Панцырев Ю.М.(ред.) Клиническая хирургия: справочное руководство

Подождите немного. Документ загружается.

(стриктура, перегиб, камень, поперечный де-

фект наполнения при добавочном сосуде).

Ретроградная уретероииелш рафия позволяет

выяви ть харак тер, локализа ци ю. протяжен-

ность препятствия. Антеградная nnejioypeicpo-

графия позволяет определить степень увели-

чения лоханки, уровень препятствия, характер

его. Почечная apiериография позволяет выя-

ви ib добавочные сосуды и стадию гидро-

нефроза по характеру нарушения кровообра-

щения и еще до операции решить вопрос о

характере вмешательства. В последнее время

широкое применение находят изотопная рено-

графия. сканирование (сцинтиграфия) почек,

урокимография. урокинематография, уточняю-

щие анатомо-функциональное состояние почки

и мочевого тракта.

Дифференцировать надо от опухоли поч-

ки, нефропгоза, поликистоза почек.

Лечение. Консервативное лечение воз-

можно при неосложненном гидронефрозе, не

нарушающем работоспособности больных, не

вызывающем существенных нарушений функ-

ции почек и состояния больного. В таких

случаях проводят профилактическую противо-

воспалительную терапию, больные должны

находиться под диспансерным наблюдением.

К паллиативным операциям относятся нефро-

стомия или пиелостомия при осложнении

гидронефроза острым пиелонефритом. Нефр-

эктомия — операция вынужденная и при-

меняется только при далеко зашедшем гид-

ронефрозе у больных старше 60 лет, при

хорошей функции контралатеральной почки.

Радикальное лечение гидроуретера и гид-

роуретеронефроза может быть только опера-

тивным. Методом выбора является пласти-

ческая операция. Характер ее зависит от

этиологического фактора. Большинство пред-

ложенных операций применяют при стенозах

тазового отдела мочеточника: уретероцисто-

анастомоз, операция Боари, операция Демеля.

Применяют также кишечную пластику моче-

точника.

После выписки из стационара через 6 мес

больному, производят экскреторную урогра-

фию для выяснения функционального состоя-

ния оперированной почки.

Прогноз после своевременного и пато-

генетически обоснованного оперативного лече-

ния благоприятный.

Нефрогенная гипертония

Стойко повышенное АД, обусловленное

заболеванием паренхимы почки или ее сосу-

дов. У 30 — 35% лиц, страдающих артериаль-

ной гипертонией, она имеет нефрогенное про-

исхождение. Нефрогенную гипертонию делят на

два вида: вазоренальную и паренхиматозную. В

основе вазоренальной гипертонии лежит одно-

или двустороннее врожденное или приобретен-

ное поражение почечных артерий и ее основ-

ных ветвей. Паренхиматозная гипертония

возникает чаще на почве одно- или двус-

тороннего пиелонефрита, гломерулонефрита и

других болезней почек (нефролитиаз, тубер-

кулез, опухоли, кисты, i идронефроз, ноли-

кис юз и др.).

Вазоренальнан * иперюния наблюдается в

среднем у 7% лип с артериальной /иперю-

ни

ей.

Этиология и патогене з. Основной

причиной вазоренальной гипертонии являемся

ишемия почечной паренхимы при стенозе или

окклюзии почечных артерий.

Почка в условиях ишемии вырабатывает

иротеолитический фермент — ренин, который

соединяется в крови с ^-глобулином (i и-

пертензиноген), вырабатываемым в печени. В

результате взаимодействия ренина и гинер-

тензиногена образуется полипептид ангиотен-

зин (гипертензии) формы А и В, являю-

щийся активным прессорным агентом. Ангио-

тензин В стимулирует секрецию альдостеро-

на, который в свою очередь приводит к

задержке в организме натрия и воды. Установ-

лено, что ренин вырабатывается клетками

юкстагломерулярного аппарата почки. Однов-

ременно выяснено, что здоровая почка может

предупреждать гипертонию за счет выработ-

ки гипотензивных веществ. Депрессорные

вещества продуцируются мозговым слоем поч-

ки и находятся в обратной зависимости с

активностью ренина. Таким образом, ведущим

моментом патогенеза вазоренальной гиперто-

нии является ренопрессорный механизм и на-

рушение депрессорной роли почек.

Диагностика. Нередко случайное рас-

познавание заболевания при профилактичес-

ких осмотрах. Так, довольно часто боль в

пояснице (у 15% больных), которая в соче-

тании с головной болью нередко отмечается

при нефроптозе, в итоге приводит к выяв-

лению причины гипертонии.

Вазоренальная гипертония характеризуется

внезапным возникновением, быстрым, нередко

злокачественным течением (у 18 — 30% боль-

ных), почти всегда высокими цифрами диасто-

лического давления (110 —120 мм рт. ст. и

более), редко сопровождается кризами. Для

анамнеза больных вазоренальной гипертонией

характерно: отсутствие семейного (наследст-

венного) характера заболевания; отсутствие

или кратковременность эффекта от консерва-

тивной гипотензивной терапии; возникновение

артериальной гипертонии после боли в облас-

ти почки, травмы ее или операции на ней;

внезапное обострение транзиторно текущей

доброкачественной гипертонии. Важное значе-

ние имеет определение АД в разных поло-

жениях больного: лежа, стоя, после физи-

ческой нагрузки, на разных конечностях. У по-

ловины больных вазоренальной гипертонией

при аускультации эпигастральной области

определяется систолический шум (стеноз, ане-

вризма почечной артерии). Ангиоспастическая

ретинопатия при исследовании глазного дна

у больных вазоренальной гипертонией встре-

чается значительно чаще, чем при артериаль-

ной гипертонии другой этиологии. Арте-

рио- и венографию почки всегда начинают с

брюшной аортографии. Одним из признаков

функциональной значимости стеноза почечной

401

артерии является постстенотическое ее рас-

ширение. Если данные радионуклидного ис-

следования и экскреторной урографии указы-

вают на нарушение функции почки на сто-

роне стеноза артерии, он считается причиной

гипертонии, и можно ставить показания к

операции, не прибегая к другим тестам.

Заключительное звено диагностики — опре-

деление активности ренина. Его исследуют в

периферической венозной крови после 4 ч

пребывания больного в вертикальном положе-

нии (стимуляция продукции ренина) или

раздельно в венозной крови каждой почки,

полученной путем катетеризации почечных вен

в ортостатическом положении больного. Ак-

тивность плазменного ренина выше на сторо-

не пораженной почечной артерии, что

почти абсолютно достоверно доказывает

связь с ним артериальной гипертонии. Ангио-

тензинный тест основан на том, что лица с

высоким уровнем эндогенного ангиотензина

(т. е. больные нефрогенной гипертонией) мало

или совсем нечувствительны к введению

экзогенного ангиотензина и наоборот.

Лечение. Операция является наиболее

эффективным способом лечения вазоренальной

гипертонии независимо от характера пора-

жения почечной артерии. Цель операции —

восстановление нормального магистрального

кровообращения в почке. При нефроптозе

показана нефропексия как самостоятельный

метод лечения или в сочетании с пластичес-

кой операцией на почечной артерии (при

органическом ее стенозе). При атеросклероти-

ческом стенозе применяют чрезаортальную

эндартерэктомию, эндартерэктомию с запла-

той из аутогенной вены или синтетического

материала. При фибромускулярном стенозе

или аневризме обычно производят резекцию

артерии с анастомозом конец в конец или

резекцию артерии с аутопластикой трубчатым

артериальным трансплантатом из глубокой

артерии бедра или подчревной артерии. Кроме

того, применяют обходной анастомоз между

аортой и почечной артерией, используя для

этой цели трансплантат из искусственного

материала. При поражении левой почечной

артерии иногда выполняют спленоренальный

анастомоз. Реже при стенозе или окклюзии

дополнительной или одной из ветвей почечной

артерии производят резекцию почки. При ло-

кализации процесса во внутрипочечных вет-

вях или поражении ее ствола на большом

протяжении целесообразно производить экс-

тракорпоральную пластику с последующей

аортотрансплантацией в ту или иную подвз-

дошную область.

Если ни одна из указанных операций не-

возможна, прибегают к нефрэктомии. Опера-

тивное лечение приводит к нормализации ар-

териального давления у 65 — 70% больных и к

значительному снижению гипертонии у 15 —

20 %. Консервативное лечение после операции,

приведшей к улучшению, становится эффек-

тивным. Чем меньше длительность артериаль-

ной гипертонии, тем лучше и стабитьнее после-

операционный эффект.

Паренхиматозная гипертония чаще является

следствием хронического пиелонефрита, ре-

же — других заболеваний почечной паренхимы

(туберкулез, поликистоз, опухоль почки и др.).

При одностороннем хроническом пиело-

нефрите гипертония имеется у 35 — 37% боль-

ных, а при двустороннем — у 43%. Пиело-

нефрит является одной из причин гипертонии

при других урологических заболеваниях — мо-

чекаменной болезни и др.

Этиология и патогенез. В воз-

никновении и развитии паренхиматозной

гипертонии имеются звенья, общие с этиоло-

гией и патогенезом вазоренальной гипертонии.

Течение артериальной гипертонии вначале

интермиттирующее и поддается системати-

ческой гипотензивной терапии. По мере раз-

вития заболевания гипертония становится

стойкой, с высокими цифрами диастоли-

ческого давления и не поддается консерва-

тивному лечению.

Диагностика артериальной гипертонии в

результате хронического пиелонефрита и дру-

гих урологических заболеваний основывается

на выявлении этих заболеваний и повышен-

ного АД.

Лечение. Если гипертония обусловлена

односторонним заболеванием (пиелонефрит,

туберкулез, гидронефроз и др.), единственным

методом лечения ее является ликвидация

основного заболевания. При далеко зашедшем

паренхиматозном процессе таким больным

показана нефрэктомия. Во всех случаях гипо-

тензивная терапия должна обязательно соче-

таться с лечением пиелонефрита или другого

заболевания, послужившего причиной арте-

риальной гипертонии.

Прогноз при нефрогенной гипертонии

без этиотропного и патогенетически обосно-

ванного лечения неблагоприятен.

Нефроптоз (опущение почки). Патологи-

ческое состояние, при котором почка выходит

из своего ложа и в вертикальном положе-

нии тела смещается за пределы физиологи-

ческой подвижности. Встречается преиму-

щественно у женщин в возрасте от 25 до

40 лет, чаще справа.

Классификация. Различают 3 ста-

дии заболевания. В I стадии нефропто-

за на вдохе пальпируется нижний полюс поч-

ки, но при выдохе она уходит в под-

реберье. Во II стадии в вертикальном поло-

жении больного вся почка выходит из подре-

берья, значительно ротируясь вокруг сосу-

дистой ножки, при этом сосуды почки

растягиваются, скручиваются, просвет их

уменьшается. Однако в горизонтальном

положении тела почка возвращается на обыч-

ное место. В III стадии почка полностью

выходит из подреберья, смещаясь в большой

или малый таз, ротация ее вокруг сосу-

дистой ножки еще более выражена. Может

возникнуть фиксированный перегиб мочеточ-

ника и как следствие его расширение

чашечно-лоханочной системы.

Этиология и патогенез. Основную

роль и» рают факторы, приводящие к изме-

402

нениям в связочном аппарате почки (инфек-

ционные эабо еваннч. похудание) и к сниже-

нию тонуса передней брюшной стенки

(беременность н другие причины). Большое

шаченис в возникновении нефроптоза играет

гравма. Более частое возникновение нефро-

птоза у женшнн объяняется их конституцио-

нальной особенностью. Правосторонний неф-

роптоз наблюдается чаще: Изменения в поло-

жении и подвижности почки и ее сосудов

приводят к венозному застою в ней и гипок-

сии органа, создают благоприятные условия

для уростаза и инфекции в почечной парен-

химе. Нарушения гемо- и уродинамики имеют

основное значение в возникновении главных

осложнений нефроптоза — пиелонефрита и ва-

зоренальной гипертонии. Пиелонефрит может

привести к спаечному процессу вокруг поч-

ки (фиксированный нефроптоз).

Диагностика. Клинические проявле-

ния нефроптоза без нарушения гемо- и уро-

динамики весьма скудны. В начальной стадии

больные жалуются на небольшую тупую

боль в поясничной области в вертикальном

положении тела и при физической нагрузке,

что является следствием натяжения нервных

ветвей ворот почки и ее ложа. При иссле-

довании мочи обычно изменений не отмечает-

ся. В более поздних стадиях могут обнару-

живаться протеинурия и эритроцитурия как

результат повреждения форникалъных вен

вследствие повышения давления в веноз-

ной системе почки, интенсивность боли резко

увеличивается. Она становится постоянной,

лишая людей трудоспособности, усиливается

психическая депрессия, исчезает аппетит,

возникают диспепсические явления, головная

боль, утомляемость, раздражительность, шум

в ушах и другие признаки повышения АД.

Распознавание нефроптоза представляет опре-

деленные трудности, так как в клинической

картине часто преобладают симптомы его

осложнений. Большое значение имеют анам-

нестические данные (указание на травму,

падение, связь заболевания с предшествую-

щей беременностью), связь боли с вертикаль-

ным положением больного и физической наг-

рузкой, возникновение атак пиелонефрита,

гематурии, повышение АД. Для диагностики

нефроптоза важна пальпация больного не

только в горизонтальном, но и в вертикальном

положении, при котором в большинстве слу-

чаев удается прощупать опущенную почку.

Уточнению диагноза помогают инструмен-

тальные и рентгенологические методы иссле-

дования. Ведущий рентгенологический метод

исследования — экскреторная урография в го-

ризонтальном и вертикальном положении

больного, позволяющая определить функцию

почек и их смещение. Весьма ценна вертикаль-

ная почечная ангиография с использованием

метода Сельдингера. Вертикальная ангиогра-

фия позволяет установить не только смешение

почки, но и изменение угла почечной

артерии, ее длины, диаметра, часто выявляет

функциональный стеноз ее, который исчезает

на аигиограммах в положении лежа.

При дифференциации нефроптоза от опухо

ли почки, опухолей брюшной полости (бры-

жейки, сальника, толстого кишечника), растя-

нутого желчно! о пузыря, смешенной селе-

зенки, кисты яичника и т. д. основное значс

ние имеют аортография и спин гиг рафия

почек.

Лечение. Консервативная терапия зак-

лючается в назначении спазмолитических,

обезболивающих, противовоспалительных

средств, теплых ванн; необходимо положение

больного в кровати с приподнятым ножным

концом и ношение почечного бандажа. Ран-

нее применение бандажа является профилак-

тикой прогрессирования нефроптоза и его

осложнений. Надевать бандаж следует толь-

ко в горизонтальном положении утром, перед

тем как встать с кровати, на выдохе.

Рекомендуется также специальный комплекс

гимнастических упражнений для укрепления

мышц передней брюшной стенки. При

нефроптозе вследствие похудания желательна

прибавка в весе (мучные, сладкие блюда и

т. п.). При осложнении нефроптоза — пиело-

нефрите, вазоренальной гипертонии, форни-

кальном кровотечении, гид ронефроти ческой

трансформации — показана нефропексия.

Прогноз без лечения неблагоприятный

ввиду прогрессирования заболевания и его

осложнений. Около 20 % больных теряют

трудоспособность. Своевременное лечение

нефроптоза и его осложнений приводит к пол-

ному восстановлению трудоспособности.

Эхинококкоз почки

Встречается преимущественно в сельской

местности. Среди всех случаев эхинококкоза

различных органов поражение почки состав-

ляет от 1,5 до 5%. Процесс, как правило,

односторонний. Разница в частоте поражений

правой и левой почек небольшая.

Этиология и патогенез. Заболе-

вание обусловливается развитием в почке

пузырчатой, гидатидозной стадии ленточного

гельминта. Зародыш эхинококка проникает в

почку гематогенным и лимфогенным путем.

Наиболее часто заболевают лица в возрасте

20 — 40 лет. От момента заражения до клини-

ческих проявлений может пройти несколько

лет. Источник заражения — домашние живот-

ные. Поражения эхинококкозом преимущест-

венно локализуются в корковом слое почки.

Гидатидозная киста обычно растет очень мед-

ленно и вызывает атрофию прилежащей к ней

почечной ткани. Вокруг кисты образуется

соединительная оболочка (фиброзная капсула).

Киста имеет хитиновую оболочку, состоящую

из слоистой бесклеточной ткани. Из внут-

реннего слоя хитиновой оболочки развивают-

ся зародышевые пузырьки со сколексами, что

обеспечивает в основном эндогенный рост

паразитарной кисты. Если из сколексов не

образуются дочерние пузырьки, возникает

простая ацефалотическая киста; чаще всего

развивается в почке киста, содержащая дочер-

ние пузырьки. При большо'м размере кисты

403

может произойти ее спаяние с соседними

органами (печень, селезенка, кишечник и др.).

При прободении одной из чашечек эхинокок-

ковая жидкость и мелкие кисты выделяются

в мочевые пути. Нередки случаи нагноения

эхинококковой кисты; в результате заболева-

ние осложняется пиелонефритом и пионефро-

зом. При гибели кисты хитиновая оболочка

ее и дочерние пузырьки могут содержать

отложения солей. Для альвеолярной формы

эхинококкоза характерно иронизывание массой

альвеолярных клеток почечной паренхимы. В

центральной части эхинококковой массы со-

держатся полости распада и участки обыз-

вествления.

Диагностика. Первые признаки бо-

лезни появляются при достижении кистой

большого размера или вскрытии ее содер-

жимого в мочевые пути. При закрытой кисте

общее состояние не изменяется. Отмечается

тупая поясничная боль, иногда пере-

ходящая в подреберье. Пальпаторно может

определяться увеличенная почка. При откры-

той кисте наиболее частый симптом — почеч-

ная колика; возможны дизурия, пиурия, крат-

ковременная гематурия. В моче наблюдаются

дочерние пузырьки и их обрывки, имеющие

вид шелухи винограда. Эозинофилия встре-

чается реже, чем при эхинококкозе печени.

Снижение функциональной способности почки

зависит от локализации и размера кисты.

Изменения мочи появляются при открытой

форме эхинококкоза. Наиболее ценны в диаг-

ностическом плане интрадермальная реакция

на эхинококковую жидкость (реакция Казони)

и реакция агглютинации с латексом. Важный

метод диагностики — рентгенологическое ис-

следование. Обзорная урография выявляет

изменения, подобные таковым при простой

солитарной кисте, но при обызвествлении

кисты определяется кольцевидная тень. На

экскреторных урограммах и ретроградных

ииелограммах при открытой форме эхинокок-

коза почки видно затекание рентгеноконт-

растной жидкости вокруг дочерних пузырьков

в виде гроздьев винограда, горизонтальный

уровень ее в полости кисты; при закрытой

форме — серповидная тень ренттеноконтраст-

ного вещества, кисто- или опухолеподоб-

ная деформация чашечно-лоханочной системы.

Лечение при почечном эхинококкозе

оперативное, в большинстве случаев органо-

сохраняющее: резекция части почки, поражен-

ной кистой. Применяют также обнажение кис-

ты, отсасывание ее содержимого и введение

в ее полость формалина. После этого кисту

вскрывают и удаляют ее содержимое с

хитиновой оболочкой и дочерними пузырь-

ками. Нефрэктомия показана при большом

разрушении почечной паренхимы.

Профилактика. Тщательный сани-

тарно-вегеринарный надзор за бойнями,

санитарно-просветигельная работа для осве-

домления населения об опасности заражения

от домашних животных (собаки, кошки и др.).

II роi н о з после оперативно!о вмешатель-

ства благоприятен.

Заболевания мочеточников

Аномалии мочеточников. Нейромышечиая

дисплазия мочеточников. Врожденное дву-

стороннее нарушение строения верхних моче-

вых путей. Патоморфологической основой за-

болевания является сочетание врожденной

стриктуры интрамурального отдела мочеточ-

ника с недостаточностью нервных и мышечных

элементов стенки мочеточника. Нейро-

мышечная дисплазия приводит к прогресси-

рующему нарушению уродинамики верхних

мочевых путей, их дилатации, хронической

инфекции и постепенной гибели паренхимы

почек.

Классификация. В динамике развития

процесса выделяют три фазы. Первая харак-

теризуется нарушением уродинамики только

нижнего цистоида. Эта стадия (ахалазия)

является компенсированной. Во II стадии ком-

пенсаторные возможности мышечного слоя

мочеточника уже исчерпаны и просвет его

расширен на всем протяжении (мегауретер).

Дальнейшее прогрессирование процесса при-

водит к полному необратимому нарушению

уродинамики мочеточника и гидронефротичес-

кой трансформации — III стадия (гидроуре-

теронефроз).

Диагностика. Характерных клинических

признаков ахалазии мочеточника нет; вы-

является эта аномалия в случае присоедине-

ния инфекции мочевых путей. Больные дети

обычно не отличаются от сверстников, толь-

ко при длительном обследовании можно выя-

вить расширение нижнего, реже среднего цис-

тоида. Во II стадии появляются первые клини-

ческие симптомы: тупая боль в животе, об-

щая слабость, быстрая утомляемость, голов-

ная боль, стойкая пиурия. При хромоцистоско-

пии отмечается позднее выделение индиго-

кармина, на экскреторных урограммах — рас-

ширение мочеточника на всем протяжении. В

III стадии клиническая картина выражена

признаками хронической почечной недостаточ-

ности. Содержание остаточного азота и моче-

вины в сыворотке крови повышено. У боль-

шинства больных отмечаются значительные

морфологические изменения в верхних мо-

чевых путях; мочеточники резко расширены

(их диаметр достигает 3 — 4 см) и зна-

чительно удлинены; выявляется гидронефро-

тическая трансформация. Ведущее значе-

ние в распознавании, дифференциальной

диагностике и определении стадии заболева-

ния принадлежит рентгенологическим методам

и урокинематографии. При ахалазии мочеточ-

ника волна сокращений достигает нижнего

цистоида и дальше не распространяется: при

мегауретере (II стадия) сократительные волны

очень редки или отсутствуют вообще. В то

же время цистокинематография не выявляет

ни активного, ни пассивного пузырно-мо-

четочникового рефлюкса. Подобное соотноше-

ние дифференциально-диагностических приз-

наков позволяет отличить нейромышечную

дисплазию мочеточника or гидроуретера дру-

гой этиологии. Стадия III характеризуется

404

резким расширением чашечек, лоханки и

мочеточника и снижением или потерей функ-

ции паренхимы почки.

Лечение. Единственным видом лечения

может быть оперативное. Операция должна

отвечать следующим требованиям: I) быть

антирефлюкснон: 2) сокращать длину и диа-

метр мочеточника без нарушения целост-

ности его нейромышечного аппарата. Каждой

стадии болезни присуща своя операция. При

I стадии требованиям отвечает создание

дубликатуры мочеточника. Во II стадии наи-

более целесообразно замещение мочеточника

на всем протяжении петлей тонкой кишки. В

III стадии этой операции должна пред-

шествовать пиело- или нефростомия с 2 сторон

до ликвидации признаков ХПН.

Прогноз в I стадии благоприятный, во

II — сомнительный, а в III — явно неблагопри-

ятный в связи с двусторонними необратимы-

ми изменениями в почках и верхних мочевых

путях и прогрессированием хронической почеч-

ной недостаточности.

Эктопия устья мочеточника. Аномалия,

при которой устье мочеточника открывается

дистальнее угла мочепузырного треугольника

или в соседних органах. У женщин возмож-

на эктопия устья мочеточника в производные

урогенитального синуса (шейка мочевого пу-

зыря, мочеиспускательный канал, преддверие

влагалища) и мюллеровых протоков (влага-

лище, матка), у мужчин — в производные

вольфова протока (задняя часть мочеиспуска-

тельного канала, семенные пузырьки, семя-

выносящие протоки, придаток яичка). Крайне

редко у лиц обоего пола мочеточник впадает в

прямую кишку.

Диагностика. Жалобы больных и

клиническая картина определяются видом

эктопии. У женщин при шеечной, влагалищ-

ной и уретральной эктопии устья мочеточ-

ника основной жалобой является постоянное

недержание мочи наряду с сохранением нор-

мального мочеиспускания. В моче — умерен-

ные изменения в связи с нередким пиелонеф-

ритом. У мужчин, в связи с тем что экто-

пированное устье мочеточника открывается

проксимальнее наружного сфинктера мочевого

пузыря, симптоматика менее характерна (ди-

зурия, боль в малом тазу, усиливающаяся

при дефекации, тянущая боль в области при-

датка яичка, лейкоцитурия). Недержание мочи

отсутствует. Экскреторная урография выявляет

изображение эктопированного мочеточника,

цистоуретерография — рефлюкс в эктопирован-

ный мочеточник, цистоуретероскопия позво-

ляет увидеть аномальное устье мочеточ-

ника. Во время пробы с введением в моче-

вой пузырь по катетеру красителя (метилено-

вый синий) отмечается подтекание неокра-

шенной мочи мимо катетера, что свидетельст-

вует о наличии уретральной эктопии моче-

точника. Диагностика вестибулярной (парау-

ретральной) эктопии устья мочеточника обыч-

но нетрудна. Устье мочеточника доступно на-

ружному осмотру. Иногда эктопированное

устье открывается на девственной плеве

Оимепальная экiопия) и определяется по вы-

делению окрашенной мочи после внутри-

венного введения индш окармииа (5 мл 0,4%

раствора). Диа! поз уточняют с помошью

экскреторной ypoi рафии и ретроградной уре-

теропиелографии.

Распознавание влагалищной и маточной

эктопии весьма сложно. Нередко больных

долго и безуспешно лечат по поводу вульво-

вагинита и энтеробиоза, поскольку жалобы

сводятся к гнойным выделениям из влагалища,

зуду и воспалению в области промежности

и наружных половых органов. Отмечаются

симптомы пиелонефрита (боли в почечной

области, лихорадка) без характерных изме-

нений в моче. При ректальном исследовании

можно определить увеличение и болезнен-

ность матки. У мужчин распознавание анома-

лии встречает большие трудности. При паль-

цевом исследовании через прямую кишку мо-

жет определиться болезненное кисгозное

образование в области предстательной же-

лезы.

Диагноз устанавливают с помощью уретро-

скопии, выявляющей увеличение семенного

бугорка или выпячивание в области треуголь-

ника Льето. Определенную помощь в диаг-

ностике оказывает везикуло- и эпидидимо-

графия.

Лечение оперативное. . При удалении

мочеточника основным методом является уда-

ление эктопированного мочеточника вместе с

сегментом почки (геминефроуретерэктомия)

ввиду обычно резкого нарушения его функ-

ции и пиелонефрита. Значительно реже (при-

мерно в 10%), когда почка не поражена пиело-

нефритом, возможно выполнение уретероцис-

тоанастомоза, межлоханочного, либо межмо-

четочникового анастомоза.

Прогноз в отношении жизни и выздо-

ровления, как правило, благоприятный.

Повреждения мочеточника. В изолирован-

ном виде повреждения встречаются редко.

Классификация. По степени пов-

реждения разрывы и ранения мочеточника

делят на полные и частичные. По механизму

травмы они могут быть разделены на четыре

группы: 1) повреждения в результате внешнего

воздействия: ранения (огнестрельные или ко-

лото-резаные) мочеточника, открытые и зак-

рытые • (подкожные) повреждения; изолиро-

ванные ранения или закрытые повреждения

мочеточника встречаются крайне редко; 2)

хирургические повреждения мочеточника (глав-

ным образом при операциях на тазовых

органах) чаще всего происходят при гинеколо-

гических операциях (особенно гистерэкто-

мии по Вертгейму), но могут быть и при

вмешательствах на прямой кишке, мочевом

пузыре и самом мочеточнике; эти случайные

травмы мочеточника могут состоять в пере-

вязке его, лигировании или сдавлен и и зажи-

мом; 3) повреждение мочеточника при эндо-

везикальных инструментальных вмешательст-

вах; 4) спонтанные разрывы мочеточника

представляют необычайную редкость и могут

произойти только при тяжелых некротичес-

405

ких изменениях в стенке органа, т. е. относятся

к патологическим разрывам.

Диагностика. Основные симптомы:

гематурия, мочевой забрюшинный затек, вы-

деление мочи из раны. Однако первый из них

обычно кратковременный, а два последних

появляются лишь через несколько дней после

ранения, что затрудняет диагностику. Хирур-

гическое повреждение мочеточника проявляет-

ся в послеоперационном периоде призна-

ками мочевого затека, окклюзии мочеточника

с явлениями тяжелой интоксикации на почве

флегмоны тазовой забрюшинной клетчатки

или образованием мочеточникового свища.

Экскреторная урография выявляет затекание

рентгеноконтрастного вещества из мочеточ-

ника в забрюшинное пространство. Если этот

метод вследствие снижения функции почки не

дает ясной картины, применяется ретроград-

ная уретерография, при которой катетер встре-

чает в мочеточнике препятствие, а контраст-

ное вещество затекает за его пределы.

Лечение оперативное. Первичный шов

мочеточника возможен лишь при отсутствии

мочевой инфильтрации и воспалительного

процесса в окружающих тканях. Оперативное

лечение всегда должно сопровождаться отве-

дением мочи путем нефропиелостомии, ши-

роким вскрытием и дренированием мочевых

затеков. По ликвидации мочевой и воспали-

тельной инфильтрации в зоне травмы моче-

точника выполняют восстановительную опе-

рацию.

Опухоли мочеточника. Первичные опухоли

мочеточника составляют 1 % всех опухолей

почек и верхних мочевых путей. Несколько

чаще наблюдаются вторичные опухоли моче-

точника, среди которых первое место зани-

мают имплантационные метастазы рака

почечной лоханки.

Диагностика. Ранними признаками

опухоли мочеточника являются гематурия и

боль в области почки на стороне поражения.

Боль зависит от нарушения оттока мочи из

почки в связи с обтурацией мочеточника опу-

холью. По мере роста опухоли мочеточ-

ник выше опухоли расширяется, а в почке

развивается прогрессирующий гидронефроз.

При цистоскопии можно увидеть опухоль,

торчащую из устьев мочеточника, или

шаровидное выбухание в области устья.

Расположение опухоли в мочевом пузыре

вокруг устья мочеточника всегда является

основанием для подозрения на опухоль мо-

четочника. Иногда можно видеть выделение

крови из устья мочеточника, не всегда сов-

падающее с ритмичным выбрасыванием из

него мочи. Экскреторная урография и ретро-

градная уретерография выявляют дефект

наполнения в месте расположения опухоли,

дилатацию лоханки и мочеточника выше

опухоли, а в более поздних стадиях рент-

генологическую картину гилроуретеронефроза.

На ретроградной уретерограмме картина

мочеточника весьма характерна: затекание

реп и еноконтрастного вещее г ва по обе сторо-

ны от дефекта наполнения в виде «языка змеи».

При резком нарушении функции почки и неп-

роходимости мочеточника для катетера может

быть предпринята пункциоиная антеградная

ииелоуретерот рафия.

Лечение. Радикальным методом лече-

ния может быть только оперативное вмеша-

тельст во. В случае тотального поражения

мочеточника опухолью показана нефроуретер-

эктомия при условии хорошо функционирую-

щей контралатеральной почки. При пораже-

нии мочеточника единственной или единствен-

но функционирующей ночки возможны заме-

щение ее кишкой, протезом или ауто-

трансплантапия почки. При низком располо-

жении новообразования доступны резекция

мочеточника вместе с прилегающей к устью

стенкой мочевого пузыря и уретероцисто-

анастомоз, прямой или по Боари.

Стриктуры мочеточника могут быть истин-

ными и ложными. Стриктура может обус-

лавливать полную или частичную непрохо-

димость мочеточника. Она может быть еди-

ничной или множественной, локализоваться на

любом уровне мочеточника.

Этиология и патогенез. Среди

воспалительных процессов самая частая при-

чина истинной стриктуры мочеточника — ту-

беркулез. Другой частой причиной является

облучение по поводу рака женских половых

или других органов. Стриктуры мочеточника

могут также возникать при мочекаменной

болезни в случае длительной окклюзии кам-

нем его просвета, после травм и ранений,

операций на самом мочеточнике и соседних

с ним органах малого таза.

Диагностика. Первым признаком

стриктуры мочеточника является тупая боль

в области почки, реже почечная колика. Экс-

креторная урография выявляет стаз над

стриктурой и признаки гидронефроза, как и

антеградная пиелоуретерография. При ретрог-

радной пиелографии мочеточниковый кате-

тер встречает непреодолимое препятствие, а

контрастное вещество не проникает в лохан-

ку даже при опущенном головном конце

уроскопа. Различие с ложной стриктурой

достигается катетеризацией мочеточника: при

истинной стриктуре в отличие от ложной мо-

четочник, как правило, непроходим для ка-

тетера.

Лечение зависит от этиологии стрик-

тур мочеточника и состояния вышележащих

отделов мочевых путей. Оно может быть

медикаментозным (препараты гиалуронидазы,

алоэ, глюкокортикостероиды), физиотерапев-

тическим (ультразвук или электрофорез раз-

личных препаратов). Медикаментозное лече-

ние можно сочетать с эндовезикальным бужи-

рованием просвета мочеточника и оставлением

постоянного катетера. При необратимых Руб-

цовых изменениях показаны оперативные

вмешательства, направленные на восстановле-

ние проходимости мочеточника (резекция по-

раженного участка мочеточника с его ре-

анастомозом или заменой дефекта протезом,

сегментом кишки, реанастомоз мочеточника с

мочевым пузырем или лоханкой). В далеко

406

зашедших случаях с необратимыми изме-

нениями г гочки показана нефрэктомия или

нефроуретерэктомия.

Прогноз в случае одностороннето по-

ражения благоприятный, а при двусторонних

стриктурах мочеточника всегда серьезен в

связи с возможностью прогрессирования хро-

нической почечной недостаточности. Своев-

ременное оперативное лечение, восстанавли-

вающее отток мочи из почек, делает пред-

сказание благоприятным и при двусторон-

нем характере заболевания.

Камяи мочеточника. Практически всегда

вторичны, поскольку это камни почки, пере-

местившиеся в мочеточник. Асептический ка-

мень в мочеточнике обычно вызывает гипе-

ремию, разрыхление слизистой оболочки,

кровоизлияние в подслизистый слой. Длитель-

ная окклюзия камнем мочеточника вызывает

в месте ущемления склерозирование его стен-

ки, вышележащая часть мочеточника расши-

ряется и истончается, теряет тонус (гид-

роуретер).

Диагностика. Наиболее характерный

симптом — почечная колика длительностью от

нескольких часов до нескольких дней. По-

чечная колика может завершиться самопроиз-

вольным отхождением камня. Дизурия зави-

сит от локализации камня: чем ниже он

расположен, тем выраженнее дизурия. Нередко

камень мочеточника осложняется атаками

пиелонефрита.

Ведущее значение в диагностике имеет

рентгенологическое обследование, выявляю-

щее камень и уточняющее анатомо-функ-

шюнальное состояние мочеточника. Обзорная

урография позволяет получить сведения о раз-

мерах, форме и положении камня. Для диф-

ференцирования камня мочеточника и теней

другой природы имеет диагностическое зна-

чение снимок с введенным мочеточниковым

катетером в двух проекциях. Совпадение тени,

подозрительной на камень, с тенью моче-

точникового катетера на снимках в обеих

проекциях полностью подтверждает диагноз

камня мочеточника. От 3 до 10% камней рент-

генонегативны (уратные, цистиновые, ксанти-

новые). Их выявление возможно только при

рентгеноконтрастном исследовании (экскре-

торная урография, ретроградная уретеро-

графия), выявляющем дефект наполнения моче-

точника на месте камня.

Лечение зависит от размеров и лока-

лизации камня, а также от состояния уро-

динамики. Консервативная терапия показана,

если камень мочеточника существенно не на-

рушает уродинамику и можно рассчитывать

на его самостоятельное отхождение. При-

меняют водные нагрузки (прием 2- 1,5 л жид-

кости в течение 10—15 мин) с усиленным

движением, спазмолитики (папаверин по 0,02 г,

сиазмолитин по 0,1—0,2 г 2 — 3 раза в день

и др.), препараты терпеновых масел, ока-

зывающие спазмолитическое, обезболивающее

и мочегонное действие (цистенал по 5 — 10 ка-

пель, ависан по 1—2 таблетки 2—3 раза

в день и др.). В результате медикаментоз-

ного лечения достигается о г хождение 70-

80' камней мочеточника. При гмсутсгвии

тенденции к самостоятельному о г хожде-

нию камней м<ия очника применяют >нлове-

зикальное у. аление камней мочеточника и

оперативное (ечение — уретеролиютомию.

Заболевания мочевого пузыря

Аномалии мочевого пузыря

Незарашение урахуса. Аномалия, заклю-

чающаяся в сохранении просвета мочевого

протока (урахуса). который в норме к моменту

рождения ребенка облитерируется.

Диагностика. При полном неэараще-

нии урахуса отмечается выделение мочи из

пупка, наиболее интенсивное при беспокойст-

ве ребенка или надавливании на область

мочевого пузыря. Нередко в результате воспа-

ления в просвете урахуса проходимость его

нарушается и из него начинает выделяться

гной. Причиной полного незарашения урахуса

может быть инфравезикальная обструкция,

препятствующая облитерации мочевого про-

тока. Распознавание полного незаращения

урахуса и дифференцирование его с откры-

тым желчным протоком основывается на дан-

ных фистулографии, цистографии и красочной

пробы (введение метиленового синего или ин-

дигокармина в мочевой пузырь с просле-

живанием выделения краски из пупка).

Частичное незарашение урахуса встречает-

ся в трех вариантах: 1) неполный пупочный

свищ; 2) киста урахуса; 3) иузырно-урахусо-

вый дивертикул. Первый вариант проявляет-

ся слизисго-гнойными выделениями из пуска.

При фистулографии определяется слепой за-

канчивающийся ход различной длины.

Киста урахуса возникает вследствие непол-

ной облитерации его, когда в оставшейся

замкнутой полости скапливается отделяемое.

Ретенционные кисты урахуса могут содержать

мочу, слизь, белок, гной, элементы крови,

холестерин, фибрин. Киста урахуса протекает

бессимптомно до тех пор, пока не нагноится

или не достигнет большой величины. В этих

случаях иногда появляются боли, уменьшаю-

щиеся при наклоне туловища вперед. По

средней линии между лобком и пупком про-

щупывается уплотнение, связанное с передней

брюшной стенкой. При резко выраженном

воспалительном процессе возникают лихорад-

ка, озноб, покраснение кожных покровов по

средней линии живота. Прорыв содержимого

кисты в мочевой пузырь сопровождается

дизурией, а в брюшную полость — симпто-

мами перитонита.

Лечение. При полном незаращении

урахуса требуется иссечение его в первые

недели жизни ребенка во избежание инфи-

цирования мочевых путей. Лечение неполного

пупочного свища заключается в тщательном

гигиеническом уходе и обработке мокну-

щего пупка 2 % раствором нитрата серебра

407

или 1—2% раствором бриллиантового зеле-

ного. Кисту урахуса иссекают.

Экстрофия мочевого пузыря. Врожденное от-

сутствие передней сгенки мочевого пузыря

и участка передней брюшной стенки. Встре-

чается у 1 из 40000 — 50000 новорожденных;

у мальчиков в 3 раза чаще, чем у девочек.

Диагностика. Через округлый дефект

передней брюшной стенки выбухает ярко-

красного цвета слизистая оболочка задней

стенки мочевого пузыря. Пупок чаше отсутст-

вует. Слизистая оболочка легко ранима, бо-

лезненна и кровоточит от соприкосновения с

одеждой. Со временем слизистая оболочка

рубцуется, уменьшаясь в размерах, и пок-

рывается папилломатозными разрастаниями.

Устья мочеточников открываются в нижней

части стенки мочевого пузыря на вершинах

конусовидных возвышений или затеряны меж-

ду грубыми складками слизистой оболочки.

Моча постоянно вытекает, вызывая мацера-

цию кожи бедер и промежности. Экстрофии

всегда сопутствует тотальная эписпадия. От-

сутствует соединение лобковых костей. Неред-

ко экстрофия сочетается с паховой грыжей,

крипторхнзмом, выпадением прямой кишки,

пороками развития верхних мочевых путей.

Нарушение уродинамики верхних мочевых

путей и непосредственный контакт устьев мо-

четочников с внешней средой могут привести

к развитию пиелонефрита, поэтому важное

значение имеет детальное обследование и

раннее проведение оперативного лечения.

Лечение. Существует три группы опера-

тивных вмешательств при экстрофии мочевого

пузыря: 1) пластика мочевого пузыря и перед-

ней брюшной стенки местными тканями;

2) отведение мочи в кишечник; 3) соз-

дание изолированного мочевого пузыря из

сегмента кишки.

Повреждения мочевого пузыря

Классификация. Повреждения моче-

вого пузыря подразделяют на закрытые и от-

крытые. В мирное время более часты зак-

рытые его повреждения (разрывы), которые в

свою очередь делятся на внебрюшинные и

внутрибрюшинные разрывы. Повреждения

мочевого пузыря бывают также полными и

неполными. В последнем случае наблю-

даются разрывы только слизистой и мышеч-

ной оболочек при сохранности серозного пок-

рова или (при повреждении костными отлом-

ками) разрыв серозной и частично мышечной

оболочек при целости слизистой.

Открытые повреждения мочевого пузыря —

огнестрельные, колотые, резаные ранения его.

Редко встречаются ранения пузыря, нанесен-

ные при хирургических операциях (грыже-

сечение, лапаротомия. гинекологические опера-

ции). Открытые повреждения мочевого пузы-

ря также могут быть внутри- и внебрю-

шинными.

Этиология и патогенез. Внебрю-

шинный разрыв мочевого пузыря чаще всего

возникает при переломе костей таза в резуль-

тате натяжения пузырно-тазовых связок или

повреждения фрагментами костей. Степень

повреждения может быть различной: ушиб,

частичное или полное повреждение стенки

мочевого пузыря, полный отрыв пузыря от

мочеиспускательного канала. Чаще подвер-

гаются травме передняя и боковые стенки

пузыря. Внутрибрюшинный разрыв мочевого

пузыря наступает при переполненном моче-

вом пузыре в результате удара или ушиба,

давления на переднюю брюшную стенку.

Подобный разрыв возможен и при переломе

тазовых костей в случае переполнения мо-

чевого пузыря. Разрыву подвергаются верхняя

и задняя стенки пузыря, поскольку нет про-

тивостоящего давления со стороны смещае-

мого кишечника. Разрыв происходит, как пра-

вило, в продольном направлении ввиду того,

что продольные мышцы детрузора прочнее.

В случае повреждения мочевого пузыря фраг-

ментами тазовых костей возможны отверстия

неправильной формы. Причинными факторами

являются удар ногой, транспортная травма,

падение с высоты и др. Имеет значение сос-

тояние мочевого пузыря в момент удара. Чем

тоньше стенки мочевого пузыря и чем боль-

ше атрофированы мышцы, тем больше воз-

можность разрыва. Благоприятные для раз-

рыва условия возникают при поражениях

нервной системы и спинного мозга, сопро-

вождающихся хронической задержкой мочи

(патологический разрыв мочевого пузыря).

Патологическая анатомия. Вне-

брюшинные разрывы мочевого пузыря с

переломом костей таза сопровождаются зна-

чительным кровотечением в клетчатку таза из

простатического венозного сплетения, а так-

же из верхних и нижних пузырных артерий

и вен. Мочевая инфильтрация клетчатки

таза приводит к некротическим изменениям

ткани. В случаях несвоевременного отведения

мочи образуются мочевые затеки на бедрах,

ягодицах и мошонке с последующим обра-

зованием свищей, мочевая флегмона таза.

При внутрибрюшинных разрывах мочевого

пузыря кровотечение сравнительно меньше,

поскольку верхушка пузыря мало васкуляри-

зована. Излияние мочи в брюшную полость

приводит к перитониту. При повреждении

костей таза натяжение пузырно- и проста-

толобковых связок приводит к отрыву шейки

мочевого пузыря. Внутренний сфинктер при

этом отходит вместе с пузырем кверху, в

связи с чем моча удерживается в пузыре. Моча

выделяется из пузыря периодически, инфильт-

руя окружающие ткани, появляются мочевые

затеки, а затем гнойное воспаление в клет-

чатке таза.

Диагностика. В распознавании повреж-

дений мочевого пузыря важную роль играет

анамнез (факт травмы). Наиболее характерный

анамнез для внутрибрюшинного разрыва мо-

чевого пузыря — удар в живот при перепол-

ненном мочевом пузыре (чаще в состоянии

алкогольного опьянения), для внебрюшин-

ного - травма та i.

4 С

Основными признаками повреждения мо-

чевого пузыри являю ген нарушения мочеис-

пускания, Ооль и кровоiечепие. При внебрю-

нншном разрыве частые болезненные позывы

на мочеиспускание сопровождаются выделе-

нием капель крови из уретры. Пальиаюрно

определяются болезненноеiь в облает и сим-

физа и напряжение мышц в нижних отделах

передней сгенки живота. Характерно притуп-

ление перкуторного звука над лобком, не

исчезающее после опорожнения мочевого пу-

зыря. Исследование через прямую кишку и вла-

галище обычно обнаруживает пастозное гь тка-

ней. При внутрибрюшинном разрыве этих

явлений нет, так как моча свободно изли-

вается в брюшную полость. Определяется сво-

бодная жидкость в брюшной полости, моче-

испускание отсутствует. Примерно через 2 — 6 ч

развивается картина перитонита. Признаки от-

крытого повреждения мочевого пузыря в ос-

новном те же, что и закрытого: отмечается

выделение мочи из раны. Для подтверждения

диагноза пользуются катетеризацией, цисто-

скопией, цистографией, экскреторной урогра-

фией. При катетеризации мочевого пузыря

моча из него совсем не выделяется или выте-

кает слабой струей с примесью крови. При

внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря

после продвижения катетера в глубь по нему

может неожиданно выделиться большое коли-

чество (до нескольких литров) мутной кро-

вянистой жидкости (моча, кровь, экссудат из

брюшной полости). Цистоскопия применяется

в редких случаях, когда другие методы диаг-

ностики не дают четкой информации. Ве-

дущую роль в диагностике играет восходя-

щая цистография (с тугим наполнением моче-

вого пузыря и отсроченными снимками), выяв-

ляющая затеки рентгеноконтрастного вещества

за пределы мочевого пузыря: по бокам от него

при внебрюшинном разрыве и над ним — при

внутрибрюшинном. В распознавании открыто-

го повреждения мочевого пузыря, кроме пере-

численных методов диагностики, важное значе-

ние имеют красочные пробы (прием внутрь ме-

тиленового синего, внутривенное введение ин-

дигокармина, вливание окрашенной жидкости

в мочевой пузырь), подтверждающие выделе-

ние мочи из раны.

Лечение заключается прежде всего в про-

тивошоковых мероприятиях. После выведения

из шокового состояния во всех случаях —

оперативное лечение. При внутрибрюшинных

разрывах производят лапаротомию с ревизией

брюшной полости, наложением двухрядных

кеттутовых швов на рапу мочевого пузыря и

эпицистостомией (у женщин возможно ушива-

ние мочевого пузыря наглухо с дренирова-

нием его по уретре). При внебрюшинном

разрыве мочевого пузыря показаны обнажение

его надлобковым разрезом, ревизия, ушива-

ние обнаруженных дефектов с обязательным

дренированием путем эпицистосгомии. При

мочевых затеках — дренирование т аза по

Буяльскому —Мак-Уортеру. При открытых по-

вреждениях (ранениях) мочевого пузыря — экст-

ренное оперативное вмешательство принци-

пиально i а кого же xapaKiepa, как и при зак-

рьпых повреждениях.

Свищи нузмрно-кишечнме. Патоло; ичеекое

сообщение между мочевым пузырем и тем

пли иным отделом кишечника.

'-) I и о л о i и я и п а т о I е н е з. Пузырно-

кишечные свиши обычно образуются при вос-

палит е.чьных или опухолевых заболеваниях

толстой, реже тонкой кишки и вследеi вис

хирургической или oi пестрельной травмы.

Диагностика. О наличии свища судят

по выделению газов и каловых масс из мо-

чевого пузыря при мочеиспускании. При то-

чечном свище единственным его клиническим

проявлением может быть плохо поддающийся

терапии цистит. В распознавании пузырпо-

кишечиых евишей существенную помощь ока-

зывает цистоскопия. При небольших свищах

слизистая оболочка мочевого пузыря в зоне

поражения воспалена, отечна, может напо-

минать опухоль. Большие диагностические воз-

можности для распознавания таких фистул

представляют цистография, ирригоскопия,

фистулография с помощью катетеризации сви-

щевого хода со стороны мочевого пузыря

через цистоскоп, уточняющие не только то-

пографию, но и характер патологического

процесса.

Лечение. Пузырно-кишечные свищи тре-

буют оперативного лечения. Как правило,

применяют нижнесрединную лапаротомию.

Операция дает более благоприятные результа-

ты, если предварительно отводится кишеч-

ное содержимое. Колостомия показана в тех

случаях, когда фистула соединяет мочевой

пузырь с сигмовидной или прямой кишкой и

помогает ликвидировать воспалительный про-

цесс в зоне фистулы. Дренирование мочевого

пузыря обязательно.

Воспалительные заболевания

Цистит, Воспаление мочевого пузыря —

одно из наиболее частых урологических забо-

леваний. Характеризуется воспалительными

изменениями слизистой оболочки, нарушением

функции мочевого пузыря и определенными

изменениями осадка мочи. Цистит наблюдает-

ся у лиц разного пола и возраста, но

чаще у женщин 20 — 25 лег.

К л а с с и ф и к а ц и я. Цистит бывает пер-

вичным и вторичным, а также острым и

хроническим. По этнологии цистит может

быть инфекционным (специфический и не-

сиецифичеекий) и неинфекционным (хими-

ческий, термический, токсический, лекарствен-

ный и др.). Вторичный цистит разви-

вается на почве других заболеваний — пу-

зырных (камень, опухоль) и внепузырных

(аденома и рак предстательной железы, стрик-

тура уретры, воспалительные процессы в

половых органах). С патологоанатомнческой

точки зрения различают фолликулярный, кис-

тозный, эмфизематозный, геморрагический,

пролнферативный, язвенно-некротический цис-

тит.

409

Этнология и патогенез. Практи-

чески цистиг всегда обусловлен инфекцией.

Как правило, это кишечная палочка, протей,

стафилококк и др. Заболевание чаще всего

связано с проникновением инфекции в мочевой

пузырь из мочеиспускательного канала, гема-

тогенным или лимфогенным ее заносом, а

также с экзогенным заражением, например при

инструментальном вмешательстве. Известны

случаи урнногенного инфицирования слизи-

стой оболочки мочевого пузыря из лоханки

или мочеточника. Предрасполагающими к воз-

никновению цистита факторами являются аде-

нома предстательной железы, стриктура моче-

испускательного канала, воспалительные забо-

левания тазовых органов, хронические запоры.

Своеобразной формой заболевания является

дефлорационный цистит, возникающий в бли-

жайшие дни после первого полового сноше-

ния вследствие внедрения инфекции через раз-

рушенную девственную плеву. Важное пато-

геническое значение при любом пути ин-

фицирования мочевого пузыря имеет фактор

переохлаждения. В возникновении неинфек-

ционного цистита определенную роль могут

играть некоторые химические вещества, ока-

зывающие раздражающее действие на сли-

зистую оболочку мочевого пузыря (уротро-

пин, нитробензол), лучевая радиация.

Диагностика. Боль внизу живота, уча-

щенное, болезненное мочеиспускание, причем

боль может быть в начале, в конце и в

течение всего акта мочеиспускания, характер-

ны для цистита. Моча бывает мутной с при-

месью крови. Гематурия чаще терминаль-

ная. С прогрессированием заболевания появ-

ляются боль в области мочевого пузыря и

тенезмы вне мочеиспускания. Особенно резкое

учащение мочеиспускания наблюдается при

поражении области шейки и треугольника

мочевого пузыря. При вовлечении в процесс

паравезикальной клетчатки боли усиливаются

после мочеиспускания.

Диагноз острого цистита подтверждает-

ся анализами мочи (лейкоцитурия, бактериу-

рия). Цистоскопия при остром цистите про-

тивопоказана. При хроническом она имеет ве-

дущее значение, позволяя дифференцировать

его от других заболеваний мочевого пузыря.

При резко выраженной дизурии прибегают к

цистоскопии иод наркозом. Цистоскопическая

картина при циститах очень полиморфна

в связи с тем, что одновременно могут быть

изменения, характерные для разных фаз бо-

лезни. В начальной стадии увеличивается

число кровеносных сосудов, между ними по-

являются мелкие капилляры. Подобная гипе-

ремия может быть очаговой или тотальной.

Аналогичная картина наблюдается и при вы-

здоровлении. По мере прогрессировать цис-

тита (иисремия становится диффузной. Кро-

веносные сосуды перестают быть различи-

мыми. Слизистая оболочка мочевого пузыря

теряет естественный блеск, становится мато-

вой, неровной, шероховатой. У женщин в

облает и переходной складки MOI у i наблю-

даться фестончатые полиповидные разрастания

в виде единичных или множественных паль-

цевидных выпячиваний слизистой оболочки.

Воспалительные изменения более глубоких

слоев стенки мочевого пузыря (интерстициаль-

ный цистит) цистоскопически проявляются

не всегда.

Дифференциально-диагностическое значе-

ние имеет локализация язв: язва на передней

стенке мочевого пузыря более характерна

для «простой» язвы, а язва в области од-

ного из устьев мочеточника дает основание

заподозрить туберкулез.

Лечение. При остром цистите в на-

чальном периоде показан постельный режим;

половые сношения запрещаются. Рекомен-

дуется обильное питье, диета с исключением

продуктов, вызывающих гиперемию в органах

малого таза (алкоголь, острые блюда), а также

способствующих запорам. Полезно применять

отвары трав (почечный чай, толокнянка, ку-

курузные рыльца), оказывающих мочегонное

действие. Обезболивающий эффект дают об-

щие теплые ванны, грелки. При резко выра-

женной дизурии назначают спазмолитические

препараты (папаверин, но-шпа и др.) и аналь-

гетики (анальгин). Антибактериальное лечение

острого первичного цистита начинают с наз-

начения химиопрепаратов, оказывающих бак-

териостатическое действие, в первую очередь

на кишечную палочку, которая является наи-

более частым возбудителем цистита. Весьма

эффективны фурагин по 0,1 г 3 — 4 раза в

день, неграм по 0,5 г 4 раза в день, 5-НОК

по 0,1 г 4 раза в день, эритромицин,

тетрациклин, олететрин, оксациллин внутри-

мышечно по 0,25 г 4 раза в день и др.

Обычно применение одного из этих препара-

тов в оптимальной суточной дозе в течение

7—10 дней приводит к быстрому стиханию

дизурии и нормализации мочи. Значительно

сложнее лечение больных хроническим реци-

дивирующим циститом. Антибактериальные

препараты им назначают лишь после опре-

деления антибиотикограммы. Обычно таким

больным назначают одновременно два пре-

парата: один из антибиотиков в сочетании

с химиопрепаратами. При безуспешности

общей антибактериальной терапии прибегают

к местному лечению: промыванию мочевого

пузыря теплыми растворами 2 % борной кис-

лоты, фурацилина 1 : 5000, инсталляции в мо-

чевой пузырь 1 —2 % колларгола, стериль-

ного вазелинового масла или рыбьего жира,

эмульсии химиопрепаратов (синтомицин, тетра-

циклин, оксациллин и др.).

Этиотропную и патогеническую терапию

сочетают с симптоматической (ацетилсалици-

ловая кислота, анальгин); в случаях особо

тяжелой дизурии назначают наркотики, пре-

сакральные новокаиновые блокады.

Интерстиииальный цистит (простая язва мо-

чевого пузыря). Заболевают преимущественно

лица женского пола в молодом и среднем

возрасте.

Л е ч е н и с' Медикаментозная крайня ма-

лоэффективна. Некоторый эффект дает зндо-

везикалыгая субмукозная инфильтрация я w

410