Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

семенной кайатик. В последнем случае боль

ощущается в паху, иррадиируя в поясничную

область. При опухоли яичка, задержавшего-

ся в паховом канале, основным признаком

является опухолевидное выбухание плотной

консистенции в паховой области, боль в этой

области. Опухоль яичка, задержавшегося в

брюшной полости, достигая очень большой

величины, может выполнять почти половину

брюшной полости, иногда лишь случайно про-

щупанная в животе большая опухоль за-

ставляет больного обратиться к врачу. В сом-

нительных случаях с помощью пункции тонкой

иглой получают материал для цитологиче-

ского исследования. Большое значение имеет

определение в моче хорионического гонадо-

тропина и обнаружение в крови специфи-

ческого фетопротеина. известное под назва-

нием реакции Абелева. Диагностика забрю-

шинных метастазов, не прощупываемых даже

под наркозом, производится с помощью

экскреторной урографии, венокавографии и

лимфангиоаденографии.

Лечение при зрелой тератоме можно

ограничить гемикастрацией. Лечение всех гер-

минативных опухолей должно быть комбини-

рованным или комплексным. Оно начинает-

ся с удалением яичка вместе с придатком и

семенных! канатиком. В зависимости от ре-

зультатов тщательного микроскопического ис-

следования удаленной опухоли составляют

план дальнейшего лечения, куда входят ра-

дикальная внебрюшинная лимфаденэктомия,

химио- и лучевая терапия.

Прогноз зависит от стадии заболева-

ния, главным образом от наличия метастазов,

при которых он неблагоприятен. В последние

годы благодаря использованию современных

методов комбинированного лечения резуль-

таты лечения больных опухолями яичка зна-

чительно улучшились.

Опухоли придатка яичка. Представляют

большую редкость. Локализуются обычно в

хвостовом отделе, реже — в теле придатка.

Поверхность доброкачественной опухоли глад-

кая, злокачественной — бугристая. Подавляю-

щее большинство новообразований придатка

являются доброкачественными — в основном

это аденоматозные опухоли (мезотелиомы).

Среди злокачественных новообразований при-

датка яичка наиболее часто встречается сарко-

ма и рак.

Диагностика. Ранним признаком опу-

холи является возникновение в придатке яич-

ка небольшого безболезненного уплотнения,

которое обычно случайно обнаруживается

больным. Саркома и рак придатка яичка могут

распространяться на яичко, а также дать

метастазы в отдаленные органы даже при

небольшой первичной опухоли.

Дифференциальный диагноз опухолей при-

датка яичка приходится проводить с его вос-

палительными заболеваниями различной этио-

логии и семенными кистами. В особо труд-

ных случаях вопрос о диагнозе решают с

помошью биопсии.

Лечение. При подозрении на опухоль

придатка яичка с гедуст произвести зпиди-

лгмэктомию со срочной биопсией. Если опу-

х< ib при гистологическом исследовании

окажется юкачественной, необходимо произ-

вести высок\ю гемикастраиию с профилак-

тическим облучением тазовых и поясничных

лимфатических узлов в послеоперационном

периоде.

Опухоли полового члена. Из доброка-

чественных опухолей полового члена наиболее

часто встречаются так называемые остроко-

нечные кондиломы (вирусные папилломы). Па-

пилломы полового члена невирусного проис-

хождения развиваются главным образом при

длительном фимозе, локализуются вблизи

венечной борозды на головке полового члена

или внутреннего листка крайней плоти.

Лечение преимущественно оперативное:

при локализации папилломы на крайней пло-

ти — иссечение ее. при папилломе головки

полового члена — резекция головки. В случае

обнаружения в удаленной опухоли гистоло-

гических признаков начинающейся малигни-

зации необходима лучевая терапия (близко-

фокусная рентгенотерапия, телетамматерапия)

местно и на область пахово-бедренных лим-

фатических узлов.

Рак полового члена имеет наибольшее

распространение среди злокачественных опу-

холей этого органа. Сравнительно редко

встречается в Европе и в Северной Аме-

рике (около 1 % раковых заболеваний у муж-

чин). По микроскопическому строению рако-

вая опухоль полового члена — плоскоклеточ-

ный рак с большей или меньшей степенью

ороговения (эпидермоидный рак). Наиболее

часто заболевание возникает в возрасте от

30 до 50 лет.

Существуют две формы рака полового

члена: экзофитная (в виде грибовидной или

сосочковой опухоли) и эндофитная (в виде

глубокого узла или язвы). Наиболее частая

локализация в области венечной борозды, за-

тем на головке полового члена и реже всего

на внутреннем листке крайней плоти. Мета-

стазы возникают чаше всего в регионарных

(пахово-бедренных, затем подвздошных) лим-

фатических узлах.

Классификация. Стадии para поло-

вого члена по классификации Международ-

ного противоракового союза (TNM): Т1 —

опухоль размером не более 2 см без ин-

фильтрации подлежащих тканей; Т2 — опухоль

размером от 2 до 5 см с незначительной ин-

фильтрацией; ТЗ — опухоль более 5 см или

опухоль любой величины с глубокой ин-

фильтрацией, включая мочеиспускательный ка-

нал; Т4 — опухоль, инфильтрирующая и со-

седние структуры; N0 - лимфатические узлы

не прощупываются; N1—смещаемые лим-

фатические узлы с одной стороны; N2—

смещаемые лимфатические узлы с обеих сторон;

N3 — несмещаемые лимфатические узлы; МО —

признаков отдаленных метастазов нет; Ml —

имеются отдаленные метастазы.

Диагностика. Симптоматика скуд-

ная в связи с частым развитием рака по-

левого члена под суженной крайней плотью.

Он можег определяться пол ней в виде

ПЛОТНО! о у *ла пли язвы с ило i ным дном,

подрытыми краями, малоболезненной и по-

крытой скудным гнойным налетом. Основную

роль в распознавании заболевания итраег

биопсия.

Л е ч е н и е. Предпочтительно комбиниро-

ванное, обязательным этапом его является

хирургическое вмешательство. В I стадии рака

полового члена применимы optаносохраняю-

щие операции (циркумцизия, резекция юлов-

ки); во II стадии - ампутация половою члена

в пределах здоровых тканей и операция Дю-

кена; в III стадии - ампутация или вылуще-

ние половою члена с удалением не только

иахово-бедренных, но и подвздошных лим-

фатических узлов; в IV стадии — эмаекуля-

ция или паллиативная лучевая терапия. Опе-

ративное лечение в I, II и III стадиях со-

четают с пред- и послеоперационной лучевой

терапией на область опухолевого оча!а и ре-

гионарных лимфатических узлов. В ряде слу-

чаев может быгь выполнена органосохраняю-

щая операция Саиожкова.

Неэпителиальные злокачественные опухоли

половою члена (эндотелномы, саркома, мела-

нома) встречаются значительно реже, чем рак.

В отличие от нею они чаше возникают в

теле полового члена. Дифференциальный диаг-

ноз осуществляют с помощью биопсии. Мета-

стазирование происходит в регионарные лим-

фатические узлы, нередки и отдаленные мета-

стазы.

Лечение — ампутация или экстирпация по-

лового члена и операция Дюкена. К луче-

вой терапии большинство этих опухолей

резистентно.

Варикозное расширение вен семеннот о кана-

тика (варнкоцеле). Частое заболевание мужчин

молодого возраста (от 16 до 35 лет), наб-

людается в большинстве случаев слева.

Классификация. Различают три ста-

дии варнкоцеле: в I стадии жалоб нет, в

горизонтальном положении тела варнкоцеле

исчезает; во II стадии появляются боли,

расширенные вены семенного канатика опус-

каются ниже верхнею полюса яичка; в III

стадии варнкоцеле в вертикальном положении

спускается ниже нижнего полюса атрофирован-

ного яичка; отмечаются сильные боли, на-

рушение сперматогенеза.

Этиология и патогенез. Варнкоце-

ле развивается вследствие нарушения оттока

из левой яичковой вены на почве стеноза

(точечной вены или тромбоза ее либо ниж-

ней полой вены. Варикозное расширение вен

семеннот о канат ика является частью обход-

нот о ренокавальното анастомоза, компенса-

торно развившегося вследствие затрудненного

ог г ока крови по почечной вене при суже-

нии ее просвета и состоящего из яичковой

вены. I роздьевидною сплетения и наружной

семенной вены. Причинами сужения просвета

почечной вены мот у г бы т ь рет лоаорг альное

ее расположение, рубцовый процесс в забрю-

шинной клетчатке (в результате гравм). чрез-

мерно ост рый уг ол о I хождения верхней

брыжеечной артерии от аорты, вследствие чего

почечная вена ущемляется в пульсирующем

артериальном аоргомезентериальном «пин-

цете». Аналогичен тенез правостороннего вари-

коиеле в тех случаях (10%), когда правая

яичковая вена впадает в правую почечную

вену. Однако чаше расширение вен семенного

канатика справа является вторичным по от-

ношению к варикозу вен левого троздьевид-

ного сплетения, связанною венозными анасто-

мозами с правым г роздьевидным сплетением.

Таким образом, термин «идиопатическое» ва-

рнкоцеле у г раз ил смысл. Расширение вен

семенного канатика служит симптомом веноз-

ного зас т оя в почке наряду с друг ими ег о

проявлениями (протеинурией, гематурией), ко-

т орые нередко сотту т с г вую т варнкоцеле. У

женщин наблюдается овариковарикоцеле — ва-

рикозное расширение яичникового сплетения,

клинически проявляющееся в виде нарушений

менструального цикла, бесплодия.

Диагност ика несложна благодаря ха-

рактерным клиническим признакам. Распозна-

вание причины варнкоцеле осуществляется с

помощью современных методов исследования

(почечная венография и артериография, вено-

тонометрия).

Лечение. Для ликвидации симптомати-

ческого варнкоцеле, развившегося в резуль-

тате стеноза почечной вены, патогенетически

обоснованным оперативным вмешательством

является перевязка яичковой вены в ее нижней

трети (операция Иваниссевича), прерываю-

щая венозный рефлюкс из почечной вены

в iроздьевидное сплетение. Однако эта опера-

ция не только не уменьшает венной гипер-

тензии в почке, но и увеличивает ее, так-

как устраняет компенса торный ренокаваль-

ный анастомоз. Этого недостатка лишена

операция создания венозного тестикулоили-

акального анастомоза [Лопат хин Н. А., 1974].

При «рассыпном» типе яичковой вены в

нижней ее трети или малом калибре ее вет-

вей выполнение тестикулоилиакального ана-

стомоза неосуществимо, возможна только опе-

рация Иваниссевича. При операции тести-

кулоилиакального венозното анастомоза ре-

шаются две задачи: прерывается обра гный

ток из почечной вены в гроздьевидное

сплетение яичка, что ликвидирует или умень-

шает варнкоцеле. и в то же время соз-

дается новый, более прямой, компенсаторный

ренокавальный венозный анастомоз, что

уменьшает венную гипертонию в почке. Для

улучшения венозного отт ока о г яичка эта

операция можег быгь дополнена соединением

листально1 о (яичковот о) конца пересеченной

яичковой вены с большой подкожной веной

бедра (текстикулосафенный венозный ана-

стомоз). В последние годы широкое распро-

странение получила операция анастомотро-

вания проксимальною конца яичковой вены

с проксимальным концом подкожной вены

бедра и пепевя *кой дистально! о конца яич-

ковой вены. Операция лет ко выполнима и

безопасна.

432

•

Общие вопросы диагностики

Симптоматика. А н а м н е з сосудисто1 о

больного тем более важен, что большинство

заболеваний сосудов системные, они сопро-

вождаются полиорганными нарушениями, ко-

торые можно выявить при тщательном опросе.

При расспросе больных собираются сведе-

ния о сосудистых расстройствах в различ-

ных зонах или бассейнах кровоснабжения.

Специальное внимание обращают на невроло-

гические нарушения сосудистого генеза, за-

болевания сердца, почек, печени, легких. Сле-

дует тщательно выявить субъективную симп-

томатику со стороны органов пищеварения, так

как ряд диспепсических расстройств может

быть обусловлен нарушениями кровоснаб-

жения.

У больных с заболеваниями артерий ниж-

них конечностей важно выяснить наличие со-

путствующих заболеваний, главным образом

диабета.

При болезнях вен нижних конечностей ва-

жен акушерский анамнез: количество родов,

абортов, течение послеродового периода и его

осложнения. У многих женщин в раннем

послеродовом периоде тромбофлебит глубо-

ких вен голени часто просматривается. В по-

следующем у них развивается постфлебити-

ческий синдром.

Важны анамнестические сведения относи-

тельно повышенной кровоточивости, наклон-

ности к тромбозам.

Жалобы. Невозможно изложить с доста-

точной полнотой всю субъективную симпто-

матику сосудистых заболеваний. Схематично

можно выделить лишь некоторые основные и

наиболее характерные проявления патологии

артерий и вен.

Основная сущность большинства заболе-

ваний артерий сводится к ишемии орга-

нов и тканей. Наиболее чувствительные к ише-

мии головной мозг, сердце, почки, печень.

Соединительная ткань наименее чувствительна

к ишемии. Глубина ишемии тканей и орга-

нов зависит в первую очередь от уровня рас-

положения блока в артериальной системе и

развития коллатерального кровообращения.

Чем ближе к конечным артериолам органа

или конечности располагается блок, тем более

выражена ишемия. Степень ишемии зависит

от скорости развития блока.

Целесообразно выделить острую и хро-

ническую ишемию. И ш е м и ч е с к и й син-

дром слагается из ряда компонентов, по-

степенно развивающихся по мере нарастания

тяжести и глубины ишемии тканей.

Боль — наиболее ранний и постоянный

признак ишемии. Механизм возникновения бо-

ли при ишемии до конца не изучен. В раннем

периоде ишемического синдрома боль возни-

кает в ответ на функциональную нагрузку ор-

гана или конечности. Классическим образ-

цом боли при функциональной нагрузке может

служить перемежающаяся хромота конеч-

ностей. Этот симптом отражает степень ише-

мии, а также в известной мере характери-

зует второй признак — нарушение функ-

ции органа при ишемии.

О перемежающейся хромоте говорит боль

в икроножных мышцах, возникающая после

более или менее продолжительной ходьбы

и исчезающая через 1 —2 мин после оста-

новки.

Ниже приведена оценка степени ишемии

по расстоянию, которое больной может прой-

ти без остановки до появления боли в опре-

деленное время.

I степень ишемии — расстояние 500—1000 м, время 5 — 10 мин

II » » - » 200 - 500 » » 2-5 »

III » » - » 100-200 » » 1-2 »

IV » » - » 50-100 » » 1-2 »

V » » — » 50 и меньше » » 1 — 2 »

Кроме пройденного расстояния, имеет зна-

чение время вынужденной остановки.

У ряда больных с I и II степенью ише-

мии при медленной ходьбе перемежающаяся

хромота может вообще не возникать.

Кроме боли, отмечаются: зябкость конеч-

ностей, повышенная чувствительность к хо-

лоду; утомляемость; парестезии, снижение

чувствительности; судороги конечностей и су-

дорожные непроизвольные сокращения отдель-

ных групп мышц.

Наиболее важным критерием степени ише-

мии служит появление боли в покое.

Это грозный симптом, указывающий на ише-

мию такой степени, за которой обычно сле-

дует некроз ткани. Боль в покое может быть

диффузной и локализованной. Чаще всего диф-

фузная боль обусловлена ишемическим неври-

том, она распространяется по ходу сосу-

дисто-нервного пучка. Локализованная, соб-

ственно сосудистая боль бывает чаще всего

в дистальных отделах конечностей или в

пальцах, ее интенсивность увеличивается при

перемене положения ноги, при движениях. Эта

боль связана с ишемией тканей л ее по-

следствиями.

433

Боль в прегангренозном периоде особенно

упорная, усиливается по ночам, нарушает пси-

хику больного. С развитием некроза и от-

торжением части тканей боль стихает.

Заболевания венозной системы

характеризуются в большинстве случаев приз-

наками нарушения венозного от-

тока.

Боль таже здесь ведущий симптом, но она

чрезвычайно вариабельна. В большинстве слу-

чаев боль распирающая. Нарастание болевых

ощущений всегда сопровождается увеличением

объема конечности. Весьма часто боль ло-

кализуется строго по ходу вены.

Основное значение в возникновении боли

имеют: а) стаз крови в венах; б) выделе-

ние биогенных аминов (серотонин и кинин);

в) воздействие токсических продуктов метабо-

лизма на сосудистую стенку; г) повышенная

проницаемость капилляров и выход высоко-

молекулярных соединений в ткани с разви-

тием отека и индурации; д) сдавливание и

разрушение болевых нервных окончаний.

Отек конечности — важнейший при-

знак. Он увеличивается при стоянии; харак-

терно ощущение тесноты обуви к концу дня.

При возвышенном положении конечности отек

проходит в течение нескольких часов.

Утомляемость конечности, чувство

боли, тяжести, ощущение, будто конечность

«наливается свинцом», присущи большинству

острых и хронических заболеваний венозной

системы.

Характерно появление пигментированных

участков кожи и изъязвлений кожи.

Данные объективного исследования. О с-

мотр. Особое внимание обращают на внеш-

ний вид больного, походку, его положение,

изменение окраски кожи в различных мес-

тах тела (цианоз, гиперемия, мраморность,

бледность).

Некоторые сосудистые заболевания разви-

ваются при определенных конституционных

особенностях. Например, синдром Марфана

(комплекс наследственных аномалий) можно

диагностировать по внешнему виду больного:

арахнодактилия (тонкие паукообразные паль-

цы), «куриная» грудь, инфантилизм.

Пульсирующее образование в области шеи,

груди, живота, бедер позволяет диагностиро-

вать аневризму сосуда соответствующей лока-

лизации. Мышечная гипотрофия обычно раз-

вивается при хроническом нарушении арте-

риального кровоснабжения. Отек конечностей

и разница в объеме бывают заметны при

постфлебитическом синдроме и илеофемораль-

ном венозном тромбозе. Для выраженной

ишемии нижней конечности характерно по-

ложение больного сидя с согнутой и при-

жатой к животу ногой. Спят такие больные

с опущенной ногой. Изменения голоса, осип-

лость указывают на сдавление возвратного

нерва (аневризмой аорты, например). Выпаде-

ние волос на конечностях, сухость кожи, ги-

перкератоз, утолщение и ломкость ногтей —,

признаки хронической ишемии.

Пальпация. Определяют пульсацию

всех доступных артерий и сравнивают каче-

ство пульса на симметричных местах начи-

ная с височных артерий, затем переходят к

сонным артериям, сосудам верхних конеч-

ностей. Обращают внимание на пульсацию

в области межреберий (коарктация аорты).

При пальпации живота, кроме обычных прие-

мов, определяют пульсацию брюшной аорты и

ее ветвей, если это возможно. Пульсацию

артерий нижних конечностей исследуют в об-

ласти пахового треугольника (бедренная ар-

терия), подколенной ямки (подколенная ар-

терия), на стопе — задняя большеберцовая ар-

терия и артерия тыла стопы.

Множественные сосудистые поражения в

различных бассейнах лучше всего распознают-

ся с помощью аускуль тации по выяв-

лению систолического шума. Для сужения

артерий, а также для аневризматического

расширения характерен систолический шум

различной амплитуды и интенсивности. Шум

образуется в связи с изменением ламинар-

ного потока крови в турбулентный как при

сужении, так и при расширении сосуда. Кроме

того, шум может возникнуть из-за усиления

кровотока в извитых и расширенных колла-

тералях.

Для артериовенозных свищей характерен

систолодиастолический шум, непрерывный

шум волчка.

Диагностические методы. Функцио-

нальные пробы. Для диагностики хро-

нической артериальной недостаточности ниж-

них конечностей предложено много специаль-

ных проб, которые .в настоящее время не

имеют практической ценности, поскольку до-

полнительные методы исследования (сфигмо-

графия, реовазография, ультразвуковая доп-

плерография и т. д.) позволяют детально оце-

нить состояние кровотока, уровень блока, сте-

пень ишемии" тканей. В начальных стадиях

хронической артериальной недостаточности

информативны функциональные пробы Са~

мюэлса, Голъдфлама — побледнение стоп при

их движении через 5—10 с, а также де

Такатса — быстрое появление перемежающей-

ся хромоты при ходьбе со скоростью 2 шага

в секунду. Демонстративны при выраженной

ишемии проба Оппеля — побледнение стоп при

их поднимании под углом 45 °, проба Пан-

ченко — появление боли при положении «нога

на ногу», пробы Мошковича, Шамова. Си-

тенко — замедленное появление посткомпрес-

сионной реактивной гиперемии пальцев стоп.

Несравненно большее значение имеют

функциональные пробы при венозной пато-

логии.

Проба Броди — Трояпова — Тренделенбурга

выполняется в положении больного лежа на

спине. Исследуемую конечность поднимают

для опорожнения варикозно расширенных по-

верхностей вен. На верхнюю треть бедра на-

кладывают мягкий резиновый жгут или при-

жимают пальцем место впадения большой

подкожной вены в бедренную. Больной ста-

новится на ноги. После декомпрессии большой

подкожной вены она в течение нескольких

434

ссклпд туго заполняется ретроградным током

крови. Это гак называемый положительный

результат пробы, свидетельствующий о недо-

ста точности клапана устья п ст воловых кла-

панов большой подкожной вены.

Проба Дельбе— Псртеса («маршевая про-

ба») позволяет опенигь проходимость глубо-

ких и коммуникационных вен нижней конеч-

ности. Больному в положении стоя на верх-

нюю треть бедра накладывают жгут. После

этого больной ходит в течение 5—10 мин.

При проходимости глубоких вен, сохранно-

сти их клапанного аппарата и состоятель-

ности перфорационных вен полное опорожне-

ние поверхностных вен наступает в течение

минуты.

Проба Мейо

—

Претта также позволяет оце-

нить состояние глубоких вен нижней конеч-

ности. На исследуемую конечность в положе-

нии больного лежа накладывают «венозный»

жгут в верхней трети бедра, конечность туго

бинтуют от пальцев стопы до верхней трети

бедра и предлагают больному походить в те-

чение 20 — 30 мин. Появление сильной рас-

пирающей боли в конечности связано с на-

рушением проходимости глубоких вен. От-

сутствие наприятных ощущений при ходьбе

свидетельствует о хорошей функции глубоких

вен.

Трехжгутовая проба Шейниса позволяет

уточнить локализацию несостоятельных пер-

форативных вен. Жгуты накладывают в го-

ризонтальном положении больного на верх-

нюю треть бедра, над и под коленом. За-

полнение поверхностных вен между жгутами

при переводе больного в вертикальное поло-

жение свидетельствует о наличии в этих сег-

ментах несостоятельных перфорантов.

Артериальная осциллография—

метод исследования артериальной системы ко-

нечностей, позволяющий зафиксировать сни-

жение кровотока или полную непроходимость

по магистральной артерии, а также состояние

артериального тонуса. Оценки коллатераль-

ного кровообращения метод не дает. Он ос-

нован на регистрации величин пульсовых коле-

баний стенки артерии при различной степени

компрессии тканей манжетой. Основной пока-

затель метода — осциллометрический индекс

(ОИ) — в норме колеблется от 12 до 20 мм,

а соотношение ОИ плеча и голени — от

1:1,2 до 1:1,5. Диагностическое значение

имеет также изменение ОИ после пробы с

нитроглицерином ('/2

—

* таблетка под язык).

Прямая сфигмография определяет и

фиксирует степень деформации стенки артерии

в точке исследования; деформация возникает

во время сердечного цикла под влиянием

изменений уровня давления. Сфигмограмму

записывают с помощью специальных датчи-

ков, установленных в точках поверхностно

расположенных артериальных стволов. Опти-

мальная область практического применения в

настоящее время — определение кровотока по

сонным и височным артериям.

Объемная сфигмография — высо-

коинформативный метод фиксации маги-

стрального и коллатералыюг о кровоснабже-

ния конечностей с помощью компрессионных

манжет (давление 40 мм рт. ст.). Синхронно

с объемноГ! сфигмот раммой записывается

ЭКГ. При опенке количест венных показате-

лей сфигмограмм определяют амплитудный

градиент пульса на верхних и нижних ко-

нечностях, скорость кровотока, время анакро-

тического подъема и ассимметрию кровена-

полнения аналогичных сегментов конечностей.

Для определения степени функциональных и

органических изменений исследование повто-

ряют после приема больным нитроглицерина.

Реовазография основана на принципе

фиксации изменения электрического сопротив-

ления в тканях в зависимости от их кро-

венаполнения. Метод используется для опреде-

ления общей органной и периферической ге-

модинамики, фиксируя увеличение объема ар-

териальной крови в органе по отношению к

венозному оттоку. Отражает состояние как ма-

гистрального, так и коллатерального крово-

тока. С помощью реограммы можно опре-

делить время распространения пульсовой

волны, быстроту максимального кровенапол-

нения органа и реографический индекс (РИ) —

сравнительную величину высоты основного

зубца к высоте калибровочного импульса в

миллиметрах.

Электротермометрия (графи я)

кожный покров отражает состояние кожного

кровотока, периферического кровообращения и

опосредованно — уровень метаболических про-

цессов в тканях. Играет определенную роль

в диагностике ранных форм облитерирующих

заболеваний конечностей. Отклонением от нор-

мы считается снижение температуры на 0,5 °,

однако, учитывая лабильность и высокую за-

висимость кожной температуры от-различных

факторов, наибольшее значение имеют не

абсолютные показатели, а разница темпера-

тур симметричных участков кожи. Демонстра-

тивно изучение кожной температуры в усло-

виях разнообразных функциональных проб.

Полярография — метод определения

напряжения кислорода в мышцах конечно-

стей с помощью специальных электродов.

Дает количественную оценку гипоксии тканей.

Напряжение кислорода — важнейший критерий

операбельности и прогноза заболевания.

Фоноангиография — метод графиче-

ской регистрации сосудистых шумов, имеющих

обычно ромбовидную или веретенообразную

форму и располагающихся в систоле. Хорошо

фиксирует шумы с поверхностно расположен-

ных артерий и менее четко — с ветвей брюш-

ной аорты (висцеральных и почечных). Метод

не имеет самостоятельного диагностического

значения.

Ультразвуковая допплерогра-

ф и я — наиболее современный, высокоинфор-

мативный метод, основанный на феномене

увеличения частоты звука от приближаю-

щегося предмета и уменьшения — от удаляю-

щегося. Позволяет определить .уровень АД,

скорость кровотока и его направление в

любых поверхностно расположенных артериях,

435

что делает возможным судить о степени сте-

нознрования сосудов и путях компенсации

кровотока по коллатералям.

Ультразвуковое эхосканирова-

н и с — один из новых методов диагностики

состояния внутренних органов, в частности

аорты. При продольном и поперечном эхо-

сканировании аорты можно четко выявить ее

расширение, топику аневризм, их размеры,

расслоение стенки, намечающиеся разрывы

стенки аневризмы. При помощи метода воз-

можна четкая дифференциальная диагностика

между аневризмами брюшной аорты, девиа-

цией аорты или опухолью, расположенной

вблизи от аорты. Метод прост и абсолют-

но безопасен для больного.

Р а д и о н у к л и д н а я индикация при-

меняется для определения кровенаполнения

участков тела как по нарастанию радиоак-

тивности в них, так и но скорости убыва-

ния радионуклида из внутритканевого депо;

при ее помощи можно изучать перифери-

ческое кровообращение, тканевый кровоток

(кожный, в подкожной клетчатке, мышеч-

ный) и органный.

Р а д и о н у к л ид н а я ангиография —

метод изучения артериального русла путем

внутривенного введения короткоживущих ра-

дионуклидов (сцинтиграфия). При помощи ме-

тода возможна диагностика окклюзирующих

и аневризматических процессов на всем про-

тяжении аорты, в ветвях ее, почечных и

подвздошных артериях.

Рент г ено контрастная ангио-

графия является основным, наиболее до-

стоверным методом диагностики. Современ-

ные рентгеноконтрастные вещества малоток-

сичны, хорошо переносимы, однако прове-

дение пробы на чувствительность к ним

обязательно.

При интактности бедренно-подвздошного

сегмента методом выбора является чрезбед-

реппая пункционная катетеризационная ангио-

графия по Сельдипгеру с введением контраст-

ного вещества из расчета 1 мл на кг веса тела

исследуемого больного.

При поражении бедренных артерий воз-

можна пункционная ангиография через плече-

вую или подмышечную артерию с целью по-

лучения информации о состоянии ветвей дуги

аорты и нисходящей грудной аорты. С

целью контрастирования брюшной аорты и ее

ветвей, а также артерий нижних конечностей

применяется транслюмбальная пункционная

аортография — высокая (на уровне Thxn) или

низкая (на уровне L||). Катетеризационные

методы ангиографии позволяют проводить се-

лективное исследование сосудов, а также ан-

гиографию в условиях фармакологических

проб с введением сосудисто-активных веществ

(адреналин, ацетилхолин, но-шпа и др.).

Чрескожная пункционная артериография

позволяет получить изображение дистальных

oiделов бедренных артерий, сонных артерий

(в двух проекциях). Прогивоточная артерио-

i рафия через подмышечную артерию — изо-

-ражение подключичной и позвоночной ар-

терий, а прогивоточная пункционная артерио-

графия через бедренную артерию — изображе-

ние тазовых, подвздошных артерий.

Флебографию применяют для выяснения

состояния глубоких и магистральных вен и

их клапанного аппарата, определения особен-

ностей кровотока в венах и ei о направле-

ния в перфорантных венах. [Три заболева-

ниях глубоких вен нижних конечностей чаще

используют дистальную вертикальную функ-

циональную флебографию. С этой целью пунк-

тируют или обнажают и катетеризуют дну

из вен тыла стопы или большую подкожную

вену впереди медиальной лодыжки. Чтобы

предотвратить заполнение, поверхностных вен,

50 % контрастный раствор вводят после на-

ложения жгута на нижнюю треть голени.

Рентгеновский стол устанавливают под углом

45 — 90°. Флебографию выполняют в несколь-

ко этапов: голень, бедро в момент сокра-

щения мускулатуры при подъеме на пальцы

стопы. Впутрикостную флебографию, чаще че-

рез пяточную кость, используют только при

невозможности произвести внутривенную

(отек стопы, трофические язвы). Для выяв-

ления состояния бедренной вены и ее кла-

панов флебографию проводят путем чрезкож-

иой пункции бедренной вены. Контрастное ве-

щество вводят в момент задержки больным

дыхания на вдохе (проба Вальсальвы). При

несостоятельности клапанов выявляется ретро-

градный кровоток — сброс контрастного веще-

ства в дистальньте отделы бедренной вены,

подколенную вену и даже вены голени.

Для контрастирования подвздошных вен и

нижней полой вены используют чрескожную

пункцию и катетеризацию бедренной вены но

Сельдингеру.

Методы

оперативного вмешательства

Хирургические доступы. При операциях на

восходящей грудной аорте, ее дуге и прок-

симальных отделах ветвей дуги аорты мето-

дом выбора является полная срединная стер-

нотомия. Операции при коарктации аорты,

проксимальных окклюзиях левой подключич-

ной артерии и на нисходящей грудной аорте

производят путем левосторонней боковой

торакотомии чаще в четвертом межреберье.

Операции на сонных артериях, их бифур-

кации выполняют путем доступа впереди

грудиноключично-сосцевидной мышцы. Сред-

няя часть подключичной артерии обнажается

путем параллельного ключице разреза в над-

ключичной области, а диегальный сегмент

ее —из подключичного доступа.

Все операции на висцеральных ветвях

брюшной аорты, среднем ее сегменте, при по-

ражении левой почечной артерии производят

путем i оракофренолюмботомии в восьмом -

девятом межреберье слева. Стеноз правой по-

чечной apiepiiH оперируют из аналогичного

доступа в девятом межреберье справа. Все

окклюзнонные заболевания инфрарснадьного

436

Рис. 141, Виды сосудистого шва.

а — одиночные узловые швы (по

Коррелю); 6 —одиночные П-образ-

ные швы; в —

непрерывнь1Й

обвив-

ной шов; г — непрерывный П-об-

разный шов; д — механический шов.

[ J

I П

сегмента брюшной аорты и аневризмы той

же локализации оперируют путем полной сре-

динной лапаротомии. В ряде случаев воз-

можны операции путем разнообразных вне-

брюшинных доступов. При окклюзионных за-

болеваниях подвздошных артерий оперируют

из косых забрюшинных доступов. Во время

операции на бедренной артерии ее обнажают

в верхней трети бедра продольным или косым

разрезом в обход паховых лимфатических уз-

лов. Подколенную артерию обнажают боко-

вым продольным разрезом по медиальной

поверхности нижней трети бедра и верхней

трети голени.

Сосудистый шов. В настоящее время ис-

пользуют следующие виды сосудистого шва:

узловой; непрерывный обвивной в различных

вариантах; П-образный выворачивающий уз-

ловой или непрерывный (рис. 141); механи-

ческий — с помощью разработанных в СССР со-

судосшивающих аппаратов.

При выполнении сосудистого шва необхо-

димо соблюдать ряд правил: 1) адаптация

краев интимы сшиваемых сосудов; 2) про-

шивание всех слоев сосуда на равном рас-

стоянии от края; 3) равное расстояние между

стежками шва; 4) использование местной или

общей гепаринизации; 5) пробное кровопуска-

ние из центрального и периферического от-

резка сосуда перед завязыванием последнего

стежка, шва.

Операции на артериях. В настоящее время

используют следующие вмешательства на ма-

гистральных артериальных сосудах при раз-

личных видах патологии: 1) эмболэкт омия;

2) резекция сосуда с анастмозом конец в ко-

нец; 3) пластика сосуда «заплатой»; 4) ре-

зекция сосуда с замещением трансплантатом;

5) шунтирование с использованием различных

трансплантатов; 6) эндартерэктомия: А) меха-

ническая : а) открытая, б) полузакрытая, в)

эверсионная; Б) газовая.

Э м б о л э к г о м и я. Различают прямую и

непрямую эмболэкт омию. Прямая эмбо.пк-

то ми я заключается в обнажении, вскрытии

артерии непосредственно в облает и локали-

зации эмбола (бифуркация аорты, бедренная,

подколенная или плечевая артерия) и удалении

эмбола —тромба. После этого накладывают

шов -на вскрытый сосуд и восстанавливают

кровоток. Недостаток метода заключается ,в

том, что возникают трудности в удалении

продолженного в дистальном направлении

тромба и травматичности доступа (например,

к бифуркации брюшной аорты путем лапа-

ротомии). За последние годы более широко

используют непрямую элтболэкнкшню. Сосуд

обнажают проксимальнее или дистальнее

места эмболической обтурации и, вскрыв его,

с помощью петли или баллонного катетера

Фогарти удаляют эмбол (рис. 142). Наиболее

эффективно применение баллонного катетера,

который проводят за тромб, затем баллон раз-

дувают и при извлечении катетера удаляют

тромб. Особенно необходим баллонный кате-

тер для удаления продолженного тромба.

После восстановления центрального и пери-

ферического кровотока накладывают шов на

стенку сосуда. Поперечный разрез зашивают

непрерывным швом. Продольный разрез со-

суда небольшого диаметра лучше ушить с

использованием «заплаты» из аутовены для

того, чтобы не сузить просвет сосуда.

Резекция сосуда с замещением

трансплантатом. Операцию производят

при аневризме и окклюзионных поражениях

сосудов. Общий принцип заключается в моби-

лизации участков сосуда проксимальнее и

дистальнее пораженного сегмента, который ре-

зецируют. Чтобы уменьшить гравмат ичность

операции, часто резецированный сегмент ос-

тавляют на месте. Проходимость магистраль-

ного сосуда восстанавливают с помощью

ауто- или аллотрансплантата (рис. 143).

В настоящее время в реконструктивной

хирургии сосудов используют следующие виды

трансплантатов. 1. Ксенотрансплантаты из

синтетических материалов (тефлон, дакрон,

витлон). Используют также протезы, имирег-

нированные гепарином, или протезы с фтору-

рациловым покрытием. Находят применение

коллагенсодержащие протезы с целью форми-

437

рования плотной фиброзной капсулы вокруг

протеза по мере рассасывания коллагеновых

волокон. 2. Аллотрансплантаты из артерий

и вен, которые подвергаются различным ме-

тодам обработки. Наиболее широко исполь-

зуются методы обработки, позволяющие из-

бежать отторжения трансплантата, в частности

метод Карпантье. 3. Биологические ксено-

трансплантаты, которые также подверт ают

обработке по методу Карпантье. 4. Для плас-

тики артерий среднего и малого диаметра

чаще всего применяют большую подкожную

вену бедра или другие аутовены или артерии.

Синтетические протезы рекомендуется при-

менять при операциях на артериях большого

диаметра и не ниже подвэдошно-бедренного

сегмента.

Шунтирование. Общий принцип опе-

рации состоит в создании обхода окклюзи-

рованного участка сосуда с помощью транс-

плантата, концы которого вшивают в маги-

стральный сосуд по типу конец в бок выше

и ниже пораженного сегмента (рис. 144). Опе-

рация менее травматична, чем предыдущая,

она получила широкое распространение при

окклюзионных поражениях аорты и маги-

стральных' артерий конечностей. Шунтирова-

ние может быть произведено как в пределах

одной анатомической области, так и путем соз-

дания шунта между различными сосудистыми

бассейнами*, например, каротидно-подклю-

чичный шунт, подключично-бедренный шунт,

перекрестный шунт бедренных артерий и др.

Рис. 142. Ретроградная эмболэктомия.

-катетер Фогарти проведен в аорту через левую

бедоенную артерию, правая пережата; Ь, в-

низв

еден

ие эмбола с помощью катетера Фогарти

последовательно через левую и правую бедрен-

ную артерии.

Рис. 143. Резекция бифуркации аорты с за-

мещением ее протезом.

а — доступ к брюшной аорте; б — интимтромбэкто-

мия из проксимального отдела брюшной аорты;

в — наложение анастомоза брюшной аорты с бифур-

кационным протезом ниже почечных артерий; г —

наложен анастомоз правой бранши протеза с под-

вздошной артерией.

Рис. 144. Операция шунтирования.

а — пристеночное отжатие аорты, пунктиром обозначена линия рассечения аорты

для анастомоза; б — начало наложения анастомоза аорты с бифуркационным про-

тезом по типу бок в конец; в, г — анастомозы браншей протеза с бедренными

артериями по типу конец в бок.

Для шунтирования бедренно-подколенното

сегмента чаше используют трансплантат из

большой подкожной вены; вена может быть

реверсирована или оставлена in situ по методу

А. А. Шалимова. В последнем случае ее

клапаны разрушают, а боковые ветви пере-

вязываю I.

Э н д а р т е р з к т о м и я. Механическая зи-

дартерэктомия может быть

открытым и полузакрытым методом.

произведена

Открытая эндартерэктомия состоит

нз

,'ющих этапов: 1) обнажение сосуда на ^

клюзированного

сегмент

йк

.-га и удаление путем °

/;,

те

ду

протяжении окк.

вскрытие просвета п >.

«..^....~

(Ч

:те<-

утолщенного интимальною цилиндра

тромбом с таким расчет ом, чтооы от