Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

суспензией ! илрокоршзона с новокаином при

помощи специальной гибкой ме i аллической

иглы чере* цистоскоп. В особо упорных слу-

чаях прибегаю! к опера i пвному вмета гель-

сгну (резекция мочевою пузыря, кишечная пла-

ст ка его).

Лучевой цнетиг является результатом лу-

чевой терапии по поводу опухолей женских

половых органов, прямой кишки и др. Ран-

ние последствия облучения со стороны моче-

вого пузыря наступают в течение первых 6

мес после лучевой терапии, поздние — в сроки

от I года до 10 лет.

Диагноз лучевого цистита основан на

признаках хронического воспаления мочевого

пузыря (боль, дизурия, терминальная гема-

турия). Течение болезни отличается упор-

ством и прогрессирующим характером. При

цистоскопии ранняя реакция мочевого пузыря

на облучение выражается в отечности и

гиперемии слизистой оболочки с участками

кровоизлияний и даже изъязвлений, главным

образом на задней его стенке, которая под-

вергается наибольшему облучению. В позд-

них стадиях наблюдаются язвенно-некроти-

ческие и рубцовые изменения, иногда напо-

минающие опухолевый процесс. Особенно

трудна дифференциальная диагностика при

наслоении инфекционно-воспалительных изме-

нений и инкрустации солями. Решающую роль

здесь играет эндовезикальная биопсия.

Лечение представляет чрезвычайно важ-

ную проблему. Общее воздействие состоит в

витаминотерапии (группы В, аскорбиновая

кислота), местное — в инсталляциях рыбьего

жира, эмульсий с антибиотиками, метилура-

цила, инъекциях коргикостероидов в поражен-

ные участки мочевого пузыря. При безус-

пешности консервативной терапии приходится

прибегать к кишечной пластике мочевого пузы-

ря или пересадке мочеточников в кишку или

в кожу с цистэктомией либо без нее.

Прогноз, как и при ин герстициаль-

ном цистите, относительно благоприятен лишь

в ранних стадиях заболевания, если благо-

даря своевременно предпринятому лечению

удается предотвратить его прогрессирование.

Острый парацистит. Воспаление околопу-

зырной жировой клетчатки. Вызывается ин-

фекцией, которая чаще всего проникает в

околопузырную клетчатку из мочевого пузыря

при тяжелом гнойно-воспалительном процессе

в нем (в том числе туберкулезной этиологии),

реже — из соседних органов при гнойном

простатите, везикулите, аднексите, параметри-

те, остеомиелите тазовых костей и др.

Диагностика. Общие признаки обычно

хорошо представлены: повышение темпера-

туры тела до 39— 40 °С и симптомы гной-

ной интоксикации, местные - дизурия, боль

внизу живота, появление резко болезненной

припухлости над лобком (при переднем пара-

цистите). При заднем парацистите воспали-

тельный инфильтрат прощупывается через пе-

реднюю стенку прямой кишки или влагалища.

В случае абецедирования в инфильтрате опре-

деляется участок флюктуации. Пиурия, как

правило, возникас» при мюричном парапис-

пне, а при первичном свидетельствует о

прорыве пюйника в полость мочевою пузыря.

В случае прорыва паравезикальиою абсцесс;!

в брюшную полость появляклея признаки

пери I они 1 а.

Цистоскопия обнаруживает выбухание стен-

ки мочевого пузыря в его просвет, i ипере-

мию или буллезный отек слизистой оболочки

в лом участке, в случае прорыва паравези-

кального абсцесса в мочевой пузырь — сви-

щевой ход, из которого выделяется гной. При

цистографии определяются деформация моче-

вого пузыря, сдавление его с боков или в

переднезаднем направлении (на снимке в полу-

боковой проекции).

Лечение при остром парацистите в на-

чальной, инфильтративной,стадии проводится

антибиотиками широкого спектра действия

(ампициллин по 0,5 г 6 раз в сутки, гента-

мицина сульфат по 40 мг 4 раза в сутки,

тетраолеан по 250000 ЕД 4 раза в сутки,

цепорин по 0,5 г 4 раза в сутки внутри-

мышечно) и антибактериальными химиопрепа-

ратами (фурагин по 0,1 г.З раза в день, не-

виграмон no 1 г 4 раза в день, 5-НОК по

0,5 г 4 раза в день, бисептол по 1 г 2 раза

в день и др.). Назначают постельный режим,

тепло на область инфильтрата. При образо-

вании паравезикального абсцесса его вскры-

вают и дренируют, предварительно подтвер-

див диагноз путем пункции. При переднем

паравезикальном абсцессе используют надлоб-

ковый доступ, при заднем — передний и встреч-

ный — промежностный или через запиратель-

ное отверстие.

Хронический парацистит чаще всего бывает

исходом острого и встречается в двух формах:

гнойно-воспалительный (осумкованный гной-

ник) и фиброзно-дипоматозный.

Лечение. Вскрытие и дренирование гной-

ника при гнойно-воспалительной форме и

консервативное (антибактериальная и физиоте-

рапия, препараты рассасывающего действия —

экстракт алоэ, лидаза, кортикостероиды) при

фиброзно-лииоматозном парацистите.

Опухоли мочевого пузыря

По частоте составляют 3 — 4% всех опу-

холей. Встречаются преимущественно в воз-

расте старше 50 лет, у мужчин в 3—4 раза

чаще, чем у женщин. В последние годы час-

тота этого заболевания нарастает.

Классификация. Различают опухоли

мочевого пузыря эпителиального и неэпите-

лиального происхождения. Доброкачествен-

ные неэпителиальные опухоли — фибромы,

миомы, фибромиксомы, гемангиомы — в кли-

нической практике встречаются крайне редко.

Несколько чаще наблюдаются злокачествен-

ные неэиителиальные опухоли — саркомы, об-

ладающие быстрым ростом и способностью

давать ранние отдаленные метастазы. Наи-

более часты эпителиальные новообразования

мочевого пу*ыря — папиллома и рак. Папил-

411

лома — морфологически доброкачественная

опухоль, но по клиническому течению потен-

циально злокачественная, так как по мерс

своего . существования и роста малигнизи-

руется. В настоящее время принята между-

народная классификация рака мочевого пузыря

по системе TNM: Т1 — опухоль инфильтри-

рует подэпителиальную соединительную

ткань, не распространяясь на мышечную;

Т2 — опухоль инфильтрирует поверхностный

мышечный слой; ТЗ - опухоль инфильтри-

рует глубокий мышечный слой, бимануально

прощупывается подвижная или бугристая опу-

холь; Т4 - опухоль прорастает в тазовую

клетчатку или соседние органы. При бима-

нуальном исследовании мочевой пузырь фик-

сирован к стенке таза либо переходит на

предстательную железу, влагалище или брюш-

ную стенку; Nx — состояние лимфатических

узлов до операции оценить невозможно (после

гистологического исследования удаленных

лимфатических узлов могут быть дополнены

Nx - или Nx +); N1 — метастазы в регионарных

лимфатических узлах определяются рентгено-

логическим или радиоизотопными методами

исследования; МО — отдаленные метастазы не

обнаружены; Ml — имеются метастазы в от-

даленных органах.

Этиология и патогенез. Теория хи-

мического генеза опухолей мочевого пузыря

вполне обоснована. Профессиональные опу-

холи возникают у работников анилинокра-

сочной прмышленности вследствие контакта

с канцерогенными веществами, главным об-

разом бетанафтиламином и бензидином. Их

конечные метаболиты (типа ортоаминофено-

лов), выделяющиеся с мочой, оказывают

канцерогенное действие на уротелий. В не-

которых случаях причиной возникновения но-

вообразований мочевого пузыря являются

язвы его, а в странах Африки и Ближнего

Востока — паразитарное заболевание шисто-

сомоз (бильгарииоз).

Диагностика. Симптомы опухолей

мочевого пузыря зависят от локализации

опухоли, стадии и размеров и выражаются

в виде гематурии и дизурии. Гематурия —

наиболее ранний симптом, длится в течение

1 —2 сут, часто бывает однократной, но может

повториться через определенное время, иногда

даже спустя несколько лет. Гематурия может

быть тотальной либо терминальной, имеет

разную интенсивность. Дизурия появляется в

случае присоединения цистита к основному

заболеванию, а также при распаде опухоли

или значительной инфильтрации ею пузырной

стенки. По мере прорастания опухолью стенки

мочевого пузыря и вовлечения в процесс

имеющихся в ней нервных окончаний усили-

вается боль, главным образом в конце

мочеиспускания. Емкость мочевого пузыря

постепенно уменьшается. Наступают частые

мучительные тенсзмы, странгурия, почти по-

стоянная боль в надлобковой области и про-

межности. Серьезным осложнением рака моче-

вою пузыря является сдавление терминаль-

ного отдела мочеточника, что приводит к на-

рушению опорожнения верхних мочевых путей.

Постепенно развиваются гидроуретеронефроз

и пиелонефрит, сопровождающиеся болью в

поясничной области, повышением температу-

ры тела. Вовлечение в процесс обоих моче-

точников постепенно приводит к хронической

почечной недостаточности, уремии, уросеиси-

су. Диагностика основывается главным обра-

зом на результатах цистоскопии. Инфиль-

трация опухолью дна мочевого пузыря, тазо-

вой клетчатки и соседних органов может быть

определена под наркозом при бимануальном

исследовании через прямую кишку у мужчин и

влагалище — у женщин. Цистоскопия, помимо

обнаружения самой опухоли, дает представле-

ние о ее локализации, величине, характере,

отношении к стенке мочевого пузыря. Папил-

лома имеет нежные удлиненные ворсинки,

свободно флотирующие в полости мочевого

пузыря. Ножка папилломы имеет различную

длину и ширину. Встречаются папилломы с

узкой длинной ножкой, а также папилломы

на широком основании. Они могут быть

одиночными и множественными.

Раковая опухоль мочевого пузыря, папил-

лярная или ворсинчатая, расположена на ши-

роком основании и своей формой часто на-

поминает цветную капусту. Ворсинки опухоли

гораздо крупнее и грубее, чем у папил-

ломы. Они имеют более округлую форму,

иногда выделяются в виде гребней. Нередко

в центре опухоли можно заметить участки

распада, инкрустированные мочевыми солями.

Вокруг основания папиллярного рака слизи-

стая оболочка бывает гиперемирована, отечна,

собрана в грубые складки. Элементы мелко-

и крупнопузырчатого (буллезного) отека сви-

детельствуют о блокаде раковой опухолью

лимфатических щелей подслизистого слоя мо-

чевого пузыря. Плотный, или солидный, рак

мочевого пузыря встречается реже папил-

лярного. При цистоскопии он чаще всего имеет

вид крупных бугристых образований, вдаю-

щихся в полость мочевого пузыря и покрытых

отечной слизистой оболочкой с очагами кро-

воизлияния. Экскреторная урография позво-

ляет судить по состоянию верхних мочевых

путей об отношении опухоли к устьям моче-

точников. При различной степени инфильтра-

ции интрамуральной части мочеточника на-

блюдаются разные изменения в верхних моче-

вых путях: от небольшого нарушения динами-

ки их опорожнения до развития гидроурете-

ронефроза и даже полного выключения поч-

ки на стороне поражения мочевого пузыря.

Нисходящая цистограмма обнаруживает де-

фект наполнения при экзофитном росте опу-

холи и асимметрию мочевого пузыря при

инфильтрирующем эндофитном росте. Кон-

туры мочевого пузыря и более четкое изо-

бражение самой опухоли можно получи гь

с помощью осадочной цистографии. Для оп-

ределения степени инфильт рации опухолью

стенки мочевого пузыря с успехом приме-

няют эхографию и компьютерную томографию

Метастазы в подвздошных и поясничных

лимфатических узлах удается выявить с по-

412

мощью рсмт1 снокомтраст ной лимфадспоан-

гиографни или ра тон KTIOIIHOI О шмфоскани-

рования.

При лиффсрснииальной лиагносгике опухо-

левого процесса с я жой, лейкоплакией, ту-

беркулезом, сифилисом, эндоме i риозом и дру-

гими патологическими процессами в мочевом

пузыре важное значение имеет эндовеэикаль-

ная биопсия.

Цигологическ'ое исследование мочи при-

обретает особое значение в тех случаях,

когда по какой-то причине цистоскопиче-

ское и цисгографическое исследование затруд-

нено или невозможно.

Лечение. Основным методом лечения

является оперативное вмешательство. При па-

пилломах применяют трансуретральную элек-

трорезекцию мочевого пузыря. При Т1 — 3 про-

изводят резекцию стенки мочевого пузыря

в пределах здоровых тканей. Если опухоль

расположена в области устья мочеточника,

удаляют соответствующий участок мочевого

пузыря с пересадкой одного или обоих мо-

четочников в оставшуюся его часть. При во-

влечении в опухолевый процесс части шейки

мочевого пузыря должна быть произведена

клиновидная резекция шейки или цистэкто-

мия с пересадкой мочеточников в кожу или

в кишку. Резекцию мочевого пузыря и цио

тэктомию сочетают с удалением подвздош-

ных лимфатических узлов.

В качестве вспомогательного метода при

оперативном лечении больных раком моче-

вого пузыря применяют лучевую терапию:

1) в предоперационном периоде, когда опера-

бельность опухоли сомнительна; если в резуль-

тате предоперационной лучевой терапии опу-

холь не переведена в операбельное состояние,

целесообразно продлить облучение, превратив

его в самостоятельный метод лечения; 2) в

послеоперационном периоде, когда нет уверен-

ности в радикальном выполнении резекции

мочевого пузыря или цистэктомии. Из спо-

собов облучения наиболее эффективна при

опухолях мочевого пузыря телегамматерапия.

Химиотерапия практически неэффективна.

Прогноз зависит главным образом от

стадии опухоли мочевого пузыря и радикаль-

ности проведения лечения. В связи с большой

склонностью опухолей мочевого пузыря к

рецидивам больным необходимо регулярное

контрольное цистоскопическое обследование в

течение всей жизни: в течение первого года —

каждые 3 мес, в следующие 3 года — 2 раза

в год, затем — 1 раз в год. Это позволяет

своевременно выявить и ликвидировать реци-

дивы опухолей мочевого пузыря.

Профилактика сводится к строжай-

шему врачебному наблюдению за рабочими

анилинокрасочной промышленности, свое-

временному и упорному лечению воспалитель-

ных, трофических и паразитарных заболеваний

мочевого пузыря, устранению условий для за-

стоя мочи в пузыре.

Опухоли урахуса встречаются редко, причем

бывают главным образом злокачественные

(рак, саркома, тераюидные опухоли).

Диагностика. При прорастании опу-

холи в мочевой пузырь мог ут возникну! I

гематурия, дизурия. Цистоскопия в таких слу-

чаях обнаруживает элеменiы опухоли в об-

ласти верхушки мочевого пузыря. Известную

помошь в диагностике может оказать тео-

логическое исследование пункгата их опухоли.

Лечение только оперативное.

Прогноз при злокачественных опухо ях

урахуса зависит от их стадии, своевремен-

ности и радикальности оперативного лечения.

Камни мочевого пузыря

Одно из частых урологических заболеваний.

Встречается преимущественно у мужчин и у

мальчиков. Камни мочевого пузыря встре-

чаются у лиц разного возраста, но наи-

более часто у детей 1—6 лет и в пожилом,

старческом возрасте (после 50 лет). Камни

мочевого пузыря бывают одиночными и мно-

жественными, имеют различную форму, раз-

меры и массу.

Этиология и патогенез. Камни мо-

гут образовываться в самом мочевом пузыре

или спуститься в него из почек. При за-

труднении оттока мочи или из-за своих раз-

меров камни задерживаются в пузыре и уве-

личиваются вследствие наслоения мочевых

солей. Причинами, благоприятствующими об-

разованию камней в мочевом пузыре, яв-

ляются: хронический пистит. особенно при ще-

лочной моче; длительное затруднение оттока

мочи при аденоме и раке предстательной

железы, стриктурах мочеиспускательного ка-

нала, дивертикулах, опухолях, травмах моче-

вого пузыря и мочеиспускательного канала,

атонии мочевого пузыря, некоторых органи-

ческих заболеваниях центральной нервной си-

стемы. Камни мочевого пузыря по хими-

ческому составу бывают уратными, фосфат-

ными, оксалатными и смешанными.

Диагностика. Боль в мочевом пузы-

ре, промежности, дизурия, прерывистая струя

мочи, иногда кратковременная острая задерж-

ка мочи, гематурия (терминальная), а при

инфекции — пиурия. Боль в мочевом пузыре и

позывы на мочеиспускание усиливаются в

движении и стихают в покое. При неболь-

ших камнях, когда больной мочится стоя,

наблюдается симптом «закладывания» струи

мочи, т. е. внезапного прекращения мочеиспус-

кания в связи с тем, что камень вклини-

вается в шейку мочевого пузыря и полностью

закрывает выход для мочи. Цистоскопия —

основной метод диагностики камней мочево-

го пузыря. Нередко камень можно определить

клювом металлических инструментов (буж.

катетер, специальный камнепскатель или щуп),

вводимых в мочевой пузырь. Важным мето-

дом диагностики камней пузыря является об-

зорная рентгенография, цистография с кон-

трастированием мочевого пузыря кислородом

или кислородом и жидким рентгеноконтраст-

ным веществом.

Лечение. Существуют два широко рас-

413

пространенных общепризнанных метода лече-

ния камней мочевого пузыря — камнедробле-

нне, или цисголитотрипсия, и камнесечение,

или цистолитотомия. Для растворения камней

применяют нитратные смеси, а также пре-

параты магурлит (Венгрия), блемарен (ГДР)

и др. под контролем реакции мочи, которая

в этом случае должна быть щелочной

(рН 6,2-6,8)'.

Инородные тела мочевого пузыря

Встречаются чаще у женщин. По размерам,

форме, составу инородные тела мочевого пу-

зыря разнообразны: головные шпильки, каран-

даши, авторучки, термометры, кусочки стекла,

марлевые тампоны, наконечники, резиновые и

эластичные катетеры и т.д.

Этиология и патогенез. Причины

попадания инородных тел в мочевой пузырь

можно разделить на 4 группы: 1) введение

инородного тела самим больным в результате

шалости (в детском возрасте), с целью мас-

турбации или вследствие психического забо-

левания; 2) случайное попадание инородно-

го тела в мочевой пузырь в результате тех-

нических ошибок или инструментальных ма-

нипуляций и при операциях на мочевом

пузыре; 3) попадание инородного тела (ос-

колок, пуля) в мочевой пузырь при огне-

стрельном ранении; 4) миграция инородного

тела в мочевой пузырь из соседних органов

или тканей в результате гнойно-некротического

процесса в них, при операциях на мочевом

пузыре (марлевый шарик, салфетка).

Диагностика. Диагноз инородного те-

ла мочевого пузыря ставят на основании

анамнеза, цистоскопии, рентгенологического

исследования.

Лечение. Инородное тело мочевого пу-

зыря подлежи г удалению эндовезикальным

или оперативным путем.

Заболевания

забрюшинного пространства

Забрюшинный фиброз - болезнь Ормонда

(идиопатический ретроперитонеальный фиб-

роз, пластический периуретериг, периреналь-

ный фасцит, фиброзный стенозирующий пери-

уретериг, фиброзный ретроперитонит).

Этиология и патогенез. Забрюшин-

ный фиброз является следствием неспецифи-

ческих воспалительных заболеваний женско-

го полового аппарата, холецистита, холангита,

панкреатита, илеига, травмы, а также лим-

фангита, васкулша.

В забрюшинном пространстве в тесной

связи с крупными сосудами образуется сое-

динительная ткань, которая со временем при-

води! к сдавлеиию мочеточников и наруше-

нию функции почек. Более типично двусторон-

нее и раэлите поражение. Патологический

процесс pat прост раняется по обеим сторонам

позвоночника. В него включаются нижняя

полая вена, аорта, сосуды и нервы под-

вздошной области, а также клетчатка брыжей-

ки толстой кишки, двенадцатиперстной киш-

ки и т. д. Чаще встречается у мужчин, чем

у женщин (2:1). При гистологическом ис-

следовании в забрюшинной клет чатке опре-

деляется неспецифическое хроническое воспа-

ление.

Диагностика. Обзорная и экскреторная

урография дает возможность наряду с нечет-

кими контурами поясничных мышц и почек

распознать начинающийся гидронефроз и

расширение обоих мочеточников до уровня

их средне! о физиологического сужения. Ха-

рактерно медиальное смещение и сужение мо-

четочников.

Лечение — гормональное и оперативное.

Лечение осложнений зависит от локализации

процесса, его распространенности, степени

нарушения пассажа мочи, наличия мочевой

инфекции. В начальной стадии гидроуретеро-

нефроза хорошие результаты дают оператив-

ные вмешательства — урегеролиз с перемеще-

нием мочеточника в брюшную полость.

Прогноз зависит от стадии заболевания:

при далеко зашедшем процессе неблагоприя-

тен. Летальность 15 — 20%. Основные причины

смерти — пиелонефрит и почечная недостаточ-

ность.

Опухоли забрюшинные неорганные разви-

ваются из различных тканей, расположенных

в забрюшинном пространстве и не входят в

состав органов. Нередко в забрюшинной об-

ласти встречаются метастатические опухоли,

локализующиеся главным образом в пояснич-

ных и подвздошных лимфатических узлах.

Классификация. Первичные забрю-

шинные опухоли по гистогенезу можно раз-

делить на 3 основные группы: 1) опухоли

мезенхимного происхождения; 2) опухоли нев-

рогенного происхождения; 3) кисты и тера-

томы.

Диагностика. Ранние симптомы при

опухолях мезенхимного происхождения не-

редко отсутствуют. К первым симптомам

относятся ощущение дискомфорта в брюш-

ной полости, ноющая доль в животе и

пояснице. Иногда опухоль обнаруживается

случайно при ощупывании живота либо тогда,

когда у больного появляется чувство тяжести

в животе от большой опухоли или возникают

симптомы со стороны соседних органов (тош-

нота, рвота, вздутие живота, запор, непроходи-

мость кишечника, расстройства мочеиспуска-

ния). При пальпации определяется округлое

плотное образование в одной из половин

живота. Физиологически активные параган-

глиомы вненадпочечннкового происхождения

дают такую же клиническую симптоматику

гипертонических кризов, как феохромоцитома,

К симптомам кист и тератом / относятся

повышение температуры тела, зависящее от

распада опухоли, а также признаки, вызванные

нарушением венозного и лимфатического от-

тока.

На обзорном снимке почек и мочевых

ну iей можно >виде!ь 1ень забрюшинно рас-

414

поломанной опухоли, кошуры ко юрой не сов-

падай i с контурами почки. Тени опухоли и

смешенной ею почки лучше кон гурнру ют си

при пневмо[км роперн i онеуме. 11 ри совпаде-

н и и ген и п оч к и с ге н ыо о п у холи бо. i ь шу ю

помощь в диагностике оказывает томогра-

фическое исследование забрюшинной области.

На экскреторных урограммах наряду со смеще-

нием ои\холыо почки, мочеточника и моче-

вого пузыря можно проследи 1ь нарушение

функции почек и динамики опорожнения

верхних мочевых путей от начальной стадии

до полного выключения функции почки в

результате сдавления мочеточника. Смещение

почки выявляется также с помощью радио-

изотопного сканирования (сцинтиграфия).

Рентгенологическое исследование желудочно-

кишечного тракта может обнаружить смеше-

ние, сдавление или прорастание забрюшин-

ной опухолью желудка и различных от-

делов кишечника. Большим достижением в

диагностике забрюшинных опухолей является

трансфеморальная аортография, компьютер-

ная томография.

Лечение. Забрюшинные неорганные опу-

холи требуют радикального удаления. Исклю-

чение составляют лимфосаркомы и недиф-

ференцированные саркомы, лечение которых

следует начинать с предоперационной лучевой

терапии и заканчивать удалением остат-

ков опухоли даже тогда, когда при палъ-

паторном исследовании после облучения опу-

холь не определяется.

Заболевания уретры

Аномалии развития. Гипоспадия — порок

развития, характеризующийся отсутствием

задней стенки мочеиспускательного канала в

дистальных его отделах. Гипоспадия занимает

первое место по частоте среди аномалий и

пороков развития мочеиспускательного канала

(1: 150 — 1 : 400 новорожденных). Она встре-

чается в основном у мальчиков и чрезвы-

чайно редко у девочек. Соответственно степени

недоразвития уретры различают следующие

формы гипоспадии: головчатую, стволовую

(пенальную), мошоночную и промежностную.

Диагностика. Головчатая форма гипо-

спадии — самая частая и наиболее легкая, при

которой отверстие мочеиспускательного канала

открывается на месте уздечки полового члена.

При стволовой (пенальной) форме гипоспа-

дии отверстие мочеиспускательного канала

открывается на вентральной поверхности тела

полового члена. Половой член деформирован

фиброзным тяжем, хордой, идущей от головки

до гипоспадического отверстия уретры (ру-

диментарная передняя стенка уретры), имеет

форму крючка, что особенно заметно при

эрекции. Мочеиспускание осуществляется по

мужскому типу, но при этом больному при-

ходится подтягивать член к животу, за край-

нюю плоть. Эрекции болезненны. Половой

акт при стволовой форме гипоспадии возмо-

жен, но при локализации отверстия уретры

у основания полов» и о ч тепа сперма не попа-

дае1 во в.'киалише. Мошоночная форма гипо-

спадии сопровождае гея еще более выражен-

ным недоразвитием и деформацией полового

члена. Наружное отверстие уретры открывает-

ся на уровне мошонки, которая расщеплена

и напоминает большие половые тубы. Моче-

испускание - в сидячем положении, по жен-

скому типу. Половой акг обычно невозможен

из-за резкой деформации члена. При про-

межкостной форме гипоспадии вид половых

органов резко изменен, что вызывает сом-

нение в половой принадлежности пациента.

Половой член по форме и размерам похож

на гипертрофированный клитор, мошонка рас-

щеплена и напоминает половые губы. Отвер-

стие мочеиспускательного канала открывается

на промежности, нередко имеется рудиментар-

ное влагалище. При этой форме гипоспадии

чаще, чем при других, отмечается одно- или

двусторонний крипгорхизм.

Кроме описанных выше форм, встречается

гипоспадия, при которой отсутствует дистопия

наружного отверстия уретры, но имеется ее

укорочение и в связи с этим деформация

кавернозных тел полового члена. Это так

называемая гипоспадия без гипоспадии (сино-

нимы: врожденно короткая уретра, гипоспа-

дия типа хорды, гипоспадия типа паруса). При

этом пороке уретра может быть в 1,5 — 2 раза

короче кавернозных тел. Эрекции болезнен-

ны, половой акт невозможен.

Лечение. Головчатая гипоспадия обычно

не требует лечения, за исключением случаев

сужения отверстия уретры или наличия при-

крывающей его перепонки. При этом про-

изводят меатотомию или иссечение перепон-

ки. Основные усилия при лечении остальных

форм гипоспадии должны быть направлены

на выпрямление кавернозных тел, создание

недостающего отдела уретры, а при тяже-

лых формах может возникнуть дополнитель-

ная проблема — коррекция пола.

Обычно первый этап оперативного лечения

выполняют в возрасте 2 — 4 лет. Операция

заключается в тщательном иссечении фиброз-

ной хорды и смещении гипоспадического

отверстия проксимально, чем достигается мак-

симальное выпрямление кавернозных тел. Важ-

ным моментом операции служит создание за-

пасов кожи на вентральной поверхности члена

для последующей пластики уретры. Это до-

стигается обменом треугольных лоскутов по

Лимбергу или перемещением кожи крайней

плоти.

Второй этап лечения — уретропластика —

выполняется в возрасте 5—13 лет (в зависи-

мости от применяемого метода). Способов

уретропластики и различных модификаций из-

вестно около 150, однако наиболее распростра-

нены методы Дюилея, Сесил я — создание урет-

ры из местных тканей; Нове-Жоссерана —

пластика уретры свободным кожным лос-

кутом.

Прогноз после своевременного опера-

тивного лечения у большинства больных бла-

гоприятный. Однако ни один из многочислен-

415

ных методов уретропластики при гипоспадии

не является идеальным, и нередко больные

по нескольку раз подвергаются повторным

оперативным вмешательствам.

Эписпадия. Врожденное расщепление перед-

ней стенки мочеиспускательного канала в лис-

тал ьном отделе или на всем протяжении.

Аномалия встречается у I из 50000 новорож-

денных; у мальчиков в 5 раз чаще, чем

у девочек. Соответственно степени расщепле-

ния уретры различают: у мальчиков — эпи-

спадию головки, тела полового члена и то-

тальную; у девочек - клиторную, субсимфи-

зарную и тотальную. Тотальная эписпадия

наблюдается в 3 раза чаще, чем другие формы.

Диагностика основывается на данных

осмотрах. Эписпадия головки характеризует-

ся уплощением головки, расщеплением край-

ней плоти сверху, смещением наружного от-

верстия уретры к венечной бороздке. Моче-

испускание обычно не нарушено. При эпи-

спадии полового члена головка расщеплена, от

нее по спинке члена проходит полоска слизи-

стой оболочки к дистопированному отвер-

стию мочеиспускательного канала, имеющему

форму воронки. У многих больных при кашле,

смехе и физическом напряжении отмечается

недержание мочи. При мочеиспускании моча

разбрызгивается, что заставляет больных мо-

читься сидя, оттягивая половой член кзади

за остатки крайней плоти. Нередко при этой

форме эписпадии имеется несращение костей

лона и расхождение прямых мышц живота.

Половой член укорочен, искривлен кверху и

подтянут к животу в связи с расхождением

его ножек, прикрепляющихся к лобковым

костям. Половой акт затруднен. При тоталь-

ной эписпадии половой член недоразвит,

имеет форму крючка, подтянутого кверху.

Кавернозные тела расщеплены, вход в мочевой

пузырь в форме воронки. Отмечается полное

недержание мочи ввиду расщепления сфинкте-

рного кольца. Имеется большой диастаз меж-

ду лонными костями, что приводит к «ути-

ной» походке. Около

/з больных страдают

сочетанными пороками развития почек и моче-

точников, крипторхизмом, гипоплазией яичек и

предстательной железы.

Эписпадия у девочек характеризуется мень-

шими анатомическими нарушениями, что не-

редко затрудняет ее диагностику в раннем

возрасте. При клиторной форме отмечается

расщепление клитора, наружное отверстие

мочеиспускательного канала смещено вперед

и кверху. Мочеиспускание не нарушено. Эта

степень аномалии клинического значения не

имеет. Субсимфизарная форма проявляется

полным расщеплением клитора, наружное от-

верстие мочеиспускательного канала открывает-

ся над ним в виде воронки. Имеется пол-

ное или частичное недержание мочи. При то-

тальной (регросимфизарной) форме эписпадии

верхняя стенка уретры отсутствует на всем

протяжении и мочеиспускательный канал име-

ет вид желоба. Шейка мочевого пузыря и сим-

физ расщеплены. Моча постоянно вытекает

наружу.

Лечение. Цель его — добит ься удержания

мочи и восстановить недоел ающий отдел

мочеиспускательного канала. В случаях эпи-

спадии полового члена, не сопровождающей-

ся недержанием мочи, наибольшее распростра-

нение получили методы уретропластики но

Кантвеллу — Янгу и Тиршу, основанные на

создании мочеиспускательного канала из мест-

ных тканей. При недержании мочи выпол-

няют пластические операции на шейке моче-

вого пузыря по методам Яига, Дисса,

Державина.

Прогноз зависит от формы эписпадии

и результатов операций.

Повреждения мочеиспускательного канала.

Встречаются главным образом у мужчин. Раз-

личают закрытые и открытые, изолирован-

ные и комбинированные, проникающие и не-

проникающие повреждения.

Этиология и патогенез. Причинами

являются воздействия внешней среды на

уретру или повреждения ее при переломах

таза (вследствие натяжения связок и ранения

обломками костей). При воздействии внешней

среды (удар в промежность, падение промеж-

ностью на твердый предмет) обычно повреж-

дается бульбозная часть уретры, при переломе

костей таза — перепончатая и простатическая.

Особую группу представляют инструменталь-

ные повреждения мочеиспускательного кана-

ла — так называемый ложный ход. К откры-

тым повреждениям уретры относятся колотые,

резаные, рваные и огнестрельные ранения.

Они также могут быть изолированными и

комбинированными.

Диагностика. Ведущие симптомы: за-

держка мочеиспускания, уретроррагия (выделе-

ние крови из мочеиспускательного канала

вне акта мочеиспускания), боль, урогематома

в области промежности. При ректальном ис-

следовании выявляют припухлость в области

простатической уретры. На уретрограммах оп-

ределяются затеки рентгеноконтрастного ве-

щества за пределы мочеиспускательного ка-

нала.

Лечение. При полном разрыве уретры

в свежих случаях может быть применен пер-

вичный шов с эпицистостомией, в случаях

поздней госпитализации — эпицистостомия и

дренирование урогематомы. При закрытых не-

полных повреждениях уретры возможен ка-

тетер «а-demeir» (постоянный). При открытых

повреждениях мочеиспускательного канала пер-

вым лечебным мероприятием является тща-

тельный гемостаз, затем в свежих и не-

осложненных случаях выполняют соединение

краев раны уретры и близлежащих тканей

путем наложения первичного шва, а в осталь-

ных случаях ограничиваются эпицистосгомией

и дренированием раны для своевременного

устранения мочевой инфильтрации тканей.

Инородные тела мочеиспускательного каяа-

ла встречаются почти исключительно у муж-

чин.

Этиология. Инородные тела чаще по-

падают в мочеиспускательный канал через на-

ружное отверстие, реже из мочевого пузыря и

416

окружающих i какой (чаще ш очки, буланки,

металлические оскочки. косiиые секвес»ры

и к д.). Через наружное oiuepcnie ппоролные

юла вволя! в уретру чаще всею из озорства,

и состоянии алкогольно» о опьянения или с

t ie J i ыо м а с ту рба ц и

11.

Д и а г н о с 1 и к а. Инородное течо в мо-

мент попадания ею в >peipy чаще всею вы-

зывает боль и затруднение или даже за-

держку мочеиспускания. При длительном па-

хождении инородного тела возникает спек сли-

зистой оболочки уретры, который распростра-

няется по всему мочеиспускательному каналу

и может привести к флегмоне, мочевой ин-

фильтрации, абсцессу и, наконец, мочевому

свищу. Иногда наблюдается разлитое воспа-

ление полового члена, предстательной железы

и мочевого пузыря.

Инородное тело легко определяется в ви-

сячей части урегры или на промежности при

наружном ощупывании, а в перепончатой

части — при исследовании через прямую киш-

ку. Исследование мочеиспускательного канала

головчатым или металлическим бужом или

уретроскопией уточняет диагноз. Большую по-

мощь в распознавании могут оказать об-

зорная рентгенография и уретрография.

Лечение. Удаление инородного тела из

мочеиспускательного канала. Маленькие, круг-

лые или мягкие инородные тела довольно

часто самопроизвольно выделяются из уретры

со струей мочи. Если инородное тело плотно

охватывается стенками уретры и не выводится

со струей мочи, нужно попытаться удалить

его через наружное отверстие уретры, исполь-

зуя различные уретральные щипцы или дру-

гие инструменты. При безуспешности таких

попыток приходится удалять инородное тело

путем наружного сечения уретры.

Стриктура мочеиспускательного канала.

Стойкое сужение его просвета на большем или

меньшем протяжении в результате рубцового

замещения тканей самой уретры или окружаю-

щей клетчатки. Различают врожденные и при-

обреюнные стриктуры (стенозы) уретры.

Этиология и патогенез. Наиболее

частой причиной стриктуры уретры являются

воспалительные заболевания, химические и

травматические повреждения. Сужения вос-

палительного характера чаще бывают мно-

жественными и располагаются обычно в ви-

сячей или бульбозной части мочеиспускатель-

ного канала. Обычно сужения мочеиспуска-

тельного канала имеют небольшую протя-

женность (до 2 — 3 см) и лишь в исключи-

тельных случаях занимают третью часть, по-

ловину или всю уретру. С течением времени

выше стриктуры образуется расширение в

результате давления и стаза мочи во время

мочеиспускания.

Д и а 1 н о с т и к а. Изменяется iолшина и

форма струи мочи, уменьшается се сила, уве-

личивается продолжительность, а иногда и

част от а мочеиспускания. Когда сужение уре~

тры достигает крайней степени, для опорож-

нения мочевого пузыря больной вынужден

напрясть брюшной пресс, принимать пеобыч-

иое положение. I !остсиеннп • онус дет рузора

мочевою пузыря, ранее компенсаторно шпер-

| рофированно] о, ослабеваем пузырь опорож-

няемся не полное i ыо. Можст наст упи i ь пол-

ная задержка мочи, за (см парадоксальная

ишурия. Нарушается динамика опорожнения

верхних мочевых путей, чт о ведет к воз-

никновению хроническою пиелонефрита, иног-

да нефроли гиаза. Урет роскопией и у pel ро-

1 рафией, особенно в комбинации с экскретор-

ной у рог рафией, определяют наличие, харак-

тер и протяженность стеноза, состояние иозади-

стрикгурной части канала, а также количе-

ство остаточной мочи.

Лечение может быть инструментальным

либо оперативным. Первый метод заключает-

ся в бужировании урегры, которое сочетают с

терапией рассасывающего действия (экстракт

алоэ, стекловидное тело, пирог енал, препараты

гиалуронидазы). При неэффективности бужи-

рования прибегают к хирургическому вмеша-

тельству — уретротомии, операции Хольцова

или Соловова. Другие оперативные методики

(насильственная тоинелизапия, формирование

уретры на катетере и др.) малоэффективны.

Свиши уретральные в основном образуются

в результате повреждений мочеиспускатель-

ного канала различного характера. У женщин

они сообщаются с влагалищем (уретроваги-

нальные свищи), у мужчин — с прямой киш-

кой (урет роректальные) или с промежностью

(уретроперинеальные свищи).

Урет роректальные свищи редко

бывают врожденными (1 на 6000 — 8000 ново-

рожденных). Преимущественно они образуют-

ся в связи с травмой во время бужирова-

ния или в результате вскрытия абсцессов

предстательной железы, а также могут явить-

ся осложнением туберкулеза или раковой

опухоли предстательной железы.

Диагностика. При сохраненной функ-

ции внутреннего сфинктера мочевого пузыря

моча через уретроректальный свищ поступает

в прямую кишку только во время мочеис-

пускания, а при поражении сфинктера моче-

вого пузыря постоянно непроизвольно выде-

ляется через фистулу. При больших свищах

содержимое кишечника постоянно попадает в

мочеиспускательный канал, а кишечные газы

всегда проникают в него. У таких больных

часто наблюдаются воспалительные процес-

сы в мочевой системе, а также и в кишечнике.

Если фистула расположена дистальнее семен-

ного бугорка, в прямую кишку попадает

эякулят. При ректальном исследовании с помо-

щью зеркал иногда удается увидеть и даже

прозондировать свищевое отверстие, особенно

если оно расположено недалеко от сфинктера

прямой кишки. Урстрография выявляет затек

репзгенокошрастного вещества из мочеиспус-

кательного канала, в прямую кишку и поз-

воляет судить о локализации и размерах свища.

Уретроректальные свищи следует дифференци-

ровать от пузырно-кишечных.

Л е ч с 11 и е. Основной метод — оператив-

ный. Операция преследует две цели: восста-

новить просвет мочеиспускательного канала,

14 Клиническая хирур! и» 41

если он сужен, и закрыть фистулу. Для этого

разрезом на промежности отделяют мочеис-

пускательный канал от прямой кишки и обна-

жают свищевые отверстия в них. Удаляют

рубцовую ткань по краям свищевых отверстий

и раздельно их ушивают, причем таким обра-

зом, чтобы линии швов на прямой кишке

и мочеиспускательном канале не совпадали.

Часть уретры, измененную рубцом и свищом,

лучше резецировать в пределах здоровых

тканей. Эпицистостомия обязательна. При

свищах раковой этиологии лечение только

симптоматическое.

Уретроперипеалъпые свищи. Причиной фор-

мирования таких фистул являются ранения и

воспалительные процессы неспецифической

природы или специфической.

Диагностик а. Главный симптом — вы-

текание мочи через свищ во время мочеис-

пускания. В ряде случаев такие больные

для опрятности должны мочиться сидя. При

больших свищах моча постоянно попадает

на кожу мошонки и бедер, а при точеч-

ных свищах почти вся моча направляется по

уретре. Кожа вокруг фистулы почти всегда

вовлечена в воспалительный процесс, а при

обструкции наружного отверстия в свище

скапливаются моча и гной. В этих случаях

кожа вокруг фистул гиперемирована, а края

всегда плотные. При временной обструкции

свища температура тела повышается. Точеч-

ные свищи удается выявить путем введения

в мочеиспускательный канал интенсивно окра-

шенной жидкости. Свищи средней и большой

величины выявляют уретрографией, которая

(

позволяет определить анатомическое состоя-

ние уретры и распространение контрастного

вещества вне ее. Подтвердить диагноз можно

путем зондирования кожных свищевых от-

верстий с одновременной катетеризацией или

бужированием мочеиспускательного канала.

Лечение. Основной метод — оператив-

ный. Предварительно необходимо произвести

эпицистостомию, а затем, когда ткани в зоне

фистулы станут эластичными, осуществить

пластическую операцию.

Свищи мочеполовые у женщин возникают

в основном вследствие повреждения мочевых

органов во время родов, акушерских и гине-

кологических операций. Реже они образуются

в результате общехирургических операций,

бытовой травмы и огнестрельных ранений,

гнойного расплавления, прорастания опухоли,

лучевой терапии. Чаще всего встречаются пу-

зырно-влагалищные, урегро-влагалищные, мо-

четочниково-влагалищные и сложные свищи.

Диагностика. При всех видах фистул

женщины страдают полным или частичным

недержанием мочи. При больших пузырно-

влагалищных свищах теряется вся моча, при

точечных свищах такой локализации и при

мочеточникоьо-влагалищных свищах недержа-

ние мочи сочетается с нормальным мочеис-

пусканием, при у ретро-вагинальных свищах

подтекание мочи 01мсчае1ся только в момент

мочеиспускания. Для установления диагноза

достаточно осмотреть влагалище в зеркалах.

Если визуально определить свищевые отвер-

стия не удается, применяют красочные пробы.

Вливают раствор красителя (индигокармин,

метиленовый синий) в мочевой пузырь и про-

слеживают его выделение из влагалища.

Можно ввести во влагалище марлевый тампон.

Окрашивание тампона свидетельствует о на-

личии пузырно-влагалищного свища, а появле-

ние краски только после внутривенного введе-

ния ипдигокармина — о мочеточниково-вла-

галищном свище. Экскреторная урография

при мочеточниково-влагалищном свище уточ-

няет функцию почек, состояние верхних моче-

вых путей, уровень обструкции мочеточников.

Для мочеточниково-влагалищного свища ха-

рактерны также симптомы нарушения оттока

мочи из верхних мочевых путей (боли в

области почки, атаки острого пиелонефрита).

Важным диагностическим методом является

вагинография (рентгенография после запол-

нения обтюрированного влагалища рентгено-

контрастной жидкостью), которая позволяет

не только установить наличие фистулы, но и

уточнить ее локализацию и заинтересован-

ность соседних органов.

Лечение. Основной метод лечения -

оперативный. Операция преследует цель вос-

становления произвольного мочеиспускания

естественным путем. Как правило, пласти-

ческие операции выполняют через 4 — 6 мес

после возникновения свища. Примерно такой

срок устанавливается и в случае рецидива

фистулы. Исключением являются только боль-

ные с мочеточниково-влагалищными свищами,

которые следует оперировать не позже 1

/г —

2 мес после их образования, так как при

более длительном существовании свища вслед-

ствие прогрессирующего ухудшения функция

почки могут наступить необратимые измене-

ния в ней. Подготовка больных к пласти-

ческим операциям заключается в воздействии

на воспалительные процессы в мочеполовой

системе и окружающей коже.

Прогноз. Удовлетворительные резуль-

таты пластических операций могут быть

получены у 80 — 90% женщин с мочеполовы-

ми свищами.

Уретрит. Воспаление мочеиспускательного

канала.

Этиология 'и патогенез. Различают

инфекционный и неинфекционный уретрит.

Инфекционный — в основном венерический

уретрит (бактериальный, трихомонадный,

вирусный, микотический). Неинфекционный

уретрит — аллергический, химический, трав-

матический, термический, на почве наруше-

ния обмена веществ (фосфатурия, уратурия,

диабет). Наиболее частой причиной венеричес-

кого инфекционного уретрита является го-

нококк.

Диагностика. Негонорейный уретрит

протекает остро только у 25 — 30% больных.

Обычно течение уретрита торпидное с весьма

скудной сими гома гикой. Ла тент нос течение

урефита наблюдается у 10—15 "„ больных,

что делает их особо опасными источниками

заражения. Симптомы oeiporo уретрита: боль

при мочеиспускании, i нойные выделения из

чрегры. При торпидном течении э!и симпто-

мы смазаны, нелстойчивы, обостряются посте

половых сношений, употребления алкоголя.

В случае ллтентно1 о течения жалоб нет. Забо-

левание может быть обнаружено в результате

случайного осмотра мочи и обнаружения в

ней уретральных нитей или после ее анализа.

Для хронического уретрита чарамерны не-

приятные ощущения (зуд, жжение) в уретре

во время мочеиспускания и вне его, скудные

слизисто-гнойные выделения из мочеиспуска-

тельного канала. Течение хронического урет-

рита (обычно с поражением задней части

мочеиспускательного канала у мужчин) может

характеризоваться частыми обострениями, в

этих случаях заболевание проявляется симпто-

мами острого уретрита.

Распознавание острого уретрита осно-

вывается на типичных жалобах больного, дан-

ных осмотра наружного отверстия мочеис-

пускательного канала (выделение гноя при

надавливании, яркая гиперемия губок) и ре-

зультатах анализа мочи. При двухстаканной

пробе в первой порции мочи отмечается

большое количество «уретральных» воспа-

лительных нитей, видимых на глаз, при микро-

скопическом исследовании — повышенное ко-

личество лейкоцитов. Посев и микроскопия

гнойного отделяемого или первой порции

мочи выявляют возбудителя заболевания и

дают возможность уточнить антибиограмму.

Дифференцирование острого негнойного бак-

териального уретрита требуется в основном

с гонорейным уретритом. Распознавание

хронического уретрита сложнее, поскольку

некоторые его симптомы характерны не толь-

ко для уретрита, но и для его осложнений

(простатит, калликулит и др.). В этих случаях

существенную помощь оказывает уретроско-

пия, которую следует проводить после

нескольких дней противовоспалительного лече-

ния для профилактики обострения процесса.

В неясных случаях, при отсутствии выделений,

материал для бактериоскопического и бак-

териологического исследования можно полу-

чить в виде мазка или соскоба со стенки

уретры. Дифференциальная диагностика про-

водится с целью выявления трихомоноза.

Лечение. При остром уретрите про-

водится только после взятия отделяемого

из мочеиспускательного канала для микроско-

пического и бактериологического исследова-

ния. Это необходимо, чтобы не просмотреть

гонорейную или трихомонадную этиологию

уретрита. Острый уретрит излечивается отно-

сительно быстро путем применения массивной

антибактериальной терапии, в частности ан-

тибиотиков. Применение малых доз пре-

паратов недопустимо в связи с возможностью

перехода процесса в хроническую форму.

Если бактериальный агент неизвестен, реко-

мендуются антибиотики широкого спектра

действия или сочетание их с сульфанилами-

дами (эритромицин по 200000 ЕД 5 раз в день

в течение 5 дней, левомицетин по 0,5 г 4 раза

в день, олететрин по 0,25 г 6 —8 раз в день в

сочетании с я гюлом но 0,5 i 4 раза в 1внь

внутрь в течение 5-6 дней и др.). Лечение

проводя! нот контролем анализа мочи в двух

порциях, чк,|яя иротивоьоспалительный пре-

па par каждые 5 дней Рекомендую! обильное

пи 1ье, исключение упо гребления алкоголя,

пряностей, ос тых блюд. Половые сношения

запрещаются и рл .решай» шшь через 2 нед

после полного излечения с пров<. гением пер-

вых актов только с презервативом. Промыва-

ния мочеиспускательного канала при остром

уретрите опасны и не рекомендуются. При

неинфекционном (термическом, химическом и

травматическом) уретрите, приведшем к по-

ражению слизистой оболочки значительной

части мочеиспускательного канала, приходит-

ся выполнять экстренную эпицистостомию, что-

бы исключить орошение мочой пораженных

участков уретры и создать оптимальные усло-

вия для местного лечения уретрита. Для

регенерации слизистой оболочки мочеиспуска-

тельного канала применяют иентоксил по 0,2 г

3 раза в день в течение 2 — 3 нед, витамин

А и D, гамма-глобулин.

Лечение больных хроническим уретритом

должно быть комбинированным и направлено,

помимо всего прочего, на ликвидацию вос-

палительных изменений в подслизистой и дру-

гих слоях уретры. Указанное выше общее

лечение хронического урегрита дополняется

местным.

Опухоли мочеиспускательного канала могут

быть как доброкачественными, гак и зло-

качественными, причем первые наблюдаются

значительно чаше. У женщин эти опухоли

встречаются значительно чаше, чем у мужчин.

Преимущественный возраст больных — стар-

ше 50 лет.

Доброкачественные опухоли. Различают

следующие доброкачественные опухоли моче-

испускательного канала. Карункулы — наибо-

лее распространенное заболевание женской

уретры. В их основе лежит выпадение неболь-

шого участка уретры через наружное от-

верстие. В этом участке нарушается крово-

обращение, поэтому карункул имеет вид выбу-

хания красного цвета на широком основа-

нии. Большинство карункулов протекает бес-

симптомно. Полипы связаны с гипертрофией

железистых элементов слизистой оболочки

мочеиспускательного канала. Они доступны

обычному наружному осмотру, когда располо-

жены на ножке и выступают из наружного

отверстия уретры. Папилломы уретры имеют

вид мелковорсинчатых образований, чаще рас-

положенных в области наружного отверстия

мочеиспускательного канала и легко диагно-

стируемых при обычном осмотре. У мужчин

чаще всего встречаются остроконечные кон-

диломы ладьевидной ямки мочеиспускатель-

ного канала. Другие доброкачественные опу-

холи мочеиспускательного канала — фибромы

и миомы — встречаются крайне редко и прак-

тического значения не имеют.

Диагностика. При доброкачественных

опухолях мочеиспускательного канала симпто-

матика сводится к неприятным ощущениям в

14* ' 41

нем, несколько затрудненному, иногда болез-

ненному мочеиспусканию, кровотечению из

опухоли. Появление доброкачественных обра-

зований в области наружного отверстия урет-

ры мужчины замечают сами; у женщин эти

опухоли чаще обнаруживаются врачами при

гинекологическом осмотре.

Лечение. В большинстве случаев лече-

ние карункулов, протекающих бессимптомно,

не требуется. При воспалении слизистой обо-

лочки в области карункула рекомендуются

сидячие теплые ванны с 0,1 % раствором

перманганата калия и смазывание карункулов

ватным тампоном, смоченным 5—10% раст-

вором нитрата серебра. Полипы и папилломы

мочеиспускательного канала подлежат опера-

тивному лечению — клиновидной или цирку-

лярной "резекции уретры в пределах здоровых

тканей. Расположенные в глубоких отделах

мочеиспускательного канала полипы и папил-

ломы эдектрокоагудируют специальными

электродами через уретроскоп под контролем

зрения. Мелкие парауретральные фибромы,

протекающие бессимптомно, можно оставить

без лечения. Причиняющие неудобства круп-

ные фибромы должны быть вылущены. Раз-

рез производят со стороны передней стенки

влагалища и выделяют кисту или фиброму,

не повреждая мочеиспускательный канал.

Рак мочеиспускательного канала. У муж-

чин - редкое заболевание. Опухоль распо-

лагается главным образом в переднем отделе

мочеиспускательного канала, чаще в области

наружного отверстия его или в промежностно-

мошоночной части. Макроскопически ново-

образование с экзофитным ростом напоминает

полип или цветную капусту. Инфильтрирую-

щему раку свойственно уплотнение стенки

уретры и распространение вдоль нее. Гистоло-

гически рак мочеиспускательного канала

почти всегда является плоскоклеточным. Же-

лезистый рак (аденокарцинома) встречается

очень редко.

Диагностика. Начальные признаки

рака мужского мочеиспускательного канала —

серозные выделения, ноющая боль в канале во

время мочеиспускания и эрекции, истончение

струи мочи и затруднение мочеиспускания.

Более поздние симптомы — гнойно-кровянис-

тые выделения из уретры, прощупываемое в

ней уплотнение, задержка мочеиспускания, ин-

тенсивная боль, иррадиирующая в промеж-

ность и бедра. Раковая опухоль мочеиспуска-

тельного канала, инфильтрируя его стенку,

прорастает кавернозные тела полового члена,

в дальнейшем распространяется на мошонку,

промежность, предстательную железу и лоб-

ковые кости. Довольно рано новообразование

дает метастазы в паховые лимфатические узлы.

При расположении опухоли в промежностно-

мопюночной части мочеиспускательного кана-

ла появляются метастазы в тазовых лимфати-

ческих узлах. Уретрография позволяет обна-

ружить дефект наполнения мочеиспускатель-

ной) капала. При уретроскопии начинающийся

рак определяется в виде экэофитнот или

стелющегося образования ярко-красного цвета

с бугристой поверхностью. Иногда в центре

образования имеется желтого цвета язвочка

с неровным дном. Эндоуретральная биопсия

помогает уточнить диагноз.

Лечение. При ограниченном поражении

в области наружного отверстия — близко-

фокусная рент генотерапия. При большом

распространении раковой опухоли в висячей

части мочеиспускательного канала с распрост-

ранением на кавернозные тела показана ам-

путация полового члена ироксимальнее места

поражения уретры раком, пред- и после-

операционная лучевая терапия и операция

Дюкена.

Заболевания

мужских половых органов

Аномалии развития

Крипторхизм — аномалия расположения од-

ного или обоих яичек, не достигших мо-

шонки.

Классификация. Аномалии положе-

ния яичка делят на две группы: 1) задержка

яичка, при котором яичко во внутриутробном

периоде задерживается на каком-то этапе

своего пути от нижнего полюса первичной

почки до дна мошонки; 2) эктопия яичка, при

которой оно уклоняется от обычного своего

пути опускания и располагается под кожей

лобка, бедра, промежности, полового члена

или в газу. Частота крипторхизма в среднем

составляет от 0,18 до 3,6 •%. Эктопия яичка

встречается очень редко. Практическое значе-

ние имеет чаще встречающаяся задержка яич-

ка. Она бывает двух видов: брюшная и

паховая.

Диагностика. Причинами обращения

к врачу служат отсутствие одного или обоих

яичек в мошонке, а также боли, связанные с

задержкой яичка в паховом канале. Серьезны-

ми осложнениями крипторхизма являются зло-

качественные опухоли, заворот и ущемление

неопустившегося яичка. Вследствие задержки

обоих яичек в брюшной полости развивают-

ся явления тестикулярной недостаточности,

выражающиеся в задержке общего развития,

недоразвитии вторичных половых признаков,

явлениях евнухоидизма или ожирения. Диаг-

ностика основывается на данных анамнеза,

осмотра, пальпации и сцинтиграфии.

Лечение. Применение оперативных ме-

тодов и гормональных препаратов. Для вы-

бора метода лечения больных крипторхиз-

мом нужно исходить из следующих положе-

ний. 1. У многих мальчиков, родившихся с

паховой или абдоминальной ретенцией яичек,

в течение первых 6 лет жизни они опускают-

ся в мошонку самопроизвольно, если к этому

нет механического препятствия. 2. Гормональ-

ная дисфункция наблюдается главных* образом

при двустороннем абдоминальном кринтор*

хгиме, а при одностороннем — только в с.т\-

чаях неполноценноеги яичка, расположенного

420