Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

пая интима не осталась н дистальной части

сосула; 3) ушивание линейного разреза сосу-

да непрерывным швом или вшивание «чаи*

пагы»* предупреждающей сужение; 4) восста-

новление кровотока но сосуду.

Полузакрытая зндартерэктомия состоит из

следующих этапов^ 1) обнажение сосуда на

фашше дистальной и проксимальной части

окклюзированног о сегмента; 2) вскрытие

сосуда поперечным разрезом и выделение

интимального цилиндра, который затем от-

слаивают с помощью металлической петли

в проксимальном направлении (ретроградная

дезоблитерация) или в дистальном направ-

лении (антеградная дезоблитерация) и уда-

ляют; 3) при необходимости - фиксация инти-

мы в дистальной части дезоблитерированного

сегмента; 4) ушивание артериотомических раз-

резов и восстановление кровотока.

Газовая эндартерэктолшя. Общий принцип

операции заключается в том, что отслойка

интимального цилиндра осуществляется угле-

кислым газом. Иглой, через которую пос-

I упасI газ под давлением, прокалывают в

нескольких местах адвентипию сосуда по ходу

участка облитерации. Газ отслаивает пора-

женную интиму и далее прорывает ся и

просвет артерии. Уi розы эмболии (азом нез,

так как С0

быстро растворяется и крови.

После аргериотомии в проксимальной части

облитерированного сегмента завершают от-

слойку интимы с помощью полого шпателя,

через который поступает углекислый газ.

Весь слепок измененной интимы извлекают.

При этом часто освобождаются устья

боковых ветвей, из которых также отслоена

утолщенная интима. Рану артерии ушивают

непрерывным сосудистым швом. Визуальный

контроль удаленного препарата показывает

эффективность выполнения эндартерэктомии,

нет ли обрывов тромба у дистального

конца окклюзии. Концы интимального цилинд-

ра сходят на нет и напоминают пламя свечи,

что свидетельствует о полноте дезобли-

терации.

Операции на венах. При первичном вари-

Рис. 145. Операция Лин-

тона.

а — линия разреза по ме-

диальной поверхности голе-

ни ; б — обнажение варикозно

расширенной вены; в — суб-

фасциальное выделение и

перевязка перфорантных

вен.

441

козном расширении вен наряду с классичес-

кими способами (операции Бебкока,

Мацелунга, Нарата) применяют электро-

коагуляцию вен. Операция Кокетта —

удаление большой и при необходимости

малой подкожных вен с надфасциальной пере-

вязкой перфорантов.

Операцию Аскара — создание дупли-

катуры фасции голени — применяют при пост-

тромботнческом синдроме, чаще как заклю-

чительный этап ' операции Линтона

(рис. 145). Последняя заключается в удале-

нии варикозно расширенной большой подкож-

ной вены и субфасциальной перевязке перфо-

рантов на голени из широкого кожного

разреза по внутренней поверхности голени,

начиная чуть ниже коленного сустава и почти

до внутренней лодыжки.

Микрососудистая хирургия. За последние два

десятилетия благодаря применению опти-

ческих устройств (операционных микроскопов

с увеличением в 10—15 раз) быстро раз-

вивалась реконструктивная хирургия сосудов

диаметром менее 1 мм. Операции на сосудах

такого диаметра выполняют с помощью

специальных инструментов и шовного мате-

риала. Показания к микрососудистым опера-

циям возникают в самых различных областях

хирургии (пластика кожи, мышц, реимпланта-

ция пальцев кисти, стопы, пересадка лимфа-

тических сосудов при слоновости). Однов-

ременно с восстановлением поврежденных со-

судов при реплантации или пересадке паль-

цев конечностей выполняют реконструкцию

нервных стволов.

Врожденные пороки

кровеносных сосудов

Коарктация аорты — врожденное сужение,

или окклюзия, начального сегмента нисходя-

щей аорты, вызывающее артериальную гипер-

тензию проксимальнее места сужения и гипо-

тензию в дистальных отделах: в почках,

висцеральных абдоминальных органах, ниж-

них конечнбстях, тазовых органах. Благодаря

хорошо развитой сети коллатерального

кровообращения выраженной картины ишемии

в указанных органах не отмечается.

Данный порок аорты составляет от 7 до

14% всех врожденных пороков сердца и ма-

гистральных артерий. У мужчин коарктация

аорты встречается в 4 раза чаще, чем у жен-

щин. В отечественной кардиохирургии наибо-

лее принятой является классификация, пред-

ложенная А. В. Покровским (1979): I тип—

изолированная коартация аорты, IL тип —

сочетание порока с открытым артериаль-

ным протоком, III тип — сочетание порока с

другими врожденными или приобретенными

пороками сердца и сосудов.

Диагностика. В течении порока раз-

личают: критический период (до 12 мес после

рождения ребенка), период адаптации (1 —

5 лет), период компенсации (6- 14 лет), период

зыраженной клинической картины (15 — 20 лет),

период декомпенсации, или - период ослож-

нений.

При осмотре больных отмечают усиленную

пульсацию сонных артерий, хорошо развитый

плечевой пояс и относительную гипотрофию

нижних конечностей. Пульсация артерий на

руках усилена, на ногах — резко ослаблена или

не определяется. АД на руках повышено в

основном за счет систолического давления, на

ногах выявляется гипотензия. Характерный

симптом — усиленная пульсация межреберных

артерий при наклоне туловища вперед. Аус-

культативно: грубый систолический шум над

сердцем, проводящийся на ветви дуги аор-

ты и в межлопаточное пространство слева на

уровне тела Тпц_у Определяется акцент II

тона над аортой. Фонографическая картина

объективно подтверждает данные аускульта-

ции. Показатели кровотока на верхних и

нижних конечностях (осциллография, реовазо-

графия, объемная сфигмография) четко

фиксируют магистральный характер крово-

тока на руках и коллатеральный на ногах.

Рентгенологически определяется расширение

тени сердца влево за счет гипертрофии левого

желудочка, хорошо выраженная талия сердца,

отсутствие изменений со стороны правого

сердца, усиленная пульсация восходящей

аорты, отсутствие «клюва аорты» по левому

контуру. Во второй косой проекции — резкое

увеличение левого желудочка и симптом

вдавления пищевода по его левому контуру.

Ангиографическое исследование показано

больным только при II и III типе и при

осложненном течение коарктации аорты. При

изолированной коарктации ангиография и зон-

дирование полостей сердца в настоящее время

не производиться.

Лечение хирургическое. Оптимальные

сроки операции — период компенсации порока.

Доступ — левосторонняя торакотомия в чет-

вертом межреберье. Операция выбора — резек-

ция коартации аорты с мобилизацией дуги и

нисходящей грудной аорты за счет перевязки

и пересечения расширенных межреберных арте-

рий с анастомозом конец в конец. Возможны

другие варианты коррекции порока: истмо-

пластика, резекция коарктации с аллопроте-

зированием, шунтирование аорты, пластика

суженного участка аорты за Счет левой

подключичной артерии. Летальность после

операции — в пределах 0 — 2%. Операция в

большинстве случаев не требует применений

общей гипотермии или искусственного крово-

обращения, так как предуготовленные кол-

латерали позволяют пережимать аорту на

время, необходимое для коррекции порока

сердца, без опасности ишемии спинного мозга.

Врожденная извитость дуги аорты — ати-

пичная коарктация, характеризующаяся удли-

нением, извитостью и перегибами дуги аорты

при патологическом строении ее стенки.

Диагностика. Больных беспокоят боль

за грудиной, одышка в покое и при физи-

ческой нагрузке, сердцебиение. При осмотре

выявляют патологическую пульсацию левой

сонной и левой подключичной артерии. Ха-

442

рактерна асимметрия пульса и артериаль-

ного ла влеми я на верхних к он еч н ост ях. В

области сердца выслушивается систолический

шум, более выраженный во втором — третьем

межреберье слева от грудины. При рент-

генологическом исследовании выявляют зна-

чительное расширение тени верхнего отдела

средостения и высокое стояние увеличенной

дуги аорты. Показана аортография.

Лечение. При наличии градиента давле-

ния, аневризмы и выраженной извитости дуги

аорты показано оперативное вмешательство —

резекция измененного сегмента аорты с ее

протезированием.

Артериовенозные свищи. Артериовенозным

свищем называют патологическое прямое

сообщение между артерией и веной, по кото-

рому большое количество артериальной крови

поступает в венозную систему. Нередко арте-

риовенозные свищи сочетаются с врожден-

ными аневризмами. В последние десятилетия

участились наблюдения врожденных артерио-

венозных свищей различной локализации.

Врожденные артериовенозные свищи яв-

ляются следствием недостаточной дифферен-

цировки общей капиллярной сети эмбриона.

Персистирующие сообщения между артериаль-

ной и венозной частями капиллярного спле-

тения не подвергаются редукции и остаются,

формируя в последующем различные типы и

виды артериовенозных свищей. Кроме того,

некоторые врожденные свищи являются

следствием аномалий развития сосудистой сис-

темы, как, например, отхождение левой коро-

нарной артерии от легочной артерии, а не

от аорты.

Врожденные свищи могут локализоваться

во всех органах и тканях, но чаще они

встречаются в области конечностей, головы

и шеи, включая головной мозг; в легких,

печени, почках, селезенке и сердце.

Классификация. При врожденных

формах заболевания существует 4 типа арте-

риовенозных свищей. Тип I — прямое одиноч-

ное сообщение между артерией и веной. Тип

И - генерализованная форма, при которой по

ходу артерии и вены одной конечности су-

ществует множество сообщений, образован-

ных довольно крупными сосудами. Иногда

сообщения образуют ангиоматозную сеть.

Такая генерализованная форма лежит в основе

синдрома Вебера — Рубашева. Тип III — опу-

холевая форма с образованием кавернозной

локализованной или ветвистой iемаш иомы.

Тип IV — сообщение между артерией и пра-

выми отделами сердца или аномальное от-

хождение коронарной артерии от ле1очной

артерии.

Патофизиология. Все артериовеноз-

ные соустья оказывают воздействие на цент-

ральную гемодинамику в зависимости от ве-

личины сброса артериальной крови. Чем

крупнее свищ и чем он ближе расположен к

сердцу, тем выраженнее общие гемодинами-

ческие расстройства. Последние включают:

1) увеличение объема циркулирующей крови;

2) увеличение сердечного выброса; 3) сни-

жение общего периферического сопротивления;

4) увеличение размеров сердца; 5) развитие

сердечной недостаточности.

Компенсация осуществляется за счет уве-

личения частоты сердечных сокращений,

дилатации полостей сердца и снижения пери-

ферического сопротивления.

Местные расстройства гемодинамики вы-

ражаются в снижении кровотока дистальнее

фистулы, формировании коллатералей внут-

рикостно и в мягких тканях, дилатации цент-

ральной части артерии и вены.

Диагностика. Жалобы зависят от ло-

кализации свища. Местные проявления доста-

точно типичны. Первые признаки патологии

выявляются или с рождения, или в детские

годы. Нередко бывают постоянное чувство

жара в конечности, ее потливость, удлинение,

наличие гемангиом или сосудистых пятен.

Большие кавернозные гемангиомы могут изъ-

язвляться и кровоточить. Обильные кровотече-

ния бывают при остеолитических гемангио-

мах челюстей из лунок выпавших зубов. Не-

редко причиной обращения больных к врачу

являются косметические дефекты, варикозное

расширение вен на конечностях. При разви-

тии сердечной недостаточности на первый план

выступают жалобы на одышку, сердцебиение,

нарушение ритма и т. п. У больных с арте-

риовенозными свищами легких или венечных

артерий наблюдаются цианоз, пальцы типа

барабанных палочек, одышка и другие симпто-

мы шунта крови слева направо.

Объективные симптомы заболевания, жа-

лобы обусловлены локализацией свища, мор-

фологическим его типом и наличием ос-

ложнений (см. табл.).

Основные местные проявления артериовенозных свищей

Артериальный симптом

Венозный симптом Признак свища

Ослабление пульса дисталь- Расширение поверхностных

Пульсирующее образование с

нее свища вен систолодиастолическим шумом

(«машинный шум»)

Эктазия приводящей части Пульсация варикозных уз- Урежение пульса при пальцевом

артерии лов прижатии свища

Наличие гемангиомы Отек, изъязвления

Достоверным симптомом артериовенозно- толический шум. Исчезновение шума при

ю свища является непрерывный систолодиас- пальцевом прижатии приводящей артерии,

443

урежение пульса (брадикардия) указывают на

прекращение сброса крови.

При естественном течении артериовеноз-

ных свищей наиболее типичны такие ослож-

нения как сердечная недостаточность, разрыв

артериовенозной аневризмы, тромбоз, крово-

течение, язва конечности, некроз ее дисталь-

ных отделов, бактериальный эндокардит.

Наиболее точный метод — ангиография.

Она выявляет локализацию и размеры свища,

а также степень расширения приводящей части

артерии, состояние дистального русла. При

врожденных артериовенозных свищах внутрен-

них органов большую роль играет зондиро-

вание полостей сердца, ангиокардиография.

Лечение. Врожденные артериовенозные

свищи разной локализации требуют диффе-

ренциального подхода к выбору хирургичес-

кого метода лечения.

При множественных свищах по ходу ма-

гистральной артерии конечности выполняют

операцию в 2 — 3 этапа, производят скелети-

зацию артерии, перевязывают ее боковые

ветви и все сообщения, иссекают гемангиомы

мягких тканей. Если артерия расширена и

удлинена, ее резецируют, а чтобы уменьшить

приток крови в дистальные отделы конеч-

ностей, накладывают анастомоз конец в

конец, суживая последний, или по ходу арте-

рии создают несколько добавочных суже-

ний с помощью манжеток из синтетического

протеза. Для того чтобы избежать перетоков

по коллатералям из проксимальных отделов,

необходимо перевязать и пересекать пути

возможного перетока. При некрозах мягких

тканей, деструкции костей прибегают к ам-

путации.

Гемангиомы лица и головы требуют ис-

сечения с пластикой дефекта кожи за счет

мобилизации и перемещения кожных лоску-

тков. Предварительно необходима скелетиза-

ния наружной сонной артерии, ее перевязка и

обязательно перевязка височной артерии. Ос-

теолитические гемангиомы челюстей с крово-

течением требуют также скелетизации всех

ветвей наружных сонных и подключичных

артерий, выскабливания или резекции костей

и пломбировки воском. Эти операции слож-

ны, и их необходимо выполнять в специа-

лизированных клиниках.

При артериовенозных свищах сосудов

легких (между ветвями легочной артерии и

легочными венами) выполняют резекцию сег-

мента или удаляют долю легкого. В редких

случаях необходима и пневмонэктомия.

Для ликвидации артериовенозных сообще-

ний коронарных сосудов используют лига-

турные методы, прошивание свищей. При ано-

мальном отхождении левой коронарной арте-

рии от легочной артерии используют слож-

ные реконструктивные вмешательства или

перевязывают аномальный сосуд, ликвидируя

сброс крови.

Врожденные венозные дисплазин представ-

лены в виде капиллярных, кавернозных или

ветвистых гемангиом и встречаются чаще,

чем артериовенозные формы.

Диагностика. Локализация гемангиом

разнообразна. Помимо косметического де-

фекта, нередко больных беспокоят боль,

чувство тяжести и распирания в конечности.

Капиллярные гемангиомы представляют собой

гладкие или возвышающиеся образования

кожи. При надавливании гемангиома блед-

неет, затем вновь заполняется кровью. Ок-

раска гемангиом колеблется от ярко-красной

до синей.

Кавернозные и ветвистые гемангиомы

часто сочетаются с капиллярными. При ос-

мотре выявляют мягкое, легко спадающееся

при надавливании опухолевидное образование

различных размеров. При поверхностном рас-

положении гемангиом кожа над ними интон-

чена и имеет синюшную окраску.

Лечение. В связи с выраженным кос-

метическим дефектом, прогрессирующим те-

чением гемангиомы и опасностью кровотече-

ний показано хирургическое лечение.

Травматические

поражения сосудов

Различают следующие виды повреждений

сосудов и их последствий (см. табл. 6).

Таблица 6. Классификация сосудистой травмы

Характер повреждения

Вид повреждения

Осложнения и последствия

I. Открытые повреждения (ра-

Режущие

Кровотечение

нения) Колющие Тромбоз

Огнестрельные Ишемия

Ятрогенные повреждения при Артериальная аневризма

операциях, ангиографии. Артериовенозный свищ

пункции артерий

И. Закрытые повреждения {ту-

Ушиб Болезнь перевязанного магист-

пая травма) Компрессия (перелом костей,

гематома, давящая повязка)

рального сосуда

Ш. Самопроизвольные повре-

Разрыв или надрыв ингимы

ждения или всей егенки

-Ж

Частота. Наибольшее количество ране-

ний сосудов наблюдалось в период войны, во

время Великой Отечественной войны они сос-

тавили около 1 % всех ранений. В мирное

время повреждения крупных сосудов конеч-

ностей встречаются у 1,3 % больных, посту-

пивших в стационары в связи с механической

травмой. Неодинакова частота ранений раз-

личных сосудов. Первое место (33,1 %) за-

нимают ранения бедренной артерии, далее

плечевой (20,4 %). На долю артерий голени

и предплечья приходится около 30%.

Повреждения артерий. Этиология и па-

тогенез. Существуют три основных меха-

низма травмы сосуда и последующего развития

патологического процесса.

1. Пересечение артерий конечности ножом,

пулей, инструментом или другим орудием.

Пересеченные концы сосуда сокращаются,

спазмируются, сдавлены гематомой и тром-

бнруются. Наружное кровотечение быстро

останавливается или бывает минимальным.

Тромб нарастает проксимальнее и дисталь-

нее места разрыва. Нарушение проходимости

сосуда и тромбоз вызывают симптомы ише-

мии конечности. Развитие коллатерального

кровообращения ведет к компенсации кро-

вотока.

2. Ранение стенки с сохранением целости

части сосуда ведет к профузному кровотече-

нию, так как сосуд не спазмируется и не

сокращается. Нарастает гематома, в последую-

щем формируется аневризма или артериове-

нозный свищ при повреждении одноименной

вены. Спонтанная остановка кровотечения

возможна путем сдавления гематомой и окру-

жающими тканями или за счет тромбоза.

Часто наблюдаются рецидивы кровотечения.

Пульсация периферических отделов может быть

сохранена.

3. Тупая травма сосуда сопровождается

повреждениями различной степени тяжести:

а) без разрыва интимы; б) с разрывом

интимы; в) с разрывом стенки сосуда. Все

эти повреждения могут сопровождаться тром-

бозом сосуда, образованием ложной аневриз-

мы или пульсирующей iематомы. 11ри над-

рыве интимы сосуда ее концы заворачиваюJ-

ся, нарушая кровоток и вызывая ишемию.

П а г о ф и з и о л о г и я повреждений сосу-

дов включает ряд общих и местных меха-

низмов : кровопотерю, i иповолемию, локаль-

ный и генерализованный спазм сосудов, ише-

мию конечностей и органов.

Диагноз ранения сосудов основывается

на определении механизма повреждения и

клинических проявлениях. Основными опорны-

ми пунктами для диагностики повреждений

сосудов конечностей служат: а) кровотече-

ние; б) нарушения кровоснабжения — отсутст-

вие пульса дистальнее повреждения, ишемия

конечности.

При ранении сосудов в полостях на

первый план выступают симптомы массивной

кровопотери, наличие жидкости в плевраль-

ной или брюшной полости. Ранения сосудов

шеи могут сопровождаться симптомами ише-

мии головного мозга.

При осмотре больного на повреждение

артерии конечности указывают: 1) бледность,

цианоз, похолодание кожных покровов; 2) ос-

лабление или отсутствие пульса дистальнее

места ранения; 3) снижение или отсутствие

чувствительности дистальнее повреждения;

4) быстро нарастающая или пульсирующая

гематома; 5) систолический или систолодиас-

толический шум над областью повреждения.

При закрытых переломах костей наиболее

часто встречаются комбинированные повреж-

дения скелета и артерий (см. табл. 7).

Для оценки нарушения кровотока в арте-

риях конечностей используют сфигмографию,

плетизмографию, реовазографию, ультразву-

ковое исследование кровотока и пульсацию

на конечностях. Снижение или отсутствие

магистрального кровотока указывает на на-

рушение проходимости магистрального сосуда

и служит показанием к ангиографическому

исследованию. Контрастное вещество вводят

в артерию проксимальнее предполагаемого

места повреждения. На серии ангиограмм

можно наблюдать 4 типа изменений сосуда:

Таблица 7. Повреждения артерий при закрытых переломах костей

Локализация перелома

Травмированный сосуд

Симптомы повреждения сосуда

Перелом I и II ребер

Перелом ключицы и ребра

Перелом головки плеча

Отрыв или смещение лопатки

Надмыщелковый перелом пле-

ча

Перелом ребер

Перелом костей таза

Перелом бедра

Надмыщелковый перелом

бедра

Грудная аорта

Подключичная артерия

Подкрыльцовая артерия

То же

Плечевая артерия

Межреберные артерии

Верхняя ягодичная артерия

Бедренная артерия

Подколенная артерия

Расширение тени средостения,

кровопотеря

Отсутствие пульса, ишемия руки,

аневризма

Ослабление или отсутствие пери-

ферической пульсации

То же

» »

Гемоторакс, пневмоторакс

Гематома

Отсутствие пульсации, ишемия

ноги

То же

445

компрессию или спазм сосуда; обрыв тени

контрастированного сосуда; выход контраст-

ного вещества в пульсирующую гематому;

артерновенозную фистулу.

Лечение повреждения магистральной

артерии во всех случаях оперативное, при этом

оно требует решения ряда задач. Первая из

них — остановка кровотечения. Если давящая

повязка, тампонада раны, сдавление сосудов

на протяжении не приводят к остановке крово-

течения, накладывают жгут. Наложение жгута

на конечность приводит к остановке крово-

течения в том случае, если жгут полностью

пережимает артерию. Опасно оставлять на

конечности жгут более 2 ч, хотя в условиях

локальной гипотермии поврежденной конеч-

ности жгут может находиться более длитель-

ное время. Вторая задача — восполнение кро-

вопотери и устранение повреждений, непос-

редственно угрожающих жизни. Третья — хи-

рургическое вмешательство на поврежденном

сосуде. Четвертая — лечение сопутствующих

повреждений скелета и мягких тканей.

Операция включает в себя первичную

обработку раны и выделение сосуда прокси-

мальнее и дистальнее места повреждения.

Широкий доступ к сосуду имеет основное

значение для успешной операции. Контроль

за проксимальным и дистальным отделом со-

суда необходим для предупреждения крово-

потери и обеспечения сухого операционного

поля. Варианты техники вмешательства на

самом сосуде зависят от характера пов-

реждения.

При пристеночном ранении сосуда удаляют

тромбы из центрального и дистального

отделов сосуда с помощью баллонного кате-

тера, края раны сосуда освежают и ушивают

сосудистым швом.

При разрыве или размозжении сосуда ре-

зецируют пораженный сегмент, удаляют

тромбы из концов сосуда. Если дефект неве-

лик, сшивают концы сосуда. При большом

дефекте следует использовать трансплантат

для замещения. Этой цели лучше отвечает

большая подкожная вена бедра или другой

вид артериального протеза. Синтетический

протез в условиях инфицированной раны луч-

ше не применять. Показания к применению

синтетического протеза могут возникнуть при

вмешательствах на аорте и ее крупных

ветвях.

Во всех случаях реконструкции поврежден-

ного сосуда следует соблюдать общие прин-

ципы: 1) выделять сосуд в пределах здоро-

вой его части выше и ниже места повреждения;

2) иссекать ушибленные, размозженные,

поврежденные ткани при доступе к сосуду;

3) при наложении пристеночного шва осве-

жать края поврежденного сосуда; 4J вос-

станавливать проходимость сосуда, избегая

ею натяжения в области наложения швов.

Резекцию с восстановлением проходимости

сосуда выполняют при наличии аневризмы в

области свища или артериальной аневризмы.

Используют анастомоз конец в конец, а при

большем дефекте стенки сосуда один из видов

трансплантата. Для выделения проксимальной

части сосуда при некоторых повреждениях

следует вскрыть грудную клетку или брюш-

ную полость. К ним относятся ранения под-

ключичной артерии, ранение подвздошной

артерии. При хирургическом лечении пов-

реждения артерий нужно придерживаться

следующих принципов: 1) накладывать со-

судистый шов в пределах здоровой части

стенки сосуда; 2) использовать общую и

местную гепаринизацию для профилактики

ретромбоза; 3) обеспечить тщательный гемо-

стаз и дренаж раны; 4) свести к минимуму

лигатурные способы остановки кровотечения,

используя их только на сосудах небольшого

диаметра, перевязка которых не вызывает тя-

желых последствий.

При травматических артериовенозных сви-

щах хирургическое лечение показано во всех

случаях начальных проявлений сердечной не-

достаточности, при ишемии конечности, раз-

витии бактериального эндокардита, осложнен-

ном течении (разрыв, тромбоз, кровотечение).

Выбор метода зависит от анатомического

типа:* локализации свища и характера изме-

нений сосудов. Основные принципы хирурги-

ческого лечения: 1) разобщение артерии и

вены, устранение сброса крови; 2) восстанов-

ление проходимости крупных сосудов; 3) уст-

ранение косметических дефектов.

Для разобщения коротких травматических

свищей необходимо выделить артерию и вену

выше и ниже свища, пересечь последний и

восстановить целость сосудов с помощью

пристеночного шва или «заплаты». При труд-

ностях мобилизации сосудов целесообразно

использовать метод трансвенозного закрытия

свища.

Повреждение вен. Сопутствующие повреж-

дения крупных, венозных стволов требуют при-

менения принципов восстановительной хирур-

гии, так как перевязка ведет к нарушению

венозного оттока и уменьшает шансы на успех

восстановления кровотока по артерии. В то

же время восстановление магистральной вены

конечности не всегда бывает возможно. Поэ-

тому важно при перевязке магистральной вены

проводить последующее лечение, направлен-

ное на профилактику распространенного ве-

нозного тромбоза, антикоагулянтами, рео-

полиглюкином. По жизненным показаниям

производят вмешательство на нижней и верх-

ней полых венах. Повреждение верхней полой

вены чаще всего происходит при проникаю-

щих ранениях грудной клетки с клиникой

нарастающей гематомы в средостении или мас-

сивным внутриплевральным кровотечением.

Доступы к верхней полой вене — через про-

дольную стернотомию или правостороннюю

торакотомию в четвертом межреберье. Пов-

режденную вену выделяют, пристеночно отжи-

мают в области раны и накладывают боко-

вой шов. Ранение нижней полой вены чаше

сочетается с повреждением аорты или органов

брюшной полости. В этих случаях произвола!

лапаротомию и при наличии забрюшинной

гематомы выделяют полую вену. Для оста-

446

новки кровотечении вену прижимают гупфсра-

ми или применяют метод внутриеосудистого

перекрытия кровотока с помощью баллонных

зондов. Рану стенки вены ушивают присте-

ночных» швом. При повреждении задней стенки

нижней полой вены, чтобы избежать мобили-

зации вены, выполняют венотомию по перед-

ней стенке, перекрывают кровоток с помощью

баллонных катетеров, трансвенозным дос-

тупом ушивают повреждение задней стенки, а

затем накладывают швы на переднюю стен-

ку полой вены в области венотомии.

Острые тромбозы и эмболии

Эмболия бифуркации аорты и артерии ниж-

них конечностей — одна из частых форм ост-

рой артериальной непроходимости, возникаю-

щая вследствие заноса различных материаль-

ных частиц кровотоком в тот или иной

артериальный бассейн с внезапной окклюзией

магистральной артерии и ишемией органа,

кровоснабжаемого данной артерией.

Этиология и патогенез. В 90 — 95%

случаев причиной эмболии является заболева-

ние сердца (атеросклеротическая кардиопатия,

ревматические и реже врожденные пороки

сердца, септический эндокардит). Преимущест-

венный возраст больных 40 — 60 лет. Частота

различных локализаций эмболических окклю-

зии: ветви дуги —36%, бифуркация аорты и

артерии нижних конечностей — 24%, висце-

ральные артерии — 22%, почечные арте-

рии-18%.

Патогенез синдрома острой ишемии сло-

жен. При острой окклюзии артерии проис-

ходит тотальный спазм всего дистального

русла, препятствующий развитию коллате-

рального кровообращения. Стаз крови, анок-

сия стенки сосуда и изменения свертываю-

щей системы крови приводят к продолжен-

ному проксимальному и дистальному тром-

бозу, а в последующем и к тромбозу веноз-

ного русла конечности. Нарушение проницае-

мости клеточных мембран и ионного равно-

весия в зоне ишемии приводит к субфасциаль-

ному отеку мышц, что еще более усугубляет

нарушения кровотока и приводит к некрозу

мышечных групп.

Диагностика. При типичной форме

эмболии конечности первыми ее симптомами

являются болевой симптокомплекс, прогресси-

рующие нарушения чувствительности и мотор-

ной функции. Различают ишемию прогрес-

сирующую с исходом в гангрену конечности,

умеренно стабильную и регрессирующую с

развитием в последующем хронической арте-

риальной недостаточности. Выделяют 3 основ-

ные степени острой ишемии конечности. При

I А степени развивается умеренное нарушение

чувствительности (онемение, похолодание, па-

рестезии). При 1Б степени к ним присое-

диняется боль. При ПА степени ишемии вы-

ражены снижение болевой, температурной и

тактильной чувствительности, нарушения мо-

торной функции (снижение мышечной силы,

ограничения движения в пальцах с отсутст-

вием в них активных движений, распростра-

нение этих явлений на проксимальные сус-

тавы). При ПБ степени исчезает глубокая

чувствительность, развивается полная обездви-

женность конечности. В ША степени ишемии

возникает и нарастает субфасциальный отек

мышечных тканей, а в ШБ - мышечная конт-

рактура.

Клиническая картина эмболии бифуркации

аорты характеризуется внезапным появлением

боли внизу живота, в поясничной области,

промежности, крестцовой области, в ногах, их

похолоданием, чувством резкой мышечной

слабости, онемения. Нарушения чувствитель-

ности быстро распространяются проксимально

до паховых складок. Через 3 —4 ч развиваются

выраженные моторные нарушения, а через

12 ч — даже мышечная контрактура. Вследст-

вие острой ишемии тазовых органов возни-

кают ложные позывы на дефекацию, мочеис-

пускание, возможны симптомы острой ишеми-

ческой колопатии: боль, мелена, раздражение

брюшины, коллапс.

Отмечаются выраженная бледность и циа-

ноз конечности, иногда быстрая смена цвета

кожи, гипотермия кожных покровов, отсутст-

вие пульсации дистальнее места окклюзии и ее

усиление проксимальнее. Уровень окклюзии

определяется при помощи осциллографии,

реовазографии, объемной сфигмографии, ульт-

развуковой допплерографии. Степень ишемии

выявляется термографически, с помощью

определения электровозбудимости мышц, мио-

графическим методом.

Показания к рентгеноконтрастной ангио-

графии: несоответствие уровня исчезновения

пульсации границе ишемии, дифференциальная

диагностика различных видов острой арте-

риальной непроходимости (тромбоз, спазм),

определение лечебной тактики, острая ок-

клюзия на фоне хронической ишемии, боль-

шой срок заболевания, множественная эмбо-

лия, сочетание эмболии сосудов конечностей,

ветвей брюшной аорты.

Лечение. Показания к операции опре-

деляются степенью ишемии конечности и об-

щим состоянием больного. Острая окклюзия

артерии является показанием к реконструк-

тивному вмешательству. Это относится к

эмболиям любой давности и локализации,

сопровождающимся нарастающей ишемией

без гангрены. При недостаточности кровообра-

щения и начальных признаках гангрены пока-

зана первичная ампутация конечности. При

ишемии IA и 1Б степени и общем тяжелом

состоянии проводят интенсивную консерватив-

ную терапию, а затем эмболэктомию.

Консервативное лечение включает в себя:

антикоагулянты (гепарин по 5000—10000 ЕД

внутривенно 4 — 6 раз в сутки), тромболити-

ческую терапию, коррекцию реологических

свойств крови (низкомолекулярный декстран,

курангил), противошоковую терапию (про-

медол, морфин, фентанил, дроперидол,

ГОМК), спазмолитики, сердечные средства.

Обязательна постоянная катетеризация верх-

ней полой вены для контроля за централь-

ной гемодинамикой и инфузий препаратов..

После эмболэктомии кровообращение в

конечности восстанавливается в среднем в

80 — 94% случаев. Однако послеоперационная

летальность остается высокой (от 15 до 75%)

в значительной мере вследствие постишеми-

чеекого синдрома. Клиническая картина при

этом складывается из трех основных форм:

сердечно-сосудистой, легочной и почечной.

Усугубляются местные постишемические раст-

ройства (субфасциальный отек) вследствие ак-

тивации калликреинов. Легочная форма обус-

ловливается микро- и макроэмболией ветвей

легочной артерии, бронхосиазмом и ателек-

тазированием, метаболическим ацидозом, вы-

зывающим компенсаторную одышку. Почеч-

ная недостаточность обусловливается закупор-

кой канальцев миоглобином.

Для профилактики этих осложнений тотчас

после пуска кровотока производится либо

венозное кровопускание в количестве 250 —

300 мл из большой подкожной вены бедра,

либо регионарная перфузия (под эпидураль-

ной анестезией или общим обезболиванием) в

течение 30-40 мин. Для ликвидации мест-

ных постишемических расстройств у больных с

мышечной контрактурой производится пре-

вентивная фасциотомия.

При тяжелой постишемической интокси-

кации применяют детоксикацию (лимфо- и

гемосорбция, диализ), выраженный эффект

оказывает баротерапия.

Прогноз. В отдаленном периоде после

операции до 80 — 90% больных погибают от

повторных эмболии, поэтому необходимо уст-

ранение эмбологенного фактора, а если это

не показано, проводят систематическую анти-

коагулянтную терапию, которая позволяет

уменьшить частоту эмболии вдвое.

Острый тромбоз артерии обычно развивается

у больных с хроническими тромбооблитери-

рующими заболеваниями (атеросклероз, арте-

риит), при резком ухудшении регионарного кро-

вотока вследствие нарушений общей гемо-

динамики (коллапс, шок), травмах сосудов и

т. д.

Диагностика. Вследствие предшест-

вующего развития коллатерального кровообра-

щения (за исключением тромбоза артерий при

травмах) клиническая картина тромбоза арте-

рий не так ярка, как при эмболиях. Заболева-

ние начинается постепенно и развивается более

медленно. Боль не столь выражена. Редко нас-

тупает полная потеря чувствительности. Гра-

ница ишемии чаще не соответствует уровню

окклюзии сосуда.

При ангиографии выявляют неровность,

изъеденность контуров артерии. Уровень

тромбоза имеет форму неровной линии.

Лечение всегда начинают с консерватив-

ной терапии, которая оказывается эффектив-

ной значительно чаще, чем при артериальной

эмболии.

Оперативное лечение показано при неэф-

фективности консервативной терапии и отсут-

ствии противопоказаний (крайне тяжелое

состояние больного, ишемия III степени). При

остром тромбозе простая тромбэктомия не-

эффективна : быстро наступает рстромбоз

сосуда. Показаны различные виды операций -

эндартерэктомия, обходное шунтирование.

Острое нарушение мезентериальиого крово-

обращения обусловлено острым тромбозом

(при атеросклерозе, артериите) или эмболией

верхней брыжеечной артерии, острым тром-

бозом брыжеечных вен. Различают восходящий

и нисходящий тромбоз брыжеечных вен. Пер-

вый возникает как следствие гнойно-воспа-

лительных заболеваний органов брюшной по-

лости, второй — при заболеваниях печени и

селезенки.

Классификация. Выделяют формы

течения с компенсацией мезентериальиого

кровотока, с субкомпенсацией и с декомпен-

сацией (быстро или медленно прогрессирую-

щее течение). По стадиям выделяют стадию

ишемии (ишемия и геморрагическое пропиты-

вание при венозном тромбозе), стадию инфарк-

та, стадию перитонита.

Диагностика. Заболевание, как пра-

вило, начинается внезапно. Появляются острая

боль в животе, тошнота, рвота, позывы на

дефекацию. Больные беспокойны. Наркотики

не снимают боль. В стадии ишемии живот

не вздут или вздут незначительно, мягкий,

но резко болезнен при пальпации. Перисталь-

тические шумы еще выслушиваются. В стадии

инфаркта кишечника боль несколько стихает,

но учащается рвота. Появляется вздутие жи-

вота. Перистальтические шумы не выслу-

шиваются. Нарастают интоксикация и гипо-

волемия. В стадии перитонита состояние боль-

ных еще более ухудшается. Нарастают симп-

томы раздражения брюшины.

Для нарушений мезентериальиого крово-

обращения характерен выраженный лейкоци-

тоз (20 —35 Т0

/л), редко встречающийся при

других острых заболеваниях органов брюш-

ной полости.

Лапароскопия нередко позволяет диагно-

стировать тромбоз мезентериальных сосудов.

Серозная оболочка кишечника бледная при

окклюзии артерий и ярко-красная при

тромбозе вен. В стадии инфаркта петли ки-

шечника приобретают сероватый вид, местами

видны кровоизлияния. Наиболее информатив-

ный метод диагностики — ангиография, поз-

воляющая определить локализацию ок-

клюзии.

Лечение. Сосудистые операции (эмбо-

лэктомия, эндартерэктомия или реимпланта-

ция верхней брыжеечной артерии при остром

тромбозе) выполнимы лишь в стадии ише-

мии. При инфаркте кишечника реваскуляри-

зацию верхней брыжеечной артерии следует

сочетать с резекцией пораженной части кишеч-

ника. В тех случаях, когда после восстановления

кровотока все же остается сомнение в жизне-

способности кишечника, предпринимают ран-

нюю (через сутки) релапарогомию. К сожа-

лению, в связи с поздним поступлением боль-

ных с острым нарушением мезентериальиого

кровообращения в стационар процент пробных

танаротомий составляет от 44 до 68, а леталь-

ность достигает 100%,

'Эмболии легочной артерии. Следует разли-

ча гь п с р в и ч п ы й г р о м 6 а р т е р и и,

развивающийся при заболеваниях легких и

сердца при застое в малом круге кровообра-

щения, и собственно тромбоэболию ее,

источником которой является система нижней

иолой вены (вены нижних конечностей и таза),

реже правые отделы сердца.

Предполагающими факторами тромбо-

эмболии легочной артерии являются операции,

опухоли. Частота эмболии легочной артерии

4,4% по данным вскрытий. Регулярное скани-

рование легких у оперированных больных

свидетельствует о большей частоте микро-

эмболии легких (у 18%), прошедшей без вы-

раженной клинической картины. Основной

эмбологенный фактор — флотирующие тром-

бы наружной подвздошной, нижней полой,

бедренной и подколенной вен.

Диагностика. Клиническая карзина

обусловлена локализацией, объемом и формой

тромбоэмболии легочной арзерии (см. забл. 8).

Основные симптомы; одышка; интенсивная

боль в грудной клетке (плеврального

или коронарогеиного происхождения), уси-

ливающаяся при кашле и глубоком ды-

хании; остро возникшая синюшность лица,

шеи, плечевого пояса; тахикардия, гипотензия,

набухание яремных вен. Более поздним симп-

томом как следствие инфаркта легкого яв-

ляется кашель с кровянистой мокротой. При

обследовании отмечается повышение ЦВД,

увеличение печени. При аускультации сердца

определяется шум трения перикарда, акцент

II тона на легочной артерии. Рентгенологичес-

кие ранние симптомы — повышение прозрач-

ности легочного поля (снижение перфузии),

укорочение корней легкого и реже расширение

сосудов проксимальнее места окклюзии ле-

гочной артерии. На 2 —3-е сутки появляются

Таблица 8. Клиника и течение эмболии легочной артерии

Объем и локализация Форма Клиническое течение

Массивная эмболия ствола и вет-

вей легочной артерии

Субмассивная эмболия ветвей

с выключением более 45% сосу-

дистого русла легких

Эмболия ветвей легочной арте-

рии с выключением менее

45% сосудистого русла легких

Молниеносная

Острая

Подострая

Хроническая

Четкие клинические признаки венозного

тромбоза системы нижней полой ве-

ны предшествуют тромбоэмболии

легочной артерии

Симптомы тромбоэмболии легочной

артерии предшествуют клинической

картине тромбоза вен системы ниж-

ней полой вены

Картина тромбоза вен нижних конеч-

ностей протекает скрыто при развив-

шейся эмболии легочной артерии

признаки инфарцирования легочной ткани,

плевральный выпот, высокое стояние и огра-

ничение подвижности купола диафрагмы. На

ЭКГ признаки острой перегрузки правых от-

делов сердца, характерные для первых часов

заболевания и массивной по объему эмбо-

лии. При перфузионном сканировании легких

выявляются очаги неравномерного распределе-

ния радионуклида, повышение радиоактивнос-

ти в здоровых участках легкого и снижение в

участках ишемии. Метод позволяет выявить

эмболию ветвей легочной артерии до 2 мм в

диаметре. Ангиопульмонография производит-

ся путем пункции подключичной вены с пред-

варительной записью давления в правых

отделах сердца и легочной артерии. При вык-

лючении из перфузии 25 — 50% легочной ткани

возникает гипертензия малого круга (сис-

толическое давление в правом желудочке и

легочной артерии возрастает до 35 — 80 мм

рт. ст). При контрастировании системы ле-

гочной артерии основными признаками эм-

болии легочной артерии являются дефекты на-

полнения ствола или ветвей, ампутация ветвей

с зоной гиповаскуляризации легочной ткани.

Лечение. При эмболии долевых, сегмен-

тарных и мелких сосудов проводится анти-

коагулянтная, тромболитическая и симптома-

тическая терапия. В течение первой недели

постоянно внутривенно вводят гепарин (на-

чальная доза 10 ООО — 15 000 ЕД, суточная —

30000 ЕД) в сочетании с реополиглюкином

10 мл (кг-сут). На второй неделе применяют

метод дробной гепаринизации (6 — 8 раз в сут-

ки по 100 ЕД/кг). Непрямые антикоагулянты

назначают с 10-го дня лечения в течение 3 —

4 нед, поддерживая индекс протромбина на

уровне 30 — 40%. Тромболитическая терапия —

при субмассивной эмболии (фибринолизин,

стрептаза, урокиназа и др.)- Начальная доза

стрептазы 250000-500000 ЕД в течение 20-

30 мин, поддерживающая — 75 000— 100000 ЕД

в час. Длительность лечения тромболитиками

18-72 ч.

Оперативное лечение показано при мас-

сивной эмболии ствола и главных ветвей

легочной артерии при выраженной гипертензии

малого круга и общей артериальной гипотен-

зии. Прямая эмболэктомия осуществляется в

условиях искусственного кровообращения пу-

тем полной срединной стернотомии. Главное

условие профилактики эмболии легочной арте-

рии — выявление эмбологенной зоны и предот-

вращение повторных эмболии (операция пли-

кации нижней полой вены ниже почечных

вен), установление зонтичного кавафильтра.

15 Клиническая хирургия

449

Хронические облик ррирующие

заболевания артерий

Неспецнфкческ'ин аорго-артерпнт — второе

по частоте после атеросклероза заболевание

артериальной системы. Относится к группе

аллергических артернопатий и представляет

собой системный неснецифичсский хроничес-

кий продуктивный воспалительный процесс в

стенке аорты и крупных ее ветвей с суже-

нием или расширением их просвета и соот-

ветствующими клиническими синдромами.

Встречается у 5% с заболеванием артериаль-

ного русла. Женщины болеют чаще мужчин.

Основной возрастной контингент — 20-40 лет.

Патологическая анатомия. Про-

цесс начинается с воспалительной инфильтра-

ции адвентиции с последующим продуктивным

воспалением медии (клеточные скопления,

деструкция гладких мышц, множественные

очаги отсутствия эластики, атрофия медии) и

реактивным утолщением интимы.

В хронической стадии отмечается облите-

рация, фиброз и даже кальциноз магистраль-

ных артерий.

Наиболее часто поражаются . ветви дуги

аорты (у 70% больных) и почечные артерии

(у 40% больных), реже (в 18% случаев)

нисходящая грудная аорта и супраренальные

сегменты брюшной аорты, а также бифурка-

ции аорты. Нередко одновременно поражаются

различные бассейны.

Диагностика. Острая стадия заболева-

ния развивается обычно в детском или

подростковом периоде в виде общсвоспали-

тельного синдрома (недомогание, слабосгь,

повышение температуры тела, потливость,

похудание) с соответствующей реакцией крови

(повышенная СОЭ. лейкоцитоз, гипо-иормо-

хромная анемия и гипергамма-глобулинемия,

повышение титра О-стрептолизина и С-реак-

тивного протеина). Одновременно развивается

полисерозит. Кардиальные симптомы (одышка,

сердцебиение, аритмии) обусловлены иесиеци-

фическим миокардитом, легочные (кашель,

кровохарканье и др.) — первичным пораже-

нием ветвей легочной артерии. Длительность

острого периода от нескольких недель до нес-

кольких месяцев, после чего заболевание

приобретает подострое течение. Чаще через 6~

10 лет после начала болезни появляются

первые признаки сосудистого поражения той

или иной локализации.

Основные клинические синдромы: синдром

Такаясу, коарктационный синдром, синдром

вазоренальной гипертензии и синдром Ле-

риша. Редко бывает хроническая абдоминаль-

ная ишемия. У 10% больных имеется со-

путствующий коронарит, у 20% - аорталь-

ная недостаточность, а также аневризма груд-

ной и брюшной аорты. Клиническая картина

указанных синдромов описана в соответст-

вующих разделах. Ниже представлена диффе-

ренциальная диагностика между врожденной

коарктацией аорты и коарктационным синд-

ромом вследствие стенозирующего аортита

торакоабдоминальной локализации (см. табл.).

Данные анамнеза и обследования

Коарктация аорты

Аортит

Указание на врожденный генез забо-

левания

Синдром общевоспалительных реак-

ций в анамнезе

Пол

Возраст

Усиленная пульсация артерий

Пульсация на бедренных артериях

Градиент АД на руках

Течение артериальной гипертензии

Сочетанные сосудистые поражения

Аускультативные данные:

максимум систолического шума

над областью стеноза

проводной систолический шум над

ветвями дуги аорты

локальный систолический шум над

ветвями дуги аорты

истинная коронарная педостаточ-i

ность

Данные ФКГ:

ромбовидный шум

Рентгенологические данные:

аортальный клюв

пульсация начального отдела ::i:c

ходящей аорты

узурапия ребер

кальциноз аорты

Да

Нет

М : Ж = 4 :1

До 15 лет

Симметричная

Часто отсутствует

Отсутствует

Чаще доброкачественное

Не бывают

Со спины, в

Thn_v

Постоянно

Отсутствует

Редко

проекции

Со спины

ТЬ

_ч

Отсутствует,

Ослаблена

Thin, vi

Не бъыает

на уровне

Нет

Да

М : Ж =

: 7

15-30 лет

Часто асимметричная

Ослаблена

Часто встречается

Злокачественное в 50%

случаев

Наблюдаются у

больных

Со спины, в проекции тел

Thvin-xi

Отсутствует

Часто

Часто вследствие коро-

на рита

Со спины

Thvin-xi

Выражен

Усилена

ThvTi х

Ча».. о

на

ровне

•450