Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

случаев у лас гея лишь оперативным путем.

Вправленную головку плеча фиксируют ме-

таллическим или костным штифтом, спицами,

цапкой Каплана и др. Операция показана у лю-

дей молодого возраста, а также в пожилом

возрасте при общем хорошем состоянии боль-

ного.

Переломы и отрывы бугорков плечевой кости

без смещения и со смещением часто наблюда-

ются как сопутствующее повреждение при пе-

реломах шейки и вывихах плеча. Изолирован-

ные переломы большого бугорка возникают

вследствие прямой травмы и при сильном реф-

лекторном сокращении надостной, подостной и

малой круглой мышцы. Под влиянием сократ

шения мышц бугор может сместиться под ак-

ромиальный отросток.

Диагностика. Отмечается резкая боль

при движении в плечевом суставе и при ощупы-

вании области бугорка. Рентгеновский снимок

дает точное представление о положении отор-

вавшегося бугорка.

Лечение. Переломы большого и малого

бугорков плеча без смещения лечат повязкой

типа Дезо с ватным валиком в подмышеч-

ной впадине или руку подвешивают на ко-

сынке. На 5-й день больному назначают дви-

жения в плечевом суставе, объем движений

постепенно увеличивается, хотя боли и огра-

ничения движений продолжаются долго.

При отрывных переломах бугорка со сме-

щением применяют отводящую шину с вы-

тяжением. В этом положении плеча часто

бугорок становится на свое место, что должно

быть проверено рентгенографически. Через

10—12 дней назначают движения в плечевом

суставе. Шину снимают через 4 нед.

При больших смещениях бугорка, если

контрольная рентгенограмма, сделанная на

2 —4-й день, показывает, что оторвавшийся

бугорок плеча не лег на свое место, пока-

зано оперативное лечение. Оторвавшийся бу-

горок можно чрескостно пришить двумя лавса-

новыми швами к своему ложу или лучше

фиксировать с помощью винта. После опера-

ции руку на 4 —6 нед укладывают на отводя-,

тую шину.

Переломы диафиза плеча. В большинстве

случаев наблюдается смещение отломков, кото-

рое зависит от уровня перелома и сокращения

соответствующих групп мышц. При всех пе-

реломах верхний отломок поворачивается во-

круг своей продольной оси кнаружи. Наи-

большее смещение верхнего отломка кпереди

от фронтальной плоскости наблюдается при

переломах на границе верхней и средней трети,

когда линия перелома проходит под местом

прикрепления большой грудной мышцы. Ниж-

ний отломок всегда подтянут кверху и повернут

внутрь.

Диагностика. На месте перелома видны

деформация, припухлость, часто имеется уг-

ловое искривление, определяются ненормаль-

ная подвижность и костный хруст, который

специально вызывать не следует. При малей-

шем движении усиливается боль. Рентгено-

граммы, сделанные в двух направлениях,

Рис 167. Скелетное вытяжение при переломах

плеча на отводящей шине.

дают более точное представление о смещении

отломков. Переломы диафиза, особенно в сред-

нем и нижнем отделе, нередко сопровож-

даются повреждением лучевого нерва. Кли-

нически это проявляется свисанием кисти и не-

возможностью активного разгибания кисти и

основных фаланг пальцев, а также понижением

чувствительности на лучевой части кисти и раз-

гибательной поверхности предплечья. В боль-

шинстве случаев повреждение лучевого нерва

связано с его ущемлением и сдавлением,

а также с кровоизлиянием в его толщу; зна-

чительно реже наблюдаются разрывы луче-

вого нерва. Повреждения срединного и лок-

тевого нервов при переломах плеча сравни-

тельно редки. При исследовании больного

следует также сравнить пульс на лучевых ар-

териях обеих рук.

Лечение. Для того чтобы придать пери-

ферическому отломку направление централь-

ного, при переломах диафиза плеча пользу-

ются абдукционной шиной, известной под наз-

ванием аэропланной. Угол отведения плеча на

абдукционной шине должен быть тем больше,

чем центральнее расположен перелом. Однако

практически целесообразно во всех случаях

применять отведение под углом 90°. Шину сле-

дует фиксировать на 30 — 40° вперед от фрон-

тальной плоскости. Репозиции достигают пу-

тем потягивания за локоть и давления на

отломки в направлении, обратном их смеще-

нию. Накладывают скелетное вытяжение за

основание локтевого отростка (рис. 167). По-

ложение отломков контролируют рентгенов-

скими снимками в двух проекциях. Со 2-го дня

больному назначают активные движения в

пальцах и кисти. Костное сращение винтовых и

оскольчатых переломов наступает в среднем

через 6 — 8 нед. Более длительны сроки при

поперечных переломах. После костного сраще-

ния перелома вытяжение снимают и назначают

движения в плечевом суставе вначале на шине.

При хорошем стоянии отломков и так назы-

ваемых стабильных переломах плеча можно

наложить гипсовую торакобрахиальную по-

вязку. У пожилых людей при переломах

диафиза плеча, если имеются противопоказа-

ния к лечению на отводящей шине и опера-

тивному лечению, накладывают U-образную

541

Рис. 168. Чрескожный компрессионный остео-

синтез при помощи двух спиц и дуги Кирш-

нера по Грайфенштейнеру.

повязку. Сращение отломков с небольшим уко-

рочением и смещением заметно не сказывается

отрицательно на восстановлении функции ко-

нечности. В тех случаях, когда наблюдается

повреждение лучевого нерва, на предплечье и

кисть необходимо наложить ладонную гипсо-

вую лонгету,

которая

должна удерживать кисть

и пальцы в пястно-фаланговых сочленениях в

разгибательном положении. Одновременно

назначают продольную гальванизацию, про-

водят курс лечения витамином В

прозери-

ном, аденозинтрифосфорной кислотой и др.

Если нет анатомического перерыва лучевого

нерва, в большинстве случаев парез посте-

пенно проходит.

Наружный чрескостный компрессионный

остеосинтез также применяется для лечения

диафизарных переломов плечевой кости при

помощи аппаратов Илизарова и других.

В ряде случаев с успехом применяют наружный

остеосинтез при помощи двух спиц и дуги Кир-

шнера по Грайфенштейнеру (рис. 168). При

проведении спиц нужно учитывать топографо-

анатомическое расположение сосудов и нервов,

чтобы их не повредить.

Оперативное лечение (один из видов осте-

осишеза) показано при интерпозиции мягких

тканей и в тех случаях, когда контрольные

ренп енограммы выявляют, что удовлетвори-

тельная репозиция отломков не достигнута.

Операция (невролиз или сшивание повреж-

денного нерва в сочетании с остеосинтезом)

показана при смещении отломков и поврежде-

нии лучевого нерва. Наиболее целесообразно

оперировать больных на 2 —5-й день после

i равмы.

Переломы нижнего конца плечевой кости.

К згой I руппс оI носяiся переломы надмыщел-

коныс, чрезмь!шелковые и межмыщелковые,

Y-образные переломы, без смещения и со

смещением отломков. По механизму они де-

лятся на сгибательные и разгибательные. На-

блюдаются также изолированные переломы

внутреннего и наружного мыщелка, перелом

головчатого возвышения и отрыв надмышел-

ка. Изолированные переломы внутреннего

мыщелка наблюдаются сравнительно редко.

Оторвавшийся наружный надмышелок с при-

крепленными к нему мышцами может ущем-

ляться в локтевом суставе. Переломы голов-

чатого возвышения плеча нередко сочетаются

с переломами головки лучевой кости.

Диагностика. В области локтевого су-

става определяются большая припухлость,

боль и при смещении отломков деформация.

Сместившиеся отломки могут сдавить и повре-

дить срединный и локтевой нерв и артерию;

при обследовании больного это должно быть

выяснено (см. Повреждения нервов). Большое

значение для распознавания перелома имеют

рентгенограммы, сделанные в переднезадней и

боковой проекции.

Лечение. Надмыщелковые, чрезмыщел-

ковые, межмыщелковые и так называемые

Y-образные переломы, а также переломы од-

ного из мыщелков без смещения лечат на-

ложением гипсовой лонгеты на разгибатель-

ную поверхность плеча, предплечья и кисти.

Предплечье фиксируют в согнутом под прямым

углом положении. Через 15 — 20 дней гипсо-

вую лонгету снимают и начинают нефорсиро-

ванные движения в локтевом суставе. Массаж

локтевого сустава противопоказан. Надмыщел-

ковые, чрезмыщелковые, межмыщелковые Т-

и Y-образные переломы и переломы одного

мыщелка со смещением трудно поддаются од-

номоментной репозиции и в большинстве слу-

чаев их лечат скелетным вытяжением за лок-

тевой отросток на отводящей шине. С первых

дней больной должен активно двигать паль-

цами и производить движения в лучезапяст-

ном суставе. Через 4 — 6 нед снимают скелет-

ное вытяжение и больному назначают движе-

ния в локтевом суставе. В последние годы для

фиксации отломков и обеспечения ранних

движений в локтевом суставе применяется

шарнирный компрессионно-дистракционный

аппарат Волкова — Оганесяна или аппарат

Илизарова.

Оперативное лечение применяется лишь в

тех случаях, когда вправление описанным

выше способом не удается или невозможно,

а также если имеются симптомы расстройст-

ва иннервации и кровообращения. Сопостав-

ленные отломки и восстановленный блок фик-

сируются тонкими спицами, реже винтами.

После операции накладывают на плечо и

предплечье, согнутое под утлом в 100 \ гипсо-

вую лонгету или гипсовую повязку, руку под-

вешивают на косынку. Движения в локтевом

суставе начинают через 3 — 6 нед. При изоли-

рованных переломах наружного мыщелка

следует производить остеосинтез. При опера-

тивном лечении головчатого возвышения про-

изводят трапсартикулярный остеосинтез спи-

цей, конец которой оставляют над поверх-

ностью кожи. Спицу удаляют через 3-4 пел.

542

Отрыв внутреннего надмыщелка. В тех слу-

чаях, когда внутренний надмыщслок ущемлен

в локтевом суставе, показано срочное оператив-

ное лечение.

Отрыв наружного надмыщелка. В случаях

ущемления наружного надмыщелка в локтевом

суставе показана операция — извлечение над-

мыщелка вместе с прикрепленными к нему

мышцами. Надмыщелок фиксируют к его ложу.

Переломы предплечья встречаются часто.

Перелом локтевого отростка относится к

внутрисуставным. Линия перелома в большин-

стве случаев имеет поперечное направление

и чаще проходит близко к основанию или через

середину локтевого отростка. Иногда наблю-

дается отрыв верхушки отростка вследствие

сильного сокращения трехглавой мышцы.

Диагностика. В области локтевого от-

ростка определяются припухлость, кровоизлия-

ние и боль. При переломе со смещением между

подтянутым кверху отломком и верхним кон-

цом локтевой кости прощупывается попереч-

ная борозда. Большое значение для распозна-

вания перелома локтевого отростка имеет

боковая рентгенограмма.

Лечение. Если боковая рентгенограмма,

сделанная при согнутом положении локтя, по-

казывает, что имеется перелом локтевого

отростка без смещения, в этом (согнутом)

положении накладывают гипсовую повязку

или лонгету на плечо и предплечье. При не-

значительном расхождении отломков, которое

исчезает при разогнутом положении, наклады-

вают на 2 — 3 нед гипсовую повязку на

плечо и предплечье при выпрямленном в лок-

те положении. Движения в полном объеме

обычно восстанавливаются через 1—2 мес.

Оперативное лечение показано при перело-

мах локтевого отростка с расхождением от-

ломков, а также в тех случаях, когда при

разогнутом положении локтевого сустава

между отломками остается щель, достигаю-

щая хотя бы 3 мм. При операциях отросток

при помощи шелкового, проволочного шва

или длинного винта соединяют с основа-

нием (рис. 169). Предплечье в локтевом су-

ставе следует фиксировать после сшивания

локтевого отростка в том положении, в кото-

ром был произведен остеосинтез, иначе между

отломками остается диастаз. Наиболее выгод-

ное положение — сгибание под углом 100°. Гип-

совую повязку снимают через 2 — 3 нед.

Перелом венечного отростка локтевой кос-

ти чаше всего наблюдается при задних выви-

хах предплечья. Встречаются также изолиро-

ванные переломы вследствие резкого сокраще-

ния внутренней плечевой мышцы, прикрепляю-

щейся своим сухожилием к венечному отростку.

Диагностика. В области локтевого сги-

ба определяются небольшая припухлость и

боль при попытке сгибания и разгибания

в локтевом суставе. Большое значение для рас-

познавания имеет боковая рентгенограмма.

Лечение, как правило, консервативное.

При переломе венечного отростка с неболь-

шим смещением накладывают гипсовую по-

вязку на плечо и предплечье, согнутое в лок-

тевом суставе под углом 100°. Повязку сни-

мают через 10—18 дней. Слишком ранние

движения и особенно форсированные движения

и массаж противопоказаны, так как это способ-

ствует развитию оссифицирующего процесса и

ограничению движений в локтевом суставе.

В отдельных случаях при большом смещении

венечного отростка прибегают к оператив-

ному вправлению и фиксации отломка.

Перелом головки и шейки лучевой кости.

Различают три вида переломов головки луче-

вой кости: 1) трещины и переломы без смеще-

ния ; 2) краевые перело мы со смещением;

3) раздробленный перелом головки лучевой

кости.

Диагностика. В области головки луча

отмечаются припухлость и-гематома. Ощупы-

вание и давление на головку лучевой кости

болезненны. Активное и пассивное сгибание

и вращение предплечья возможны, но огра-

ничены в объеме и вызывают резкую боль

в области головки плечелучевого сустава.

Рентгенограмма позволяет установить точно

Рис. 169. Остеосинтез перело-

ма локтевого отростка,

а — в локтевом отростке про-

сверлен канал, отломки сбли-

жены и фиксированы круговым

швом; 6 —соединение отломков

длинным шурупом.

543

перелом головки и шейки лучевой кости и

его характер.

Лечение. При переломах без смещения

и трещинах головки и шейки лучевой кости

накладывают гипсовую повязку от середины

плеча до пястно-фалангового сочленения в по-

ложении сгибания локтевого сустава под уг-

лом 90— 100

. Предплечье фиксируют в поло-

жении, среднем между пронацией и супина-

цией. Гипсовую повязку снимают через 2 нед и

назначают дозированное сгибание, разгиба-

ние и вращение предплечья.

Оперативное лечение показано при краевых

переломах со смещением и раздробленных пе-

реломах головки. Операция должна проводить-

ся на 1—5-й день после травмы. Во всех

случаях у взрослых показана резекция головки

лучевой кости. После операции предплечью

придают положение, среднее между пронацией

и супинацией, и сгибают локоть под прямым

углом. В таком положении накладывают

гипсовую повязку на 12—14 дней.

Перелом диафиза костей предплечья. Наря-

ду с переломами обеих костей наблюдаются

также переломы одной из костей предплечья.

Перелом диафиза локтевой кости часто соче-

тается с вывихом головки лучевой кости (пе-

релом Мантеджа), а перелому со смещением

нижнего отдела диафиза лучевой кости сопут-

ствует вывих или подвывих нижнего конца

локтевой кости (перелом Галеацци). При пере-

ломе лучевой кости выше места прикрепления

m. pronator teres дистальный отломок нахо-

дится в положении супинации и благодаря

сокращению прикрепленной к нему двугла-

вой мышцы смещается в ладонную сторону.

Если плоскость перелома проходит ниже при-

крепления m. pronator teres, дистальный от-

ломок находится в положении пронации.

Диагностика. В области перелома оп-

ределяются деформация, припухлость, не-

нормальная подвижность и ощущается боль.

Поврежденное предплечье по сравнению со

здоровым укорочено. Переломы предплечья

без смещения, а также переломы одной кости

распознать труднее. На месте перелома обыч-

но имеется припухлость. При надавливании

появляется боль. Рентгенография обязатель-

на в двух плоскостях.

Лечение переломов диафиза обеих костей

или одной из костей предплечья без смещения

отломков производится гипсовой бесподсти-

лочной повязкой, наложенной на плечо и

предплечье в согнутом под прямым углом

положении. Снимают повязку через 8—10 нед.

В течение этого времени больной производит

активные движения в пальцах и плечевом су-

ставе, после снятия гипсовой повязки и в лок-

тевом суставе.

Лечение переломов диафиза обеих костей

или одной из костей предплечья (без вывиха

и с вывихом другой кости) со смещением

отломков предел авляет большие трудности

из-за сложности репозиции отломков. Плохое

вправление и недостаточная иммобилизация —

основные причины несращения отломков.

Вправление производится под местным обезбо-

ливанием 20 — 30 мл 1—2% раствора новокаи-

на, внутрикостной анестезией или наркозом на

аппарате Соколовского, Иванова и др. либо

ручным способом (рис. 170).

При вправлении ручным способом по-

мощник одной рукой производит тягу за I па-

лец больного, а другой за И —V пальцы. Про-

тивовытяжение за плечо создают при помощи

пояса. При переломах в верхней трети пред-

плечью придают положение супинации, а

при переломах в средней и нижней трети —

положение, среднее между супинацией и прона-

цией. После вправления отломков и вывиха

при непрекращающемся вытяжении наклады-

вают гипсовую лонгетную бесподстилочную

повязку на плечо и предплечье. Соответст-

венно межкостному промежутку вгипсовыва-

ют две деревянные палочки с ладонной и

тыльной поверхности предплечья. После этого

делают контрольный рентгеновский снимок.

При полных боковых смещениях, а также при

косых и оскольчатых переломах обеих костей

удержать отломки в правильном положении

трудно. Нередко они смещаются даже в хо-

рошо моделированной гипсовой повязке, по-

этому через 2 нед после вправления отломков

необходимо произвести рентгеновский конт-

роль перелома в гипсовой повязке.

Для предотвращения отека руке придают

приподнятое положение на подушке или под-

вешивают ее к штанге. После наложения гип-

совой повязки необходимо наблюдать за

больным. Если он жалуется на боли, чувство

сжатия, онемения или имеются другие симп-

томы, указывающие на расстройство крово-

обращения, гипсовую повязку немедленно рас-

секают. Нарушенное кровообращение может

привести к развитию ишемической контрак-

туры и даже к омертвению конечности, поэто-

му у таких больных нельзя «заглушать» боли

наркотиками. На следующий день после вправ-

ления и наложения гипсовой повязки боль-

ной начинает производить активные движения

пальцами, а через 3 — 5 дней и в плечевом су-

ставе. Необходимо научить больных ритмично

напрягать и расслаблять мышцы плеча и пред-

плечья в гипсовой повязке. Гипсовую повязку

снимают через 2

— 4 мес. Поперечные пере-

ломы срастаются медленнее, чем косые и

оскольчатые. Слишком раннее снятие гипсо-

вой повязки (до костного сращения перелома)

ошибочно, так как могут произойти вторич-

ные смещения, искривления предплечья и обра-

зование ложных суставов. После снятия гипсо-

вой повязки больному назначают лечебную гим-

настику, массаж.

Оперативное лечение занимает большое

место при лечении переломов диафиза пред-

плечья, так как часто бывает трудно вправить

и удержать отломки. Оперировать следует во

всех случаях, когда контрольные рентгено-

граммы показывают, что отломки сопостав-

лены неудовлетворительно. Операция заклю-

чается в остеосинтезе вправленных отломков

при помощи внутрпкостно введенных стержней

из нержавеющей стали или при помощи пла-

стинок. Чаще остеосинтез локтевой кости про-

544

и 1И0ЛЯГ имтрамедуллярно, а лучевой - пластин-

кой- После остеосинтеза на 2

мес на-

кладывают гипсовую повязку на плечо, пред-

плечье и кисть при локте, согнутом под углом

1)0-100. При рано начатых движениях паль-

цами, в плечевом суставе, ритмических сокра-

щениях мышц плеча и предплечья, правиль-

ном проведении лечебной физкультуры после

снятия гипсовой повязки функция конечности

быстро восстанавливается. Гвозди и метал-

лические пластинки удаляют только после

костного сращения переломов. Наружный ком-

прессионно-дисгракционный остеосинтез при

переломах предплечья применяется реже, чем

при переломах голени.

Переломы нижнего конца костей предплечья.

Наиболее распространен перелом предплечья

в области нижнего эпифиза лучевой кости, из-

вестный под названием разгибательный «типич-

ный перелом предплечья», или перелом Кол-

леса. Периферический отломок смещен в луче-

вую и тыльную сторону. Перелом часто

сопровождается переломом шиловидного от-

ростка локтевой кости. Основную группу

больных с такими переломами составляют

женщины, чаще пожилого возраста.

Часто переломы нижнего конца лучевой

кости вследствие внедрения центрального от-

ломка в периферический бывают вколочен-

ными. Имеются два вида повреждений ниж-

него эпифиза: околосуставной, когда эпифиз

лучевой кости остается целым, и внутрису-

ставной, когда он раздроблен. Прогноз хуже

при внутрисуставных эпифизарных переломах

лучевой кости, в особенности если эпифиз

сильно раздроблен. Значительно реже наблю-

дается сгибательный тип перелома, обратный

по механизму типичному перелому Коллеса.

Перелом этот известен под названием перело-

ма Смита. Возникает он при падении не на

ладонную, а на тыльную поверхность кисти.

Периферический отломок в этих случаях сме-

щен в ладонную сторону и сдвинут в тыльную

сторону.

Диагностика. Деформация дисталь-

ного конца при переломе нижнего эпифиза

предплечья имеет характерную штыкообраз-

ную форму. При разгибательном типе пере-

лома на пильной поверхности, непосредствен-

но над лучезапястным суставом, видно выпя-

чивание сместившегося к тылу дистального

отломка. Кисть вместе с нижним отломком

отклонена в лучевую сторону. На ладонной

поверхности заметна выпуклость, соответст-

вующая сместивп1смуся дистальному концу

нейтрального отломка. При сгибательном типе

перелома выпячивание на тыльной и ладонной

поверхности предплечья соответственно сме-

щению отломков носит противоположный ха-

рактер. Движения в лучезапястном суставе

резко охраиичены. Значительно труднее рас-

познать перелом без смешений. На месте пе-

релома заметна только припухлость, ощупы-

вание болезненно. Решающее значение имеет

рентгенограмма, сделанная в двух проекциях.

Лечение. Место перелома обезболивают

введением 20 мл 1—2% раствора новокаина.

Рис. 170. Вправление и наложение гипсовой

повязки при переломах предплечья (а, б, в).

При переломе без смещения предплечья фикси-

руют тыльной гипсовой лонгетой в положении,

среднем между пронацией и супинацией. Кисти

при этом придают положение небольшого

тыльного сгибания. Гипсовую повязку сни-

мают через 3 — 4 нед. Перелом лучевой кости

со смещением легко вправить ручным спосо-

бом или при помощи специальных аппаратов.

При отсутствии растягивающего аппарата

хорошей репозиции отломков удается достиг-

нуть ручным методом вправления (рис. 171).

Для этого при непрекращающемся вытяжении

за кисть хирург при смещении дистального

отломка в лучевую сторону (перелом Коллеса)

подкладывает одну руку иод нижний конец

цен трального отломка с ладонной стороны,

другой рукой надавливает на периферический

отломок с тыльной стороны, затем переме-

щает руку на нижнюю часть предплечья с лок-

тевой стороны, сильно сгибает кисть в уль-

нарном направлении и далее производит про-

нацию кисти. В заключение хирург сдавливает

отломки мышечными возвышениями больших

пальцев своих рук. Накладывают гипсовую

повязку или глубокую лонгету. Глубокая

тыльная гипсовая лонгета должна прикрывать

две трети предплечья и лучезаияетного сустава

и фиксировать кисть при переломе Коллекеа

в положении небольшого ладонного сгибания

и ульнарного отведения. Гипсовая лонгета

должна быть хорошо моделирована и прибин-

тована марлевым бинтом. После того как

повязка застыла, вытяжение прекращают. По-

ложение отломков проверяют по тут же снятым

18 Клиническая хнрур!ия

Рис. 171. Вправление (а, б. в) и наложение гипсовой повязки (г) при раз-

гибательном переломе предплечья в типичном месте.

рентгенограммам. Обращают внимание на

радиоульнарный угол. В норме он на прямой

рентгенограмме равен от 15 до 30°, в среднем

25°; на боковой рентгенограмме 10°. В слу-

чаях перелома Смита, когда периферический

отломок смещен в ладонную сторону, вправ-

ление производят давлением на нижний конец

центрального отломка в ладонную сторону

при сильном сгибании кисти в тыльную сто-

рону. В этом положении накладывают гипсо-

вую лонгету. Если отломки не вправились,

производят повторную репозицию. В течение

первых двух суток после наложения повязки

могут нарастать отек, возникнуть расстрой-

ство кровообращения и трофические наруше-

ния не только в мягких тканях, но и кости. Во

избежание таких осложнений больной должен

быть предупрежден, что в случае усиления

боли, нарастания отека, появления ощуще-

ния ползания мурашек, онемения, цианоза

или побледнения пальцев он должен немед-

ленно обратиться к врачу. В таких случаях

марлевый бинт с ладонной стороны разрезают

и края или всю лонгету слегка отделяют от

кожи. Повязку тут же забинтовывают другим

марлевым бинтом. Через 2 — 3 дня после

уменьшения отека повязку подбинтовывают

простым или гипсовым бинтом. Ввиду того

что с уменьшением отека могло произойти

повторное смещение, необходимо через 5 —

10 дней сделать контрольные рентгенограммы

и в случае смещения отломков произвести

повторную репозицию. С первого же дня

больной должен производить активные движе-

ния пальцами. От этого зависит успех лечения.

В этом смысле необходимо в первые дни

контролировать больных, так как можно упус-

тить время и тогда наступит тугоподвижность

пальцев. Гипсовую повязку снимают через

4 — 5 нед. Назначают лечебную гимнастику,

механотерапию, массаж и тепловые процеду-

ры. При раздробленных переломах нижнего

мстафиза лучевой кости преимущественно у мо-

лодых и среднего возраста людей применяют

наружный дистракционныи остеосинтез при

помощи соответствующих аппаратов. Спицы

проводят через И, III, IV, V пястные кости

и верхнюю четверть локтевой кости.

Переломы костей запястья. Наиболее часто

встречаются переломы ладьеобразной кости,

реже полулунной и еще реже переломы дру-

гих костей запястья.

Перелом ладьеобразной кости. Ладьеоб-

разная кость, как правило, ломается на две

части. Нередко переломы ладьеобразной ко-

сти сочетаются с переломами предплечья в ти-

пичном месте или перилунарным вывихом.

Переломы ладьеобразной кости часто просмат-

риваются. Эта диагностическая ошибка приво-

дит к тяжелым последствиям, выражающимся

в болях, ограничении движения в лучеза-

пястном суставе и понижении трудоспособно-

сти пострадавших.

Диагностика. Припухлость и боль при

давлении локализуются в области «анатоми-

ческой табакерки». Особенно выражена чувст-

вительность при давлении непосредственно

под шиловидным отростком лучевой кости.

Точный диагноз ставится только на основании

рентгеновских снимков. Если на рентгенограм-

мах лучезапястного сустава, сделанных в трех

плоскостях (переднезаднем, боковом и в три

четверти), трещина ладьеобразной кости не

обнаруживается, а у больного боли держатся,

нельзя все же быть уверенным в отсутствии

перелома. Необходимо через 3 нед сделать

повторное рентгенологическое исследование.

К этому времени при наличии трещины щель

между отломками в результате процесса рас-

сасывания расширяется и легко выявляется на

снимке.

Лечение. Перелом бугорка ладьеобраз-

ной кости всегда бывает внесуставной. Крово-

снабжение отломка не нарушается, отломки

срастаются. После того как перелом распознан,

на предплечье и кисть до пястно-фаланговых

суставов II —V пальцев и межфалангового

сустава I пальца накладывают гипсовую по-

546

вязку на 3 нед. Переломы ладьеобразной кос-

ти в середине и в проксимальном полюсе отно-

сятся к внутрисуставным. Сращение отломков

возможно только при полной и продолжи-

тельной иммобилизации лучезапястного су-

става. При переломе ладьеобразной кости

лучезапястный сустав фиксируют в прямом

положении при легком тыльном сгибании с не-

большим отведением кисти в локтевую сторо-

ну. Гипсовую повязку накладывают от головок

пястных костей и межфалангового сустава

I пальца до локтя на 8 — 10 нед. С первого

дня больной должен производить активные

движения пальцами и всей рукой. После сня-

тия гипсовой повязки делают рентгенограмму

и, если сращение отломков не наступило, на-

кладывают такую же повязку еще на 1 —3 мес.

После, снятия гипсовой повязки назначают ле-

чебную гимнастику, механотерапию, массаж и

физиотерапевтические процедуры. При несрос-

шихся переломах, сопровождающихся болями,

показана операция. Чаще всего применяется

костная пластика.

Перелом полу лунной и других костей за-

пястья. Наряду с изолированными перело-

мами полулунной кости наблюдаются пере-

ломы в сочетании с вывихами и переломами

других костей запястья и переломом предпле-

чья в типичном месте.

Диагностика. Отмечается боль при

движении в кистевом суставе. Небольшая при-

пухлость на тыльной стороне кистевого суста-

ва; при надавливании на эту область усили-

вается боль.

Лечение. При трещинах кости гипсовую

повязку на предплечье и кисть накладывают

на 6 нед, а при отрыве тыльного отростка —

на 3 нед. При раздробленных (компрессион-

ных) переломах полулунной кости иммобили-

зация более длительна (8—10 нед), хотя это

часто не дает успеха и не гарантирует от раз-

вития асептического некроза и деформации ее.

Переломы кисти и пальцев. По своему ха-

рактеру переломы весьма многообразны, часто

бывают открытыми.

Переломы основания I пястной кости. Пер-

вый тип — перелом только локтевого края ос-

нования I пястной кости. Отломок имеет тре-

угольную форму и остается на месте. Палец

вместе с периферическим отломком пястной

кости вывихивается в запястно-пястном суста-

ве в гыльно-лучевую сторону. Такой переломо-

вывих называется переломом Беннета. Второй

тип — сгибательный перелом основания I пяст-

ной кости. Линия перелома проходит на 1,5 см

выше сустава и не проникает в него. Ди-

стальная часть смещается и располагается под

углом, вершина которого обращена в тыльную

сторону. Второй тип перелома в отличие ог

первого внесуставной.

Диагностика. Палец I устанавливается

в положении приведения. На тыльной поверх-

ности его основания прощупывается болезнен-

ный выступ. Рентгенограммы в двух проек-

циях уточняют диагноз и дают возможность

усыновить тип перелома.

Лечение. Переломы основания I пястной

кое ги вправляют под местным обезболиванием.

Производят вытяжение за I палец и отводят

1 пястную кость в лучевую сторону. Надавли-

вая с лучевой стороны на основание I пястной

кости, одновременно отводят ее еще больше

в лучевую сторону. В этом случае наклады-

вают бесподстилочную гипсовую повязку с

тыльной лонгетой (рис. 172). В отдельных слу-

чаях при опасности вторичного смещения

после вправления перелом Беннетта (первый

тип) лечат скелетным вытяжением за ногтевую

фалангу или производят закрытый остеосинтез

тонкой спицей (рис. 173). С первых же дней

больной должен производить активные движе-

ния свободными пальцами. После снятия гип-

совой повязки особое внимание обращают на

движения в первом пястно-фаланговом сочле-

нении. Помимо движения, больному назна-

чают теплые ванны или парафинотерапию.

Лечение перелома диафиза I пястной кости

проводят таким же образом.

Переломы II, HI, IV, V пястных костей

могут быть в области основания, тела и

головки. Наряду с переломами одной наблю-

даются переломы двух и больше пястных ко-

стей, Переломы бывают без смешения и со

смещением отломков. Часто при смещенных

переломах отломки стоят под углом, вершина

которого обращена в тыльную сторону. Боко-

вое смещение наблюдается при переломах

нескольких пястных костей. В таких случаях

между отломками нередко происходит интерпо-

зиция мягких тканей.

Диагностика. В области переломов

обнаруживается кровоизлияние, иногда на

тыльной поверхности кисти виден выступ. Бо-

лее точно переломы пястных костей распоз-

Рис. 172, Вправление перелома основания

I пястной кости,

а — вытяжение за большой палец и давление в

области первого пястно-залястного сочленения; б —

образование углубления в гипсовой повязке.

18*

547

Рис. 173. Скелетное вытяжение при переломе

Беннетто.

наются по рентгенограммам, сделанным

в двух проекциях.

Лечение. При переломах костей без сме-

щения накладывают бесподстилочную лонгет-

ную гипсовую повязку на предплечье и кисть.

При переломах со смещением после местного

обезболивания помощник производит репо-

зицию путем вытяжения за соответствующий

палец по длине. После этого накладывают

гипсовую повязку. С первых же дней больным

назначают активные движения пальцами и в

свободных суставах руки. Гипсовую повязку

снимают через 2 нед. При переломах одной

или нескольких пястных костей со смеще-

нием к гипсовой повязке пригипсовывают про-

волочные шины, изгибают их соответственно

пястно-фаланговому сочленению на 10 — 20°,

в первом межфаланговом сочленении на 90° и

во, втором на 45°. Через фалангу проводят

спицу или цапку из нержавеющей стали. От-

ломки вправляют вытяжением за соответст-

вующий палец и удерживают эластической

тягой. Больной с первых дней должен двигать

всеми свободными пальцами. Гипсовую по-

вязку снимают через 3 нед, после чего назна-

чают движения в ранее обездвиженном паль-

це, массаж и теплые ванны.

Оперативное лечение показано в том

случае, если по данным контрольной рентге-

нограммы вправление перелома пястной кости

не достигнуто, а также при переломах, имею-

щих тенденцию к смещению. Лучше всего

фиксация отломков достигается при помощи

спицы и* нержавеющей стали (рис. 174). На

предплечье и кисть накладывают" гипсовую

лошету. Спицу удаляют через 2-3 нед. С пер-

вых же дней нужно приступать к движениям

пальцев кисти.

Переломы фаланг пальцев кисти. Различают

внутрисуставные, околосуставные переломы и

переломы тела фаланг.

Диагностика. Перелом со смещением

отломка в области тела фаланг характери-

зуется деформацией и укорочением пальца.

Значительная припухлость и кровоизлияние

сглаживают деформацию; ощупывание вызы-

вает боль в месте перелома. Рентгенограм-

мы, сделанные в двух проекциях, дают доста-

точное представление о характере перелома и

смещении отломков.

Лечение. Переломы фаланг без смещения

лечат наложением гипсовой лонгеты или гип-

совой повязки. Для лечения переломов фаланг

со смещением в кончик пальца вводят 2 — 3 мл

0,5% раствора новокаина. Через ногтевую

фалангу проводят цапку или спицу из нержа-

веющей стали, которую фиксируют к малень-

кой дужке. К ней подвязывают резиновую труб-

ку и затем производят одномоментное вправ-

ление перелома. Проволоку, проведенную

через кончик пальца, и прикрепленную к ней

резиновую трубку натягивают и привязывают

к толстой проволоке, специально вгипсован-

ной с ладонной стороны гипсовой повязки.

Положение отломков проверяют по рент-

генограмме. Больной с первых дней должен

упражнять все суставы неповрежденных паль-

цев, а также локтевой и плечевой суставы. Гип-

совую повязку снимают через 3 нед. Назначают

лечебную гимнастику, массаж и теплые ванны,

Если репозиция отломков не удается, пока-

зано оперативное вправление. В последнее

время применяется фиксация при помощи спиц,

При лечении внутрисуставных переломов фа-

ланг чрезвычайно важно точно вправить от-

ломки. Если это не удается, показана опера-

ция. Только при этом условии и одновремен-

ном функциональном лечении можно восста-

новить функцию сустава. Раздробленные и

невправленные внутрисуставные и околосустав-

ные переломы фаланг нередко приводят к анки-

лозам, деформирующим артрозам, контракту-

рам, ограничениям движений в суставах паль-

цев. Это обстоятельство необходимо учитывать

при иммобилизации пальцев. Обездвиживаю-

щие повязки накладывают в функционально-

выгодном положении, т. е. фиксируют сло-

манный палец в слегка согнутом во всех су-

ставах положении.

При переломах ногтевой фаланги, сопро-

вождающихся подногтевым кровоизлиянием,

во избежание инфицирования места перелома

гематому следует удалить. В этих целях про-

изводят трепанацию ногтя.

Переломы костей таза и нижних конечностей.

Переломы костей таза. Переломы таза, осо-

бенно тяжелые, сопровождаются забркшшнной

гематомой. В забрюшинное пространство при

этом изливается иногда 1—2 л if более крови.

Нередко имеет место повреждение мочевого

пузыря, мочеиспускательного канала и реже

других внутренних органов. При тяжелых

переломах таза часто наблюдается шок,

Д и а 1 н о с I и к а. Ощупывание и давление

на поврежденные отделы гаи» вызываю! боль.

548

Сжима ние с боков крыльев подвздошных костей

или облаем* больших вертелов бедра при нали-

чии перелома на протяжении тазового кольца

вызывает боль в месте перелома. Рентгено-

грамма должна быть сделана на большой

пленке для того, чтобы получить изображение

всего таза. У каждого больного с переломом

газа прежде всего необходимо исключить по-

вреждение мочевого пузыря, мочеиспускатель-

ного канала и других внутренних органов.

Лечение. Комплекс противошоковых

мероприятий при переломах таза (см. гл. III)

включает внутритазовую анестезию по Школь-

никову —Селиванову —Цодыпсу. В область пе-

редневерхней ости подвздошной кости с внут-

ренней стороны ее, постепенно продвигаясь

к внутренней поверхности подвздошной кости,

на глубину 12 см вводят иглу (14—15 см),

насаженную на шприц с 0,25% раствором

новокаина. При продвижении иглы все время

должна ощущаться близость подвздошной

кости, куда вводят раствор новокаина. При

одностороннем переломе 0,25 % раствор но-

вокаина вводят на стороне перелома в коли-

честве 400 мл; при двустороннем переломе

(у взрослых людей) с каждой стороны вводят

по 250 мл раствора новокаина. Лечение самого

перелома проводят в соответствии с видом

перелома.

При краевых переломах передневерхней и

передненижней ости подвздошной кости, а так-

же переломах крыла подвздошной кости ногу,

соответствующую поврежденной половине

таза, укладывают в согнутом положении на

подушку, валик или на шину. Через 2 — 3

нед больной начинает ходить.

При переломах крестца ниже подвздошного

сочленения, а также при переломах и вы-

вихах копчика под таз больного подклады-

вают мягкую подушку или не сильно натя-

нутый подкладной круг. Назначают физиоте-

рапевтическое лечение. В ряде случаев у боль-

ных с переломами копчика остаются боли,

особенно в положении сидя. Если боли при

сидении и акте дефекации (кокцигодиния) дол-

го не прекращаются, больных следует опериро-

вать и удалить отломавшийся копчик.

При переломах костей тазового кольца без

нарушения непрерывности его, не сопровож-

дающихся смещением отломков, лечение такое

же, как и при краевых переломах. Срок покоя

более длительный — до 3 — 4 нед. Ходить боль-

ным разрешают на 4 —5-й неделе.

При переломах со смещением отломков

применяют скелетное вытяжение на шине за

поврежденную ногу с грузом 7—8 кг. На 10-й

день груз уменьшают до 6 — 7 кг, на 15-й день —

до 5 —6 кг. В течение всего периода вытяже-

ния проводится лечебная гимнастика. Вытяже-

ние прекращают через 5 — 6 нед. Больному раз-

решают ходить через 6 — 7 нед.

Переломы костей тазового кольца с нару-

шением непрерывности его без смещения от-

ломков лечат скелетным вытяжением за обе

конечности на шине с небольшим грузом

или под согнутые в коленях ноги подклады-

вают плотную подушку или свернутый матрац-

валик (положение «лягушки»), С первых дней

больному назначают лечебную гимнас i ику.

Через 5 — 6 нед вытяжение прекращают. Боль-

ному разрешают ходить через 7 — 8 нед после

травмы.

При переломах переднего отдела тазового

кольца с нарушением непрерывности, а также

при полифокальных переломах переднего и

заднего отдела со смещением отломков при-

меняют скелетное вытяжение. При односто-

ронних переломах подвешивают груз 8— 12 кг.

На здоровую сторону для противовытяжения

целесообразно также наложить скелетное вытя-

жение. При двусторонних и диагональных пе-

реломах применяют двустороннее скелетное

вытяжение. При разрывах симфизов с расхожде-

нием обеих половин таза в разные стороны,

помимо вытяжения по длине, следует исполь-

зовать гамачок. Если нужно устранить рас-

хождение лонного сочленения, используют

подвешивающий гамачок под таз. Шнуры с гру-

зом от подвешивающего гамачка перекрещи-

вают и спускают через блоки в противопо-

ложные стороны. В течение всего периода

лечения проводят лечебную гимнастику. Поло-

жение отломков на 5 —6-й день контролируют

рентгенограммой. Если отломки вправились,

с 10-го дня постепенно уменьшают груз на 1 кг

так, чтобы к 30-му дню на каждой стороне

оказалось по 6 — 8 кг. Вытяжение снимают

через 2 —2

мес. Ходить при помощи косты-

лей при двусторонних переломах разрешают

не ранее 3 мес.

Перелом края и дна вертлужной впадины без

смещения лечат вытяжением на шине с грузом

4 —5 кг. Вытяжение прекращают через 6 — 8 нед.

После этого больному разрешают ходить при

помощи костылей.

В преобладающем большинстве случаев

при переломе вертлужной впадины с так

называемым центральным вывихом наблю-

дается перелом и других отделов таза. При

центральном вывихе применяют двойное вы-

тяжение (рис. 175). Кроме обычного скелетного

Рис. 174. Закрытый остеосинтез спицей при

переломе пястной кости.

549

Рис. 175. Скелетное вытяжение,

а — при переломах таза со смещением; 6 — двойное скелетное вытяжение при

переломе вертлужной впадины при центральном вывихе бедра.

вытяжения за бугристость большеберцовой

кости с грузом 8—12 кг, применяют боковое

скелетное вытяжение за большой вертел —

груз 6 — 8 кг в течение 8—10 нед. Больным

назначают лечебную гимнастику. Разрешают

ходить при помощи костылей без нагрузки

на конечность не ранее чем через 3 мес. Если

указанным способом репозиция не удается,

то у больных молодого и среднего возраста,

а также пожилых людей при удовлетворитель-

ном их общем состоянии показано оператив-

ное, лечение. Операция должна производить-

трав

мы

еЧеНИС ближайших

3-20 дней после

ним

еп^

РаЯ

*Р

тл

У*"ой впадины

с зад-

тивно

вывихом

бедра лечат опера-

после

«т^^

ай

^ртяужной впадины

отломз rf

СНИЯ вывиха

Фиксируют к месту

П,>п

РИ

Помои

м одного

или

двух

винтов,

малышго

ГТ

™

дра

- Шеломы верхнего

(проке*

тельной

едра

шейки

™Р*

вер

белпрм

бласт

»)

улягся

на

переломы головки

беХ /I

К0СТИ

' медиальные

переломы

шейки

Дра

^"УФисуставные),

которые

свою

оче-

550