются травматическим сино-

витом.

Лечение. Под местным обезболиванием

производят пункцию коленного сустава. Су-

став промывают 0,25% раствором новокаина.

К концу отсасывания в сустав вводят 20 мл

1—2% раствора новокаина. После этого на

колено накладывают гипсовую лонгету или

гильзу на 12 — 20 дней. При накоплении жид-

кости в суставе через 3 — 5 дней после травмы

повторяют пункцию сустава. Назначают УВЧ

на колено и лечебную гимнастику, не снимая

гипсовой повязки (сокращение и расслабле-

ние мышц конечности, движения в свободных

от иммобилизации суставах). Ходить разре-

шают вначале в течение 10—15 дней на косты-

лях без нагрузки на конечность. После снятия

гипсовой повязки назначают лечебную гим-

настику, физиотерапевтическое лечение, на-

правленное на рассасывание оставшейся жид-

кости в суставе.

Разрывы менисков. Чаще наблюдается раз-

рыв внутреннего мениска, который нередко

сочетается с разрывом внутренней боковой

связки.

Диагностика. Повреждение мениска

непосредственно после травмы часто не рас-

познает ся. В дальнейшем основным симпто-

мом является периодически наступающая (ре-

цидивирующая) блокада, сопровождающаяся

острыми болями. Часю мри блокаде появля-

ются жидкость в коленном суставе, неболь-

528

шаясгибательная контрактура. Нередко мениск

при движении в коленном суставе самостоя-

тельно вправляется. Больные испытывают за-

труднения при спускании с лестницы. На

-ровне шел и при ощупывании или ротационных

движениях голени чувствуется боль. Нередко

при повреждении внутреннего мениска разви-

вается атрофия мышцы бедра. Для уточнения

диагностики имеет значение артропневмогра-

фия или контрастная рентгенография. В по-

следние годы применяется артроскопия.

Лечение. В случае острой блокады ме-

ниска показано вправление. Больному делают

инъекцию 1 мл 1 °

раствора промедола. В ко-

ленный сустав вводят 20 — 30 мл 1 °

раствора

новокаина. Вправление производят через 15 мин

после анестезии. Больной сидит, свисающая

нога согнута в коленном суставе (рис. 160).

Этапы вправления внутреннего мениска: пер-

вый этап — согнутое под прямым углом колено

сначала максимально отводят; второй — про-

изводят наружную и внутреннюю ротацию

голени; третий — при максимальной степени

внутренней ротации и вытяжения за голень

производят разгибание голени. Полное разги-

бание и безболезненность движений свидетель-

ствуют о том, что блокада сустава ликвиди-

рована. При блокаде наружного мениска

вправление осуществляют в таком же положе-

нии. Голень приводят и при максимальной

степени наружной ротации ногу сразу разги-

бают. После устранения блокады накладывают

на 5—10 дней гипсовую лонгету. Повторные

блокады служат показанием к оперативному

лечению — удалению мениска.

Разрывы крестообразных связок. Обычно

наблюдается разрыв передней крестообразной

связки (разрыв задней встречается редко). Раз-

рыв передней крестообразной связки часто

сочетается с разрывом внутренней боковой

связки и внутреннего мениска. Происходит при

насильственном вращении голени и стопы кна-

ружи, а бедра внутрь.

Диагностика. При разрыве передней

крестообразной связки голень часто подвыви-

хивается кпереди, а при разрыве задней кре-

стообразной связки — кзади. При разрыве пе-

редней крестообразной связки отмечается пе-

редний симптом выдвижного ящика, а при

разрыве задней крестообразной связки — зад-

ний симптом выдвижного ящика.

Лечение оперативное — пластика кре-

стообразных связок.

Разрывы боковых связок коленного сустава.

Разрыв внутренней боковой связки часто со-

четается с разрывом мениска. Разрывы боко-

вых связок могут произойти на уровне сустав-

ной щели. Наблюдаются также отрывы свя-

зок в местах их прикрепления.

Диагностика. Боли локализуются на

стороне поврежденной связки. Для распозна-

вания разрыва внутренней связки одной рукой

производят давление на наружную поверх-

ность разогнутого колена, а другой одновре-

менно отводят голень (симптом отклонения

голени). При наличии разрыва голень отводится

Усиливается вальгусное положение колена.

Рис. 160. Вправление внутреннего мениска при

блокаде коленного сустава,

а — первый этап; б — второй этап; в — третий этап.

Это положение можно зафиксировать на плен-

ке при рентгенографии. При неполном разрыве

на рентгенограмме щель между мыщелком

бедра и голени расходится незначительно в

пределах 2 — 3 мм; при полном разрыве голень

легче отводится, а на рентгенограмме щель

шире.

Лечение. При неполном разрыве боковой

связки после отсасывания жидкости из сустава

накладывают гипсовый тутор на 4 — 6 нед.

В дальнейшем — лечебная гимнастика, массаж

и тепловые физиотерапевтические процедуры.

При полном разрыве лечение оперативное —

восстановление боковой связки.

Вывихи

Общие вопросы диагностики и лечения.

Травматический вывих представляет собой

стойкое смещение соприкасающихся в норме

суставных костей, возникшее под влиянием

воздействия внешней силы и сопровождаю-

щееся, как правило, разрывом суставной сумки.

При этом суставной конец вывихнутой кости

обычно выходит из полости сустава через

образовавшееся отверстие. Вывихнутая часть

удерживается в неправильном положении бла-

годаря сокращению окружающих сустав

мышц, создавая различное положение конеч-

ности при вывихе. В большинстве случаев вы-

529

вихи возникают под влиянием непрямой

травмы,

В отличие от полного вывиха при подвы-

вихе или неполном вывихе между суставными

поверхностями остается частичное соприкосно-

вение. Если при вывихе возникает перелом

сочленяющей поверхности костей, то его назы-

вают переломовывихом.

Условно принято считать вывихнутым пе-

риферический или дистально расположенный

сегмент конечности. Только вывихи позвонков

определяют по вышележащему позвонку.

Частота. Вывихи у мужчин встречаются

в 3-4 раза чаще, чем у женщин. На травма-

тические вывихи плеча падает около половины

всех вывихов, на втором месте по частоте стоят

вывихи предплечья, затем ключицы и т. д.

Частота вывихов в различных суставах зависит

от анатомических и физиологических особенно-

стей сустава, его формы, размеров, крепости

связок, степени развития мышц, объема дви-

жений в суставе и др.

Классификация. По времени, про-

шедшему с момента травмы, различают све-

жие вывихи (до 3 дней после травмы) и несве-

жие (до 3 нед после травмы). Если после 3 нед

вывих остается недиагностированным и свое-

временно не вправленным, то его называют

застарелым; вправление таких вывихов дости-

гается, как правило, оперативным путем.

Привычные вывихи — это частые и повтор-

ные вывихи в одном и том же суставе, насту-

пающие при каком-то определенном или

резком движении. Есть особая форма — так

называемые произвольно-привычные подвы-

вихи, которые больной может вызвать воле-

вым сокращением мышц. С прекращением со-

кращения мышц подвывих самостоятельно

вправляется. Чаще привычные вывихи наблю-

даются в плечевом суставе.

Диагностика. Больные жалуются на

боль и невозможность движений в суставе.

Клиническая картина вывиха тем характер-

нее, чем поверхностнее расположен сустав, чем

меньше мышечный слой и чем более выражена

деформация сустава. Характерным симптомом

вывиха является неправильное фиксированное

положение конечности. При всякой попытке

движения в поврежденном суставе ощущается

своеобразное сопротивление к изменению по-

ложения конечности — симптом пружинной

функции, или пружинного сопротивления. В ос-

ложненных вывихах к указанным выше типич-

ным симптомам присоединяется ряд других,

обусловленных вторичными повреждениями:

при разрыве, сдавлении и повреждении сосу-

дов—ишемия конечности; при повреждении

нервов — нарушение чувствительности и др. В

связи с этим нужно всегда исследовать пульс

на периферии конечности, а также определить

чувствительность и возможность движения.

Во всех случаях до вправления необходимо

сделать рентгеновские снимки. Лишь в осо-

бых случаях, когда исключается возможность

рентгенографии, вправление вывиха произво-

дят без этого исследования.

Лечение свежих травматических вы-

вихов состоит в возможно раннем безотлага-

тельном вправлении вывиха, иммобилизации

конечности на срок, необходимый для сраще-

ния поврежденных тканей и последующего

функционального лечения. Для вправления

вывиха разных локализаций и видов сущест-

вует ряд приемов. Вправление вывиха должно

производиться не грубо и, как правило, под

общим или местным обезболиванием. Приме-

нение миорелаксантов облегчает вправление.

Вправление вывиха без анестезии наносит до-

полнительную травму суставу и окружаю-

щим мягким тканям, вызывает сильную боль

и наносит психическую травму пострадав-

шему. При грубых приемах вправления, осо-

бенно у пожилых людей, страдающих остео-

порозом костей, может произойти перелом

кости. Свежие вывихи, как правило, хорошо

вправляются. Если вправить вывих под нарко-

зом при полном расслаблении мышц не уда-

ется или после вправления суставные поверх-

ности не удерживаются на своем месте, не сле-

дует упорствовать и применять грубую силу,

так как вывих может оказаться невправленным

в связи с ущемлением между суставными по-

верхностями костей суставных или околосу-

ставных образований. В таких случаях вправле-

ние должно производиться оперативным путем.

Позднее вправление вывиха затруднено, хотя в

ряде случаев удается произвести вправление и

в поздние сроки (через 1 — 2 мес после трав-

мы). После вправления сустав нужно иммоби-

лизовать. Вид и сроки иммобилизации опреде-

ляются локализацией и типом вывиха. При

повреждении нерва или других образований

одновременно проводят лечение, направлен-

ное для восстановления их функции.

После снятия иммобилизирующей повязки

проводят функциональное лечение: лечебную

гимнастику, массаж всей конечности, электро-

стимуляцию и тепловые ванны. В суставах и

околосуставных тканях при застарелых вывихах

развиваются необратимые дегенеративные из-

менения — плотные рубцы и нередко оссифи-

каты." В этих условиях даже при оператив-

ном вмешательстве не всегда удается восста-

новить функции сустава. У некоторых больных

возникает необходимость в применении шар-

нирных дистракционных аппаратов, а иногда

приходится прибегать и к более сложным

операциям: артропластике, резекции, артро-

дезу в функционально выгодном положении

или эндопротезированию. Имеют место также

случаи, когда даже после своевременного

вправления вывихов может возникнуть ряд

осложнений, таких как привычный вывих, око-

лосуставная оссификация мягких тканей, асеп-

тический некроз суставного конца кости, де-

формирующий артроз, контрактура и др.

Вывихи суставов верхней конечности. Вывихи

ключицы. Различают полные и неполные вы-

вихи в акромиальном и грудинном сочленении.

Значительно чаше наблюдаются вывихи акро-

миального, чем грудинного конца ключицы.

Вывихи акромиалыюго конца ключицы. При

полном вывихе в отличие от неполного, по-

мимо разрыва связок акромиально-ключнч-

530