Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

ия - удаление камня через разрез мочеточ-

ника. Чаще всего операцию выполняют за-

брюшинным доступом. Вид доступа и раз-

рез зависят от локализации камня. При низко

Расположенных камнях, повторных операциях

прибегают к нижнесрединной лапаратомии.

При камнях мочеточника, расположенных в

интрамуральном отделе, может быть исполь-

зован трансвезикальный доступ. Существует

акже влагалищный доступ, которым поль-

Рис. 134. Операция Фоли (а); операция Шви-

цера (б),

1 — выкраивание лоскута из лоханки; 2 — пластика

лоханочно-мочеточникового сегмента.

зуются при низких камнях мочеточника

у женщин. После обнажения мочеточника в

нем прощупывают камень. Не выделяя моче-

точника и не подводя под него резиновых

или марлевых полос, на его стенку выше

камня накладывают провизорный шов и

вскрывают его продольным разрезом над

верхней частью камня. Извлекают камень ме-

таллическим зажимом, обязательно проверяют

мочеточниковым катетером проходимость

мочеточника до лоханки и вниз до моче-

вого пузыря, после чего накладывают на раз-

рез неглубокие узловые кетгутовые или хром-

кетгутовые швы.

Рис. 135. Операция по Калп де Вирду.

а — выкраивание лоскута из лоханки; б — пластика

мочеточника.

Уретеро-уретероанастомоз — соединение

концов рассеченного или резецированного

мочеточника либо перекрестное соединение

одного мочеточника с другим. Наиболее рас-

пространены анастомозы конец в конец и ин-

вагинаиионные. Для анастомоза конец в конец

диаметры отделов мочеточника, подлежащих

соединению, должны быть одинаковыми.

Чтобы обнаружить дистальный конец моче-

точника, иногда приходится прибегать к его

катетеризации. При стенозе выполняют резек-

цию мочеточника. Затем поперечно или косо

срезанные концы сшивают на трубке, играю-

щей роль каркаса, узловыми кетгутовыми

швами атравматическими иглами. Механиче-

ский шов особых преимуществ не имеет.

Инвагинационный анастомоз чаще применяют

при повторных реконструктивных операциях

на мочеточнике. При этом пузырный конец

мочеточника при помощи двух П-образных

лигатур втягивается в почечный, а нити завя-

зывают снаружи. Дополнительно концы моче-

точника сшивают снаружи 2-3 кетгутовыми

швами. Преимуществом этого способа являет-

ся большая надежность швов. При обоих спо-

собах анастомоза в мочеточнике оставляют

интубационную трубку-дренаж, которую в за-

висимости от локализации анастомоза вы-

водят через нефропиелостому или по уретре

(у мужчин может быть выведена через над-

лобковый свищ).

Уретероцистоанастомоз — наиболее рас-

пространенная пластическая операция при

нарушении проходимости юкставезикально-

Рис. 136. Резекция лоханочно-мочеточникового

сегмента (а) с пиелоуретероанастомозом I /•

382

го отдела мочеточника. Чаще всего при-

меняют внебрюшинпый чрсспузырпый до-

ступ. Методом выбора является неоим-

плантация мочеточника конец в бок после

его пересечения. Мочеточник пересекают у

места обструкции, затем вскрывают мочевой

пузырь по передней его стенке. У дна пузыря

в подслизистом слое образуют инструмен-

том «тоннель» и проводят через него мо-

четочник в мочевой пузырь. Конец мочеточ-

ника фиксируют к слизистой оболочке моче-

вого пузыря в виде лепестка, создание

которого усиливает антирефлюксный эффект

операции. Формирование анастомоза осуще-

ствляют на тонком эластичном дренаже,

удаляют на 12—14-й день после операции.

Уретеросигмоанастомоз — пересадка моче-

точника в сигмовидную кишку — один из наи-

более распространенных способов отведения

мочи, при котором в качестве резервуара

мочи используется прямая кишка. Основным

показанием к этой операции служат заболе-

вания мочевого пузыря, требующие его

удаления. Операцию выполняют внутрибрю-

шинным доступом из нижнесрединного лапа-

ротомного разреза. Выделяют мочеточники.

Мобилизуют сигмовидную кишку и экстра-

перитонизируют предполагаемую площадь

анастомоза. Кишку рассекают и по анти-

рефлюксной методике вводят в нее оба мо-

четочника. Анастомоз осуществляют атрав-

матическими иглами хромкетгутом. Остав-

ляют дренажные трубки в мочеточниках и

в прямой кишке.

Операции при гидронефрозе, основной за-

дачей которых является устранение причины,

нарушающей отток мочи, можно подразде-

лить следующим образом: реконструкция ло-

ханочно-мочеточникового сегмента по Фенге-

ру - продольное рассечение задней стенки мо-

четочника в области стриктуры со сшиванием

его стенки в поперечном направлении (рис.

133); Y- или V-образная пластика по Шви-

церу —Фоли, при которой выкроенный лоскут

лоханки пришивают вершиной к нижнему

углу разреза мочеточника, что показано при

высоком отхождении мочеточника (рис. 134);

операция по Калп де Вирду — Скардино —

Принсу — разрез по задней поверхности мо-

четочника от здоровых тканей через стрик-

туру на заднюю стенку лоханки, выкраи-

вание лоскута из задней стенки лоханки с

основанием у ее нижнего края, который

откидывают книзу и соединяют с краями

разреза мочеточника (рис. 135); анастомоз

бок в бок между мочеточником и лохан-

кой по Альбаррану в модификации Лих-

тенберга; резекция лоханочно-мочеточниково-

го сегмента с пиелоуретероанастомозом бок

в конец (рис. 136); уретерокаликоанастомоз

конец в конец и латеро-латеральный бок в

бок; антевазальный уретеропиелоанастомоз

или пиело-пиелоанастомоз, выполняемые при

добавочном сосуде к нижнему полюсу почки

(рис. 137).

Кишечная пластика мочеточника — частич-

ное или полное замещение мочеточника изо-

Рис. 137. Антевазальный пиело-пиелоанасто-

моз.

лированным сегментом кишечника. Чаще ис-

пользуют тонкокишечную пластику мочеточ-

ника при его множественных стриктурах, об-

литерации на большом протяжении, опухоли

мочеточника, мегауретере. Кишечный транс-

плантат можно вывести в забрюшинное про-

странство, однако более физиологично остав-

лять его в брюшной полости, а концы вы-

водить забрюшинно. Кишечную петлю рас-

полагают изоперистальтически, не нарушая

кровообращение. Ретроперитонеально осущест-

вляют лоханочно- или мочеточниково-кишеч-

ный анастомоз конец в конец или конец

в бок. Кишечно-пузырный анастомоз лучше

выполнять на задней стенке мочевого пузыря.

Операции на мочевом пузыре. Эпицистото-

мия — вскрытие мочевого пузыря над лоб-

ком с глухим швом пузыря — выполняют при

удалении инородных тел, камней, опухолей

мочевого пузыря.

Эпицистостомия — вскрытие мочевого пу-

зыря над лобком с оставлением мочепузыр-

ного свища — показана для временного или по-

стоянного отведения мочи, при повреждении

мочевого пузыря, оперативном лечении пу-

зырно-влагалищного и пузырно-прямокишеч-

ного свищей, пластике мочеиспускательного

канала, неврогенной дисфункции мочевого

пузыря и т. д.

Эпицистостомия троакарная — бескров-

ное наложение надлобкового мочепузырного

свища с помощью специального троакара,

что наиболее показано для временного от-

ведения мочи. Несмотря на подкупающую

простоту операции, следует внимательно оце-

нить противопоказания к ее выполнению:

наличие рубцового процесса после предшест-

вующих операций, ограничивающих смещае-

мость переходной складки брюшины; камни,

грыжи, большие дивертикулы и травмы мо-

чевого пузыря, микроцистис, гематурия любой

этиологии, общее ожирение, пахово-мошоноч-

ная грыжа.

383

Цистолитотомия — удаление камней моче-

вого пузыря путем его высокого сечения —

показана при камнях мочевого пузыря, само-

стоятельное отхождение которых невозможно,

а дробление противопоказано. Чаще является

этапом той операции, при которой устра-

няются причины нарушения оттока из моче-

вого пузыря.

Цистэктомия — удаление мочевого пузы-

ря. Выполняется при злокачественных опу-

холях мочевого пузыря, сморщивании его в

результате туберкулеза или интерстициаль-

ного цистита. При злокачественных опухолях

мочевого пузыря у мужчин его удаляют вместе

с предстательной железой, семенными пузырь-

ками и паравезикальной клетчаткой. При по-

казаниях одновременно удаляют подвздошные

лимфатические узлы. Так как основным эта-

пом операции является отведение мочи, то

у ослабленных больных с него начинают

операцию. Наиболее простой метод отведения

мочи — уретерокутанеостомия (выведение мо-

четочников на кожу). Вторым этапом выпол-

няют цистэктомию.

Резекция мочевого пузыря — иссечение его

части. Объем резекции зависит от характера

патологического процесса и его локалигации

(опухоль мочевого пузыря, дивертикул моче-

вого пузыря, лейкоплакия). При опухоли резек-

ция мочевого пузыря заключается в удалении

всей толщи пузырной стенки в пределах

здоровых тканей. При необходимости резек-

ции устья мочеточника выполняют уретеро-

цистоанастомоз. Стенку мочевого пузыря уши-

вают двухрядным кетгутовым швом. Моче-

вой пузырь и предбрюшинную клетчатку

дренируют.

Кишечная пластика мочевого пэзыря — ис-

пользование изолированного сегмента кишки

для замещения мочевого пузыря или увели-

чения его емкости. По своим анатомо-

функциональным особенностям толстая кишка

в качестве резервуара для мочи более при-

годна, чем тонкая. При частичном замещении

мочевого пузыря применяют различные ва-

рианты кишечной пластики в зависимости от

ее цели, величины оставшейся части мочевого

пузыря и индивидуального опыта хирурга.

При полном замещении мочевого пузыря

резецируют сегмент сигмовидной кишки дли-

ной 20 — 25 см, центральный его конец уши-

вают наглухо, а периферический после имплан-

тации мочеточников соединяют с мочеиспус-

кательным каналом.

Замещение тазового отдела мочеточника

верхней частью мочевого пузыря — операция

Демеля (рис. 138) — применяют для замены

обширных повреждений нижних отделов моче-

точников. Наиболее широкий и свободный

доступ обеспечивает нижний клюшкообразный

разрез. Выделяют и пересекают мочеточник

над уровнем обструкции, дренируют его.

Выделяют мочевой пузырь и рассекают его

поперечно со стороны, противоположной по-

раженному мочеточнику, почти пополам. Из

верхней половины формируют трубку, в вер-

хушку которой имплантируют мочеточник.

Замещение тазового отдела мочеточника

лоскутом из переднебоковой стенки пузыря ~

операция Боари (рис. 139) — выполняют при

стриктуре или облитерации тазового отдела

мочеточников, мочеточниковом свище или

острой травме мочеточника, когда невозможен

прямой уретероцистоанастомоз. При одно-

сторонней операции удобен разрез Пирогова,

при двусторонней — дугообразный надлобко-

вый разрез. Выделяют мочеточник, сохраняя

его адвентициальную оболочку, и пересекают

над местом обструкции. Из переднебоковой

стенки мочевого пузыря выкраивают лоскут с

основанием у дна мочевого пузыря. При дву-

сторонней операции одновременно выкраи-

вают -два лоскута или один, но более

широкий (способ Лопаткина). Выкроенный

лоскут на дренажной трубке сшивают и в

созданную трубку имплантируют один или оба

мочеточника по антирефлюксной методике.

Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным

швом. Дренирование мочеточника и мочевого

пузыря обязательно.

Операции на уретре. Резекция уретры (опе-

рация Хольцова). При единичном сужении на

небольшом протяжении уретры, ее передней

и мембранозной части выполняют резекцию

измененного отдела уретры и анастомоз

его конец в конец.

Рис. 138. Операция Де-

меля — замещение тазово-

го отдела мочеточника

верхней частью мочево-

го пузыря.

а — поперечное рассечение

мочевого пузыря; б — окон-

чательный вид анастомоза.

384

Инвагинация уретры (операции Силонянм)

выполняемся при стриктуре или облшерации

церемонна

го-ирос1атичсско1

отдела мочеис-

пускательного канала, не поддающейся бужи-

рованию и исключающей возможность соеди-

нения ее конец в конец. После предваритель-

ного расширения свища во внутреннее отвер-

стие уретры антеградно вводят клюв ме!ал-

лического бужа до места стриктуры. Анало-

гично буж вводят ретроградно. Уретру от-

сепарируют острым путем от кавернозных тел

ло места облитерации, где ее пересекают по-

перечно в пределах здоровой ткани. В тканях

создают тоннель, пропускающий палец. Соз-

дание широкого тоннеля является обязатель-

ным условием профилактики последующе! о

сдавления уретры. На периферический конец

уретры накладывают 4 — 6 шелковых лигатур,

свободные концы которых фиксируют к ан-

теградно введенной дренажной трубке, кото-

рую вместе с лигатурами извлекают через

надлобковый свищ. При этом перифериче-

ский конец резецированной уретры инвагини-

руется через образованный тоннель до шейки

мочевого пузыря. Боковые стенки уретры фик-

сируют к окружающим тканям. Шелковые ли-

гатуры фиксируют на коже. На 8 — 10-й день

эти лигатуры отходят. На 12—14-й день за-

живляют эпицистостому, после чего восстанав-

ливается проходимость по уретре. В ряде

случаев в последующем требуется бужи-

рование.

Операции на половых органах и прида-

точных половых железах. Адеиомэктомия —

удаление (выщелущивание) аденомы предста-

тельной железы. Наиболее распространена

надлобковая чреспузырная адеиомэктомия.

Выполняют высокое сечение мочевого пузыря,

ревизию мочевого пузыря и предстательной

железы. В прямую кишку вводят два пальца

левой руки, которыми приподнимают и фик-

сируют аденому при энуклеации. Указатель-

ным пальцем правой руки проникают через

хирургическую капсулу предстательной железы

со стороны уретры в слой между аденомой

и предстательной железой и производят осто-

рожное вылущение аденомы. После ее удале-

ния ушивают ложе погружными кетгутовыми

швами и создают дополнительные условия

Для гемостаза катетером с баллоном. Моче-

вой пузырь ушивают наглухо с дренирова-

нием по уретре или заканчивают операцию

эпицистостомией.

Вазорезекция

—

иссечение части семявыно-

сящего протока. Используют при аденомэк-

гомии для профилактики эпидидимита.

Ваю'ваюанастомоз

—

соединение концов

семявыносящего протока после вазорезекции

пораженного участка его. Чаще всего при-

меняют в лечении экскреторной формы бес-

плодия.

Вазо-'тидидимоанастомоз

—

соединение

се-

явыносящего протока с придатком яичка в

лечении экскреторного бесплодия. В последнее

Ремя выполняют с использованием микро-

хирургической техники.

Beшкулжтомия - удаление семенных пу-

Рис. 139. Операция Боари.

а — выкраивание лоскута из передней стенки мо-

чевого пузыря; б — окончательный вид анастомоза.

зырьков при кистозных поражениях, туберку-

лезе, опухоли, деструктивных воспалительных

изменениях. Глубокое расположение семен-

ных пузырьков делает методом выбора над-

лобковый трансвезикальный доступ. После

эпицистотомии и ревизии мочевого пузыря

проводят дугообразный разрез над внутрен-

ним отверстием уретры по задней стенке

(в области треугольника Льет о) мочевого

пузыря. Через разрез пузырьки доступны для

пальпации и энуклеации с последующим их

фиксированием инструментом и отсечением

от семявыносящего протока.

Иссечение оболочек яичка (операция Бергма-

на) является методом выбора при водянке

оболочек яичка больших размеров с воспа-

лительным их утолщением.

Пластика оболочек яичка (операция Вин-

кельмана)

—

рассечение, выворачивание

и уши-

13 Клиническая хирур) ия 2

Рис. 140. Трансуретральная электрорезекция аденомы предстательной железы.

ванне позади яичка его оболочек; выполняет-

ся при гидроцеле небольших размеров.

Кастрация. У мужчин - оперативное уда-

ление яичек с придатками или выключение

функции яичек другими методами. В случае од-

ностороннего заболевания выполняют удале-

ние яичка и придатка с одной стороны (ге-

микастрация). Полную кастрацию чаще всего

выполняют при раке предстательной железы,

i емикасграцию — при опухолевом, туберкулез-

ном или воспалительно-десгруктивном процес-

се в яичке и придатке. При злокачествен-

ной опухоли яичка одновременно удаляют

забрюшинные лимфатические узлы, забрю-

шинную клетчатку, яичковую вену на стороне

поражения (операция Шевасею).

Низведение яичка — перемещение задержав-

шегося или эктоиированного яичка в нормаль-

ное положение. Выполняется в детском воз-

расте (2 — 8 лет). Выбор срока зависит от

степени крипторхизма. Заключается в моби-

лизации семенного канатика с целью макси-

мально! о ег о удлинения и фиксации низве-

денного яичка на дне мошонки. Лучшие

результаты получают при временной фиксации

с дозированным натяжением.

Пересадка яичка. Может быть аутотранс-

плантация, например при кринторхизме, и ал-

лотрансплантания - при гипогонадизме с вы-

раженной андрогенной недостаточноегю. Яич-

ко на аргериально-венозной ножке с элемен-

тами семенного канатика и их оболочками

анасгомозируют с перемещенными надчрев-

ными сосудами. При выполнении анастомоза

с»али пользоваться микрохирургнческой тех-

никой.

Круговое обрезание крайней плоти (цир-

кумцизия) обычно выполняется при фимозе,

врожденном и приобретенном.

Фаллопластика (операция Богораза) - соз-

дание полового члена при помощи филатов-

ского стебля. Показана при травматической

ампутации полового члена.

Электрорезекция трансуретральная (ТУР) -

удаление части шейки мочевого пузы-

ря, опухоли предстательной железы или

мочевого пузыря с помощью специального

аппарата - резектоскопа (рис. 140). Неболь-

шая потеря крови во время операции благо-

даря коагуляции кровеносных сосудов, сниже-

ние болевой чувствительности вследствие бло-

кады нервов и понижение всасываемости с

раневой поверхности являются ее ценными

свойствами. За последние годы приобрела ши-

рокое применение при аденоме предстатель-

ной железы любой стадии, раке предстатель-

ной железы, клапанах и стриктурах шейки мо-

чевого пузыря и мочеиспускательного канала,

опухолях мочевого пузыря и т. п. Является эф-

фективным и щадящим методом оперативного

лечения, но требует специального освоения и

сугубой осторожности при выполнении.

Заболевания почек

Аномалии почек

Аномалии иочечных артерий разделяю ^

аномалии количества, расположения, Ф

структуры артериальных стволов. ^

но

сгав

количества почечных артерии чаще

"P^JL

|iCUi

дополнительной почечной аргер

лены

386

двойной почечной артерией и множественными

артериями. Перекрещивая мочевые пути, они

могут стать причиной нарушения пассажа

мочи, нарушая венозный отток, приводить

к почечным кровотечениям. Возможность мно-

жественных почечных артерий следует учиты-

вать при операциях на подковообразной или

дистопированной почке. Аномалии расположе-

ния (дистопия) почечных артерий — тазовая,

подвздошная, поясничная — определяют дис-

топию почки. К аномалиям формы и струк-

туры почечных артерий относят коленообраз-

ную почечную артерию, аневризмы почеч-

ных артерий, фибромускулярный стеноз, врож-

денные артериовенозные фистулы. Они могут

стать причиной вазоренальной гипертонии и

почечных кровотечений.

Аномалии почечных вен. Выделяют ано-

малии количества — добавочная почечная ве-

на и множественные почечные вены; ано-

малии формы и расположения — кольцевид-

ная левая почечная вена, ретроаортальная

левая почечная вена, экстракавальное впадение

левой почечной вены, реже множественные

вены и впадение гонадной вены в почеч-

ную вену справа; аномалии взаимоотноше-

ния сосудистой ножки почки с другими

сосудами — артериальный аортомезентериаль-

ный «пинцет» и сдавление левой почечной

вены гонадными артериями. Значение этих ано-

малий возросло с выяснением их роли в

нарушении венозного оттока из почки, т. е.

в возникновении венной почечной гиперто-

нии.

Аномалии почек. Различают аномалии коли-

чества, величины, расположения, взаимоот-

ношения и структуры.

Аномалии количества — аплазия (агенезия)

почки, удвоение почки, добавочная почка. Их

клиническое значение определяется особенно-

стями оперативной тактики, например, возмож-

ность врожденного отсутствия почки диктует

необходимость убедиться в наличии второй

почки перед нефрэктомией, удвоение почки

может создавать диагностические трудности в

различных ситуациях, в частности при травме,

и т. д.

Аномалии величины — гипоплазия почки.

Врожденное уменьшение почки, связанное в

основном с нарушением развития метанефро-

генной бластемы. Гипоплазированная почка

макроскопически представляет собой нормаль-

но сформировнный орган в миниатюре.

Диагностика. Односторонняя гипопла-

зия почки ничем не проявляется в течение

всей жизни. Двусторонняя гипоплазия почек

встречается реже и проявляется рано — в пер-

вые годы и даже недели жизни ребенка. Дети

отстают в росте и развитии. Нередко отме-

чаются бледность, рвота, поносы, признаки

рахита. Обнаруживают выраженное снижение

концентрационной функции почек, однако

показатели биохимических исследований кро-

ви еще длительное время остаются нормаль-

ными. Артериальное давление повышается

лишь в поздних стадиях хронической почеч-

ной недостаточности. В большинстве случаев

дети с двусторонней i ииоплазией почек уми-

рают от уремии в первые и>ды жизни.

Одностороннюю i ипоилазию почки вы-

являют при рентгенологическом исследовании,

предпринятом но поводу пиелонефрита. На

экскреторных ypoipaMMax отмечается умень-

шение размеров почки. При гипоплазии почки

чашечки не деформированы, как при пиелоне-

фрите, а лишь уменьшены в числе и объеме.

На урограммах отмечается также компен-

саторная гипертрофия контралатеральной поч-

ки. На ангиограммах при гипоплазии почки

артерии и вены ее равномерно истончены на

всем протяжении, в то время как при вто-

рично сморщенной почке ашиограмма напо-

минает картину обгоревшего дерева.

Лечение. При неосложненной гипопла-

зии почки лечения не требуется. В случаях

односторонней гипоплазии, осложненной пие-

лонефритом и гипертонией, показана нефрэк-

томия. Если же в патологический процесс

вовлекается контралатеральная почка, то не

следует спешить с нефрэктомией — необхо-

димо комбинированной терапией стабилизи-

ровать артериальное давление и ликвидиро-

вать воспалительный процесс. При двусто-

ронней гипоплазии почек, осложненной тя-

желой почечной недостаточностью, показана

трансплантация почки.

Прогноз при односторонней гипоплазии

почки, как правило, благоприятный.

Аномалии расположения — дистопия почки.

Врожденное необычное ее расположение. Час-

тота дистопии почки 1: 800; чаще наблюдается

у мужчин. Поскольку процессы восхождения

и ротации почек взаимосвязаны, дистопиро-

ванная почка всегда ротирована кнаружи, при-

чем чем ниже дистопия, тем вертикальнее

расположена почечная лоханка.

Дистопированная почка нередко имеет рас-

сыпной тип кровоснабжения, сосуды ее корот-

кие, что ограничивает смещаемость органа.

Такая почка, как правило, имеет дольчатое

строение. Функциональное состояние дистопи-

рованной почки обычно снижено в зависи-

мости от степени дистопии. Различают высо-

кую, низкую и перекрестную дистопию. К

высокой относится торакальная дистопия поч-

ки. Это очень редкая аномалия ее положе-

ния. Мочеточник торакальной почки удлинен,

впадает в мочевой пузырь, артерии отходят

от грудной аорты. Разновидностями низкой

дистопии почки являются поясничная, под-

вздошная и тазовая. При поясничной дистопии

почки несколько подвернуты кпереди, лоханка

находится на уровне IV поясничного поз-

вонка. Почечная артерия обычно отходит на

уровне II —IV поясничного позвонка. Сме-

щение почки ограничено. Подвздошная

дистопия почки характеризуется более вы-

раженной ротацией лоханки кпереди и рас-

положением ее на уровне между L5 —S\. По

сравнению с поясничной дистопией отмечает-

ся более медиальное расположение почки.

Почечные артерии, как правило, множествен-

ные, отходят от общей подвздошной артерии

или аорты в месте бифуркации. Смешаемо-

13*

387

сти почки при изменении положения тела

практически нет. При таювой дистопии почка

располагается по средней линии под бифурка-

цией аорты, позади и несколько выше моче-

вого пузыря. Такая почка может иметь при-

чудливую форму, сосуды почки обычно рас-

сыпного типа, являются ветвями общей под-

вздошной или различных тазовых артерий.

Возможно сочетание тазовой дистопии с

поясничной или подвздошной дистопией кон-

тралатеральной почки. Тазовая дистопия един-

ственной почки встречается с частотой 1 на

20000 вскрытий.

Перекрестном дистопия характеризуется,

смешением ночки на противоположную сто-

рону. Как ' правило, при этом обе почки

срастаются, образуя S- или L-образную почку.

Мочеточник, дренирующий перекрестно дис-

юпнрованиую почку, впадает в мочевой пу-

зырь на обычном месте. Сосуды, питаю-

щие почку, отходят ниже обычного уровня на

тон же или па противоположной стороне.

Частота перекрестной дистопии почки 1 :

10 000 - 1 : 12 000. Описаны двусторонняя пере-

крестная дистопия и перекрестная дистопия

единственной почки, которая встречается ис-

ключительно редко.

Д и а г II о с г и к а. Ведущим симптомом яв-

ляется боль, возникающая при перемене по-

ложения тела, физическом напряжении, метео-

ризме. При перекрестной дистопии боль обыч-

но локализуется в подвздошной области и

иррадиирует в тазовую область на противопо-

ложной стороне. Поскольку в дистопиро-

ванной почке патологический процесс (гидро-

нефротическая трансформация, нефролитиаз,

пиелонефрит, туберкулез) возникает и разви-

вается значительно чаще, чем в нормаль-

но расположенной, нередко к этому заболева-

нию присоединяются симптомы указанных

болезней. Клинические и рентгенологические

признаки торакальной дистопии почки могут

симулировать опухоль средостения или лег-

кого. При поясничной и подвздошной дисто-

пии почка пальпируется в виде болезнен-

ного малоподвижного образования и может

симулировать опухоль органов брюшной

полости. Диагноз дистопии почки основы-

вается на данных экскреторной урографии

и сканирования (сцинтиграфия) почек, а в слу-

чае резкого снижения функции почки - ретро-

фадной пиелографии. Эти методы выявляют

характерные признаки дистопии: ротацию и

необычную локализацию почки с ограничен-

ной ее подвижностью.

Дифференциальный диагноз поя-

сничной или подвздошной дистопии почки и

нефроптоза бывает труден, особенно в случае

так называемого фиксированного нефроптоза,

который, как и дистопия почки, характе-

ризуется низкой локализацией и малой сме-

шаемоетью почки. Однако при фиксированном

нефронтозе на урограммах можно отметить

медиальное расположение лоханки и извитой,

дос(аточной длины мочеточник. Иногда раз-

граничить ли состояния помогает лишь по-

чечная ангиография, выявляющая низко от-

ходящую и короткую сосудистую почечную

ножку при дистопии и отходящую на обыч-

ном уровне, но удлиненную при нефроптозе.

Особую важность представляет дифференци-

рование низкой дистопии почки с опухолью

органов брюшной полости — кишечника, жен-

ских половых органов. Известны случаи оши-

бочно удаленной дистопированной почки, при-

нятой за опухоль, в том числе при дисто-

пии единственной ночки.

Лечение. Лечебная тактика при дистопии

почки максимально консервативная. Оператив-

ное лечение показано при дистопии, осложнен-

ной гидронефрозом или нефролигиазом. При

изнуряющих болях и далеко зашедших ана-

томо-функциональных изменениях в дистопи-

рованной почке выполняют нефрэктомию.

Оперативное перемещение почки невозможно

из-за рассыпного типа кровообращения, мало-

го калибра сосудов и укороченного мочеточ-

ника.

Прогноз в неосложненных случаях бла-

гоприятный, при развитии гидронефроза или

присоединения пиелонефрита, туберкулеза, не-

фролитиаза зависит от течения этих заболе-

ваний и направленного лечения.

Аномалии взаимоотношения (сращения).

Различают галетообразную, S-образную, L-

образную, подковообразную почку. Особый

интерес представляет последняя.

Подковообразная почка, как правило, рас-

положена ниже обычного, лоханки сросших-

ся почек направлены кпереди или латерально.

Кровоснабжение подковообразной почки осу-

ществляется множественными артериями, от-

ходящими от брюшной аорты или ее ветвей.

В 90% случаев срастаются нижние полюса и

лишь в 10% — верхние. На месте соединения

почек имеется перешеек, представленный соеди-

нительной тканью или полноценной почечной

паренхимой, нередко с обособленным крово-

обращением. Перешеек располагается впереди

брюшной аорты и нижней полой вены, но

может находиться позади них. Мочеточники

обычно короткие, направлены вперед и лате-

рально, перегибаясь через паренхиму почки.

Частота. Подковообразная почка встре-

чается с частотой 1 : 400 — 1 : 500 у новорож-

денных детей; у мальчиков в 1,5 раза чаше,

чем у девочек.

Диагностика. Основным клиническим

признаком подковообразной почки является

симптом Ровзинга, заключающийся в возник-

новении боли при разгибании туловища (в свя-

зи со сдавлением сосудов и аортального спле-

тения перешейком почки). Заболевания под-

ковообразной почки сопровождаются соответ-

ствующими симптомами.

Подковообразную почку можно определить

при глубокой пальпации живота в виде плот-

ного малоподвижного образования. Рентгено-

логически при хорошей подготовке кишечни-

ка почка выглядит в виде подковы, обра-

щенной выпуклостью вниз или вверх. Более

часто контуры подковообразной почки выявля-

ются при экскреторной урографии либо по-

чечной артериографии или с помощью пнев-

388

морстронернгонеума. На экскрегорных уро-

1 раммах подкоиообризная почка характеризу-

ется ротацией чашечно-доханочпон системы и

изменением угла, составленного продольными

осями сросшихся почек, вели и норме лот

VI ол открыт книзу, то при подковообразной

почке в 90 % случаев — кверху. Тени мочеточ-

ников, отойдя от лоханок, расходятся в сто-

ро н ы, за тем по пап ра в л ен и ю к мочевому

пузырю постепенно сближаются.

Лечение. Операции на подковообразной

почке производят в основном при развитии

осложнений (гидронефроз, камни, опухоль и

др.). Оперативный доступ выбирают в зависи-

мости от заболевания: люмботомию по Фе-

дорову или Нагаматцу — при гидронефрозе и

камнях, поперечный чрезбрюшинный — при

опухоли, для рассечения перешейка почки —

парамедиальный.

Прогноз при неосложненной подковооб-

разной почке благоприятный, при развитии

патологического процесса в ней — зависит от

характера и стадии заболевания.

Аномалии структуры — поликистоз почек.

Характеризуется замещением почечной парен-

химы множественными кистами, различных

размеров. Всегда носит двусторонний харак-

тер и является наиболее тяжелым пороком

развития почек.

Классификация. Различаются две

формы поликистоза почек: наиболее часто

встречаемая — с увеличением размеров почек и

весьма редкая — с неувеличенными и даже

несколько уменьшенными почками.

Частота поликистоза почек у взрослых — 1

на 350—400 вскрытий.

Диагностика. Поликистоз почек может

проявляться местными и общими признаками:

к местным относятся боль в поясничной об-

ласти, прощупываемые увеличенные плотные и

бугристые почки, к общим — быстрая утом-

ляемость, повышение артериального давления,

боль за грудиной и в эпигастрии. Жажда

и полиурия, характерные для поликистоза

почек, свидетельствуют о раннем нарушении

концентрационной способности почек. В слу-

чаях почечной недостаточности (примерно у

33% больных) выявляются признаки, ха-

рактерные для этого состояния. Наблюдаю-

щаяся нередко гематурия — следствие затруд-

ненного венозного оттока из почки. В диаг-

ностике важное место занимают рентгено-

логические и радиоизотопные исследования :

ретроградная пиелог рафия, сканирование

(сцинтиграфия), экскреторная урография, по-

чечная артериография. Заболевание может ос-

ложниться пиелонефритом, мочекаменной бо-

лезнью, новообразованием, туберкулезом.

Лечение. Консервативное лечение сво-

дится к антибактериальной терапии по по-

воду сопутствующего пиелонефрита, назначе-

нию дезинтоксикационных средств при на-

личии хронической почечной недостаточности.

Оперативное лечение — вскрытие и опорож-

нение кист (игнипунктура). Игнипунктура бо-

лее эффективна в компенсированной стадии

заболевания. При поликистозе почек, ослож-

ненном хронической почечной недостаточ-

ностью в терминальной стадии, применяют

i емодиализ и трансплантацию почки.

П р о г н о з в большинстве случаен небла] о

приятный.

Киста почки (солитарная). Отдельная ша-

ровидная полость в паренхиме почки, высту-

пающая над ее поверхностью и заполненная

жидкостью.

Ч а ст от а. Киста почки встречается о дина

ково часто у лиц обоего иола, чаше в воз-

расте старше 40 лет. Обнаруживается в 3 — 5%

вскрытий.

Диагностика. Чаще всего киста прояв-

ляется болью, гематурией, пальпируемой опу-

холью. Особенности клинического течения в не-

осложненных случаях: медленное, длительное

развитие; отсутствие лихорадки и анемии;

высокая частота сопутствующей инфекции и

пиелонефрита; нередко наличие артериальной

гипертонии. Выявление солигарной кисты ос-

новывается на результатах рентгенологиче-

ского, радиоизотопного и ультразвукового

методов исследования. Обзорная рентгено-

графия позволяет выявить симптом «увели-

ченной почечной массы» и обызвествление

стенки кисты. Экскреторная урография и

ретроградная пиелография обнаруживают

серповидный дефект наполнения чашечно-ло-

ханочной системы и симптом - «раскрытой

пасти», который характеризуется раздвиганием

чашечек. На нефротомограмме киста имеет

вид гомогенного просветления по сравнению

с паренхимой. Почечная артериография на-

иболее эффективна в дифференциальной диаг-

ностике ее с опухолью почки.

Нефрограмма обычно позволяет опреде-

лить накопления рентгеноконтрастного пре-

парата в виде гомогенного образования с

гладкими контурами. Наличие дефекта на-

копления контрастного вещества в зоне кисты

на нефрограмме («дефект в дефекте») говорит

об опухоли в кисте. Нередко при кортикаль-

ной кисте нефрограмма выявляет симптом

«клюва», который проявляется разностью кон-

трастирования паренхимы почки и кисты на

стыке их капсул.

По данным радиоизотопного сканирования

киста выглядит как дефект накопления с ров-

ными и четкими контурами. При ультразву-

ковом сканировании киста определяется в виде

гомогенного образования, лишенного эхо-точек

г. е. полностью проходимого для ультразву

кового импульса.

Чрескожная пункционная кистография яв-

ляется диагностической и лечебной процедурой.

Лечение в основном оперативное: чрес-

кожная пункция и аспирация содержимого, ре-

зекция почки, вылущение кисты, иссечение

ее свободной стенки и редко нефрэктомия.

Показаниями к операции являются прогрес-

сирующая атрофия паренхимы вследствие дав-

ления растущей кисты; нагноение кисты; на-

рушение пассажа мочи и хроническая инфек-

ция в почке и верхних мочевых путях;

постоянные боли, вызванные кистой: гемату-

рия; артериальная гипертония.

389

Повреждения почки

Повреждения почки могут быть закрытыми

(подкожные) и открытыми. Правая ггочка по-

вреждаетея чаще левой, что можно связать

с ее более низким расположением. В неко-

торых случаях повреждение может возникнуть

на стороне, противоположной травме.

Классификация. Подкожные повреж-

дения (разрывы) почки делят на пять групп:

1) повреждения жировой и фиброзной кап-

сулы почки, при этом образуется гематома

в паранефральной клетчатке; 2) подкапсуль-

ный разрыв паренхимы почки без нарушения

целостности чашечек, лоханки; образуется иод-

капсульная гематома; 3) повреждение паренхи-

мы с нарушением целостности чашечек и

лоханки, причем через глубокие разрывы в ок-

ружающие ткани изливаются кровь и моча (уро-

гематома), возникает мочевая инфильтрация,

наблюдается тотальная гематурия; 4) размоз-

жение почки, которая представляет собой

бесформенную массу; возможно повреждение

брюшины; 5) полный отрыв почки от ворот

и изолированное повреждение почечных со-

судов с сохранением целостности самой почки,

развитие обширных гематом. Особый вид по-

вреждения представляет собой довольно часто

встречающийся ушиб почки, при котором от-

мечаются множественные кровоизлияния в по-

чечной паренхиме при отсутствии макроско-

пического ее разрыва. Тяжелой формой травмы

является комбинированное повреждение почки,

при котором сочетаются разрывы почки и

соседних органов, расположенных в забрю-

шинном пространстве и в смежных полостях.

Открытые (чаще всего огнестрельные) по-

вреждения почек делят на шесть групп: 1) ра-

нение жировой и фиброзной капсулы почки;

2) касательное (непроникающее) ранение поч-

ки; 3) сквозное (проникающее) ранение; 4) сле-

пое проникающее ранение; 5) размозжение

почки; 6) ранение сосудистой ножки почки

или мочеточника. При огнестрельных повреж-

дениях комбинированные ранения встречаются

чаще. Кровь и моча могут изливаться в

окружающие пространства и выделяться из

раны. Проникновение мочи в брюшную по-

лость приводит к мочевому перитониту. Ре-

зультатом повреждения почки могут быть кро-

воизлияния, отек и гибель той части па-

ренхимы, которая была травмирована. В даль-

нейшем зона отторжения замещается фиброз-

ной тканью, а оставшаяся часть паренхимы

гипертрофируется.

Этиология, патогенез. Закрытая

травма чаще всего происходит вследствие

ipyooro тупого удара или резкого сдавле-

ния, но может быть вызвана и непрямым

воздействием (падение, сотрясение тела и

т. п.). Могут встречаться травмы почки при

иис]рументальном вмешательстве: катетериза-

ции лоханки, ретроградной пиелографии,

паранефральной блокаде, пункционной биоп-

сии почки. ОI крытые повреждения в мир-

ное время редки: в основном >то огне-

стрельные ранения. В мирное время обры-

тые ранения могут быть получены колющим

или режущим орудием.

Диагностика. Основные признаки по-

вреждения почки — боль, припухлость в по-

чечной области (околопочечная гематома) и

гематурия, а при открытом повреждении и

выделение мочи из раны. При легких формах

повреждения общее состояние больных оста-

ется удовлетворительным, при тяжелых — раз-

виваются явления шока, анемии, перитонита.

Симптоматика во многом зависит от сте-

пени повреждения почки. Так, при поверх-

ностном повреждении отмечаются локальная

боль, небольшая околопочечная гематома, не-

значительная гематурия, общее удовлетвори-

тельное состояние и благоприятное течение

в дальнейшем, при субкапсулярных поврежде-

ниях — локальная боль, значительная гемату-

рия, отсутствие гематомы в околопочечном

пространстве, быстро проходящий шок, общее

удовлетворительное состояние. При более глу-

боких проникающих повреждениях боль имеет

тенденцию к распространению вниз. Отмеча-

ются профузная гематурия со сгустками, око-

лопочечная гематома, которая может распро-

страниться до мошонки или половых губ,

шоковое состояние. При отрыве сосудов нож-

ки наблюдаются тяжелый шок, гематурия

отсутствует, состояние угрожающее.

Ведущим методом распознавания повреж-

дений почки является экскреторная ypoi ра-

фия, показанная при всех видах травмы. Лишь

в особых, сомнительных, случаях (отсутст-

ствие функции почки, падение артериального

давления) возникает необходимость ретро-

градной пиелографии. Оба метода выявляют

затеки рентгеноконтрастного вещества за пре-

делы чашечно-лоханочной системы. Обзорная

урографйя устанавливает или исключает по-

вреждение костей, выявляет искривление по-

звоночника в сторону травмы, отсутствие кон-

тура поясничной мыщцы при забрюшинной

гематоме. Важное значение в распознавании

травм почки приобрела изотопная сцинтигра-

фия, при которой обнаруживают дефект изо-

бражения, соответствующий участку поврежде-

ния.

Лечение. В легких случаях закрытой

изолированной травмы почки (ушиб, разрыв

капсулы) показано консервативное лечение:

строгий постельный режим в течение 2 нед,

антибактериальная, гемостатическая терапия.

Клинические, рентгенологические или сцинти-

графические признаки разрыва паренхимы

почки являются показанием к оперативному

вмешательству. Нарастание околопочечной ге-

матомы, признаков внутреннего кровотечения,

быстрая анемизация служат жизненными по-

казаниями к экстренной операции. При оди-

ночных разрывах паренхимы почки показано

их ушивание, при множественных разрывах

одного из сегментов почки — резекция ее, при

множественных разрывах в двух или трех

сегмеыач, размозженнн ночки, отрыве ее от

сосудистой ножки — нефрэктомия. Открытые

повреждения почки всегда требуют срочного

оперативного вмешательства, характер когоро-

390