Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

2 мл 0,5% раствора в 20 мл 40% раствора

глюкозы. При неэффективности этой лозы

или возобновлении судорог повторно вводят

(О мг препарата. В случае отсутствия эф-

фекта вводят тиопентал-натрий или гексенал —

средства второй очереди выбора. В дальней-

шем проппюсудорожная терапия должна быть

дифференцированной в известной мере с уче-

том характера припадков. Проводят энергич-

ную дегндратационную терапию (лазикс, диа-

карб, маннитол). Осуществляют люмбальную

пункцию с медленным извлечением 10 — 20 мл

ликвора. В случае отсутствия эффекта прибе-

гают к интратрахеальному наркозу с приме-

нением миорелаксантов. Большое значение в

консервативной терапии эпилепсии имеют со-

блюдение диеты (ограничение жидкостей и со-

лей, углеводно-кетоновый стол), общеукреп-

ляющая и противовоспалительная терапия.

Оперативное лечение показано при нали-

чии локальных патологических изменений,

доступных хирургическому воздействию (опу-

холь, гематома, инородное тело, абсцесс, остео-

миелит, рубцовыс и атрофические изменения

мозга и оболочек и др.), а также по жиз-

ненным показаниям в связи с невозмож-

ностью купировать эпилептический статус. Про-

изводят удаление объемных патологических

образований в полости черепа, церебролизис,

субпиальное отсасывание или резекцию изме-

ненных участков мозга, пластику дефектов

черепа, декомпрессивную трепанацию и дру-

гие вмешательства. Уточняют локализацию

эпилептогенного очага на операционном столе

с помощью электроэнцефалографии. Примене-

ние стереотаксического метода показано при

отсутствии четкой латерализации эпилепто-

генного очага или при наличии двусторон-

них очагов. Вводят электроды в подкорковые

зоны (миндалевидное ядро, зрительный бугор,

гиппокамп и др.), определяют (с помощью

электросубкортикографии) локализацию эпи-

лептоидной зоны, после чего осуществляют

ее деструкцию.

Глава XXVIII

ПОЗВОНОЧНИК И СПИННОЙ МОЗГ

Общие вопросы диагностики

Симптоматика поражений спинного мозга и

его корешков складывается из расстройств

чувствительности, движений, рефлексов, веге-

тативной нервной системы и функций тазо-

вых органов.

Верхний уровень очага определяется глав-

ным образом на основании верхней границы

нарушений болевой чувствительности. Допол-

нительные указания может дать выявление

болезненности при перкуссии остистого от-

ростка, на уровне которого находится верх-

ний полюс спинального процесса («симптом

остистого отростка», описанный И. Я. Раз-

дольским). Тот же автор привлекает внима-

ние к «симптому ликворного толчка», прояв-

ляющемуся корешковыми болями, возникаю-

щими при сдавливании яремных вен на шее.

Критерии определения нижнего уровня оча-

га менее надежны. При этом учитывается

нижний уровень сегментарных выпадений

чувствительности и верхняя граница области,

откуда вызываются защитные рефлексы (на

уколы или эфир), пиломоторный рефлекс и

рефлекторный дермографизм.

Для экстрамедуллярных поражений спин-

ного мозга характерен восходящий тип раз-

вития двигательных и чувствительных наруше-

ний. При интрамедуллярных процессах чаще

отмечается нисходящий тип проводниковых

расстройств.

В зависимости от расположения процесса

по длиннику спинного мозга различают сле-

дующие синдромы.

Синдром поражения верхнешейного отдела

спинного мозга (Q — Crv) проявляется кореш-

ковыми болями в шейно-затылочной области,

анестезией участков лица в наружной зоне

Зельдера, вынужденным положением головы,

параличом или раздражением диафрагмы

(одышка с участием вспомогательных мышц,

икота), центральным тетрапарезом и тетраанес-

тезией, задержкой или периодическим недер-

жанием мочи. ,

Синдром шейного утолщения спинного моз-

га (Су — Thji). Отмечаются периферический

парез верхних конечностей, спастический парез

нижних конечностей, корешковые боли в ру-

ках, проводниковые нарушения чувствитель-

ности, тазовые расстройства, синдром Гор-

нера (C

n-Th[).

Синдром грудного отдела спинного мозга

(Thm — Thxn)* Корешковые симптомы прояв-

ляются опоясывающей болью, атрофическими

парезами мышц брюшного пояса и межребер-

ных мышц; проводниковые — спастическим па-

рапарезом нижних конечностей с нарушением

чувствительности и центральными тазовыми

расстройствами (периодическое недержание

мочи).

Синдром верхнепоясничного отдела спинного

мозга (Ц — Ьщ) — корешковые боли в зоне

иннервации бедренных нервов, отсутствие ко-

ленных рефлексов, атрофия четырехглавных

мышц. Проводниковые симптомы: высокие

ахилловы рефлексы, спастический парез дис-

491

Рис. 152. Миелорадикулография. Контрасти-

руется субарахноидальное пространство шей-

ного и верхнегрудного отделов спинного мозга

и травматическое менингоцеле на уровне Cg.

тальных отделов нижних конечностей, патоло-

гические рефлексы, центральные тазовые нару-

шения.

Синдром эпиконуса (Irv — Sn): корешковые

боли и расстройство чувствительности в пояс-

нице и в зоне иннервации седалищных нер-

вов, парез и атрофия перонеальной мускула-

туры, отсутствие ахилловых и подошвенных

рефлексов, нарушения эрекции, центральный

тип тазовых расстройств.

Синдром конуса (Бщ — S

): нет параличей,

отсутствует анальный рефлекс, нарушена чув-

ствительность в аногенитальной зоне, перифе-

рический тип тазовых расстройств в виде ис-

тинного недержания мочи и кала, нарушений

эякуляции.

Синбром конского хвоста обусловлен по-

вреждением корешков Lju — Sy на уровне

L|| — Sjj позвонков и проявляется очень рез-

кими и упорными корешковыми болями, асим-

метричными нарушениями чувствительности

и парезами перонеальных мышц, перифери-

ческими тазовыми нарушениями.

И острой стадии травматических поражений

спинного мозга для нейрохирурга бывает важ-

но определить наличие полного или частичного

перерыва проводимости спинного мозга, что

порой бывает затруднено из-за явлений* сии-

нального шока.

Симптомокомплекс полного перерыва прово-

димости спинного мозга характеризуется утра-

той всех видов чувствительности, вялой тетпа"

или параплегией, арефлексией, центральными

тазовыми нарушениями, ранним развитием

трофических нарушений в виде пролежней, су-

хости кожи, развития плотного отека нижних

конечностей, нарушений терморегуляции и пи-

ломоторных рефлексов.

Синдром частичного нарушения проводи-

мости спинного мозга наблюдается при не-

полном повреждении спинного мозга. При по-

ражении половины поперечника спинного моз-

га развивается синдром Броун-Секара, при ко-

тором на стороне повреждения спинного

мозга развиваются пирамидный парез, наруше-

ния глубокой чувствительности и вазомотор-

ные расстройства при наличии полоски анес-

тезии соответственно пораженным сегментам.

На противоположной очагу стороне отмечается

расстройство болевой и температурной чувст-

вительности, над уровнем анестезии опреде-

ляется полоска гиперестезии.

При поражении задних столбов спинного

мозга наблюдаются расстройства вибрацион-

ной чувствительности, мышечно-суставного

чувства, проявляющиеся атаксией и расстрой-

ствами статики. В дистальных отделах ко-

нечностей наблюдаются непроизвольные дви-

жения типа псевдоатетоза. Поражение боко-

вого столба спинного мозга характеризуется

явлениями спастического монопареза, сочетаю-

щегося с проводниковыми расстройствами

болевой и температурной чувствительности.

Поражение серого вещества спинного

мозга проявляется утратой болевой и тем-

пературной чувствительности при сохранности

мышечно-суставного чувства, периферическим

парезом и вегетативно-трофическими наруше-

ниями.

При диагностике уровня поражения следу-

ет учитывать, что сегменты спинного мозга

в шейном отделе находятся на один позво-

нок выше соответствующего позвонка, в верх-

негрудном — на два позвонка, в нижнегруд-

ном - на три. Поясничные сегменты находятся

между Х-XII грудными позвонками, крест-

цовые - между XII грудным и I поясничным

позвонком.

Данные объективного исследования, при

осмотре обращают внимание на состояни^

кожных покровов, регистрируют местные из

менения воспалительного и травматическо

происхождения, вегетативные и трофическ

нарушения (изменения окраски, влажное• •

тургора, эластичности кожи, выраженно ^

кожных складок, состояние волосяного

пок

ва, ногтей, наличие пролежней, их харак

размеры и локализация).

Rvr

При исследовании позвоночника Ф

иксн

Р-

стС

наличие или отсутствие его деформации,

пень подвижности, боли, возннкаюши

движениях позвоночника, осевой нагру

492

пальпации паравертебральных зон или перкус-

сии остистых отростков.

При неврологическом обследовании важ-

нейшее топико-диагноетическое значение име-

ют; определение уровней расстройств болевой

и температурной чувствительности, корешко-

вых симптомов: особенности нарушения функ-

ций тазовых органов, зоны вызывания за-

щитных рефлексов, рефлекторного дермогра-

физма и пиломоторного рефлекса.

Диагностические методы. П у н к ц и о н-

ные методы. Люмбсиышя пункция приме-

няется практически у всех больных с заболе-

ваниями спинного мозга и обычно сочетается

с проведением ликвородинамических проб. При

соответствующих показаниях пункции суб-

арахноидального пространства спинного мозга

производятся на различных уровнях позвоноч-

ного столба выше и ниже предполагаемой

локализации патологического процесса (по-

этажная пункция).

Ликвородииамические пробы проводят для

выявления проходимости ликворных путей.

Для исследования проходимости субарахно-

идального пространства спинного мозга при

люмбальной пункции оценивают изменения

спинномозгового давления при сдавлении шей-

ных вен — проба Квекенштедта. Повышение

спинномозгового давления (отрицательная про-

ба Квекенштедта) свидетельствует о нормаль-

ной проходимости субарахноидального про-

странства спинного мозга, в то время как

отсутствие изменений спинномозгового давле-

ния (положительная проба Квекенштедта) ука-

зывает на наличие блокады ликворных путей

выше уровня спинномозговой пункции.

Проба Стуки применяется для исследо-

вания проходимости субарахноидального про-

странства в нижнегрудном и поясничном от-

делах позвоночника. Сдавление нижней полой

вены при сильном давлении на переднюю

брюшную стенку нарушает венозный отток

из эпидуральных вен позвоночника и ведет

к повышению спинномозгового давления (от-

рицательная проба Стуки), свидетельствую-

щего об отсутствии ликворного блока. При

блокаде ликворных путей изменений спинно-

мозгового давления не происходит (положи-

тельная проба Стуки).

Проба Нонне. У больных с явлениями

блокады ликворных путей спинного мозга

извлечение 5 — 10 мл люмбального ликвора

приводит к резкому падению спинномозго-

вого давления. При отсутствии блока выпус-

кание такого количества жидкости практиче-

ски не влияет на спинномозговое давление.

Контрастные методы. Миелогра-

фия — контрастный метод исследования суб-

арахноидального пространства спинного моз-

га. Негативное или позитивное контрастное

вещество вводят через люмбальный или суб-

окципитальный прокол, после чего произво-

дят рентгенографическое исследование (рис.

152).

Пневмоперидурографил применяется для

уточнения уровня спинального процесса по-

средством введения воздуха в эпидуральное

пространство спинного мозга с последующей

рентгенографией.

Радио ну клидная миелография применяется

для исследования проходимости субарахнои-

дального пространства спинного мозга и осу-

ществляется путем эндолюмбального введения

радиоактивного ксенона с последующим ра-

диометрическим исследованием.

Ангиографические методы. Лор-

тография применяется при необходимости

контрастирования артериальной системы спин-

ного мозга на значительном протяжении,

когда нет четких данных об уровне патоло-

гического процесса (например, артериальной

аневризмы). Контрастное вещество, вводимое

в просвет аорты, через корешковые артерии

заполняет сосудистую сеть спинного мозга.

Селективная ангиография осуществляется

путем катетеризации одной из корешковых

артерий, зона васкуляризации которой конт-

растируется на уровне соответствующего сег-

мента.

Веноспондилография — метод, при котором

контрастное вещество вводят внутрикостно в

остистый отросток или тело соответствующего

позвонка и получают изображения венозных

сплетений спинномозгового канала.

Методы

оперативных вмешательств

Ламинэктомия — вскрытие позвоночного ка-

нала для доступа к спинному мозгу. После

разреза мягких тканей над местом пред-

полагаемой ламинэктомии скальпируют дужки

позвонков и специальными кусачками резе-

цируют 2 — 3 (а при необходимости и более)

дужки, что обеспечивает необходимый обзор

спинного мозга и возможность для хирурги-

ческих манипуляций. Ламинэктомию произ-

водят также и с целью декомпрессии

спинного мозга при неоперабильных

опухолях, ушибе спинного мозга и пр. В этих

случаях, как правило, целесообразно продоль-

ное рассечение твердой мозговой оболочки.

Гемиламинэктомия — односторонняя резек-

ция 1—2 дужек позвонков без удаления

остистого отростка, применяющаяся обычно

при латеральном расположении грыж межпоз-

вонковых дисков.

Интерламинарный доступ основан на резек-

ции желтой связки из междужкового прост-

ранства и применяется для удаления неболь-

ших боковых грыж межпозвонковых дисков.

Фораминотомия — расширение межпоз-

вонкового отверстия с целью декомпрессии

нервного корешка при сдавлении его остео-

фитами у больных с остеохондрозом позво-

ночника.

Передний доступ к позвоночнику и спин-

ному мозгу используется в основном при

операциях на шейном отделе позвоночника.

Наибольшее распространение получил перед-

ний спондилодез в модификации Кловарда.

Операция применяется для удаления межпоз-

вонкового диска или остеофитов задней поверх -

493

ности тел позвонков и одновременно обес-

печивает иммобилизацию тел позвонков.

Принципы восстановительного лечения и ухо-

да за больными. В остром периоде пораже-

ния спинного мозга для защиты его струк-

тур от аутодеструктивных процессов из очага

повреждения применяют гипотермию спинного

мозга, гипербарическую окспгенацию, фермен-

то- и гормонотерапию. Для наиболее раннего

выведения структур спинного мозга из состоя-

ния спинального шока может проводиться

прямая радиочастотная стимуляция спинного

мозга с имплантированных электродов. Раз-

рабатываются способы лечения болевого и

спастического синдромов с помощью электро-

стимуляции и стереотаксических вмешательств

на структурах спинного мозга.

Учитывая выраженность трофических нару-

шений при заболеваниях спинного мозга, важ-

ную роль в лечении играет организация ухода

за больными. Следует особо отметить необ-

ходимость профилактики пролежней. Для этого

применяют- воздушные вибро-, поролоновые

и водяные матрацы, подкладные круги, ват-

но-марлевые кольца, часто меняют положе-

ние тела больного, не допускают образова-

ния складок на простынях, оберегают область

крестца от загрязнения. В начальной стадии

образования пролежня обрабатывают поражен-

ный участок раствором перманганата калия,

при углублении расстройств трофики приме-

няют повязки с мазью Вишневского, удаляют

омертвевшие ткани, применяют местную эн-

зимотерапию (трипсин, химотрипсин) ультра-

фиолетовое облучение, витаминотерапию, био-

генные стимуляторы (алоэ, ФиБС, стекловид-

ное тело солкосерил и др.).

Важное значение имеет профилактика уро-

генной инфекции. При задержке мочи необ-

ходимо проводить дренирование мочевого пу-

зыря через постоянный катетер. Для этой цели

хорошо зарекомендовала себя приливная сис-

тема Монро, представляющая собой систему

сифонов, дающих возможность регулировать

давление в мочевом пузыре и промывать его

антисептическими растворами. При перифери-

ческом типе расстройств мочеиспускания по-

казана электростимуляция мочевого пузыря.

Пороки развития

Незаращение позвоночного канала (spina bi-

fida) — врожденный порок развития позвоноч-

ника, при котором наблюдается незаращение

позвоночного канала. Различают закрытое и

открытое расщепление позвоночного канала;

в последнем случае в образовавшуюся щель

выпячивается содержимое спинномозгового

канала (см. Спинномозговые грыжи). Не зара-

щенными могут быть как дужки, так и тела

позвонков. Незаращение позвоночного канала

встречается у 10- 12% взрослых, чаше лока-

лизуется в поясничном отделе и нередко

протекает бессимптомно. В ряде случаев не-

заращенный участок покрывается плотной со-

единительной тканью, которая суживает про-

свет спинномозгового канала и обусловли-

вает развитие корешковых болей и ночного

недержания мочи, реже наблюдаются симпто-

мы сдавления спинного мозга.

Диагноз устанавливается рентгенологи-

чески.

Лечение. При безуспешности симптома-

тической консервативной терапии показана

операция. Удаляют измененную дужку: ис-

секают рубцово-перерожденную желтую связку

и эпидуральную жировую клетчатку и осво-

бождают мешок твердой мозговой оболочки

от сдавления.

Спинномозговые грыжи — грыжевидное вы-

пячивание оболочек, нервных корешков и

спинного мозга через незаращенный позво-

ночный канал. В зависимости от содержи-

мого грыжевого мешка различают несколько

форм спинномозговых грыж.

Менингоцеле — спинномозговая грыжа, при

которой выпячивающийся через дефект в

позвоночнике грыжевой мешок содержит

спинномозговую жидкость и оболочки спинно-

го мозга.

Менингорадикулоцеле. При этой форме па-

тологии заполненный ликвором грыжевой ме-

шок содержит оболочки и уродливо развитые

корешки спинного мозга.

Миело менингоцеле — спинномозговая гры-

жа, грыжевой мешок которой содержит спин-

номозговую жидкость и участок спинного

мозга вместе с его оболочками и кореш-

ками.

Миелоцистоцеле — грыжевой мешок при

этой форме содержит спинномозговую жид-

кость, скопившуюся в расширенном цент-

ральном канале спинного мозга, окруженную

истонченным спинным мозгом, его оболоч-

ками и корешками.

Миеломенингоцистоцеле — разновидность

миелоцистоцеле, при которой отмечается

скопление спинномозговой жидкости не толь-

ко в расширенном центральном канале, но

и между его оболочками.

Миелоиеле (рахишиз) — спинномозговая

грыжа, грыжевой мешок которой выбухает

через дефект позвоночного канала и покры-

вающих его мягких тканей и содержит час-

тично покрытый оболочками измененный

спинной мозг и спинномозговую жидкость,

скопившуюся в его подпаутинном простран-

стве.

Диагностика. Характер и выражен-

ность неврологических расстройств находятся

в зависимости от уровня локализации спин-

номозговой грыжи и степени уродства раз-

вития спинного мозга. В связи с тем что

наиболее часто spina bifida располагается в

поясннчно-крестцовом отделе, клиническая

картина складывается из симптомов, указы-

вающих на поражение нижнего отдела спин-

ного мозга и конского хвоста. Наблюдают-

ся вялые парезы или параличи нижних ко-

нечностей с атрофнями мышц, расстройствами

чувствительности в зоне иннервации пояснич-

но-крестцовых корешков, парезы или парали-

чи сфинктеров мочевого пузыря или прямой

494

кишки, трофические и вазомоторные рас-

стройства в области нижних конечностей

(я*вы, отеки и др.), понижаются или исче-

зают коленные, ахилловы и подошвенные

рефлексы.

Лечение оперативное, должно произво-

диться срочно, если имеется истончение сте-

нок грыжевого мешка, наклонность их к изъ-

язвлению, ликворея. В противном случае

возможны вторичные осложнения в виде на-

гноения грыжевого мешка, менингита, менин-

гоэнцефалита. Операция заключается в удале-

нии грыжевого мешка, выделении нервных

элементов и пластике дефекта мышечно-фас-

циальньш лоскутом.

Травматические повреждения

Различают открытые и закрытые спин-

номозговые травмы, -которые могут ослож-

няться поражениями спинного мозга или его

корешков в виде сотрясения, ушиба или сдав-

ления мозга, гематомиелии или травматиче-

ского радикулита. В мирное время больные

со спинномозговой травмой составляют от

1 до 4% от общего числа больных с раз-

личными видами травмы.

К открытым повреждениям позвоночника

и спинного мозга относятся огнестрельные

и колото-резаные ранения, среди которых

выделяют проникающие и непроникающие по-

вреждения в зависимости от того, нарушается

ли целость стенки позвоночного канала.

Диагностика. По степени нарушения

проводимости спинного мозга различают

симптомокомплексы полного или частичного

нарушения его проводимости. Клиническое

течение спинномозговой травмы подразделяют

на 4 периода: острый (продолжается 2 — 3 сут);

ранний (2 — 3 нед); промежуточный (до 2 — 3

мес); поздний (от 3—4 мес до 2 — 3 лет

после ранения). В клинической картине пер-

вого—второго и начале третьего периодов

важную роль имеет спинальный шок — времен-

ное нарушение рефлекторной деятельности и

проводимости спинного мозга, обусловленное,

согласно современным представлениям, охра-

нительным торможением или парабиотическим

состоянием нервных элементов. Глубина и

продолжительность спинального шока зависит

от тяжести спинномозговой травмы. До 5 —

6 нед после травмы спинальный шок в зна-

чительной степени может маскировать степень

повреждения вещества спинного мозга и не

дает возможности на основании клинических

данных дифференцировать функциональный и

анатомический перерыв спинного мозга.

Сотрясение спинного мозга. Патофизиоло-

гической основой его являются обратимые

изменения функционального характера. Невро-

логические симптомы регрессируют в течение

2 — 3 дней. Цереброспинальная жидкость, как

правило, бывает без патологических измене-

ний.

Ушиб спинного мозга представляет собой

сочетание патоморфологических изменений

(размозжение мозгового вещества, кровоиз-

лияние с последующим развитием оча1 ов раз-

мягчения, отек и набухание спинного мозга,

расширение центрального канала) с явлениями

спинального шока. Ликвор при ушибе спин-

ного мозга обычно содержит примесь крови.

Восстановление нарушенных функций, различ-

ное по степени выраженности в зависимости

от тяжести травмы, происходит обычно к

4 —5-й неделе. В резидуальном периоде те-

чение заболевания может осложняться реак-

тивными изменениями со стороны оболочек

(арахноидит, менингорадикулит, эпидурит), со-

судистыми нарушениями и дегенеративными

процессами в веществе спинного мозга (миело-

маляция, некротический миелит, образование

кист в веществе мозга).

Гематомиелия — кровоизлияние в вещество

спинного мозга. В связи с более частой ло-

кализацией гематомиелии в сером веществе

(задние рога, область центрального канала)

наблюдаются диссоциированные расстройства

чувствительности, атрофические параличи. Из-

лившаяся кровь может распространяться по

центральному каналу (трубчатая гематомие-

лия) с последующим разрушением серого

вещества и сдавлением проводящих путей.

Сдавление спинного мозга может быть:

1) острым, возникающим в момент травмы;

2) ранним, развивающимся спустя часы или

дни после травмы, и 3) поздним, развиваю-

щимся спустя месяцы или годы после пере-

несенной травмы. По локализации различают:

1) заднее сдавление — дужкой позвонка, желтой

связкой или эпидуральной гематомой; 2) пе-

реднее — телом смещенного сломанного по-

звонка или выпавшим межпозвонковым дис-

ком и 3) внутреннее — внутримозговой гемато-

мой, детритом в очаге размягчения с отеком

спинного мозга. Компрессия спинного мозга

проявляется симптоматикой полного или час-

тичного нарушения проводимости спинного

мозга. Наиболее неблагоприятный прогноз

отмечается при повреждениях трех верхних

шейных сегментов. Перерыв спинного мозга

на уровне С

ведет к параличу диафрагмы и

тетраплегии.

Помимо неврологической симптоматики,

зависящей от уровня поражения спинного

мозга, наличие сдавления спинного мозга

может быть подтверждено с помощью рент-

генографии позвоночника, миелографии и

люмбальной пункции, при которой могут быть

обнаружены белково-клеточная диссоциация в

ликворе и симптомы нарушения проходимости

субарахноидального пространства.

Лечение при сотрясении или ушибе

спинного мозга консервативное: покой, де-

гидратирующие и гемостатические средства.

При открытых и проникающих повреждениях

показано применение антибиотиков.

При сдавлении спинного мозга показано

неотложное оперативное вмешательство, ко-

торое проводят в первые часы и дни после

травмы, тотчас после выхода больных из

состояния травматического шока. Производят

ламинзктомию, при которой обнаруживают и

495

устраняют факторы, сдавливающие спинной

мозг. При переломах позвоночника со сме-

щением репозиция осуществляется скелетным

вытяжением за теменные бугры или прово-

дится оперативным путем с фиксацией позво-

ночника костными трансплантатами. При пе-

реднем сдавлен и и спинного мозга показана пе-

редняя декомпрессия с устранением сдавления

и фиксацией позвоночника ауто- или алло-

трансплантатом (передний спондилодез).

Воспалительные заболевания

Арахноидит - воспалительный процесс в

оболочках спинного мозга, обычно развиваю-

щийся на фоне нейроинфекций или в рези-

дуальном периоде спинальной травмы. Разли-

чают слнпчивый и кистозный арахноидиты.

Слипчивый арахноидит характеризуется разви-

тием спаек между паутинной и сосудистой

оболочками, что вызывает расстройство нор-

мальной циркуляции спинномозговой жид-

кости вплоть до полной блокады субарахно-

ндального пространства. Для кистозного арах-

ноидита характерно образование арахноидаль-

ных кист, заполненных ксантохромной жид-

костью, порой вызывающих компрессию спин-

ного мозга.

Диагностика. Клиническое течение спи-

нального арахноидита хроническое с относи-

тельно стойкими ремиссиями, без повышения

температуры и воспалительных изменений в

крови. Корешковые и проводниковые симпто-

мы выражены нерезко. В цереброспинальной

жидкости часто обнаруживается белково-кле-

точная диссоциация. При ликвородинамиче-

ских пробах и радионуклидной миелографии

определяются нарушения проходимости подо-

болочечных пространств.

Лечение. При диффузных слипчивых

формах арахноидита, а также при отсут-

ствии выраженных расстройств ликвороцирку-

ляшт показано медикаментозное и физиотера-

певтическое лечение. При наличии компрес-

сии спинного мозга или выраженных на-

рушений ликвороциркуляции показана опера-

ция менингорадикомиелолиза с устранением

арахноидальных спаек и кист и восстановле-

нием свободного тока цереброспинальной

жидкости.

Эпидурнт — воспалительный процесс в эпи-

дуральной клетчатке спинномозгового канала.

Различают острые и хронические эпидуриты.

Инфекция чаще всего проникает лимфогенно

или гематогенно.

Острый гнойный эпидурит развивается в

результате метастазирования инфекции из ка-

кого-либо гнойного очага. Различают диф-

фузные (флегмонозные) и отграниченные (аб-

сцессы) формы гнойных эпидуритов.

Диагностика. Заболевание развивается

остро с высокой температурой и выражен-

ной воспалительной реакцией крови и про-

является корешковыми болями и картиной

нарастающего сдавления спинного мозш. У не-

которых больных наблюдаются отечное *ь и

болезненность мягких тканей на уровне вос-

палительного процесса. При пункции эииду-

рального пространства можно обнаружить

гной, однако ввиду возможности инфици-

рования субдурального и субарахноидального

пространств производство таких пункций сле-

дует считать нецелесообразным. При люмбаль-

ной пункции, производить которую следует

только в области, далеко отстоящей от очага

поражения, можно обнаружить плеоцитоз,

гиперальбуминоз, ксантохромию, частичный

или полный блок.

Эпидурит хронический развивается как ис-

ход бывших острых эпидуритов на фоне

консервативной терапии или в результате спе-

цифического, чаще сифилитического процесса.

Диагностика. Характерны корешковые

боли. Картина крови и ликвора обычно без

патологии. В случае блока может быть об-

наружена белково-клеточная диссоциация.

Лечение хирургическое в возможно ран-

ние сроки на фоне энергичной антибиотико-

терапии. Ламинэктомию производят на уровне

III —VI позвонков. После опорожнения аб-

сцесса и удаления изменений эпидуральной

клетчатки проводят дренаж эпидурального про-

странства с орошением антибиотиками. Про-

гноз лучше при абсцессах, хуже при флегмо-

нах эпидурального пространства и при со-

путствующем остеомиелите позвоночника.

Остеомиелит позвоночника — редкое заболе-

вание (обычно гематогенного происхождения),

развивающееся вследствие метастазирования

гнойной инфекции или осложняющее течение

открытой спинномозговой травмы.

Острый остеомиелит протекает бурно и

может привести к смерти в течение несколь-

ких дней. Характерны корешковые боли, отеч-

ность, болезненность и покраснение кожи,

болезненность при давлении на остистый от-

росток пораженного позвонка. Рентгенологи-

ческие изменения обычно отсутствуют. Они

появляются только через 8—10 нед. Наиболее

ранним признаком является снижение высоты

межпозвонкового диска.

Хронический остеомиелит. Обшее состояние

может быть удовлетворительным. Корешковые

боли, непостоянный субфебрилитет, свищи,

иногда деформация позвоночника. Рентгено-

логически выявляются очаги деструкции кост-

ного вещества с кольцами отосклероза, пе-

риоститы, остеофиты. Необходимо дифферен-

цировать от туберкулезного спондилита.

Лечение оперативное — удаление секвест-

ров на фоне антнбиотикотерапин.

Миелит — воспалительное заболевание ве-

щества спинного мозга. Причиной могут быть

нейроинфекций, интоксикации, травма спин-

ного мозга.

Диагностика. Миелит обычно начинает-

ся с повышения температуры до 38 —39"С

что сопровождается увеличением СОЭ. сдви-

гом лейкоцитарной формулы влево. Отмеча-

ются нерезко выраженные менингеальные яв-

ления, повышение спинномозгового давления,

умеренный лимфоиитарный плеощпоз в лик-

воре. Неврологическая симптоматика зависит

496

oi уровня поражения. Обычно поражаются

1-2 рядом лежащих сегмента спинного мозга.

Развивается спастическая пара- или гетрапле-

гия с газовыми нарушениями и нарушениями

грофики. После стихания острых явлений про-

цесс обычно стабилизируется и начинается

восстановление утраченных функций, хотя пол-

ного восстановления, как правило, не насту-

пает. Дифференциальный диагноз следует про-

водить с опухолями спинного мозга. В поль-

зу миелита свидетельствуют острое начало,

отсутствие данных о блокаде ликворных пу-

тей.

Лечение. Антибиотики, витаминотерапия

(В , В

, В

, С), профилактика пролежней и

урогенной "инфекции; в восстановительном

периоде — прозерин, дибазол, мелликтин, эла-

тин, мидокалм и другие препараты; ЛФК,

массаж, физио- и бальнеотерапия.

Сосудистые заболевания

Варикозное расширение вен спинного мозга —

изменение формы, структуры и функций от-

дельных вен и венозных сплетений спинного

мозга, приводящее к нарушениям венозного

оттока в результате тромбообразования.

Клиническая классификация спи-

нального варикозного расширения вен вклю-

чает: 1) абортивную, 2) ремиттирующую, 3)

менингопаралитическую, 4) геморрагическую

формы и 5) апоплектиформное варикозное

расширение. Спинальное варикозное расшире-

ние вен выявляется у 8 % больных, опериро-

ванных с подозрением на опухоль спинного

мозга. У мужчин это заболевание встреча-

ется в 3 — 4 раза чаще, чем у женщин.

Расширенные вены чаще всего располагаются

в каудальном отделе спинного мозга и обыч-

но покрывают его заднюю, иногда боковую

и реже переднюю поверхность.

Для абортивной формы характерны эпизо-

дические приступы корешковых болей, варьи-

рующих при изменении положения тела в

пространстве. Ремиттирующая форма характе-

ризуется частыми обострениями болей, иногда

преходящими двигательными, чувствительны-

ми и тазовыми нарушениями, постепенным

развитием блокады субарахноидального про-

странства. Менингопаралитическая форма про-

является симптомами компрессии и пораже-

нием вещества спинного мозга, блокадой суб-

арахноидального пространства. Для геморра-

гической формы характерно развитие субарах-

ноидального кровоизлияния. Апоплектиформ-

ная форма обусловлена тромбозом спинальных

вен с нарушением кровообращения в спинном

мозге и обычно развивается после сна, когда

внезапно обнаруживается нижний парапарез

с чувствительными и тазовыми нарушениями.

Экстра- и интрамедуллярные аневризмы

спинного мозга возникают в результате поро-

ков развития сосудов, наблюдаются редко

и могут протекать бессимптомно. Артерио-

венозные аневризмы обычно проявляются мед-

ленно прогрессирующими, часто ремитгирую-

шими симптомами раздражения корешков и

сегментарного поражения спииног о мозга в

сочетании с повторными субарахноидальными

кровоизлияниями. В ряде случаев возникают

трудности с дифференцированием от спи нал ь-

ной формы рассеянного склероза. Артериаль-

ные аневризмы спинного мозга представляют

большую редкость, проявляясь субарахно-

идальными и паренхиматозными кровоизлия-

ниями, которые могут сопровождаться тяже-

лыми повреждениями спинного мозга.

Диагностика сосудистых заболеваний

спинного мозга представляет существенные

трудности. Для уточнения характера пато-

логического процесса производят веноспонди-

лографию и артериографию сосудов спинно-

го мозга.

Лечение. При повторяющихся кровоиз-

лияниях, упорной боли, нарастающих симп-

томах компрессии спинного мозга, полном

блоке субарахноидального пространства могут

возникнуть показания к хирургическому ис-

сечению патологически измененных сосудов.

Операции сложны и требуют обязательного

применения микрохирургической техники. Опе-

ративное вмешательство должно способство-

вать созданию наиболее благоприятных усло-

вий для кровообращения и циркуляции це-

реброспинальной жидкости путем разъедине-

ния спаек, вскрытия кист, иногда надсечения

зубовидных связок. При гематомиелии, когда

имеется полость, заполненная кровью, вскры-

вают полость и удаляют ее содержимое.

Опухоли позвоночника

и спинного мозга

Различают первичные, вторичные (перехо-

дящие на позвоночник из паравертебральных

тканей) и метастатические опухоли позвоноч-

ника.

Доброкачественные опухоли позвоночника.

Остеохондромы чаще встречаются в грудном

отделе позвоночника, исходят из дужек или

отростков и обычно распространяются в сто-

рону грудной полости, реже в полость позво-

ночного канала.

Гемангиомы — наиболее часто встречаются

в теле, реже в дужках позвонков, особенно

нижнегрудных и поясничных. В течение дли-

тельного периода опухоли могут протекать

бессимптомно. Рентгенологически выявляются

округлые просветления костной ткани, окру-

женные плотной КОСТНОЙ границей.

Хордомы развиваются из эмбриональных

остатков спинной струны, встречаются чаще

у детей и обычно локализуются в области

крестца и копчика.

Злокачественные опухоли. Первичные опухо-

ли встречаются редко (остео- и лимфосар-

комы, опухоли Юинга, гемангиоэндотелиомы).

Вторичные опухоли представлены метастазами

рака (наиболее часто из простаты, молочной

железы и легкого) и гипернефромы. Все эти

опухоли достигают значительных размеров,

отличаются быстрым ростом с обширными

497

разрушениями костного вещества и сдавлением

спинного мозга. Твердую мозговую оболочку

опухоли позвоночника, как правило, не про-

растают. Клиническая .симптоматика зависит

от уровня поражения и степени воздействия

на спинной мозг и его корешки.

Лечение при доброкачественных опухо-

лях оперативное; при злокачественных опу-

холях после операции применяется лучевая

терапия. В любом случае показанием к опе-

рации являются симптомы сдавления спин-

ного мозга. При гемангиомах. хороший эф-

фект дает лучевая терапия. Для предупреж-

дения патологического перелома при опухолях

позвоночника необходимо ношение специаль-

ного корсета или проведение операций, на-

правленных на стабилизацию позвоночника.

Субдуральные опухоли составляют

0П

У~

холей спинного мозга, являются истинными

опухолями и подразделяются на интра- и экс-

трамедуллярные. К интрамедулляриым опухо-

лям относятся эпендимомы, астроцитомы,

злокачественные медулло- и спонгиобластомы.

Эпендимомы развиваются из элементов цент-

рального канала, являются отграниченными

плотноватыми опухолями, имеют веретенооб-

разную форму и располагаются чаще на уров-

не шейного отдела или в области конечной

нити конского хвоста, поясничного утолще-

ния. Эпендимомы — единственные из опухолей

спинного мозга, доступные радикальному хи-

рургическому удалению, описаны случаи успеш-

ного удаления (в несколько этапов) эпенди-

мом, прораставших весь длинник спинного

мозга. Остальные интрамедуллярные опухоли

прорастают весь поперечник спинного мозга

й практически неудалимы. Операции в этих

случаях сводятся к декомпрессивной ламин-

эктомии.

Экстрамедуллярные опухоли составляют бо-

лее 50% всех опухолей спинного мозга

и являются наиболее благоприятным объектом

для операций. Чаще всего встречаются арахно-

идэндотелиомы (менингиомы) и невриномы;

реже псаммомы, фибромы, ангиомы. Арах-

ноидэндотелиомы развиваются обычно в пожи-

лом возрасте на задней или передней поверх-

ности спинного мозга, оказывая на него

локальное давление и вызывая развитие

броунсекаровского синдрома, который значи-

тельно предшествует блокаде субарахноидаль-

ного пространства.

Невриномы, встречаясь в большинстве слу-

чаев в молодом возрасте, располагаются

обычно не заднебоковой, реже переднебоковой

поверхности спинного мозга. Эти опухоли

часто дают полную блокаду субарахноидаль-

ного пространства и сопровождаются упорной

корешковой болью. При болезни Реклингхау-

зена невриномы могут быть множественными.

При экстрамедуллярных опухолях часто на-

блюдаются положительные симптомы натяже-

ния, симптомы остистого отростка Раздоль-

ского и симптом ликворного толчка.

Лечение при всех видах экстрамедулляр-

ных опухолей хирургическое. Невриномы лег-

ко отделяются от сдавленного спинного моз-

га и удаляются целиком вместе с поражен-

ным корешком. В тех случаях, когда не-

вриномы растут в виде песочных часов, фор-

мируя узлы, располагающиеся в спинномоз-

говом канале и паравертебрально, удаление

их требует совместного участия нейрохирур-

гов и торакальных хирургов. При удалении

менингиом пораженную твердую мозговую

оболочку иссекают вместе с опухолью или

тщательно коагулируют.

Экстрадуральные опухоли составляют около

25 % всех новообразований спинного мозга и

разделяются на первичные, вторичные и ме-

тастатические. Первичные растут в полости

спинномозгового канала из твердой мозго-

вой оболочки, спинальных корешков, эпиду-

ральной клетчатки или ее сосудов. Вторич-

ные — проникают в позвоночный канал извне,

возникая из позвоночника или из паравертеб-

ральных областей. Особое место в этой груп-

пе занимают опухоли в форме песочных ча-

сов, в большинстве случаев невриномы, раз-

вивающиеся из корешков кнаружи от места

выхода их из дурального мешка по обе сто-

роны от межпозвонкового отверстия. Из ме-

тастатических опухолей наиболее часты мета-

стазы рака предстательной железы, молочной

железы, пищевода, реже саркомы или гипер-

нефромы.

Лечение — ламинэктомия и оперативное

удаление опухолей. Технически наиболее труд-

ны для обнаружения и удаления опухоли,

расположенные на передней стенке позвоноч-

ного канала.

Прочие заболевания

Остеохондроз (дискоз, дископатия) позвоноч-

ника — дегенеративные, прогрессирующие с

возрастом изменения межпозвонковых дис-

ков, при которых происходит обезвоживание,

гиалинизация и разволокнение фиброзного

кольца и грыжевидное выпячивание пульпоз-

ного ядра. Выбухание диска без прорыва

фиброзного^ кольца обозначается как протру-

зия диска. В тех случаях, когда происходит

прорыв фиброзного кольца с выходом пуль-

позного ядра за его пределы, говорят о

пролапсе, или грыже диска. Передние или

боковые грыжи, а также грыжи Шморля, при

которых происходит внедрение пульпозного

ядра в тело позвонка, обычно протекают

бессимптомно. Направление грыжи диска кза-

ди—в сторону позвоночного канала или дор-

солатерально — в сторону межпозвонкового

отверстия вызывает сдавление спинного моз-

га и его корешков, утолщение желтой связ-

ки и реактивное слипчивое воспаление оболо-

чек.

В поясничном отделе чаще всего поража-

ются диски между IV и V поясничными или

V поясничным и I крестцовым позвонками.

Заболевают преимущественно лица, занимаю-

щиеся тяжелым физическим трудом.

Диагностика. Заболевание обычно раз-

вивается остро после подъема тяжести. Боль

из поясничной области иррадиирует по ходу

седалищного нерва. Положение туловища вы-

нужденное с развитием сколиоза в сторону,

противоположную выпадению диска. Воль уси-

ливается при статической и динамической

нагрузке на позвоночник, перкуссии соответ-

ствующего остистого отростка. Боль плохо

поддается обычной при пояснично-крестцовом

радикулите терапии. Симптомы выпадения со-

ответствуют сдавленным корешкам. Грыжи

дисков в грудном отделе позвоночника встре-

чаются редко. При шейных дискозах чаще

поражаются промежутки на нескольких (3—4

и больше) уровнях межпозвонковых дисков.

Грыжи дисков встречаются относительно ред-

ко, а наблюдающиеся неврологические симп-

томы обычно обусловлены воздействием остео-

фитов на спинной мозг, его корешки и со-

суды. Задние остеофиты, помимо сужения

позвоночного канала с компрессией спинного

мозга, могут вызывать сдавление передней спи-

нальной артерии, снабжающей кровью

по-

перечника спинного мозга, и обусловливать

развитие его дисциркуляторной ишемии. Ос-

теофиты в области унковертебрального сочле-

нения, направленные в сторону позвоночного

канала, воздействуют на позвоночную артерию

и ее симпатическое сплетение с развитием

заднего шейного симпатического синдрома и

вертебробазилярной недостаточности. Клини-

ческая диагностика дискозов подтверждается

рентгенологическими данными, выявляющими

сужение и веретенообразную форму межпоз-

вонковых промежутков, уплотнение замыка-

тельных пластинок, остеофиты (часто смыкаю-

щиеся). При люмбальной пункции обнаружи-

вают различной степени нарушения ликворо-

циркуляции, белково-клеточную диссоциацию.

В этих случаях необходимо дифференцировать

с опухолью спинного мозга.

Лечение. Покой, вытяжение позвоноч-

ника, дегидратирующая и обезболивающая

терапия. Лечебная гимнастика. При отсутствии

эффекта от консервативной терапии — ламин-

эктомия и удаление выпячивающеюся диска.

Существуют и более экономные доступы к

протрузиям и пролапсам диска — гемиламин-

эктомия или междужковый (интерламинарный)

доступ. Хорошие результаты получены при

удалении пораженных дисков путем передней

дискэктомии со спондилодезом тел позвонков.

При распространении остеофитов в межпоз-

вонковое отверстие с целью декомпрессии

корешка производят расширение этого отверс-

тия (фораминотомия).

Сирингомиелия — хроническое прогрес-

сирующее заболевание спинного мозга, про-

являющееся разрастанием глиозной ткани в

сером веществе спинного мозга наряду с

образованием кистозных полостей, иногда до-

стигающих значительных размеров.

Диагностика. Сирингомиелия характе-

ризуется сегментарными, диссоциированными

расстройствами чувствительности и сегментар-

ными периферическими парезами, обычно на-

чинающимися с мелких мышц кисти. Рас-

пространение процесса на продолговатый мозг

вызывает явления сирингобульбии с симпто-

матикой поражения IX, X, XI, XII, реже

VII, VIII нервов.

Лечение. Начальные формы заболевания

с преобладанием глиоза поддаются лучевой

терапии. При неуспехе консервативной тера-

пии и при кистозных формах заболевания

иногда применяют операцию Пуссепа — деком-

прессивную ламинэктомию с вскрытием си-

рннгомиелитической полости. В запущенных

случаях операция противопоказана.

Глава XXIX

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ НЕРВЫ

Общие вопросы

диагностики повреждений

периферических нервов

Повреждения нервов проявляются клиниче-

ски в форме полного или частичного нару-

шения проводимости нервного ствола. Степень

нарушения определяется по симптомам выпа-

дения функций движений, чувствительности в

области разветвления поврежденного нерва

ниже уровня его ранения. Кроме симптомов

выпадения, могут отмечаться и даже преобла-

дать симптомы раздражения в чувствительной

и вегетативной сфере. Нарушение проводи-

мости нервного ствола наступает в момент

повреждения нерва. Повреждения нервов раз-

деляют на закрытые и открытые. Огнестрель-

ные ранения выделяют в особую группу среди

открытых повреждений. Все формы поврежде-

ний по морфологическому признаку можно

объединить в две основные группы: 1) ана-

томический перерыв нервного ствола — полный

или частичный; 2) внутриствольные поврежде-

ния нервов (гематома, инородные тела, раз-

рывы пучков). Основным признаком полного

анатомического перерыва нерва является на-

рушение целости всех волокон и оболочек,

составляющих нервный ствол. Внутристволо-

вые повреждения нервов характеризуются тем,

что эпиневрий может быть поврежден относи-

тельно мало при значительном повреждении

нервных пучков и внутриствольной соедини-

тельной ткани.

Симптоматика повреждений сплетений и от-

дельных периферических нервов. Плечевое

сплетение образовано 5 спинномозговыми

499

нервами, которые, соединяясь, образуют 3 пер-

вичных ствола плечевого сплетения (верхний,

средний и нижний стволы). Первичные ство-

лы, соединяясь, образуют вторичные стволы

(латеральный, медиальный и задний).

По локализации различают две основные

формы повреждения: верхний паралич (типа

Дюшенна — Эрба) при повреждениях в надклю-

чичной области верхнего первичного ствола

или составляющих его C

и С корешков и

нижний паралич (типа Дёжерин-Клюмпке) —

при повреждениях вторичных стволов в под-

ключичной области или нижнего ствола, со-

составленного из пучков С

—Thi корешков.

При травмах верхнего ствола могут на-

блюдаться как симптомы корешкового пора-

жения в виде выпадения функции мышц пле-

чевого пояса, так и клиника сегментарного

поражения. В последнем случае отсутствует

абдукция и латеральная ротация руки, а также

сгибание локтя и супинация. При поражении

среднего ствола выпадает функция экстензоров

локтя, запястья и пальцев рук. Чувствитель-

ность нарушена вдоль лучевого (дорсального)

края руки, кисти, указательного и среднего

пальцев. Поражение нижнего ствола ведет к

комбинированному параличу срединного и лок-

тевого нервов. Потеря чувствительности на-

блюдается по ульнарной стороне кисти, пред-

плечья и медиальной стороне плеча.

Для повреждений вторичных стволов (тип

Дежерин-Клюмпке) более характерна клиника

поражения периферических нервов, нежели сег-

ментарные выпадения. При повреждении лате-

рального ствола нарушается сгибание пред-

плечья, пронация и абдукция руки. Чувстви-

тельность нарушена в зоне распределения

кожно-мышечного нерва. Повреждения меди-

ального вторичного ствола сходны с клини-

кой поражения первичного нижнего ствола.

При этом наблюдается комбинированный па-

ралич срединного и локтевого нервов с рас-

стройством чувствительности по медиальной

стороне кисти, предплечья и плеча. При по-

вреждении заднего вторичного ствола наруша-

ется функция подмышечного и лучевого нер-

вов. Чувствительные расстройства наблюда-

ются вдоль дорсальной поверхности верхней

конечности.

Наиболее характерными признаками пер-

вичного отрыва корешков плечевого сплете-

ния являются корешковые расстройства, синд-

ром Горнера, положительная гистаминовая

проба и травматическое менингоцеле.

Подкрыльцовый нерв начинается от

вторичного заднего ствола на разных уровнях.

Чаще всего он образуется за счет пучков

задней ветви верхнего первичного ствола из

Со C

, реже из С

—С

корешков. При изо-

лированном ранении заднего пучка плечевого

сплетения наблюдается комбинированное пора-

жение лучевого и подкрылыювого нервов. Для

этого вида травмы характерна картина отви-

сания плеча. В области хирургической шейки

плеча нерв довольно плотно фиксиро-

ван своими ветвями и трудно смещается,

что обусловливает его частые изолиро-

ванные повреждения при передних и

нижних вывихах плеча, переломах головки

и шейки плечевой кости. Поднимание и от-

ведение плеча до горизонтального уровня де-

лается невозможным из-за паралича дельто-

видной и малой круглой мышц. Чувствитель-

ность нарушается по наружнозадней поверх-

ности плеча. При длительном существовании

травматического паралича иодкрыльцового

нерва образуется стойкая атрофия дельтовид-

ной мышцы, которая может приводить к

подвывихам и вывихам плеча.

Мышечно-кожный нерв представ-

ляется самым изменчивым среди других длин-

ных ветвей плечевого сплетения. В большин-

стве случаев он отходит от вторичного ла-

терального ствола, но может являться и про-

изводным только передней ветви верхнего

первичного ствола. Его изолированное пораже-

ние наблюдается редко. Обычно имеют место

комбинированные поражения кожно-мышеч-

ного нерва и верхней части плечевого спле-

тения. Клиническая картина характеризуется

выпадением иннервации клювовидно-плечевой,

двуглавой и плечевой мышц. Это приводит

к нарушениям сгибания предплечья и анесте-

зии в виде узкой полосы в области наруж-

ной поверхности предплечья до лучезапястно-

го сустава. Частичное сгибание может быть

сохранено как за счет богатых связей со сре-

динным нервом, так и за счет плечелучевой

мышцы, получающей иннервацию от лучевого

нерва.

Срединный нерв начинается двумя

ножками от вторичного латерального и вто-

ричного медиального стволов сплетения. При

повреждении его на уровне плеча вследствие

паралича лучевого сгибателя кисти и длинной

ладонной мышцы нарушается сгибание кисти

и она отклоняется в локтевую сторону. На-

рушается пронация. Вследствие паралича по-

верхностного сгибателя пальцев нарушается

сгибание средних фланг всех пальцев, а вслед-

ствие паралича лучевой половины глубо-

кого сгибателя нарушается сгибание и кон-

цевых фаланг указательного и среднего паль-

цев. Выключение червеобразных мышц ведет

к утрате сгибания основных фаланг соответ-

ствующих пальцев при одновременном разги-

бании средних и концевых фаланг. Наруша-

ется оппозиция.

При повреждении срединного нерва на уров-

не нижней трети предплечья нарушается функ-

ция двигательных волокон мышц тенара и

становится невозможной оппозиция I пальца

ко всем остальным. Потеря оппозиции и на-

рушения функции приведения ведут к обра-

зованию «обезьяньей кисти». Болевая чувстви-

тельность выпадает на ладонно-лучевой по-

верхности кисти, на I, II, III пальцах и по

лучевому краю IV пальца. Наблюдается ат-

рофия мышц на сгибательной поверхности

предплечья и в области тенара. При повреж-

дении срединного нерва характерны вегета-

тивные расстройства и вазомоторные наруше-

ния. Кожа пальцев истончается, делается глад-

кой, синевато-блестящей, поиеоечные складки

500